急性心肌梗死樣心電圖的鑒別

1、1,1994年Otto和1998年Brady分別報(bào)道非急性心肌梗死病因的胸痛約占胸痛伴心電圖ST段抬高患者的51%，85%。1994年sharkey和1996年khoury分別報(bào)道非急性心肌梗死病因產(chǎn)生的梗死樣心電圖改變而導(dǎo)致錯(cuò)誤溶栓治療的發(fā)生率為11%，5.7%。,,,2,一、心肌疾病,1、原發(fā)性心肌病：易與心肌梗死心電圖相混淆的有擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病2、繼發(fā)性心肌?。簬追N形式的心肌炎、神經(jīng)肌肉疾病、神經(jīng)功能紊亂（例如：進(jìn)

2、行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、friedrich共濟(jì)失調(diào)、硬皮病、心肌淀粉樣變、原發(fā)性心臟腫瘤、Tako-tsubo綜合癥等）可以出現(xiàn)假性心肌梗死心電圖表現(xiàn)。,3,擴(kuò)張性心肌?。簲U(kuò)張性心肌病患者因心肌 廣泛纖維化心電圖可有R波遞增不良、間隔Q波和ST-T改變。,4,5,6,心尖肥厚型心肌病,back,7,Tako-tsubo綜合癥（心尖球形綜合癥） 是一種應(yīng)激性心肌病，臨床表現(xiàn)為精神應(yīng)激后出現(xiàn)類似急性冠脈綜合癥的劇烈胸痛、呼吸困

3、難、暈厥 心電圖可表現(xiàn)為ST段抬高、T波倒置，QT間期延長(zhǎng)心臟超聲提示：短暫的左心室中段氣球樣改變，運(yùn)動(dòng)減低伴基底段收縮力增強(qiáng)，多數(shù)冠脈造影未見明顯異常。左心室造影可見心尖部不運(yùn)動(dòng)，呈球形擴(kuò)張。,8,,,9,二、傳導(dǎo)紊亂,1、左束支傳導(dǎo)阻滯2、左前分支傳導(dǎo)阻滯3、預(yù)激綜合征,10,11,,12,左束支傳導(dǎo)阻滯背景下診斷急性心肌梗死的Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、ST段抬高≥0.1mV，其中至少一個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高方向與QR

4、S主波方向一致，分值為5分;2、QRS主波向下的V1V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV，分值為3分，3、在QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，分值為2分。,13,,14,心電圖特征： 電軸左偏I(xiàn) AVL出現(xiàn)q波，II III可出現(xiàn)rS，V1-V4可出現(xiàn)q波或呈QS波。需要注意的是：左前分支傳導(dǎo)阻滯的II 、III導(dǎo)聯(lián)的小r波可掩蓋急性下壁心肌梗死的病理性Q波。,左前分支傳導(dǎo)阻滯,15,,,16,A型肯氏束終止于左心室

5、的后基底部，心室提早除極，由后向前進(jìn)行，預(yù)激波均為正向，QRS主波全部向上，PR間期縮短。B型肯氏束位于右房室交界處，心室預(yù)激部分的向量由右前到左后方，V1V2導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波和QRS波均向下，呈QS、Qr、rS型，V5V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，應(yīng)與前間壁心肌梗塞，左束支傳導(dǎo)阻滯相鑒別,預(yù)激綜合征：,17,,18,,19,,1、COPD和肺源性心臟病：V1—V4導(dǎo)聯(lián)QRS可呈rS或QS而貌似前壁心肌梗塞，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波可貌似下壁心肌梗死。文獻(xiàn)

6、報(bào)道肺心病患者出現(xiàn)假性心肌梗死心電圖的發(fā)生率為2%-3%。,三、肺部疾病,20,21,2、肺栓塞：急性肺栓塞時(shí)III AVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)異常Q波，貌似下壁心肌梗死，但 不同的是II 導(dǎo)聯(lián)無(wú)Q波出現(xiàn)。急性肺栓塞時(shí)肌鈣蛋白可以陽(yáng)性，結(jié)合胸痛和心電圖改變?nèi)菀渍`診，胸部影像學(xué)有助于明確診斷。,22,3、自發(fā)性氣胸：心前導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)T波倒置R波丟失和QRS波低電壓甚至病理性Q波。坐位時(shí)異常心電圖可恢復(fù)或接近正常。,23,四、顱內(nèi)疾病,腦血管事件例如

7、顱內(nèi)出血（特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血）可導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)ST段抬高或壓低、寬大直立或倒置T波、QT間期延長(zhǎng)以及異常Q波，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的心電圖改變發(fā)生率＞90%,又稱為“腦源性心電圖改變”。 有報(bào)道稱部分老年人可同時(shí)存在腦血管意外和急性心肌梗死。,24,,25,五、左心室肥厚ST段壓低T波倒置與非ST段抬高心肌梗死相鑒別。,26,27,28,六、高鉀血癥T波表現(xiàn)：高、尖、帳篷樣、雙肢對(duì)稱、 基底變窄 。,29,,七、正常變異

8、1、正常男性模式，見于90%的健康青年男性。 ST段呈凹面向上型抬高，V2導(dǎo)聯(lián)最為明顯。2、早期復(fù)極綜合癥心電圖特征：J點(diǎn)抬高，J波明顯，QRS波群終點(diǎn)與ST段連接處的J點(diǎn)抬高，可見明顯的J波。J波在V2-5或II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)上最為明顯。有時(shí)V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波，使QRS波群呈rSr型，而類似右束支阻滯的改變，但v4-v6導(dǎo)聯(lián)S波振幅明顯降低或消失。,30,ST段斜型抬高（1）出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)：通常在V2-V5導(dǎo)聯(lián)和II、

9、III、AVF 導(dǎo)聯(lián)明 顯。V3、V4多見，其次分別為I導(dǎo)聯(lián)、V2和V5。 AVR導(dǎo)聯(lián)絕對(duì)不抬高。胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可單獨(dú)出 現(xiàn)，而肢體導(dǎo)聯(lián)抬高則一定伴有胸前導(dǎo)聯(lián)抬高。（2）形態(tài)及幅度：ST段呈凹面向上及弓背向下抬高。從J點(diǎn) 處抬高0.10－0.60mV，最高可達(dá)1.0mV以上。V3導(dǎo) 聯(lián)抬高最明顯，但V6導(dǎo)聯(lián)很少超過0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)

10、 很少超過0.2mV。,31,ST段斜型抬高（3）ST段抬高不伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。（4）演變情況： ST段抬高可以持續(xù)數(shù)年，每次檢查抬高的程 度可以變化較大。隨年齡的增大，ST段抬高 的程度可以逐漸下降。 T波高聳：在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)上可以出現(xiàn)T波的 高聳，兩支不對(duì)稱，上升支緩慢，下降支陡直