心電圖危急值的識別與診斷

1、心電圖危急值的識別與診斷 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 李施勇,心電圖危急值,是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常甚至威脅患者生命，這類心電圖是急診中較常見的臨床急癥和危重癥，心電圖醫(yī)師對于心電圖危急值要及時反饋給臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解和熟知；急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師尤其要掌握好這一快速、安全、經(jīng)濟(jì)的檢查手段，做到及時識別和診斷，以實施緊急合理的救治。如果能及時識別診斷，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可

2、能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。 現(xiàn)就臨床常見心電圖危急值報告范圍做一詳細(xì)闡述。,常見的心電圖室“危急值”,嚴(yán)重的快速性心律失常、嚴(yán)重的緩慢性心律失常、藥物及與電解質(zhì)相關(guān)的心律失常急癥。,1 急性心肌梗死,急性心肌梗塞是指冠狀動脈持久而嚴(yán)重的心肌急性缺血所引起的局部心肌壞死。臨床主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛。 典型的急性心肌梗死的心電圖特征包括三種：病理性 Q 波、損傷型 ST 段抬高和缺

3、血型 T 波改變。,以病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)或ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位。,（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF；（2）高側(cè)壁心梗在Ⅰ、avL；（3）前間壁心梗V1~V3 （4）前壁心梗V2~V4偶見于V5，（5）廣泛前壁心梗I、aVL、V1~ V5（V6）（6）后壁心梗， V7~V9，（7）右室：V3R 、V4R 、V5R。,V1-V5及I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，對應(yīng)面II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0

4、.125～0.3mV，V1～V4呈典型異常Q波。診斷：急性廣泛前壁心肌梗死,,II、III、aVF、 V5R、V7～V 9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低0.2～1.0mV；PR間期0.24S。診斷：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB。,,左主干病變STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）則為左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6導(dǎo)聯(lián)ST壓

5、低）,,陳舊性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)有q波，V4導(dǎo)聯(lián)S波切跡,Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段斜直型抬高，T波直立，與LBBB的繼發(fā)性ST-T改變方向相反，提示急性下壁，側(cè)壁心肌梗塞,急性下壁心肌梗死,對于新出現(xiàn)或假定新出現(xiàn)的LBBB伴有典型心肌缺血癥狀的患者，應(yīng)采用下列3種心電圖標(biāo)準(zhǔn)之一診斷心肌梗死：①在QRS正向波的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.1mv；②V1- V3導(dǎo)聯(lián)上ST段下移≥0．1mV；③在QRS呈負(fù)向波的

6、導(dǎo)聯(lián)上，ST段下移≥0.5mv。,2 嚴(yán)重的快速性心律失常,2.1窄QRS波群心動過速 2.1.1陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT) 　 90％為房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)。心室率＞180次/min 時多為陣發(fā)性室上性心動過速，多由折返機(jī)制引起，可發(fā)生在竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、房室之間；常見于冠心病、缺氧血癥、低血鉀癥、預(yù)激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可見于無任何病因

7、，或由于情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒誘發(fā)。 心電圖特點 ：心率快，多在160~220次/min，節(jié)律規(guī)則。 P波常不清； QRS波與竇性者相同。,心室率＞180次/min 的心動過速,臨床有突然發(fā)作、突然終止的特點，可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日；心悸或胸內(nèi)有強烈的心跳感。多尿、出汗、呼吸困難。持續(xù)時間長嚴(yán)重者、可導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障 礙，引起心絞痛、頭昏、黑朦、暈厥，甚至心衰、休克。脈搏細(xì)速，血壓可下降，心音絕對規(guī)則一致。

8、刺激迷走神經(jīng)多可終止。,心電圖表現(xiàn)：P波不清、心律規(guī)整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。診斷：PSVT。,發(fā)作性心悸3年，再發(fā)1小時來診。,,,心電圖診斷： 室上性心動過速,心電圖特點：窄QRS波心動過速，心率約200次/分未見P波心電軸正常QRS波節(jié)律規(guī)則QRS波、ST段、T波形態(tài)正常,,,,,陣發(fā)性室上性心動過速,P波難以辨認(rèn)，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150?240次，節(jié)律勻齊。,2.1.2 快

9、速型心房顫動 心電圖特征：,各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細(xì)f波(纖顫波) ； f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整， f波的頻率350 （340 ）?600次/min； RR間期絕對不齊（心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一）； QRS波群時間、形態(tài)一般正常。,無P波、心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一、頻率約230次/min。診斷：快速型心房顫動。,,,,,房顫,房顫,,,心電圖診斷：心房撲動4:1房室傳導(dǎo)阻滯,心房撲動4

10、:1房室傳導(dǎo)阻滯心電軸正常QRS波形態(tài)正常下斜型ST段下移，在V5、V6導(dǎo)聯(lián)最清楚,心電圖特點：,,,2.2 寬QRS波群心動過速,寬QRS心動過速上常見于室性心動過速（最多見80％）、室上速伴束支阻滯（按室上速處理）、房撲伴束支阻滯（按房撲處理）、房室旁路前傳。,2.2.1 陣發(fā)性室性心動過速(PVT),是指起源于希氏束分叉處以下的3個或3個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。臨床有突發(fā)突止的心動過速，臨床癥狀取決于發(fā)作時心室率

11、及持續(xù)時間，＜30秒癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心輸出量減少表現(xiàn)包括低血壓、氣促、暈厥、少尿、出冷汗。,2.2.1 陣發(fā)性室性心動過速(PVT),≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生，QRS增寬＞0.12s ， QRS波增寬而變形；繼發(fā)性ST段、T波變化， ST-T方向與 QRS 波群主波方向相反；心室律基本勻齊，也可不勻齊；頻率140?200 (100~250)次/min ； 心室奪獲與室性融合波：有時可見心室奪獲；少數(shù)室上性沖動可下傳心室

12、，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，通常突然發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與室性搏動之間，有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。心室奪獲與室性融合波的存在為確診室速提供了重要依據(jù)。室房分離。,心電圖特征,2.2.1 陣發(fā)性室性心動過速(PVT),按室速發(fā)作時QRS波群的形態(tài)，可將室速分為單形性室速和多形性室速。QRS 波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。室速是一種嚴(yán)重的快速性心律失常，可發(fā)展成

13、心室顫動，致心源性猝死。同時有心臟病存在者病死率可達(dá)5O% 以上，所以必須及時診斷，及時處理。,當(dāng)所有的心室波群，從V1至V6導(dǎo)聯(lián)都是負(fù)向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。,,,,心電圖特征: QRS時限＞0.12S、V1～V6顯為型、R心室率為150次／min、有繼發(fā)性ST壓低、T波倒置。診斷：室性心動過速。,室性心動過速,2.2.2扭轉(zhuǎn)型室性心動過速多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP) 多形性室速心電圖特點,以波浪式的

14、連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不一的QRS波群在等電位線上(圍繞基線)上下扭動；不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。室性波形寬大畸形，不具有QRS及T波的特征；室速發(fā)作時其心室率在180-250(多在200次/分以上)。、室速常RonT的室誘發(fā)。TdP者基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。,臨床特點 多形性室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速

15、特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)；若伴有QT間期延長者特稱尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)。可反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，猝死。,特征 心室率200次/分、QRS寬大畸形、主波正負(fù)雙向、QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)、QTs400ms；診斷：多形性室速。,,特征T波寬大、QTs540ms、頻發(fā)室性早搏、室早RonT誘發(fā)多形室速。診斷：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。,,2.2.3 預(yù)激綜合征合并快速性房顫（旁路前傳優(yōu)勢型）,心房顫動f波主要經(jīng)旁路下傳，心

16、室率快而不規(guī)則，易導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，若R-R間期≤0.25S可以引發(fā)室顫而危及生命?！　☆A(yù)激合并房顫是常見的惡性心律失常，極易誘發(fā)室速、室顫，其本身也會導(dǎo)致心室的不規(guī)則收縮，影響心室的射血功能。 心電圖特點：心室率極快（＞200次/min），QRS波群可呈完全、部分預(yù)激或室上性。,無P波、QRS波寬大、畸形、部分導(dǎo)聯(lián)可見預(yù)激波，RR間期絕對不整，最短RR間期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。診斷：

17、預(yù)激綜合征合并快速性房顫。,2.2.4 心室撲動(VF)（ven-tricular flutter）,是臨床上最危重的致死性心律失常，心室撲動時心臟失去排血功能，有暈厥、阿-斯綜合征表現(xiàn)。若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動而在短時間內(nèi)死亡(室撲為室顫的前奏)?！　?心電圖特點 心室撲動　各導(dǎo)聯(lián)無P波，無正常QRS-T波群，(QRS-T波群無法分辨\P-QRS-T波群全消失，)，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動(正弦型的大撲動波/形

18、態(tài)、振幅、間隔較為勻齊)，頻率多在200-250( 150~250)次/分。室撲與室速的區(qū)別：室速Q(mào)RS與T波分開，波間有等電位線。,無QRS-T波群、有頻率多在200-250次/分大振幅波動。診斷：心室撲動。,2.2.5心室顫動（Vf)（ventricular fibrillation）,心跳停搏前的短暫征象。室顫是導(dǎo)致心源性猝死的嚴(yán)重心律失常，也是臨終前循環(huán)衰竭的心律改變；心臟完全失去排血的功能。 心電圖特征　QR

19、S－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊快頻率波(代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）)；頻率達(dá)200－500次/min。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。心室顫動的心電圖特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態(tài)不一的雜亂波，頻率 25O~5OO次/min（見圖 7）。 直流電復(fù)律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施。,無QRS－T波群、大小不等

20、、有極不勻齊快頻率波。診斷：心室顫動。,心室撲動和心室顫動分別為心室肌快而微弱的收縮或不協(xié)調(diào)的快速亂顫，其結(jié)果是心臟無排血，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止，阿-斯綜合征發(fā)作和猝死。,心房,心室,,多源性室性早搏  RonT,多源性室性早搏 由兩個或兩個以上異位起搏點產(chǎn)生的室性早搏，稱為多源性室性早搏，其心電圖表現(xiàn)為兩種或兩種以上不同形態(tài)、聯(lián)律間期不等的早搏。常見于器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒患者。

21、 RonT型室性早搏  是指室早的R波落在前一個心搏的T波上，即T波頂峰前30 ms處（心室易損期，易誘發(fā)室速或室顫）。該種室早的聯(lián)律間期短，發(fā)生較早，多屬于特早型室早。 RonT現(xiàn)象的室性早搏列為最高級別的室性早搏，表示預(yù)后不良。 RonT型室性早搏被認(rèn)為是一種危險信號，特別是在急性心肌梗死之后，如同時室早呈頻發(fā)性、連續(xù)成對出現(xiàn)，或多源性，或伴有QT間期延長者，易誘發(fā)室速或室顫。RonT現(xiàn)象的室

22、性早搏分為以下兩種類型：（1）A型RonT現(xiàn)象：基本心律的Q-T間期不延長，室性早搏的聯(lián)律間期較短形成RonT現(xiàn)象；（2）B型RonT現(xiàn)象：基本心律的Q-TU間期延長，舒張期的室性早搏落在T波頂峰上形成RonT現(xiàn)象。,,,,,各種疾病或藥物均可引起Q-T間期延長，其中部分患者發(fā)生了室性早搏、室速。因此，長期以來把Q-T間期延長看成危險的預(yù)后指標(biāo)之一。然而，Q-T間期延長并不一定都有嚴(yán)重室性心律失常。只有Q-T間期延長同時伴有心室肌復(fù)極不

23、一致時才發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。因此，對這類患者應(yīng)及時查明原因，給予積極有效地預(yù)防或治療，以防猝死。 Q-T 間期延長的主要病因有原發(fā)性Q-T間期延長綜合征、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。 長Q-T間期時的室性早搏易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（Torsad de Pointes，TdP），心電圖表現(xiàn)為一系列快速寬大畸形的QRS主波方向圍繞基線進(jìn)

24、行扭轉(zhuǎn)，大約3~10個心搏突然發(fā)生相反方向的轉(zhuǎn)變。常呈陣發(fā)反復(fù)發(fā)作，多導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄更易于識別此種現(xiàn)象。TdP發(fā)作前后，心臟的基本心律頻率較慢，復(fù)極延遲，表現(xiàn)為Q-T或Q-U間期延長，T波寬大切跡，U波高大，可與T波融合在一起。TdP常出現(xiàn)于長R-R周期之后，由RonT現(xiàn)象室性早搏所誘發(fā)。,頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長,,2.3 嚴(yán)重緩慢型心律失常,嚴(yán)重緩慢型心律失常主要病竇綜合征、持久性或陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室停搏尤其是較長

25、時間的心室停搏（＞5.0 s）或短時間內(nèi)出現(xiàn)高頻度的心室停搏?？筛蓄^暈、黑蒙，暈闕，甚至猝死。,心電圖特征：　　1）、竇房阻滯?、蚨雀]房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)?！　?）、竇性靜止：正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。,3.9秒的長間期內(nèi)無P-QRS出現(xiàn)，有交界性逸搏。診斷：竇性靜止。,快速心房顫動終止

26、后有6秒的長間期內(nèi)無P-QRS出現(xiàn)，有交界性逸搏。診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心房顫動、竇性靜止。,竇性靜止,規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。,,3）二度Ⅱ型房室阻滯心電圖特點：（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，發(fā)生周期性QRS波群脫漏，房室傳導(dǎo)為2:1、3:1；（2）P-R間期固定；（3）長R-R間期是短R-R間期的整倍數(shù)。 高度房室阻滯是指房室傳導(dǎo)比例

27、超過2: 1的房室阻滯，表現(xiàn)為3:1、4:1、5:1等。心電圖特點：（1）P 波頻率大于QRS波群頻率。（2）絕大多數(shù)P波受阻未下傳。（3）常有心室奪獲，P-R間期延長。高度房室阻滯往往是三度房室阻滯的先兆，其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室阻滯相似。,II度2型房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）,,,4）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯: （1）心房波和心室波各按其固有頻率出現(xiàn)，P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律； P-R間期無固定關(guān)系，P波與O

28、RS波無固定關(guān)系。 （2） P-P間期相等，心房率快于心室率。 （3） QRS波群形態(tài)取決于起搏點部位。心室自律點在希氏束分叉以下，QRS波寬大畸形，室率在＜40 (20-40)次/min；心室自律點在希氏束分叉以上，QRS波形態(tài)正常，室率≥ 40次/min。 （4）房顫時出現(xiàn)緩慢勻齊的心室率。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。,,,III房室傳導(dǎo)阻滯

29、（AVB）,III度房室傳導(dǎo)阻滯并房顫,,,心電圖特點a圖：心房顫動伴完全性房室阻滯 未見P波,基線不穩(wěn);QRS波增寬,慢而規(guī)則; b圖：Ⅱ度（2:1）房室傳導(dǎo)阻滯 當(dāng)P波能夠下傳時,PR間期固定,本圖為竇性心律伴Ⅱ度(2:1)房室阻滯。R波后的小波不是P波,而是QRS波的一部分。 c圖：完全性（Ⅲ度）房室傳導(dǎo)阻滯 P波和QRS波之間無固定關(guān)系,故為完全性（Ⅲ度）房室阻滯。,,5）心室率＜45次/min 的心動過緩

30、 心動過緩是由于心臟病變引起博動異常變慢的病理現(xiàn)象。正常成人的竇性心率為60~100次/min，如果超過100次/min 稱為竇性心動過速，低于60次/min 稱為竇性心動過緩。 患者心率下降到45次/min 以下，可出現(xiàn)頭暈、一過性黑蒙、乏力、心悸、胸悶、氣短、有時心前區(qū)有沖擊感，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。,引起心動過緩的最常見的原因是病理性竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。表現(xiàn)為心跳有較長時間的間歇。引起這種情

31、況的病因有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心肌梗死等。,,6）＞2s的心室停搏＞2s的心室停博多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。頻發(fā)出現(xiàn)大于2s的心室停博可出現(xiàn)頭暈、一過性眼黑、乏力；停搏時間超過3s是非常危險的，可引起惡性室性心律失常，導(dǎo)致猝死。,心臟傳導(dǎo)阻滯,心臟任一部位的不應(yīng)期延長引起的沖動傳導(dǎo)遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

32、；按嚴(yán)重程度分為：Ⅰ度（傳導(dǎo)延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、 漸進(jìn)性傳導(dǎo)阻滯。,1）竇房傳導(dǎo)阻滯,Ⅰ度竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)不能觀察到； Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性靜止較難鑒別；Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯才有明確的心電圖診斷， 可分為MorbizⅠ型和Ⅱ型。,MorbizⅠ型：長間歇之前的P-P間隔逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（稱文氏現(xiàn)象）；Mor

33、bizⅡ型：在規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間隙，這一長間隙恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)（完全代償間歇），其余P-P間隔固定不變。,Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯,,2）房室傳導(dǎo)阻滯,①Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.21s。,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯： P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心 室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯： 在心室漏搏之前

34、，P-R間期恒定； 部分P波后無QRS波群。,②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,,,3）束支傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）： V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波； V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。,,,,,左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）,V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全

35、性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。,,,,,特例,左束支阻滯時，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均會被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時出現(xiàn)Q波，故一旦診斷左束支傳導(dǎo)阻滯，就不應(yīng)再診斷心梗。,,,4 與電解質(zhì)異常相關(guān)的急癥,4.1 高鉀血癥　　心電圖特征：①T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈“帳篷狀”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4最為明顯，此為高鉀血癥時最早出現(xiàn)和最常見的心電圖變化；②QR

36、S波群時限增寬，P波低平，嚴(yán)重者P波消失，出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)；③ST段下移；④各種心律失常，如竇性心動過緩、交界性心律、傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動?！?血鉀濃度參考范圍為3.5~5.5 mmol/L，血鉀濃度＞5.5 mmol/L，稱為高血鉀癥。,血鉀濃度與心電圖表現(xiàn)密切相關(guān)：血鉀濃度＞5.5 mmol/L時，T波高尖呈“帳篷狀”， Q-Tc縮短；血鉀濃度＞6.5 mmol/L 時，T波繼續(xù)增高，QRS波群開始增

37、寬；血鉀濃度＞7.0 mmol/L時，P波增寬，P-R間期延長，QRS波群繼續(xù)增寬；血鉀濃度＞8.5 mmol/L 時，P波可消失，QRS波群明顯增寬，ST段壓低，可出現(xiàn)房室交界區(qū)心律或竇-室傳導(dǎo)；血鉀濃度＞12.0 mmol/L 時，可出現(xiàn)室速、室顫、心室停搏。,Ⅱ、V2、V3、V4T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈“帳篷狀”。診斷：高鉀血癥。,,4.2 低鉀血癥　　心電圖的主要表現(xiàn)為Q-T間期延長，S-T段下降，T波低平、增寬、雙相

38、、倒置或出現(xiàn)U波。易致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。,Ⅰ、Ⅱ、V3～-V6 T波低平、有明顯U波、T-U-P融合。診斷：低鉀血癥。,低血鉀,T波低平、Q-T間期0.6S、有短暫性寬QRS波心動過速、頻率＞200次/分、振幅不一、QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)雙向。診斷：低鉀血癥、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。,,5 小結(jié)　　臨床上常見心電圖危急值有急性心肌梗死、嚴(yán)重的快速性心律失常、嚴(yán)重性緩慢性心律失常、藥物及與電解質(zhì)相關(guān)等的急癥，對心電