不典型心肌梗死心電圖識別

1、不典型心肌梗死心電圖的識別,張志勇 宿遷市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,2,內(nèi)容,一、心肌梗死新分類及典型心電圖的改變二、不典型心梗的定義及心電圖的表現(xiàn) 1、T波改變 2、ST-T改變 3、異常Q波改變或 R波改變 4、合并其他心電圖的異常三、臨床易忽略的心電圖綜合征 1、巨型R波”心電圖綜合征

2、 2、 Wellens綜合征 3、 Dewinter綜合征 4、 6+2現(xiàn)象 5、缺血性J波 6、胸導(dǎo)聯(lián)U波倒置綜合征 7、全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立綜合征,,急性心肌梗死定義（2012),,心肌梗死新的心電圖分類,,再灌注治療三不等原則,典型心肌梗死心電圖,心肌梗塞的三種病理損傷心電圖改變,T波改變,ST-T改變,異常Q波或QRS波變

3、化,內(nèi)膜下缺血,外膜下缺血,ST段抬高心肌梗死急性期的心電圖表現(xiàn),A超急期,,B進展期,C確定期,典型心肌梗死心電圖改變及其動態(tài)演變,8,非ST抬高型心肌梗死的心電圖表現(xiàn),正常 心肌梗死,V4 V4V4,,,,心電圖改變,出現(xiàn)深而對稱的負向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesST

4、段壓低ST segment depressionR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),心肌梗死心電圖表現(xiàn),心肌梗死的心電圖的表現(xiàn)取決于：1、梗死的范圍及部位2、梗死的時間3、病變血管及側(cè)枝循環(huán)的情況4、既往情況及合并癥,心電圖對診斷急性心肌梗死的特異性很高，但敏感性僅為70%-80% ，而心電圖正常的心肌梗死占所有心肌梗

5、死的10%以上,ST段抬高型心肌梗死,非ST段抬高型心梗,不典型心梗的含義,心肌梗死不典型心電圖改變及其診斷,1、心電圖正?；騻握?、僅有ST-T變化的心肌梗死3、非典型Q波變化的心肌梗死4、僅有R波電壓變化的心肌梗死6、合并心電圖其他異常變化的心肌梗死,心電圖正常或偽正常,1、心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死或多支血 管病變。2、原有慢性心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段下移和T波倒置表現(xiàn)，與心肌梗死時ST段抬高和T

6、波直立高聳互相抵消而使心電圖表現(xiàn)為正常。3、存在缺血預(yù)適應(yīng)，或有側(cè)支循環(huán)建立,癥狀,心電圖,心肌標(biāo)志物,重,輕,有,無,僅有ST-T變化的心肌梗死,①急性心內(nèi)膜下心肌梗死②超急性期MI③部分心肌梗死④乳頭肌梗塞⑤多次心肌梗死,表現(xiàn)為非ST段抬高的AMI,TRITON–TIMI38，NSTEMI中26%罪犯血管閉塞其中下側(cè)壁區(qū)域占67%,PARAGON-B研究， NSTEMI中27%罪犯血管閉塞其中LCX占48.4%,梗

7、塞面積>2cm者，88.7%有心肌梗死心電圖改變而0.5～2 cm者僅47.1%呈現(xiàn)梗塞圖形。,“STEMI”* 病人罪犯血管,,LAD 44-56%;RCA 27-39%LCX 17%,超早期心電圖改變,可持續(xù)數(shù)小時,多數(shù)為T波高聳,底較寬,升肢和降肢不對稱； 表現(xiàn)為兩肢對稱似圓柱狀的高聳T波；或T波振幅稍為增寬變圓；,下壁心肌梗死演變超早期改變,,前壁心肌梗死演變超早期改變,典型心肌梗死

8、超早期改變,T波高大相關(guān)疾病特點及鑒別,冠狀T波改變-部分心梗,多系小灶性或內(nèi)膜下MI;既無QRS波群變化,也無ST段移位變化;僅出現(xiàn)冠狀T波,T波變化符合心肌梗死演變規(guī)律;如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠狀T波并有演變者,即可為急性小片狀MI。將V1～V5探查電極提高或降低一肋間描記,可有助于診斷。,J波或U波改變--乳頭肌梗塞,突然出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音，有以下心電圖改變，考慮存在乳頭

9、肌梗塞:a、J點明顯壓低,伴ST段下移,T波直立,多見于陳舊性MI。B、J點輕度壓低,伴ST弓背向上抬 直立,多見于急性期。c、J點顯著壓低,凹面向上,T波直立,多見于乳頭肌斷裂。D、可見U波倒置,T-U段下移。E、前外側(cè)乳頭MI表現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)；F、后內(nèi)側(cè)乳頭MI,表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導(dǎo)聯(lián)；另外，心內(nèi)膜下MI、重度左室肥厚、低血鉀、洋地黃類藥物應(yīng)用,也可出現(xiàn)類似圖形。,非典型Q波變化,心梗

10、時由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改變，而診斷上和病理性Q波具有同等價值，相當(dāng)于該部位存在病理性Q波,等位性Q波的定義及分類,某部位心肌壞死，其產(chǎn)生的除極向量消失，導(dǎo)致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產(chǎn)生Q波。①心肌梗死的直徑＞2.5cm，臨床約10％的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內(nèi)，約10％的病

11、例梗死心肌的除極時間不在這個范圍，不能形成病理性Q波。 這些因素造成相當(dāng)比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波。,病理性Ｑ波形成條件,臨界Q波或小Q波,進展性Q波及Q波區(qū),僅有R波電壓或QRS波形態(tài)變化的心肌梗死,1、RV1>RV2>RV3 見于某些前間壁或前壁MI須除外 右位心、右室肥大 等2、R波或QRS振幅明顯降低 較輕微的側(cè)壁心?；蚰承V泛MI3、 RV1～V3高聳

12、 正后壁MI時,V1～V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為R波高聳且增寬,T波高 聳4、細小r波5、顯著降低或QRS碎裂波,R波振幅變化,QRS波群起始部的切跡、頓挫,32,線性r波,線型r波 指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅較小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱。若連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)則意義明顯。 研究表明：V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時有相同的意義。如：V1呈QS型，V2呈線性r波的rS型，則意義明顯。r波胚胎： 心

13、梗后面向心梗部位導(dǎo)聯(lián)的QS波中出現(xiàn)向上的r波，時限多＜10ms,電壓很小，常不超過基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復(fù)為原有的R波或r波高度。,常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無典型梗死波形的特殊部位心肌梗死,①正后壁心肌梗死。②右室壁心肌梗死。③局限性高側(cè)壁心肌梗死。④典型心電圖改變延遲出現(xiàn)的心肌梗死。⑤心房梗塞。,正后壁心梗,心電圖特點,急性下壁心梗及右室梗死,心房梗死,LBBB和AMI,LBBB和AMI,,動態(tài)演

14、變,Cabrera征；Chapman征,LBBB和AMI,以任何導(dǎo)聯(lián)ST抬高幅度與S波深度比值（ST/S <-0.25）代替第三條標(biāo)準(zhǔn)（ST段異向性 上抬 ≥5mm ）,,Sgarbossa方法,改良Sgarbossa方法,》3分特異性90%,LBBB和AMI,Shvilkin A方法,梗死性室早,肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,巨R波綜合征：特征、機制,心電圖特點,,A,B,C,D,又稱左前降支T波綜合征,E,F,A、B 最常見C、D 少

15、見E、F 合并ST段抬高,,Wellens綜合征,2型,1型,Wellens綜合征,Wellens綜合征1型,Wellens綜合征2型,Wellens綜合征,基礎(chǔ)狀態(tài),心絞痛發(fā)作,心絞痛緩解后,De winter綜合征,6+2現(xiàn)象,心電圖特征是廣泛導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段壓低＞0.1ｍＶ及Ｔ波倒置，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)及Ｖ2～Ｖ6導(dǎo)聯(lián)，其中Ｖ4～Ｖ6導(dǎo)聯(lián)改變最明顯，而Ｖ1和ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高，而且ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1導(dǎo)聯(lián)

16、。6個導(dǎo)聯(lián)壓低、2個抬高心電圖學(xué)專家把這種心電圖表現(xiàn)稱為“6+2現(xiàn)象”,缺血性J波,,心電圖特點,胸導(dǎo)聯(lián)U波倒置綜合征,心電圖U波倒置的深度＞0.05mV時有意義；提示多支血管或LAD嚴(yán)重病變。心功能差、易發(fā)生心律失常，預(yù)后差。相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)可提示病變血管,全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立綜合征,TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號，更可能是AMI的一個早期信號-----拇指法則,正常心電圖TV1是倒置或平坦。TV1直立可能

17、是左回旋支或右冠病變。如TV1 > TV6 可能是前和/或側(cè)壁病變。有84%的特異性，16%的假陽性。,拇指法則,心肌缺血狡猾信號,ST-T抬高伴J點抬高,ST-T上斜性抬高伴寬大T波,ST上斜性抬高，J點不抬高，TV1-2直立,ST-T顯著上斜性抬高，J點不明顯，伴寬大T波,對稱倒置T波，可能有透壁梗死,總結(jié),早期識別心梗心電圖不典型患者能減少不良事件懷疑心?；颊咝枰Ｒ?guī)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖需熟悉典型急性心梗心電圖特征及