急診危急值管理

1、臨床實(shí)驗(yàn)室危急值管理與持續(xù)改進(jìn),,危急值的定義,危急值有時(shí)也稱緊急值或警戒值，此時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果預(yù)示如不及時(shí)處理，隨時(shí)會(huì)危及患者生命，遇到這種情況時(shí)，應(yīng)迅速將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告給臨床醫(yī)師，避免對(duì)患者診治的貽誤，危及患者生命。危急值的報(bào)告與急診報(bào)告不要混淆，危急值也會(huì)出現(xiàn)在平診檢驗(yàn)工作中，一旦出現(xiàn)危急值時(shí)，不論急診還是平診都必須迅速報(bào)告。,政策的要求,《醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行》第四點(diǎn)“落實(shí)患者安全目標(biāo)”6.3.3條《三甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年）

2、第三章第六條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》第四十一條ISO15189：2007《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的通用要求》5.8.7條,《醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行》,（四）落實(shí)患者安全目標(biāo) 6.3.3建立有對(duì)口頭（電話）通知患者“危急值”或其他重要檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果的制度和程序（檢查文件）；,《三甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年） 》,第三章 患者安全 六、臨床“危急值”報(bào)告制度 （一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定

3、“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。 （二）有臨床“危急值”報(bào)告,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》,第四十一條 正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，及時(shí)、準(zhǔn)確、出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告、提高準(zhǔn)確率、不謊報(bào)數(shù)據(jù)、不偽造報(bào)告、發(fā)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到危急值時(shí)，應(yīng)及時(shí)提示醫(yī)師注意。,ISO15189 《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的通用要求》,5.8.7 當(dāng)關(guān)鍵指標(biāo)的檢驗(yàn)結(jié)果處于規(guī)定的“警告”或“危急”區(qū)間內(nèi)時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有立即通知有關(guān)醫(yī)師（或其他負(fù)責(zé)患者醫(yī)護(hù)的

4、臨床人員）的程序。送至委托實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的樣本的結(jié)果包括在內(nèi)。,危急值管理的意義,是醫(yī)療質(zhì)量管理中醫(yī)療安全的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的重要條件之一；及時(shí)準(zhǔn)確的為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)；有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高其理論水平，增強(qiáng)其主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床與醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。,,,檢驗(yàn)“危急值”最常見(jiàn)危急值項(xiàng)目：PH、PCO2、PO2、GLU

5、、K+、Na+、Ca2+、PT、APTT、WBC、Hb、PLT其他危急值項(xiàng)目：微生物（細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本）、免疫（HIV陽(yáng)性）、生化（肌酐、尿素氮、心肌損傷標(biāo)志物、藥物濃度）、血液等,,種類(lèi)：心電圖檢查、影像檢查（B超、放射）、檢驗(yàn),,,分級(jí)：三級(jí)，每一級(jí)所要求臨床響應(yīng)時(shí)間均不相同,臨床響應(yīng)時(shí)間：一級(jí)響應(yīng)時(shí)間5min、二級(jí)響應(yīng)時(shí)間10min、三級(jí)響應(yīng)時(shí)間30min,危急值的制定,危急值的設(shè)置,危急值的調(diào)整,危急值的評(píng)估,,,,如何制

6、定危急值報(bào)告制度,標(biāo)準(zhǔn)指南CAP關(guān)于危急值項(xiàng)目及危急值范圍標(biāo)準(zhǔn)指南和調(diào)查報(bào)告可作為臨床試驗(yàn)室設(shè)置和調(diào)整危急值項(xiàng)目的參考依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、?？铺厣?、標(biāo)本量等實(shí)際情況，制定符合實(shí)驗(yàn)室和臨床要求的危急值項(xiàng)目和范圍如縣級(jí)醫(yī)院，可以把危急值的高低限設(shè)得寬一點(diǎn)一些非危急值項(xiàng)目的特別異常結(jié)果也可作為危急值報(bào)告,危急值的設(shè)置,依據(jù)醫(yī)學(xué)決定水平醫(yī)院實(shí)際情況醫(yī)院規(guī)模、?？铺厣?、就醫(yī)人群等檢驗(yàn)科和臨床醫(yī)生共同商定建立危急值的制

7、度檢驗(yàn)危急值的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)危急值在信息系統(tǒng)中的設(shè)定危急值審核、報(bào)告、處理流程,危急值的數(shù)據(jù)挖掘過(guò)程,數(shù)據(jù)來(lái)源用powerbuilder7.0軟件開(kāi)發(fā)工具從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)中獲取某一年所有的危急值項(xiàng)目原始數(shù)據(jù)以檢驗(yàn)項(xiàng)目為單位保存為VFP的DBF數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括標(biāo)本號(hào)、申請(qǐng)科室、實(shí)驗(yàn)結(jié)果、接受時(shí)間、報(bào)告時(shí)間等數(shù)據(jù)預(yù)處理對(duì)不符合規(guī)范的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，如實(shí)驗(yàn)結(jié)果中包含”兩次”、“二次”、“已復(fù)”等中文字符用VFP軟件把這些字符刪除，使

8、用所有數(shù)據(jù)符合規(guī)范要求數(shù)據(jù)分析用VFP6.0的SQL查詢語(yǔ)句對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總用EXCEL和SPSS軟件進(jìn)行后期數(shù)據(jù)處理分析,左圖表現(xiàn)出各癥狀在K<2.8時(shí)變化較雜亂從2.6-2.8,2.8-3.0時(shí)，12個(gè)癥狀中有10個(gè)癥狀呈下降趨勢(shì)2.8-3.0到3.0-3.2時(shí)，12個(gè)癥狀均呈下降趨勢(shì),,,危急值應(yīng)用評(píng)估內(nèi)容,危急值發(fā)生率危急值發(fā)生頻度天內(nèi)分布危急值發(fā)生頻度周內(nèi)分布危急值發(fā)生頻度部門(mén)分布危急值范圍調(diào)整危急

9、值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間,危急值發(fā)生率,危急值發(fā)生率,危急值發(fā)生頻度天內(nèi)分布,危急值發(fā)生頻度周內(nèi)分布,危急值發(fā)生頻度部門(mén)分布,危急值分布特點(diǎn)分析,周分布危急值數(shù)在周一、四出現(xiàn)高峰，可能與醫(yī)院周末關(guān)閉門(mén)診、實(shí)驗(yàn)室休息，較多病人集中在周一做檢驗(yàn)特點(diǎn)主要集中在上午，以急診中心、血液病和移植病房為主，這些和醫(yī)院的工作習(xí)慣、臨床醫(yī)療特色有關(guān),危急值的來(lái)源,危急值主要來(lái)自住院患者，約占80%住院患者的危急值報(bào)告一般通知護(hù)士門(mén)診患者的危急值報(bào)告是個(gè)難

10、題，因?yàn)殚T(mén)診患者流動(dòng)性強(qiáng)，通常等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來(lái)，報(bào)告給醫(yī)生或者護(hù)士時(shí)，往往很難找到患者，也可能會(huì)遇到門(mén)診已經(jīng)關(guān)閉等情況具備條件的實(shí)驗(yàn)室可通過(guò)信息系統(tǒng)查詢門(mén)診患者聯(lián)系方式，通知患者及時(shí)復(fù)診，以保證患者的安全,標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT） 縮短周轉(zhuǎn)時(shí)間是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，涉及教育培訓(xùn)、儀器設(shè)備、工作流程等，從申請(qǐng)到報(bào)告每一個(gè)步驟都可能影響周轉(zhuǎn)時(shí)間危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間普通、急診標(biāo)本、白天或晚上，絕大部分危急值項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是按平診來(lái)處理，

11、急診血糖基本上是用床邊快速檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室外周轉(zhuǎn)時(shí)間危急值標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室外周轉(zhuǎn)時(shí)間可能會(huì)比較長(zhǎng)要縮短周轉(zhuǎn)時(shí)間，可采取不同的策略來(lái)進(jìn)行，如通過(guò)完善的質(zhì)量保證體系，來(lái)改進(jìn)限速的步驟或流程,危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時(shí)間,危急值的調(diào)整,依據(jù)危急值評(píng)估的結(jié)論最新文獻(xiàn)報(bào)告臨床專家的意見(jiàn),原則 慎重 危急 觀察,,,危急值調(diào)整,新生兒血小板危急值的制定,隨訪,before2010,,after2011,20

12、11,,,,《臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)》PLT<100×109/L,新生兒PLT的危急值通知量過(guò)大，占每月危急值通知總量的0.8%。大部分PLT<100×109/L的新生兒其實(shí)無(wú)需處理過(guò)多的危急值電話通知和記錄導(dǎo)致新生兒勞動(dòng)力度加大,檢驗(yàn)科和新生兒科協(xié)商，將新生兒科的危急值調(diào)整為PLT<50<×109/L,新生兒PLT危急值通知量從每月的數(shù)十例減少到數(shù)例（占每月危急值通知量的不到0

13、.1%）節(jié)省了檢驗(yàn)科以及臨床的時(shí)間，提高了效率保證每個(gè)真正需要的患者得到處理,,,發(fā)生率過(guò)高范圍設(shè)定過(guò)寬臨床不適用,危急值報(bào)告制度的現(xiàn)狀,危急值應(yīng)用的復(fù)雜性危急值報(bào)告涉及實(shí)驗(yàn)室、護(hù)理部、臨床醫(yī)生，直接關(guān)系到患者的安全問(wèn)題，越來(lái)越受社會(huì)關(guān)注危急值報(bào)告制度一般通過(guò)電話報(bào)告，實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行進(jìn)行溝通、解釋，要求接聽(tīng)者把結(jié)果重復(fù)一遍，并作相應(yīng)記錄確認(rèn)危急值結(jié)果實(shí)驗(yàn)室一旦出現(xiàn)危急值，檢驗(yàn)者在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，確

14、認(rèn)是危急值過(guò)多的危急值報(bào)告會(huì)影響到實(shí)驗(yàn)室和臨床的工作效率，增加成本,存在的問(wèn)題,檢驗(yàn)科檢驗(yàn)人員不熟悉危急值漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)電話不暢、找不到醫(yī)生臨床醫(yī)生主管醫(yī)生手術(shù)或門(mén)診不記錄、記錄錯(cuò)誤危急值不適用,,解決辦法,增加足夠多的人員？增加電話？減少危急值？ 有沒(méi)有更好的解決方法呢？ ——危急值的信息化管理,合理的危急值報(bào)

15、告流程,,確認(rèn)接收,,系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)告臨床,,檢驗(yàn)科處理與審核,信息系統(tǒng)危急值的設(shè)置,根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，將已評(píng)估和調(diào)整完成的適合本院的危急值設(shè)置到信息系統(tǒng)中,患者群體,科別/臨床診斷,標(biāo)本種類(lèi),檢測(cè)方法,,,,新生兒兒童成人女性男性,急診手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)室血液科婦產(chǎn)科,血液尿液胸水腹水腦脊液,生化分析儀血液分析儀血?dú)夥治鰞x微生物培養(yǎng)儀,信息系統(tǒng)的預(yù)警,當(dāng)儀器輸出的檢驗(yàn)結(jié)果超出所設(shè)置的危急值界限時(shí)預(yù)警

16、（最寬預(yù)警條件）可以通過(guò)兩種方式實(shí)現(xiàn)預(yù)警功能,預(yù)警,,,LIS工作站預(yù)警,,大屏幕預(yù)警,系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)告臨床,,檢驗(yàn)科及時(shí)將危急值信息通過(guò)LIS電腦工作站報(bào)給臨床護(hù)士站,檢驗(yàn)科及時(shí)將危急值信息通過(guò)LIS電腦工作站報(bào)給臨床醫(yī)生站,檢驗(yàn)科通過(guò)LIS短信平臺(tái)將危急值發(fā)送到臨床醫(yī)生手機(jī)，便于醫(yī)生隨時(shí)接受到信息。,報(bào) 告,護(hù)士站,短信平臺(tái),醫(yī)生站,,檢驗(yàn)科處理與審核,對(duì)標(biāo)本進(jìn)行核對(duì)檢查采集是否規(guī)范,檢查質(zhì)控是否在控儀器運(yùn)行是否正常,

17、必要時(shí)需重新采集標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查,審核標(biāo)本,,,接收,臨床接收,護(hù)士站電腦接收到檢驗(yàn)科報(bào)告的危機(jī)值信息后，對(duì)其進(jìn)行確認(rèn),危急值根據(jù)危急程度設(shè)為三級(jí)，每一級(jí)要求響應(yīng)時(shí)間不一樣，當(dāng)一級(jí)危急值發(fā)送臨床后，彈出消息框強(qiáng)制鎖定電腦，臨床必需處理危急值才可以使用工作站電腦，二級(jí)、三級(jí)危急值則可以設(shè)定為彈出消息框不鎖定電腦或如QQ消息提示即可，這些都可以根據(jù)醫(yī)院自定義設(shè)置提示方式。,,醫(yī)生站電腦接收到檢驗(yàn)科報(bào)告的危急值信息后，

18、對(duì)其進(jìn)行確認(rèn)。,護(hù)士站,醫(yī)生站,確認(rèn)接收,臨床醫(yī)生或護(hù)士接受到危急值后，接受信息反饋給檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科確認(rèn)該條危急值已接受,確認(rèn)接收,,,LIS工作站屏幕顯示,,大屏幕上危急值信息消失,臨床未接受LIS系統(tǒng)報(bào)警,危急值設(shè)有接受時(shí)間，當(dāng)臨床超過(guò)預(yù)定接收時(shí)間時(shí)，檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)報(bào)警，提示臨床未接收。,未接收,,,LIS電腦工作站報(bào)警提示臨床未接收危急值，需要檢驗(yàn)科人員電話通知臨床及時(shí)處理，并做好手工登記,,大屏幕上臨床未確認(rèn)的顯示綠色的危急

19、值變?yōu)榧t色，提示檢驗(yàn)科該條信息需要處理,電話報(bào)告并手工登記,臨床超過(guò)時(shí)間未接收危急值后，檢驗(yàn)科LIS報(bào)警，檢驗(yàn)人員需要電話及時(shí)報(bào)告臨床，并在LIS系統(tǒng)內(nèi)手工錄入危急值信息，同時(shí)做好登記工作：病人信息、接收人名字、電話報(bào)告時(shí)間及危急值內(nèi)容！,門(mén)診危急值報(bào)告,門(mén)診危急值因門(mén)診病人區(qū)別于住院病人的屬性，流動(dòng)性較大，報(bào)告單發(fā)放時(shí)間不一，當(dāng)有危急值時(shí)，報(bào)告方式不同于住院病人,通過(guò)LIS 電腦工作站將危急值信息發(fā)送到門(mén)診辦公室，由門(mén)診工作人員

20、通知病人通過(guò)短信平臺(tái)將危急值信息及時(shí)發(fā)送給醫(yī)生，及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行治療處理,急診醫(yī)學(xué)與危急值管理,危急值管理范圍——制定專家共識(shí)危急值管理流程——培訓(xùn)和落實(shí) 急診醫(yī)生的職責(zé)——核實(shí)、處置、復(fù)查 每一環(huán)節(jié)的疏忽必將導(dǎo)致慘痛的結(jié)局,好的質(zhì)量建立在好的流程基礎(chǔ)上High quality bases on the optim