急性心肌梗死的規(guī)范治療

1、急性心肌梗死的規(guī)范治療,齊振宇,一、ST段抬高或伴左束支傳導阻滯的急性心肌梗塞的住院治療,(一) 一般治療,1.監(jiān)測 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常，血液動力學異常和低氧血癥。2.休息 急性期臥床休息1-2天，對于有合并癥者則需延長臥床時間。減少探視、防止不良刺激，解除焦慮。,3.止痛 （1）嗎啡：3mg靜注，必要時每5分鐘重復一次，總量不超過15mg。嗎啡的副作用包括低血壓、心動過緩、嘔

2、吐和呼吸抑制。呼吸抑制發(fā)生時可行靜脈給予納洛酮0.2-0.4mg，如需要15分鐘后可重復，總量小于1.2mg。嗎啡導致低血壓，心動過緩時，可給予阿托品0.5-1.5mg靜脈注射，抬高下肢可糾正這些副作用。惡心、嘔吐可給胃復安。,（2）硝酸甘油0.3mg或消心痛5-10mg,舌下含服可每5分鐘一次，共三次。（3）可應(yīng)用β-受體阻帶劑；如美多心安等。4.鎮(zhèn)靜 煩躁不安者可給予安定10mg或咪唑安定3-5mg。5．吸氧 對有呼吸

3、困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間隔或持續(xù)鼻導管或面罩吸氧。,6.飲食與通便 急性心肌梗死的患者入院后4-12小時禁食或進流食，逐漸過度到半流食，軟食，飲食要清淡易消化，少量多餐。 所有急性心?；颊呔鶓?yīng)用緩瀉劑，以防便秘時用力導致心臟破裂及引起心律失常和心力衰竭。大便前最好使用大便潤滑劑注入肛門內(nèi)，如開塞露等。,（二）藥物治療,1.硝酸酯類藥（1）為什么應(yīng)用此類藥？ 因為此類藥具有擴血管作用，擴張靜脈強于擴張動脈

4、，從而降低心臟的前后負荷，擴張冠脈作用，增加心肌供血，防止和解除冠狀動脈痙攣。（2）怎么用藥？,① 硝酸甘油 靜脈滴注從低劑量開始，即10ug/分，可酌情逐增，每5-10分鐘增加5-10ug/分。直至癥狀控制，血壓正常者收縮壓降低10mmHg或高血壓者收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量。靜滴過程中如果出現(xiàn)明顯心率增快或收縮壓≤90mmHg應(yīng)減慢滴注速度或停用。硝酸甘油滴注最高劑量<100ug/分為宜。過高劑量可增加

5、低血壓危險，對急性心梗同樣不利。,一般通常靜滴24-48小時，開始24小時一般不會產(chǎn)生耐藥性，后24小時若硝酸甘油療效減弱或消失可增加滴注量。靜注停用后可改口服消心痛。②二硝基異山梨醇酯（異舒吉、消心痛） 靜脈滴注劑量范圍為2-7mg/小時，開始劑量30ug/分。觀察30分鐘以上，如無不良反應(yīng)可逐漸加量。 靜脈用藥后可使用口服制劑消心痛等。,（3）注意什么？①副作用1）反應(yīng)性頭痛2）反射性心動過速3）低血壓等②下

6、列情況禁用或慎用1）收縮壓100次/分）3）盡量避免用于可疑右心室梗死的患者,4）肥厚性心肌病5）嚴重主動脈瓣狹窄6）近24小時服用治療勃起功能障礙的磷酸，二酯酶抑制劑，如西地那非等7）考慮到硝酸酯類治療獲益有限，如果它造成低血壓而限制了β-受體阻帶劑應(yīng)用，應(yīng)停用硝酸酯類藥。,2.抗血小板藥（1）阿司匹林①為什么應(yīng)用此藥？ 冠脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導致急性心梗的主要原因。而在急性血栓形成中血小板活化起著十分重

7、要的作用。②怎么用藥？2008年中國專家共識（草案）,STEMI（ST段抬高心梗）患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，最初時阿司匹林150-300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，隨后長期治療，每天75-150mg。,服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林（75-100mg/d）。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因胃腸道出血應(yīng)用氯吡格雷

8、替代阿司匹林時，應(yīng)同時給予質(zhì)子泵抑制劑。,③注意什么？1）副作用a．胃腸道不適和消化道出血，出血危險與劑量相關(guān)b．過敏減少，主要表現(xiàn)哮喘、蕁麻疹。2）禁忌證a．活動性出血或出血性疾??；b．重要臟器的出血：如胃腸道出血、泌尿生殖系統(tǒng)出血；c．活動性消化性潰瘍；d．嚴重控制不良的高血壓；,e．嚴重過敏反應(yīng)或不能耐受（表現(xiàn)為哮喘及鼻息肉等）。（2）氯吡格雷①為什么應(yīng)用此藥？ 見阿司匹林。②怎么用藥？

9、 2008年中國專家共識（草案）STEMI患者無論是否采用纖溶藥物，應(yīng)該給予氯吡格雷75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)14天，并且建議長期治療，如一年。,如患者年齡小于75歲給予負荷劑量300mg，75歲以上和出血高?；颊卟挥秘摵蓜┝俊Ｕ诜寐冗粮窭谆颊?，擬行擇期冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患者，建議手術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非急診。,③注意什么？1）副作用a．主要不良反應(yīng)為出血(嚴重出血事件的發(fā)生率為1.4%)；b．過敏

10、反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹，瘙癢；c．中性粒細胞減少和血栓性血小板減少性紫癜（發(fā)生率極低）；d．其它：胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭暈和感覺異常等。,2）禁忌證a．不能耐受；b．過敏（主要指哮喘）；c．活動性出血；d．血友??；e．活動性消化道潰瘍或其它嚴重胃腸道出血；f．未處理的嚴重高血壓。,（3）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑(GpIIb/IIIa受體拮抗劑)不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GpIIb/IIIa受體拮抗劑

11、。,3．抗凝治療凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，最終形成血栓關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。而抗凝藥物就是間接的或直接的抑制凝血酶的形成。,（1）普通肝素 一般選擇靜脈推注60u/kg（不超過4000u）,繼之以每小時12u/kg（最大量1000u/小時）維持靜滴，每4-6小時測一次APTT（部分凝血活酶時間）以便調(diào)整肝素劑量保持APTT延長至對照的1.5-2.0倍。靜脈肝素一般使用時間為48-72小時，以后改為皮下注

12、射7500u，每12小時一次注射2-3天。,禁忌證①有出血傾向；②活動性潰瘍；③腦出血病史；④血壓高于180/110mmHg；⑤嚴重的肝腎疾患；⑥極度虛弱的癌癥患者和老人。,（2）低分子肝素與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無需監(jiān)測。最常用的是依諾肝素，30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每日2次；年齡大于75歲或腎功不全的患者，依諾肝素減少劑量至0.75mg/kg每日2次。嚴重腎功能不全，肌酐清除率小于30m

13、l/min減量至1mg/kg，每日1次，或改用普通肝素，監(jiān)測APTT。,（3）Ⅹa抑制劑—磺達肝癸鈉 是人工合成的戊糖，為間接Ⅹa因子抑制劑。無嚴重腎功能不全的患者（血肌酐<265.2umol/L）初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg，每日一次皮下注射，共8日。OASIS—6研究顯示，磺達肝癸鈉與普通肝素比較，死亡和再梗死的危險明顯減少，同時聯(lián)合溶栓治療的嚴重出血發(fā)生率明顯低于普通肝素。,（4）直接凝血酶抑制劑：

14、 對發(fā)生或懷疑肝素誘導的血小板減少患者，應(yīng)當考慮直接凝血酶抑制劑替代肝素。 ① 比伐盧定（bivalirudin） ②阿加曲班（國內(nèi)有） 劑量：30-100ug/kg靜脈推注，然后每分鐘2-4ug/kg，滴注72小時，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。,4. β-受體阻帶劑（1）ST段抬高心梗的急性期，對無明顯心力衰竭或低血壓的患者β-受體阻帶劑能限制梗死面積，減少致命的心律失常的發(fā)生，緩解胸痛和減少死亡率包括心源性猝死。,（2）急性

15、期尤其是存在心動過速或高血壓患者，考慮給予靜脈β-受體阻帶劑，隨后長期口服。給藥方法：美托洛爾5mg靜脈緩慢推注，至少3分鐘以上，根據(jù)患者的血壓，心率和癥狀，可重復3次，間隔5分鐘，以后口服。,（3）無論是否進行血運重建（溶栓治療或直接PCI）只要沒有禁忌癥，所有患者應(yīng)立即給予口服β-受體阻帶劑，并長期口服。（4）如果患者在最初24小時內(nèi)沒有用藥，應(yīng)該立即給藥。如果患者在最初24小時內(nèi)存在禁忌證而未用藥，此后應(yīng)隨時評價用藥的可能性，

16、并盡早給予β-受體阻帶劑。,（5）再灌注治療后缺血性胸痛復發(fā)，應(yīng)該加強治療增加β-受體阻帶劑的劑量，最大限度地減少心肌耗氧和缺血。（6）急性期，因泵衰竭而存在低排狀態(tài)的患者不建議應(yīng)用β-受體阻帶劑。（7）患者合并心力衰竭，伴有明顯的肺水腫時，急性期用藥禁忌，但病情穩(wěn)定后出院前，應(yīng)該盡量開始給藥，從小劑量開始并注意逐漸增加劑量。,（8）合并心律失常1）反復發(fā)作室顫，有血流動力學障礙的室速，電復律及抗心律失常藥物效果不佳時，有理由積極

17、嘗試β-受體阻帶劑，以減少心肌缺血和腎上腺能活性。2）伴持續(xù)性房顫，房撲或其他快速室上性心律失常而無血流動力學異常的患者，如果沒有禁忌，可選擇β-受體阻帶劑控制心室率。3）伴有陣發(fā)性室上性心動過速，需控制快速心室率者，應(yīng)用靜脈β-受體阻帶劑。,（9）常用β-受體阻帶劑治療冠心病的劑量1）美托洛爾 12.5mg-25mg/次 每日2次2）卡維地洛 6.25mg-12.5mg/次 每日2次3）比索洛爾 5mg/次 一日一次

18、β-受體阻帶劑的應(yīng)用原則是從小劑量開始逐增量到最大的耐受劑量，最大劑量如下：比索洛爾 10mg 每日一次；卡維地洛 12.5mg-25mg/次 一日兩次美托洛爾 50-100mg/次 一日兩次,（10）急性心梗期間使用β-受體阻帶劑的相對禁忌證1）心率<60次/min；2）收縮壓<100mmHg；3）中、重度左心衰竭；4）外周低灌注征象；5）休克；,6）P—R間期>0.24s；7）二度或三度

19、房室傳導阻滯；8）活動性哮喘；9）反應(yīng)性氣道疾??；10）可卡因促發(fā)的心肌梗死。,5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）（1）一致共認ACEI顯著增加心肌梗死后的生存率。（2）對于出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死證據(jù)的患者應(yīng)長期應(yīng)用ACEI藥物。（3）心肌梗死患者在起病36小時內(nèi)開始應(yīng)用ACEI類藥物，并長期堅持服用。（4）ACEI應(yīng)該從小劑量開始，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，盡快達到靶劑量，,①卡

20、托普利：開始6.25mg，若血壓允許，應(yīng)盡快加量到50mg每天3次；；②依那普利：開始2.5mg/次 一日一次 加量到20mg/次每日2次；③賴諾普利：開始2.5mg/天 加量到10mg/天。為了達到充分治療的劑量，某些患者可能需要減量或停用硝酸酯類和利尿劑以避免低血壓。盡管不同ACEI對心臟的腎素—血管緊張素系統(tǒng)親和力有差異，但對心臟的保護作用似乎沒有差別。,（5）考慮到阿司匹林可能降低ACEI的效益（有些實驗提示，并沒有確切

21、證據(jù)），合用ACEI時，阿司匹林選擇維持量（75-100mg）比較明智。因為阿司匹林的效益與劑量關(guān)系不大。（6）對于并發(fā)左心功能不全或心力衰竭的心肌梗死患者，如不能耐受ACEI類藥物，應(yīng)長期服用血管緊張素受體拮抗劑。,（7）ACEI禁忌證1）心梗急性期動脈收縮壓265umol/L( >3mg/dl )3）有雙側(cè)腎動脈狹窄；4）對ACEI過敏；5）妊娠，哺乳婦女等。,6.醛固酮拮抗劑 并發(fā)左心功能不全（EF<0

22、.40）的心肌梗死患者出現(xiàn)心力衰竭的臨床癥狀或伴有糖尿病時；血肌酐≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl（女性）；血鉀≤5mmol/L。首先選用螺內(nèi)酯，并應(yīng)堅持服用。7.他汀類藥物 所有STEMI患者應(yīng)在出院前接受他汀治療，而且越早越好。,8.鈣離子拮抗劑（CCB）（1）目前為止，沒有臨床試驗顯示CCB可改善STEMI患者的預后，對某些患者（心力衰竭，左室功能或房室阻滯）還可能有害。（2）對于復發(fā)缺血，若充分的藥物（β

23、-受體阻帶劑和硝酸酯類）無效或不能耐受，可考慮CCB輔助治療。β-受體阻帶劑禁忌的快速房顫患者可接受CCB治療。,（3）推薦用于AMI（急性心肌梗塞）的CCB只有維拉帕米和地爾硫卓，一般采用口服。如果AMI并發(fā)房顫伴快速心室速且無嚴重左心功能障礙的患者，可使用地爾硫卓緩慢靜脈注射10mg（5min內(nèi)）隨之5-15ug?kg?min，維持靜脈滴注，靜脈滴注過程中密切觀察血壓、心率變化，靜脈滴注時間不宜超過48小時。硝苯地平速釋片禁用于

24、AMI患者。第二代二氫吡啶類藥物(氨氯地平,非洛地辛)似乎比較安全，但它們在AM應(yīng)用的安全性尚未得到證實，盡管如此，它們應(yīng)經(jīng)常用于AMI患者，輔助ACEI和β-受體阻帶劑控制高血壓。,9.其它藥物 (1)葡萄糖-胰島素-鉀（極化液）極化液可能利于缺血心肌代謝，但是否將其作為常規(guī)治療有待于進一步的大規(guī)模試驗研究。,（2）鎂劑最近一項研究認為鎂對AMI死亡率無益，甚至有害。不主張常規(guī)補鎂。以下臨床情況補充鎂可有效：1）AMI發(fā)生前

25、使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者；2）AMI早期出現(xiàn)與Q—T間期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的患者。,（3）洋地黃制劑1）AMI24小時之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑；2）對于AMI合并左心衰竭的患者24小時后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直在爭議；,3）目前一般認為AMI恢復期在ACEI和利尿劑治療下仍有心力衰竭的患者，可使用地高辛。4）對AMI左心衰竭并發(fā)快速房顫的患者，使用洋地黃較為合適，可首選靜脈注射西地蘭 0.4mg，以后

26、根據(jù)情況追加0.2-0.4mg，然后口服地高辛維持。,（4）關(guān)于貧血患者的輸血治療盡管貧血可能加重心肌缺血，相關(guān)的輸血臨床試驗卻沒有得到一致的結(jié)論，目前認為紅細胞壓積>0.30的冠狀動脈綜合癥患者不要輸血，紅細胞壓積<0.21的患者可能需要輸血。,（三）再灌注治療,1.溶栓治療 20世紀80年代以來的研究表明，在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成，使冠狀動脈急性閉塞導致ST段高抬的急性心肌梗死原因。,而冠狀動

27、脈急性閉塞至心肌透壁壞死有一時間窗，根據(jù)動物試驗研究，這一時間窗大約6小時。在該時間窗內(nèi)冠脈再通，可挽救瀕死缺血心肌。此后一系列大規(guī)模隨機雙盲臨床試驗結(jié)果表明，AMI溶栓治療與安慰劑對比可明顯降低病死率。癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療降低病死率越明顯，但對6-12小時仍有胸痛的及S-T段抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益。溶栓收益的機制包括挽救心肌和對梗死后心肌重塑的有利作用。,（1）溶栓適應(yīng)癥 1）STEMI癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，心電圖相鄰

28、兩胸導聯(lián)ST段抬高≥0.2mv或肢體導聯(lián)ST段抬高≥0.1mv或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯的患者；2）STEMI癥狀出現(xiàn)12-24小時內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀的及心電圖仍有ST段抬高 。,（2）再灌注策略的選擇 根據(jù)患者到達首診醫(yī)院采取最佳的再灌注方法，下列情況首選溶栓：① 不具備24小時急診PCI治療條件或不具備迅速轉(zhuǎn)運（不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運PCI條件者），符合溶栓的適應(yīng)癥及無禁忌癥的STEMI患者。②具備24小時急

29、診PCI治療條件，患者就診早（病發(fā)≤3小時而且不能及時導管治療）。,③具備24小時急診PCI治療條件，但是就診球囊擴張與就診溶栓時間相差超過60分鐘，就診球囊擴張時間超過90分鐘。④對于再梗死的患者應(yīng)該及時進行血管造影并根據(jù)情況進行血運重建治療，包括PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。如果不能立即（癥狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)）進行血管造影和PCI，則給予溶栓治療。,（3）注意事項和禁忌癥1）注意事項①溶栓前應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌

30、癥。②STEMI患者如有發(fā)生致命性出血的風險應(yīng)當選擇PCI而非溶栓治療。③年齡>75歲的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。,④合并心源性休克的STEMI患者應(yīng)急進行血運重建治療，如PCI或CABG。如無條件或上述治療明顯延遲，可考慮進行溶栓治療。⑤右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能進行PCI，仍可考慮溶栓治療。⑥心肺復蘇過程中進行溶栓可能無效。,2）溶栓治

31、療的絕對禁忌證：①出血性卒中或原因不明的卒中；②6個月內(nèi)的缺血性卒中；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；④近期（3周內(nèi)）的嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；⑤近期（1個月）胃腸道出血；⑥主動脈夾層；⑦出血性疾?。孩嚯y以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）,3）溶栓治療的相對禁忌證：①6個月內(nèi)的暫短性腦缺血發(fā)作（TIA）；②口服抗凝藥物；③血壓控制不良（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）；④感染性心內(nèi)膜炎；⑤活動性肝腎

32、疾??；⑥心肺復蘇無效。,（4）常用溶栓藥物的劑量和用法 患者明確診斷后應(yīng)該盡早用藥，理想的就診至靜脈用藥時間是30分鐘內(nèi)，但是很難達到，應(yīng)該越早越好，同時規(guī)范用藥方法和劑量是獲得最佳效果的保證。,1）阿替普酶 （rt-PA）①90分鐘加速給藥法 首先靜脈推注15mg，隨后30分鐘持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。②3小時給藥法首先靜脈推注10mg，隨后1小時持續(xù)靜脈滴注50

33、mg，剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3小時末滴完，最大劑量100mg。,③50mg90分鐘給藥法 首先靜脈推注8mg隨后42mg靜脈滴注，90分鐘滴完。在應(yīng)用rt-PA前給予沖擊量60u/kg（最大量4000u），溶栓后給予每小時12u/kg（最大量1000u/h），將APTT調(diào)整至50-70秒，持續(xù)48小時?？裳娱L至住院期間，最長8日，但延長應(yīng)用普通肝素會增加肝素誘導的血小板減少癥的風險。,2）尿激酶 150

34、萬u（2.2萬U/kg）溶于100ml注射用水（生理鹽水、5%葡萄糖）30~60分鐘內(nèi)靜脈滴注溶栓結(jié)束后12小時皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素3~5天,（5）療效評價1）臨床主要的間接判定指標包括：①治療后60~90分鐘抬高的ST段至少降低50%②心肌損傷標志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶峰值提前到發(fā)病12～18小時內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時內(nèi)。,③患者溶栓治療后2小時內(nèi)胸痛明顯緩解，但是癥狀不典型的患者很

35、難判斷④溶栓后2～３小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律，房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩，竇房傳導阻滯伴有或不伴有低血壓。2）冠脈動脈造影TIMI 2或3級血流時評價冠狀動脈血流灌注的“金標準”，但臨床中并非常規(guī)用于評價是否溶栓成功，而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進行補救性PCI。,（6）出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的危險主要是出血，尤其是腦出血，致死率很高。降低出血并發(fā)

36、癥的關(guān)鍵是除外有嚴重出血危險的患者。一旦患者在開始治療后24小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化應(yīng)懷疑ICH（腦出血），并應(yīng)：1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療2）立即進行影像學檢查排除ICH,3）請神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學專家會診；根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明確腦實質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加

37、血容量。,使用普通肝素的患者，用藥4h內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋白對抗100U普通肝素）；如果出血時間異常，可輸入6～8U的血小板。同時控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療。,2.介入治療（1）直接PCISTEMI患者直接PCI推薦指征1)所有STEMI發(fā)病12小時內(nèi)，就診球囊擴張（D-t0-B）時間90分鐘以內(nèi)，能由有經(jīng)驗的術(shù)者和團隊操作者（I，A）。2）溶栓禁忌證患者（

38、I，C）3）發(fā)病大于3小時的患者更趨首選PCI（I，C）4）心原性休克年齡小于75歲，MI發(fā)病小于36小時，休克小于18小時，權(quán)衡利弊后可考慮PCI（II，a）,5）發(fā)病12-24小時，仍有缺血證據(jù)或有心功能障礙或血液動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常（II，a）.6) 常規(guī)支架植入（I，A）7）患者血液動力學穩(wěn)定時，不推薦直接PCI干預非梗死相關(guān)動脈（III，C）8）發(fā)病大于12小時無癥狀，血液動力學和心電穩(wěn)定患者不推薦直接PCI（

39、III，C）,（2）轉(zhuǎn)運PCISTEMI患者轉(zhuǎn)運PCI推薦指征：就診醫(yī)院無行直接PCI條件，尤其具有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證卻已發(fā)病大于3小時，小于12小時患者（I類推薦，證據(jù)水平B）,（3）補救PCI 補救PCI是指溶栓失敗后梗死相關(guān)血管（IRA）仍處于閉塞狀態(tài)，而針對IRA所行的PCI。 ST段抬高心梗補救PCI的推薦指征：1）溶栓45-60分鐘后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)（I，B）。2）合并心源性休克，年齡小

40、于75歲，發(fā)病小于36小時，休克于18小時（I，B）,3）發(fā)病小12小時合并心力衰竭或肺水腫（I，B）4）年齡大于75歲心源性休克，發(fā)病小于36小時，休克小于18小時，權(quán)衡利弊可考慮補救PCI（II a，B）5）血液動力學或心電不穩(wěn)定（II a，C）,（4） 易化PCI易化PCI是指發(fā)病12小時內(nèi)擬行PCI患者于PCI前使用血栓溶解藥物，以期縮短開通IRA時間使藥物治療和PCI更有機結(jié)合，但目前臨床試驗尚未證實，因此目前已完全否定

41、應(yīng)用全量溶栓劑后行易化PCI的策略（. III類推薦，證據(jù)水平B）。雖然對出血風險很低的年輕人，高危STEMI患者90分鐘內(nèi)不能立即PCI時考慮應(yīng)用，這也是可考慮的下策（II b，C）,（5）早期溶栓成功或未溶栓患者擇期（大于24小時）PCI指征： 這類患者差別較大，有的IRA已開通，有的IRA仍處于閉塞狀態(tài)，在后期進一步的干預方案上也有較大的差別，因此，這類患者要有詳細的臨床評估，現(xiàn)已有初步的循證醫(yī)學證據(jù)。1）病變適宜PCI具有再

42、發(fā)MI的表現(xiàn)（I，C）2）病變適宜PCI且具有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)（I，B）,3）病變適宜PCI且具有心源性休克或血液動力學不穩(wěn)定（I，B）4）LVEF≤40%，心力衰竭，嚴重室性心律失常，常見行PCI（II a，C）5）對于無自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴重狹窄于發(fā)病24小時后行PCI（II a，C）6）IRA完全閉塞，無癥狀的1-2支血管病變，無嚴重缺血表現(xiàn)，血液動力學和心電穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24小時后常規(guī)行PCI。,對于STEMI

43、后期患者的處理，主要根據(jù)IRA 是否開通和臨床上是否有自發(fā)缺血、誘發(fā)缺血、再發(fā)MI，休克或血液動力學不穩(wěn)定等表現(xiàn)，血管開通和有相應(yīng)臨床表現(xiàn)者處理應(yīng)積極，如果血管未開通和無相應(yīng)臨床表現(xiàn)處理應(yīng)處于保守，尤其是無癥狀I(lǐng)RA 完全閉塞的MI患者開通IRA的獲益有限。,（四）并發(fā)癥及處理,1.急性左心力衰竭的處理（1）體位 端坐位，同時雙腿下垂。（2）立即糾正缺氧，根據(jù)病情可選擇以下方式： 1）鼻導管吸氧； 2）開放面罩吸氧；,

44、3）無創(chuàng)通氣治療：是近年來新進展，包括持續(xù)正壓通氣和雙平面正壓通氣；4）氣管插管機械通氣治療；（3）嗎啡 靜脈注射嗎啡3mg/次，并視患者改善情況可重復使用。（4）快速利尿劑應(yīng)用 一般選擇速尿（呋塞咪）40-80mg/次，靜注，必要時可重復使用。（5）血管擴張劑的使用,1）硝普鈉從小劑量起始靜脈滴注0.3ug/kg?min，逐漸上調(diào)可達5ug/kg?min，甚至更高。2）硝酸甘油 起始劑量為0.4ug/kg?m

45、in，靜脈滴注，逐漸上調(diào)可達4ug/kg?min，緊急情況下，亦可先舌下含服0.4-0.5mg/次含服。必要時硝普鈉和硝酸甘油同時應(yīng)用。,（6）洋地黃制劑 洋地黃制劑在AMI 發(fā)病24小時內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險，故不主張使用。在心衰合并快速房顫時可用西地蘭靜脈注射。,（7）多巴胺和多巴酚丁胺1）多巴胺 從1-2ug/kg?min開始，逐上調(diào)劑量，一般來說，1-5ug/kg?min為小劑量，5-10ug/kg?min為

46、中劑量，≥10ug/kg?min為大劑量。2）多巴酚丁胺 起始劑量2-3ug/kg?min，可酌情調(diào)整劑量。,（8）其它治療1）持續(xù)血液凈化治療2）機械輔助治療①主動脈球囊反搏（IABP）②體外膜氧合器；③左心輔助裝置。,2.低血壓 心源性休克（1）低血壓 低血壓（小于90/60mmHg）是AMI早期較常見的合并癥，常見的原因有迷走神經(jīng)反射、低血容量、擴血管藥物、疼痛等。其處理宜針對上述病因。,1）升壓藥 首選

47、多巴胺3-5ug/kg?min靜脈滴注，緊急情況下（如血壓50-60/0mmHg）可先推注2.5-5mg（必要時可反復應(yīng)用）再靜脈維持輸注。2）阿托品 主要適用于伴心動過緩和惡心嘔吐的迷走神經(jīng)反射的患者。以0.5-1mg靜脈推注，5-10分鐘可重復一次，總量不超過2mg。,3）擴容適用于下、后壁伴右室MI，血壓難以維持而無明顯心衰的患者?？稍谏龎核幘S持血壓90/60mmHg以上的基礎(chǔ)上行擴容治療。先給予生理鹽水100ml靜脈推注

48、（10分鐘）以后每5分鐘靜脈推注50ml，共300-500ml，再改靜脈內(nèi)快速輸注（2-3ml/min）直至血壓能相對平穩(wěn)維持時為止。同時應(yīng)密切觀察心率、血壓、呼吸和肺部啰音的變化情況。若有心衰征象立即停止擴容并給予利尿劑和血管擴張劑。,4）如果患者仍有疼痛或緊張要給止痛和鎮(zhèn)靜劑。5）如果因心律失常引起的低血壓要積極處理心律失常。,（2）心源性休克心源性休克是AMI后泵衰竭最嚴重的類型。80%是由于大面積心肌梗死所致。其余是由于機械

49、并發(fā)如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等。心源性休克除表現(xiàn)低血壓（收縮壓小于80mmHg）外還有低組織灌注的表現(xiàn)，如皮膚濕冷，四肢冰涼，心率增快，呼吸快，少尿神志模糊等。其措施如下：,1）升壓藥 恢復血壓≥90/60mmHg是維持心、腦、腎等重要臟器灌注并維持生命的前提。首選多巴胺5-10ug/kg?min，甚至10-20ug/kg?min或更大靜脈維持輸注，以確保血壓達到或接近90/60mmHg。必要時加用阿拉明或去甲腎上腺素。在嚴重

50、低血壓的緊急情況下，可先靜脈彈丸式推注多巴胺2.5-5mg，間隔3-5分鐘可重復應(yīng)用，使血壓恢復至90/60mmHg以上，再給予靜脈維持輸注。,2）應(yīng)用血管擴張劑 經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動脈楔壓（PCWP）增高，心排血量低和周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普鈉15ug/min開始靜脈滴注，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15-18mmug；硝酸甘油10-20ug/min開始靜脈滴注，每5-10分鐘增加5-10ug/min

51、，直至左室充盈壓下降。應(yīng)用擴血管劑可擴張動脈（阻力血管）而增加心輸出量和組織灌注，同時可降低PCWP而減輕肺淤血或肺水腫，從而改善血液動力學狀態(tài)，是使用大劑量升壓藥時的必用藥物。尤其與多巴胺或腎上腺素合用效果更好。血壓不下降甚至會略增高。,3）主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）經(jīng)腹動脈插入氣囊導管至降主動脈，通過舒張期和收縮期氣囊充氣與放氣，增加心肌灌注并降低心室射血阻力。主要用于血液動力學不穩(wěn)定，以及為外科手術(shù)或冠脈造影、介入治療做準備

52、的心源性休克患者。4）再灌注治療包括溶栓、急診PCI或CABG。特別是前兩者及其聯(lián)合應(yīng)有使梗死相關(guān)冠脈早期再通和有效再灌注，可使住院病死率降至35%-50%，是目前治療AMI伴心源性休克的首選方法。,3.右室梗死 急性下壁心肌梗死中，近一半存在右室梗死，但有明確血流動力學改變的僅占10-15%，下壁伴右室梗死者死亡率大大增加。右胸導聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高≥0.1mv是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時出現(xiàn)低血壓，無肺部啰音，伴

53、頸靜脈充盈是右室梗死的典型三聯(lián)征。但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓。,右室梗死的處理：維持右心室前負荷為其主要處理原則。下壁心肌梗死合并低血壓時應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑需積極擴容治療，若補液，1-2升血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺。在合并高度房室傳導阻滯，對阿托品無反應(yīng)時，應(yīng)予臨時起搏器治療,4.并發(fā)心律失常的處理（1）AMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療1）竇性心動過速治療①針對引起竇性心

54、動過速的原因治療：如心衰、低氧血癥、疼痛焦慮、發(fā)熱、低血容量和某些藥物等。②若無心衰可使用β-B口服即可，若嚴重缺血可靜脈使用。,2）陣發(fā)性室上性心動過速治療①若伴有低血壓、心肌缺血或心衰則應(yīng)立即行同步直流電復律；②若無心衰且血液動力學穩(wěn)定，可給異搏定(5-10mg)或美多心安（5-10mg）或地爾硫草（15-20mg）緩慢靜脈注射，也可選擇胺碘酮靜脈注射。,3）心房撲動和心房纖顫治療①血液動力學不穩(wěn)定的患者，如出現(xiàn)血壓降低，腦

55、供血不足，心絞痛或心力衰竭者需迅速作同步電復律。②血液動力學穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要治療。,a.無心功能不全、支氣管痙攣或房室傳導阻滯者，可靜脈使用β-B，如美多心安2.5-5mg在5分鐘內(nèi)靜脈注入,必要時可重復,15分鐘內(nèi)總量不超過15mg。同時監(jiān)測心率血壓及心電圖，如收縮壓小于100mmug或心率小于60次/分終止治療。b.如治療無禁忌且無心衰，可靜脈使用維拉帕米或硫氫草酮，靜脈注射時必須同時觀察血壓及心電。c.也可使用

56、洋地黃制劑，如西地蘭注入，尤其伴有心衰的患者首先考慮使用。,③胺碘酮對房顫治療有三重作用，即中止房顫，，減慢心室率及復律后維持竇性心律均有價值。,（2）AMI并發(fā)室性快速心律正常治療1）室性早博 一般室早不需處理，但對頻發(fā)室早、成對室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴密觀察或應(yīng)用胺碘酮或利多卡因靜脈注射。,2）室性加速性自主心律 一般心跳在60-120次/分，常稱為非陣發(fā)性室性心動過速，通常是良性的，一般不需處理，除非在個別

57、情況，如血流動力學惡化或反復發(fā)作心絞痛與加速室性心動過速有關(guān)時，這種心律失常需要糾正，可用阿托品或心房起搏提高竇性心率。如果有發(fā)生更嚴重的室性心動過速的可能性時，可應(yīng)用利多卡因消除異位起搏點。,3）持續(xù)性單形性室性心動過速①對血液動力學不穩(wěn)定的單形性持續(xù)性室性心動過速首選電復。②對血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速首選胺碘酮次選利多卡因。4）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的治療①首先停用所有可能誘發(fā)尖端 轉(zhuǎn)型室性心動過速的藥物和糾正電解質(zhì)

58、異常。②靜脈應(yīng)用硫酸鎂和補充氯化鉀，使血清鉀水平在4.5mmol/L，血清鎂在2mmol/L以上。,③臨時心臟起搏。④對于反復發(fā)作的長間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，且非先天性長Q-T間期綜合征患者，異丙腎上腺素作為急性臨時處理，但可能使部分室速惡化為室顫。⑤血流動力學不穩(wěn)定的即行電復律。,5）多形性室性心動過速（Q-T間期正常）①血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性多形性室速即行電復律。②對于反復發(fā)作的多形性室速可靜脈應(yīng)用β-B。③

59、對于不伴先天性或獲得性長Q-T間期綜合征多形性室速的患者，靜脈應(yīng)用胺碘酮和利多卡因。,6）無休止的室性心動過速（室速風暴） 不論是單形性還是多形性室速反復發(fā)作應(yīng)用β-B和/或胺碘酮靜脈注射。,（3）AMI并發(fā)緩慢性心律失常治療1）竇性心動過緩 可給阿托品0.5-1mg靜脈推注，間隔5-10分鐘可重復使用，至總量2mg為止。若無效也可臨時起搏器起搏。,2）房室傳導阻滯 一度和二度I型AVB極少發(fā)展為三度AVB，只需觀察

60、，不必處理，并注意藥物的影響（如β-受體阻滯劑，洋地黃或鈣拮抗劑過量）。二度II型和三度AVB者則應(yīng)立即安裝臨時起搏器。,3）束支傳導阻滯 ①AMI新出現(xiàn)的雙束支傳導阻滯如完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）+左前半（LAB）或左后半（LPB）分支阻滯及伴P-R間期延長（三束支阻滯）或CRBBB與完全性左束支阻滯（CLBBB）交替均應(yīng)立即行臨時起搏；②新出現(xiàn)的單束支阻滯即使伴有P-R間期延長或事先存在的雙束支阻滯伴P-R間期正常者，則

61、可先密切觀察，待出現(xiàn)高度的AVB時再行臨時起搏。,（五）出院后的處理,1.早期出院 研究表明，接受再灌注治療沒有并發(fā)癥（心絞痛或心肌缺血證據(jù)、心力衰竭、心律失常事件后72小時）的STEMI患者早期（5天內(nèi)）出院是安全的。國外資料顯示，AMI的住院時間由1986-1988年的11.7天降至1997-1999年的5.9天。,2.晚期危險分層 晚期危險分層可以在出院前或出院后某時進行。主要是測定LVEF（左室射血分數(shù)）和負荷試驗

62、(探測可能的殘余缺血)。（1）左心室功能評價 評價靜息左室功能是AMI患者危險分層的重要部分。左心室收縮功能不全患者6個月和1年的死亡率明顯增加，其中LVEF≤0.30的STEMI患者約占8-10%，死亡率增加最顯著。出院前需要常規(guī)測定LVEF。,（2）負荷試驗 負荷試驗（通常為運動負荷）通常用于探測STEMI后的殘余缺血，還可評估運動能力或檢查心律失常。低水平的運動試驗對于下列患者可能是安全的：①已接受院內(nèi)心臟康復

63、治療；②沒有癥狀性心力衰竭或復發(fā)心肌缺血；③ ECG在運動實驗前已經(jīng)穩(wěn)定48-72小時。若有不穩(wěn)定梗死后心絞痛，失代償心力衰竭或致命性心律失常則不能進行負荷試驗。,（3）藥物治療和血管重建的選擇 負荷試驗和超聲心動的資料可用于患者的危險分層，即高危：年死亡率>3%1）嚴重靜息左室功能障礙（LVEF<35%）2）Duke平板運動試驗評分（評分≤-11）3）嚴重運動左室功能障礙（運動LVEF<35%）4）

64、負荷試驗誘導大面積灌注缺損（尤其是前壁）,5）負荷試驗誘導多發(fā)中等面積灌注缺損6）大面積固定灌注缺損伴左室擴張或肺攝取增加（鉈-201）7）負荷試驗誘導中等面積灌注缺損伴左室擴張或肺攝取增加（鉈-201）8）在低劑量多巴酚丁胺（≤10ug???kg?min）或較低心率（≤120次/min）時超聲心動出現(xiàn)室壁運動異常（涉及>2個節(jié)段）9）負荷超聲心動顯示廣泛心肌缺血證據(jù),中危：年死亡率1-3%1）輕度/中度靜息左室功能障礙

65、（LVEF35%-49%）2）Duke平板運動試驗評分（-11<評分<5）3）負荷試驗誘導中等面積灌注缺損不伴左室擴張或肺攝取增加（鉈-201）4）在高劑量多巴酚丁胺時超聲心動僅出現(xiàn)≤2個節(jié)段的室壁運動異常（局限的負荷超聲心動缺血表現(xiàn)）,低危：年死亡率<1%1）Duke活動平板試驗評分（評分≥5）2）在靜息或符合狀態(tài)下正?；蛐∶娣e心肌灌注缺損3）正常負荷超聲心動室壁運動或局限的靜息室壁運動異常在負荷狀態(tài)下無

66、變化。,根據(jù)上述高、中、低危的危險分層，可以做如下選擇：①低?；颊呖山邮芩幬镏委?；②中危、高危患者應(yīng)考慮血管重建治療（PCI或CABG）；,3.恢復日?；顒樱?）大多數(shù)沒有并發(fā)癥的AMI患者，若沒有癥狀，可在2周內(nèi)恢復以前的非體力活動。但相關(guān)資料很少。（2）鼓勵患者進行日常體力活動，比如走路。,（3）恢復性活動取決于多方面因素，包括是否接受血管重建、負荷試驗是否顯示殘余心肌缺血。特別警告24小時內(nèi)服用過硝酸酯類的患者禁用磷酸二酯

67、-5抑制劑，如西地那非等。（4）穩(wěn)定的患者可在2周內(nèi)乘飛機（需要人陪伴和急救藥品）。（5）有并發(fā)癥的AMI患者，恢復日?；顒討?yīng)推遲2-3周。,4.長期治療和二級預防 急性STEMI幸存者應(yīng)該采取一切有效措施減少將來發(fā)生缺血事件和死亡的風險，改善和維持心功能。（1）長期藥物治療 所有急型STEMI患者若無禁忌證應(yīng)無限期服用以下能降低再發(fā)心血管事件危險的藥物。,1）抗血小板藥物①阿司匹林 通常使用75-150mg/日

68、。若有禁忌，可用氯吡格雷（75mg/日）代替。②氯吡格雷 通常使用75mg/日應(yīng)該至少持續(xù)14天，并且建議長期治療，如一年。③β-B（β-受體阻滯劑） 應(yīng)無限期用于所有無禁忌證的STEMI患者。,④ACEI/ARB（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑） 通常首選ACEI，若不能耐受可用ARB代替。不推薦MI后早期聯(lián)用ACEI和ARB。對于合并心力衰竭、LVEF<0.40，糖尿病或高血壓的高危STEMI