急性心肌梗死診斷與治療指南

1、ACC/AHA急性心肌梗死診斷與治療指南,ACC/AHA實用指南工作組（急性心肌梗死治療委員會）報告,AMI發(fā)病狀況,美國患AMI 90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達急診科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15. 2％,I 類 :指那些已證實和 (或 )一致公認有益、有用和有效的操作和治療 ;II類 :指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作

2、和治療 ;IIａ類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點傾向于有用和 (或 )有效 ;IIｂ類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點尚不能充分說明有用和 (或 )有效 ;III類 :指那些已證實和一致公認無用和 (或 )無效 ,并對有些病例可能有害的操作和治療。,診斷與危險性評估,目 標,急診科對疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進行分析 ;對有適應(yīng)

3、證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)。,缺血性胸痛病人,評價初始的12導(dǎo)聯(lián)ECG,ST抬高或新發(fā)LBBB,ST下移、T波倒置,正?；蚍翘禺怑CG,評價溶栓禁忌癥,開始抗缺血治療,開始再灌注治療,入院,在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：血清標志物三維超聲,ASA160~325mg，血清標志物,10min,,,,目標：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達導(dǎo)管室,入院檢查：全血細胞、

4、血脂、電解質(zhì),,,,缺血/梗死證據(jù),有,無,,出院,,觀察8～12小時,,,,,,,,WHO急性心肌梗死定義,缺血性胸痛臨床病史：75％AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。ECG系列變化：ＳＴ段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。血清心肌標志物的升高與降低。,ＡＭＩ的血清心肌標記物及其檢測時間

5、,注 ： 應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST >ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CK－MB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,缺血性胸痛,無ST抬高,ST抬高,非Q波MI,Q波MI,不穩(wěn)定性心絞痛,,,,,,,,,心肌標志物陽性,心肌梗死的重新定義,心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死。,現(xiàn)有的技術(shù)已能識別重量<1克的心肌壞死灶。,ESC Committee for Scientific and

6、 Clinical Initiates 2000.4.15,采用不同技術(shù)檢查時的心肌梗死定義,病 理 學(xué),心肌梗死后6小時后，尸檢或顯微鏡下才能作出診斷。受累范圍內(nèi)所有心肌細胞發(fā)生完全性壞死，至少需要4～6小時。病理學(xué)范疇描述：Acute: 心肌細胞壞死伴多形白細胞浸潤(>6h)；Healing: 出現(xiàn)單核細胞和成纖維細胞；Healed: 疤痕組織，沒有細胞浸潤。,根據(jù)范圍大小對梗死灶分類,顯微鏡下梗死（局灶性壞死

7、）小面積梗死（左心室的30％）,心肌壞死的生化標志物,心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達100％，同時其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。,心電圖檢查,,,,急性冠脈綜合征,無 ST 段抬高,有ST 段抬高,不穩(wěn)定型心絞痛,非Q波梗死Q波梗死,無ST段抬高的心梗,,,,,,,影像檢查,超聲心動圖診斷AMI的陽性預(yù)測價值50％SPECT的陽性預(yù)測價值也不高陰性預(yù)測價值95～98％,特殊臨床背景的心

8、肌梗死,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）心臟外科手術(shù),心肌梗死定義：急性、進展性或新近心肌梗死的標準,滿足下列標準中的一項，即可診斷急性、進展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時至少具有下列一項：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。,急 診 治 療,常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）,建議I類

9、在所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測。對所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達急診科10min內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。,氧,建議I類嚴重肺充血。動脈氧飽和度低（SaO2<90%）IIa類在無并發(fā)癥的AMI病人，入院后2～3h常規(guī)應(yīng)用。IIb類在無并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用3～6小時以上。,靜脈應(yīng)用硝酸甘油,I類在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前24～48

10、小時。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時以上。IIa類 無IIb類在AMI但無低血壓、心動過緩或心動過速病人用于前24～48小時。在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時以上（可口服替代）III類收縮壓<90mmHg，或嚴重心動過緩（<50bpm）的病人。,阿斯匹林,I類AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同樣劑量。IIb類如果阿斯匹林過敏，或如果

11、病人對阿斯匹林無效，其他抗血小板藥物如雙嘧達莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。,溶栓治療,I類ST抬高（兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時間75歲。IIb類ST抬高，時間12～24小時。就診時收縮壓>180mmHg和舒張壓>110mmHg伴高危MI。III類ST抬高，時間>24小時，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。,溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）,兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢

12、體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影響ST段分析 )，起病時間100次 /min)患者治療意義更大；ST段抬高，年齡≥75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。盡管研究表明 ,對年齡≥75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于 75歲以下患者，治療相對益處降低，但對年齡≥75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA IIa類）

13、；,ST段抬高，發(fā)病時間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類)高危MI，就診時SBP>180mmHg和(或)DBP>110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至150 /90mmHg時再行溶栓治療，

14、但是否能降低顱內(nèi)出血的危險性尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA IIb類)。起病時間>24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。,溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）,MI溶栓治療的禁忌證與注意點,禁忌證既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動脈夾層注意點/相對禁忌證入院時嚴重并且不能控制的高血壓

15、（>180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（2～4周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長時間（>10min）的CPR或外科大手術(shù)（<3周）。不能壓迫的血管穿刺（<2周）。近期（2～4周）臟器出血。曾使用（尤其在5天～2年）鏈激酶/阿可尼普酶或曾對其過敏。妊娠活動性消化性潰瘍慢性嚴重高血壓病史。,溶栓劑的使用方

16、法（中華醫(yī)學(xué)會）,尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，

17、再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔 GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。,,溶栓治療有許多限制：,在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達到85%，達到TIMI 3級

18、血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30％缺血復(fù)發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。,直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PCI）,I類作為非溶栓可供替代的方法，如果年及時由操作熟練的和有經(jīng)驗的人員支持，在合適的導(dǎo)管室環(huán)境及時進行，那么，ST抬高的AMI或新發(fā)生或懷疑新發(fā)生LBBB，在癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)以做梗死相關(guān)血管直接PCI，超過12小時如果癥狀持續(xù)存在，也可以做。操作標準：氣囊擴張在入院后90（

19、77;）min內(nèi)進行。熟練標準：每年>75例PCI導(dǎo)管室標準：每年>200例PCI，心外科有心臟手術(shù)能力。急性ST抬高或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡<75歲，PCI可在休克后18小時內(nèi)進行。,直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PCI）,IIa類：擬作再灌注治療的病人如有溶栓禁忌證，作為一種再灌注手段。,直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）,在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB的AMI患者，

20、直接PCI作為溶栓治療的替代治療，但直接PCI必須由有經(jīng)驗的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12ｈ內(nèi)或雖超過 12ｈ但缺血癥狀仍持續(xù)時，對梗死相關(guān)動脈進行PCI(ACC/AHA指南Ｉ類 )。實施標準：能在入院90min內(nèi)進行球囊擴張。人員標準：獨立進行PCI >30例 /年。導(dǎo)管室標準：PCI >100例/年，有心外科條件。操作標準：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；無急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(CAB

21、G)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實際完成PCI者達 85%以上。,急性ST段抬高 /Ｑ波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36ｈ內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18ｈ內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南Ｉ類)適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 ,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南IIａ類)。AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄、血流

22、減慢(TIMI≤2級)，如可在發(fā)病12ｈ內(nèi)完成可考慮進行PCI(ACC/AHA指南IIｂ類)。,直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）,直接PCI注意事項,在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PCI；發(fā)病12ｈ以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進行PCI。直接PCI必須避免時間延誤，必須由有經(jīng)驗的術(shù)者進行，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應(yīng)放在早期溶栓。,靜脈溶栓的優(yōu)缺點迅速、簡便再通率50－85％殘余狹窄明顯

23、再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓 出血史 過敏,介入治療的優(yōu)缺點開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘,靜脈溶栓與介入治療的比較,Weaver等對1985年1月至1996年3月間的10個單中心和多中心的直接PTCA與溶栓治療的隨機對照臨床試驗進行了匯總分析，共包括2606名患者.結(jié)果表明：

24、1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4％)顯著低于1316例溶栓治療患者的病死率(6.5%)，直接PTCA減少死亡危險34％(0R 0.66；95%CI 0.46-0.94；P=O.02)；死亡或非致死性再梗塞發(fā)生率在直接PTCA組(7.2％)明顯低于溶栓組(11.9%，0R0.58，95％CI 0.44-0.76，P＜0.01)；直接PTCA明顯減少卒中的總發(fā)生率(0.7% VS 2.0，P= 0.007) 及出血性卒中

25、的發(fā)生率(0.1 VS l.1%，P＜0.001)。,直接PTCA改善AMI預(yù)后的機制是多方面的。己知TIMI 3級血流是決定存活和左室功能恢復(fù)的最重要決定因素。溶栓治療后達到TIMI 3級者血流者自35-55％，而直接PTCA達到TIMI 3級者可達90％以上。另外，再閉塞率也顯著影響預(yù)后，晚期造影顯示，成功的溶栓治療后3-6個月60-70％的血管保持通暢，而直接PTCA后則87-91％仍保持通暢。急診造影還可早期明確冠狀動脈解剖

26、情況，從而有利于治療個體化，采取更為有效治療措施，也有助于降低病死率?！　【C上所述，據(jù)大多數(shù)研究顯示AMI直接PTCA的效果優(yōu)于PTCA,原發(fā)性植入支架優(yōu)于直接PTCA(必要時bail-out stenting)。Zwollel臨床試驗將227例AMI患者隨機分為原發(fā)支架置入組(112例)和直接PTCA組(115例)，結(jié)果隨訪期中病死率兩組相似(2％vs 3％，P＞0.05)但再梗塞發(fā)生率原發(fā)支架置入組明顯低于直接PTCA組(1