急性心肌梗死病歷討論

1、,,心血管內(nèi)科護(hù)理病歷討論,一、病情介紹,患者陳忠深、男性、64歲，因胸痛1小時(shí)余于2013年5月29日19:15家人急送我院就診，急診給予阿司匹林片300mg嚼服、硝酸甘油針靜滴等處理后，擬“急性冠脈綜合征”收入我科住院治療。,,既往史：患者既往無(wú)糖尿病、消化道性潰瘍、消化道出血、腦卒中病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，有吸煙史30年余，平均每天10支，現(xiàn)未戒；有高血壓病史5年，收縮壓最高達(dá)165mmHg，近期服用硝苯地平控釋片、卡托普利片治療，血

2、壓控制欠佳。,,查體：BP165/100mmHg，P73次/分，神志清醒，精神疲倦，面色蒼白，四肢末端發(fā)冷，休息下呼吸尚順，心率73次/分，律齊。 電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、RV3-RV5、V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1-0.6mv。,二、入院后遵醫(yī)囑給予以下處理：,1.完善各項(xiàng)檢查。2.進(jìn)入急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑。3.給予告病危，絕對(duì)臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，氫氯吡格雷、阿司匹林片抗血小板，低分子肝素鈣針抗凝，辛

3、伐他汀調(diào)脂，泮托拉唑制酸護(hù)胃，對(duì)癥支持等治療。積極防治心律失常及水電解質(zhì)紊亂。,三、治療過(guò)程：,1、2013年05月29日19:35給予溶栓治療：重組鏈激酶針150萬(wàn)U＋0.9%NS100ml一小時(shí)內(nèi)滴完。于20:35溶栓結(jié)束，患者出現(xiàn)室顫，經(jīng)電除顫、胸外按壓等處理后患者轉(zhuǎn)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率52次/分，同時(shí)出現(xiàn)血壓偏低、血氧飽和度降低，給予補(bǔ)液，多巴胺針、地西泮泵、硝普鈉泵入升壓、抗心衰、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理，于23:10給予氣管插管呼

4、吸機(jī)支持通氣改善缺氧等處理。溶栓后2小時(shí)患者胸痛癥狀有所緩解。,,2、2013年5月30日10:30急查血?dú)夥治鍪荆篜H7.455，PCO2 3.28KPa，氧分壓23.57Kpa，復(fù)查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、RV3-RV5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.10mv。BP 105/70mmHg、心率102次/分，患者能自行咳嗽，暫停呼吸機(jī)，改用鼻導(dǎo)管吸氧后血氧飽和度維持在96%左右，故拔除氣管插管，停用呼吸機(jī)，改用鼻導(dǎo)管吸氧；同時(shí)

5、停用地西泮泵、硝普鈉泵及多巴胺泵。,,3、2013.06.05患者訴偶有胸悶、胸痛，無(wú)氣促、心悸，等不適，查體：BP 113/75mmHg，神志清，精神一般，呼吸順，協(xié)助患者適當(dāng)床上活動(dòng)，給予飲食指導(dǎo)，囑患者保持大便通暢。4、2013.06.13患者訴無(wú)明顯胸悶、胸痛，無(wú)氣促、心悸等不適。食欲及睡眠一般。查體：BP 100/60mmHg，心率78次/分，律齊，遵醫(yī)囑予辦理出院。,四、針對(duì)本病歷主要討論以下問(wèn)題：,1、急性心肌梗死的護(hù)理

6、。2、呼吸機(jī)輔助呼吸護(hù)理。3、急性心肌梗死溶栓治療的護(hù)理。4、急性心肌梗死患者健康指導(dǎo)，及出院指導(dǎo)。,五、值班護(hù)士陳述護(hù)理措施,（一）、急性心肌梗死的護(hù)理。護(hù)士( )1、該患者：“因胸痛1小時(shí)余”入院，接診護(hù)士首先囑患者絕對(duì)臥床休息，給予鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min，行心電血壓監(jiān)護(hù)。2、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，密切觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。3、該患者胸痛發(fā)作時(shí)有瀕死感，情緒上表現(xiàn)為較緊張 、焦慮，護(hù)士應(yīng)給與心理護(hù)理，安慰病人

7、，幫助取得家庭支持，解除不安情緒，以減少心肌耗氧量。,,,4、針對(duì)該患者的飲食習(xí)慣，給予飲食指導(dǎo)，最初3天一流質(zhì)飲食為主，以后逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食、軟食、普食，飲食宜低膽固醇、低鹽，易消化，忌辛辣刺激性食物。,,5、溶栓治療一周內(nèi)指導(dǎo)患者床上排便，該患者入院時(shí)出現(xiàn)排尿困難，給予該患者熱毛巾敷腹部及聽(tīng)水流聲等誘導(dǎo)排尿措施均無(wú)效后給予留置尿管，每日給予會(huì)陰抹洗兩次，囑患者多飲水。于溶栓治療第三天至第九天患者未排便，主訴無(wú)便意，考慮與患者飲食

8、及我床休息有關(guān)，指導(dǎo)患者飲食增加膳食纖維的攝入，及按摩腹部。第十天患者由開(kāi)塞露納肛后解大便一次。,,6、該患者急性期(1周內(nèi))絕對(duì)臥床休息  指導(dǎo)病人再發(fā)病后絕對(duì)臥床休息，一切日常生活有護(hù)士及家人協(xié)助，無(wú)并發(fā)癥第2周坐起，在床上活動(dòng)，第3周科離床站立，并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走，二便自理，但應(yīng)有護(hù)士或家人陪同，第4周后逐步室外適當(dāng)活動(dòng)。,,7、該患者病情危重，發(fā)病住院12小時(shí)內(nèi)由于使用地西泮靜脈泵入，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，護(hù)士在護(hù)理

9、方面應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理：每?jī)尚r(shí)翻身，做好口腔護(hù)理，保持皮膚、床單位清潔。做好管路護(hù)理，防止發(fā)生管路滑脫，做好病情的觀察記錄。頭偏一側(cè)，防止嘔吐物造成窒息 。,（二）呼吸機(jī)輔助呼吸護(hù)理。護(hù)士（）,1、該患者使用經(jīng)口氣管插管聯(lián)系呼吸機(jī)，使用呼吸機(jī)的時(shí)間約11小時(shí)，使用時(shí)神志處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，護(hù)士在護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察神志及精神狀況，呼吸及循環(huán)情況，神志和精神狀況好轉(zhuǎn)提示機(jī)械通氣使用適當(dāng)，反之則可能不適當(dāng)。2、注意監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋导敖?jīng)皮氧飽和度。,

10、,3、注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，2次/天。4、患者有少量痰。給予經(jīng)氣管插管吸痰護(hù)理。5、注意觀察氣管導(dǎo)管的深度：距隆凸2-3cm經(jīng)口：22+/-2cm經(jīng)鼻：27+/-2cm注意觀察氣管插管的深度防止脫落和插管過(guò)深。6、停用呼吸機(jī)拔出氣管插管后應(yīng)注意觀察患者的神志及精神狀況，呼吸及循環(huán)情況；經(jīng)皮氧飽和度。,（三）急性心肌梗死溶栓治療的護(hù)理。護(hù)士（）,1、該患者行外周靜脈溶栓治療，溶栓治療前應(yīng)臥床休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征。溶栓

11、前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)禁忌癥，過(guò)敏史，建立兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補(bǔ)液及加用搶救藥物。備好搶救器械、物品、藥品。,,2、溶栓治療中的觀察及護(hù)理密切觀察患者生命體征的變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯。早期心理 減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動(dòng)配合治療。,,3、溶栓治療后的護(hù)理加強(qiáng)病情觀察：胸痛有無(wú)減輕，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀等，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，防治再灌

12、注心律失常，監(jiān)測(cè)血心肌酶變化。溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠脈內(nèi)仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及心律失常情況和心電圖改變等，意識(shí)、瞳孔有無(wú)異常3、。,,4、溶栓不良反應(yīng)及觀察：過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等低 血 壓： 收縮壓低于90mmHg ，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征出 血：包括皮膚粘膜出血、血尿、 便血 、咯血、顱內(nèi)出血。觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象再灌注性

13、心律失常：監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。,（四）急性心肌梗死患者健康指導(dǎo)，及出院指導(dǎo)。護(hù)士（）,健康指導(dǎo)：1、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，控制高血壓。2、避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。,保持大便通暢:,腹部按摩,,,,,3、注意勞逸結(jié)合，一周后病情進(jìn)入康復(fù)期，可以適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如散步等，出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等不適立即停止活動(dòng)，及時(shí)就診。4、按時(shí)服藥，隨身攜帶硝酸甘油等擴(kuò)張血管藥物，避光保存，出現(xiàn)不適舌下

14、含服，并及時(shí)就診。,,5、向患者講解吸煙危害，指導(dǎo)患者戒煙。6、其他：病房環(huán)境 干潔 安靜 舒適飲食：清淡、易消化，低鹽低脂，低膽固醇，忌辛辣刺激性飲食。,心理護(hù)理,病人:,焦慮,傷心,郁悶,否認(rèn),恐懼,緩解緊張情緒 關(guān)心安慰病人 做好解釋工作 取得家屬支持,護(hù)士,,出院指導(dǎo),1、、保持穩(wěn)定的情緒 生活規(guī)律 ，勞逸適當(dāng)。保證有充足的睡

15、眠 2、合理安排飲食:宜清淡，不宜過(guò)飽，多吃水果、蔬菜 ，保持大便通暢 ，勿用力排便，戒煙酒。 3、定期復(fù)查：堅(jiān)持藥物治療 ，定期復(fù)查了解心臟功能，以便調(diào)整治療方案。 4、適度鍛煉身體：散步、打太極等活動(dòng)以不出現(xiàn)胸悶胸痛為宜。5、避免過(guò)度疲勞 ，禁屏氣 ，一般脈率應(yīng)控制在100次左右 ，如出現(xiàn)胸痛、氣急、大汗、頭昏等現(xiàn)象 ，應(yīng)立即停止活動(dòng) ，及時(shí)就診。外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油，以備急用。,總結(jié),通過(guò)以上各位護(hù)士姐妹的發(fā)言，該患者

16、主要存在以下護(hù)理診斷：1.疼痛：胸痛，與心肌缺血壞死有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3.有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：心律失常，心力衰竭。5.恐懼：與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。6.自理缺陷：與醫(yī)源性限制有關(guān),,該患者病情比較復(fù)雜，且危重，大家一定要有高度的責(zé)任心和高度的警惕性，還要有一定的預(yù)見(jiàn)性。針對(duì)大家的討論，我們?cè)搶?duì)病人完善如下的護(hù)理工作：1、每班護(hù)士一定要經(jīng)常巡視病房，與

17、病人及家屬做好交流、心理護(hù)理工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)生。2、完善護(hù)理工作 ，防止各種 并發(fā)癥發(fā)生，配合家屬做好患者生活護(hù)理。,,3、患者屬于高齡、有冠心病、急性心肌梗死，溶栓治療后患者出現(xiàn)再灌注性心率失常 ，低血壓，易猝死及發(fā)生再次心肌梗死，按上述討論的護(hù)理問(wèn)題密切觀察，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備；同時(shí)向患者及家屬做好健康宣教，注意心臟猝死及發(fā)生再次心肌梗死的危險(xiǎn)因素，做好患者的安全防護(hù) 工作。通過(guò)這次病歷討論提高大家對(duì)急性心肌梗死患者護(hù)