心電圖基本知識(shí)頁(yè)

1、心電圖的 基本識(shí)別 平陽(yáng)縣人民醫(yī)院 陳春泉,,,,,（一）心電圖導(dǎo)聯(lián),標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián) 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián) 6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián),,1、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。,,2、胸前導(dǎo)聯(lián)與電極的位置,,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,,（二）心電圖各波段的 組成（3波3期）,1、P波 2、P-R間期 3、QRS波群 4、ST段

2、5、T波 6、Q－T間期,R,心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖,第二節(jié) 心電圖圖形描繪,一、速率,1、竇房結(jié)位于右心房的后壁；2、正常情況下，竇房結(jié)決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動(dòng)，導(dǎo)致心房收縮，描記了P波。 竇房結(jié)是“市長(zhǎng)”（正常心臟起博點(diǎn)）3、如果正常的起博機(jī)制不能發(fā)揮作用時(shí)，心臟其他部位就可能會(huì)取代竇房結(jié)成為起博點(diǎn)，我們稱之為“代理市長(zhǎng)”4、代理市長(zhǎng)在心電圖上又叫“異位起博點(diǎn)”,,心房?jī)?nèi)有潛在的異位起博

3、點(diǎn)，任何一個(gè)都能以75次/min的速率接任“代理市長(zhǎng)”（起博活動(dòng)）但在緊急或病理情況下，一個(gè)異位心房起博點(diǎn)能突然以150～250次/min的極快速率激動(dòng)！,,同樣道理，房室結(jié)、心室也存在異位起博點(diǎn)，在血液（氧）供應(yīng)不好或者緊急情況下，異位起博點(diǎn)能以150～250次/min極快速率激動(dòng)！復(fù)習(xí)：1、竇房結(jié)是正常起博點(diǎn)，它決定了心博速率。這樣的心電圖叫“竇性心電圖”2、在緊急情況下，心房?jī)?nèi)、房室結(jié)、心室內(nèi)潛在的異位起博點(diǎn)就會(huì)取而代

4、之。補(bǔ)充：異位興奮灶的出現(xiàn)可能提示心臟疾患,心率快速估算法,一個(gè)RR間期大格(5小格)數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100

5、 4 75 5 60 6 50,,>100次/min的速率叫竇性心動(dòng)過速<60次/min的速率叫竇性心動(dòng)過緩問題：如何判斷為竇性心律？

6、1、竇性心律一定是由竇房結(jié)發(fā)出來的！2、竇性心律一定有P波3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置 （在電軸篇詳細(xì)講解）,竇性心律 1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。 通常P 波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高， 2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動(dòng)過速，心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動(dòng)過緩，,

7、,二、節(jié)律,心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的換句話：正常節(jié)律就是各種同類波距離相等復(fù)習(xí)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)（p） 結(jié)間束 房室結(jié)（停留1/10s形成

8、 PR段） 心室（QRS） 左右束支 房室束,,,,,,,竇房結(jié)發(fā)出規(guī)律的沖動(dòng)，導(dǎo)致心房收縮（P波）。當(dāng)心房除極的興奮通過房室結(jié)時(shí)，有

9、一個(gè)停留間歇，約1/10s， 心電圖上表現(xiàn)為平坦的一條基線（PR段）。房室結(jié)激動(dòng)后將電沖動(dòng)下傳到左右束支。左右束支迅速傳到兩個(gè)心室，使之同時(shí)除極收縮（QRS波）！心室復(fù)極是產(chǎn)生T波,,當(dāng)心臟有疾患時(shí)，或者在非緊急的情況下，異位起博點(diǎn)（代理市長(zhǎng)）偶爾發(fā)出一個(gè)電沖動(dòng)，心電圖上就記錄了一個(gè)心律失常！,心律失常,因?yàn)楣跔顒?dòng)脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會(huì)被打亂，而出現(xiàn)心律失常。分類： a

10、房性早博1、期前收縮（早博） b室性早博 c 結(jié)性早博2、逸博與竇性停博3、快速節(jié)律 a 陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、室性） b 心房纖顫 心房撲動(dòng) c 心室纖顫 心室撲動(dòng)4、無規(guī)律節(jié)律 竇性心律失常、游走心律,,,,1.1房性早搏 特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P’波，與正常P波

11、不同。2、QRS波不變形，P’-R>0.12s;3、代償間歇常不完全。,,1.2室性早搏 特點(diǎn)： 1、提早出現(xiàn)一個(gè)寬大畸形的QRS-T波群， QRS時(shí)限>0.12s（3小格）2、QRS前面無相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇,,1.3（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因?yàn)榻唤鐓^(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆

12、行上傳達(dá)心房，所以QRS波前會(huì)產(chǎn)生一個(gè)逆行P’波， P’－R<0.12s2、常有完全性代償間歇,,二、陣發(fā)性心動(dòng)過速 來源：由異位起博點(diǎn)連續(xù)快速發(fā)出電沖動(dòng)而形成1、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性2、陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 心動(dòng)過速3、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,,2.1、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速： 特點(diǎn)：1、連續(xù)3個(gè)以上房性早博2、P‘波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-

13、150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘- P’、 P‘-R不規(guī)則、雜亂無章?！岸嘈涡浴被颉拔蓙y性”房性心動(dòng)過速，,常見于有肺動(dòng)脈疾患的病人,2.2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速： 心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。 理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。,2.3、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 A、QRS波寬大畸形>0.12s

14、，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分,3.1心房顫動(dòng)： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別）2、“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對(duì)不等（脈搏短絀）,心房顫動(dòng),3.2心房撲動(dòng)：1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰）2、撲動(dòng)波較規(guī)則，頻率在240-430 bpm，3、由心房?jī)?nèi)一個(gè)固定的異位

15、興奮灶發(fā)出沖動(dòng)。,心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）,3.3心室撲動(dòng)與顫動(dòng)： A、室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，呈正弦波，頻率達(dá)200～250次分，心臟失去排血功能。 B、室撲常不能持久，很快便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。,心室撲動(dòng)與顫動(dòng),補(bǔ)充： 心房?jī)?nèi)游走心律： P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)

16、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)。,2、平均心電軸的目測(cè)法,口訣：口對(duì)口左邊走,尖對(duì)尖向右偏,正常心電軸與其偏移,電軸的意義,患一側(cè)心室肥厚者，該側(cè)較強(qiáng)的電活動(dòng)，電軸就偏向該肥厚側(cè)； 心肌梗塞時(shí)，心臟存在一個(gè)壞死區(qū)，喪失了血液供應(yīng)，不能產(chǎn)生電興奮，故QRS向量就會(huì)背離此梗死區(qū)；總結(jié)：電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞。,四、肥大,肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。復(fù)習(xí)：P波：代表兩側(cè)心房的收縮QRS波：代表兩個(gè)心室同時(shí)的激動(dòng)V1

17、在心房、V2對(duì)著房室結(jié)V5、V6對(duì)著心室,,4.1、右房肥大,,特點(diǎn)：1、右心房比左心房先除極，P波的寬度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。2、 P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出；3、補(bǔ)充知識(shí)：此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,4.2、左房肥大,心電圖表現(xiàn)：1、為P波增寬>0.11s，呈雙向/峰型，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為

18、顯著。2、雙向P波的終末部分比較大而寬3、補(bǔ)充知識(shí)： 該心電圖典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,左心房肥大,,小結(jié)：出現(xiàn)雙向p波 心房肥大！特點(diǎn)：P波增寬>0.11s，呈雙向型，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著。P波的初始部分比較大而寬 右房肥大P波的終末部分比較大而寬 左房肥大,,,,4.3、雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增

19、寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。,雙側(cè)心房擴(kuò)大,右室肥大的表現(xiàn)1、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波，R>S。2、V1導(dǎo)聯(lián)的大R波在V2～V6逐漸變小，V5導(dǎo)聯(lián)中S > R 。 （右胸至左胸導(dǎo)聯(lián)逐漸變?。?、電軸右偏,右心室肥大及心肌勞損,,4.5 左室肥大 V5導(dǎo)聯(lián)是面向左心室的，故左心室肥厚時(shí)，增大的除極波必然朝著V5導(dǎo)聯(lián)移動(dòng)，結(jié)果就出現(xiàn)V5出現(xiàn)高大的正向波（R波）。

20、 V1面向心房，和V5除極的方向剛好相反，所以，V1導(dǎo)聯(lián)必然會(huì)出現(xiàn)深深的S波！具體數(shù)字：V5的R波高度＋V1的S波深度> 35mm時(shí)，就存在左心室肥厚。,左心室肥大,五、傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。,五、傳導(dǎo)阻滯阻滯程度：I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）阻滯部位：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯,（一）竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房阻滯

21、使起博點(diǎn)至少暫停一個(gè)周期，隨后又再次恢復(fù)起博活動(dòng)。,竇房傳導(dǎo)阻滯,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長(zhǎng)，在成人若 P-R≥0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s） >5小格,2、II度房室傳導(dǎo)阻滯（需要兩個(gè)或多個(gè)心房激動(dòng)才能興奮心室） 莫氏Ⅰ型 莫氏II型,,莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)

22、，P-R間期逐漸延長(zhǎng)。直至一個(gè)P波不能引出一個(gè)QRS波，即脫漏一個(gè)QRS波群。 周而復(fù)始。 稱為“文氏現(xiàn)象”。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴(yán)重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導(dǎo)進(jìn)行性加重。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）,3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于

23、室率，我們稱“房室分離”。,III度房室傳導(dǎo)阻滯,,（三）束支傳導(dǎo)阻滯復(fù)習(xí)：束支分為左、右束支。 阻滯導(dǎo)致該側(cè)心室的激動(dòng)延遲。復(fù)習(xí)：正常的QRS波：0.06～0.10s所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”≥0.12s （3小格），則證明存在阻滯！,1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）： （1）QRS波群時(shí)限≥0.12s（3小格）；（2）在對(duì)應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)中發(fā)現(xiàn)R－R’導(dǎo)聯(lián)。最有特征性的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波。,

24、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：,（1）QRS時(shí)限≥0.12s （3小格）,（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈R－R’導(dǎo)聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導(dǎo)聯(lián)最明顯。 （3）ST-T方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯,左后分支傳導(dǎo)阻滯,六、心肌缺血,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖S

25、T-T的異常改變。,6.1、心內(nèi)膜下心肌缺血,心內(nèi)膜缺血時(shí)，這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。,如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波； 下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。,心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高直立,6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，此時(shí)膜外尚未

26、復(fù)極（為負(fù)電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負(fù)波）。,如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波， 下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。,心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置,6.3、心肌損傷－ST段異常改變,心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv。,（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，

27、雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。,（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,6.4 心肌梗塞,6.4.1“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；,6.4.2 “損傷性”改變,缺血時(shí)間

28、進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。,2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。,6.4.3“壞死性”改變,一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬>0.04s、加深>同一導(dǎo)聯(lián)1/3R波。,6.

29、4.4、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。,發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）,（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）（二）急性期：是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。,（三）近期：見于梗塞后數(shù)周

30、至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個(gè)月之后或更久。,急性心肌梗塞的圖形演變,6.4.5、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,下壁,,側(cè)壁,前間壁,,前壁,,廣泛前壁,（膈面）,,,,,,,,,,,,,,小結(jié)：一、理解三個(gè)概念： 除極 極化狀態(tài) 復(fù)極二、掌握五種心電生理 1 速率 2 節(jié)律 3 心電軸

31、 4 心臟肥大 阻滯* 5 心肌梗塞看心電圖就按照以上5個(gè)項(xiàng)目的順序進(jìn)行^_^,,我們復(fù)習(xí)一遍：1、心率：300、150、100、75、60、50～～2、心律：在每個(gè)QRS波前找P波；測(cè)量P－R間期、測(cè)量QRS波群。3、電軸：主要看I、AVF、V2三個(gè)導(dǎo)聯(lián)。4、肥大：P波決定心房肥大、R波決定右室肥厚 V1的S＋V5的R決定左室肥厚5、阻滯：主要看PR間