急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2015版更新解讀

1、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》2015版更新解讀,任 暉安康市中心醫(yī)院,新指南有關(guān)MI的分型,依據(jù)第三版“MI全球定義”將MI分為5型：1型：自發(fā)性MI2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的MI3型：心臟性猝死4a型：PCI治療相關(guān)的MI4b型：支架血栓引起的MI5型：CABG相關(guān)MI,與2010版指南的不同之處： 4a型中原來基線cTn正常的患者在PCI后cTn升高>3×ULN提高到了>5&#

2、215;ULN,指南主要闡述1型MI的診斷和治療,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690,,指南的重要更新,診治啟動時(shí)間：從D2B到FMC再灌注策略：溶栓與PCI并重抗栓治療：抗血小板優(yōu)先推薦替格瑞洛；抗凝優(yōu)先推薦比伐盧定二級預(yù)防/康復(fù)：倡導(dǎo)二級預(yù)防，重視以運(yùn)動為主的康復(fù),每延遲1h死亡率增加風(fēng)險(xiǎn),運(yùn)輸延遲,

3、系統(tǒng)延遲,治療延遲,Terkelsen CJ，et al. JAMA. 2010;304(7):763-771.,院前延遲和門-球延遲顯著增加STEMI死亡風(fēng)險(xiǎn),歷史性隨訪研究，數(shù)據(jù)來自丹麥醫(yī)療注冊，入選6209例經(jīng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）轉(zhuǎn)運(yùn)且行直接PCI治療的STEMI患者，評估系統(tǒng)延遲和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。,歐美指南一致強(qiáng)調(diào)STEMI救治時(shí)間前移：從D2B到FMC,Management—including both diagno

4、sis and treatment—of AMI starts at the point of first medical contact (FMC), defined as the point at which the patient is either initially assessed by a paramedic or physician or other medical personnel in the pre-hospit

5、al setting, or the patient arrives at the hospital emergency department— and therefore often in the outpatient setting.AMI的管理（包括診斷和治療）始于首次醫(yī)療接觸（FMC），定義為院前由護(hù)理人員或醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行初始評估時(shí)，或患者到達(dá)醫(yī)院急診室時(shí)。,Steg G, et al. European Hea

6、rt Journal (2012) 33, 2569–2619O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619,2012 ESC STEMI指南1,For patients who call 9-1-1, direct care begins with FMC, def

7、ined as the time at which the EMS provider arrives at the patient’s side. EMS personnel should be accountable for obtaining a prehospital ECG, making the diagnosis, activating the system, and deciding whether to transpor

8、t the patient to a PCI-capable or non–PCIcapable hospital.對于撥打911的患者，直接護(hù)理始于FMC。EMS人員負(fù)責(zé)獲得院前心電圖，作出診斷，激活系統(tǒng)，并且決定運(yùn)送病人到有PCI能力或無PCI能力的醫(yī)院。,2013 ACCF/AHA STEMI指南2,Delays in the timely implementation of reperfusion therapy are ke

9、y issues in the management of STEMI, since the greatest benefit gained from reperfusion therapy occurs within the first 2–3 hours of symptom onset. The total ischaemic time, between symptom onset and provision of reperfu

10、sion therapy (either starting fibrinolysis or mechanical reperfusion by primary PCI), is probably the most important factor. The aim is to provide optimal care while minimizing delays, in order to improve clinical outcom

11、es. The reduction of first-medical-contact-to-balloon (FMCTB) time—defined as the time from the (first) medical/hospital door to the time of primary PCI—relies on efficient coordination of care between first medical con

12、tact or referral hospitals, the emergency medical service (EMS), and the receiving hospitals.再灌注治療的延遲是STEMI管理的關(guān)鍵問題，因?yàn)樵俟嘧⒅委煹淖畲螳@益時(shí)間是癥狀發(fā)作后的最初2-3小時(shí)。自發(fā)病到提供再灌注治療（包括溶栓和直接PCI）的總?cè)毖獣r(shí)間是影響預(yù)后的最重要因素。我們的目標(biāo)是提供最佳護(hù)理的同時(shí)最小化延遲，以改善臨床結(jié)局。降低FM

13、CTB時(shí)間，依賴于FMC或轉(zhuǎn)診醫(yī)院、EMS和接收醫(yī)院之間的有效協(xié)同。,2014 ESC EACTS心肌血運(yùn)重建指南3,胸痛發(fā)作后及時(shí)呼叫急救中心能顯著縮短自發(fā)病至入院的時(shí)間,減少105 min,疑似AMI患者胸痛后采用不同入院方式所花費(fèi)時(shí)間比較1,Linda Becker MA,et al. Ann Emerg Med,1996;28:612-61中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,2

14、015 STEMI指南2：應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫“120”急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長時(shí)間多次評估癥狀而延誤治療縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（I，A）,回顧性分析，納入12575例疑似AMI患者，分為5182例自行入院患者和7393例呼叫911轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，評估患者不同入院方式的預(yù)后結(jié)果,我國經(jīng)驗(yàn)：

15、協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和胸痛中心的建立能顯著縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈時(shí)間,規(guī)范化胸痛中心建立前后門-球時(shí)間變化1,協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)建立前后再灌注時(shí)間變化2,P=0.015,P=0.000,P=0.000,P=0.000,2015 STEMI指南3：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時(shí)間的有效手段（I，B）,向定成，等。中華心血管病雜志,2013;41(7):568-571段天成，等。中華心血管病雜志。2014

16、；8：641-645.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,研究1：入選在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院行PCI的STEMI患者資料，分為胸痛中心建立前1年組(93例)和建立后1年組(149例)，探討規(guī)范化胸痛中心模式對STEMI患者PCI的門-球時(shí)間和預(yù)后影響。研究2：回顧性收集以廣州總醫(yī)院胸痛中心為急救指揮中心、周邊30多家非PCI醫(yī)院建立的區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)建立前后STEMI患者資料，分為網(wǎng)絡(luò)建立前20

17、個(gè)月組（102例）和建立后20個(gè)月組（264例），評估網(wǎng)絡(luò)建立后對患者再灌注和近期預(yù)后的影響,指南推薦的STEMI救治流程,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,（I,B）,（I,A）,（I,B）,指南特別推薦，可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（IIb，B）,,指南的重要更新,診治啟動時(shí)間：從D2B到FMC再灌注策略：溶栓與PCI并重抗栓治療：抗血小板

18、優(yōu)先推薦替格瑞洛；抗凝優(yōu)先推薦比伐盧定二級預(yù)防/康復(fù)：倡導(dǎo)二級預(yù)防，重視以運(yùn)動為主的康復(fù),溶栓 or PCI？ --理論與實(shí)踐的差距,多項(xiàng)研究證實(shí)，直接PCI優(yōu)于溶栓,Zijlstra F, et al. NEJM 19991Keeley EC, et al. Lancet 20032PRAGUE-2 3Andersen HR, et al. NEJM 20034,Zijlstra F, et al. N Engl J Med

19、 1999;341:1413-9.Keeley EC, et al. Lancet 2003;361:13–20.Widimsky P, et al. Eur Heart J 2003;24:94–104.Andersen HR, et al. N Engl J Med 2003;349:733–742.霍勇、劉兆平. 中華心血管病雜志 2014;42(10):802-804,臨床中，普及直接PCI面臨困難,,GAP,中國具有P

20、CI資質(zhì)的醫(yī)院較少（目前約1137家醫(yī)院，3093名醫(yī)生）5地區(qū)間發(fā)展不平衡，廣大基層醫(yī)院不具備直接PCI資質(zhì)5中國STEMI患者僅30%左右接受直接PCI，而美國這一比例約為88% 5,基于國情總體考慮：指南依然重視溶栓治療,溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻

21、療效與直接PCI基本相似。有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療（IIa，A）,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,我國研究：無條件進(jìn)行直接PCI，溶栓治療仍是較好選擇,延遲患者溶栓后PCI和直接PCI治療12個(gè)月生存率比較,Ya-Ling Han，et al. Cardiovascular Therapeutics 31 (2013) 285–290,隨機(jī)研究，入選我國4個(gè)中心的197例預(yù)期P

22、CI相關(guān)延遲時(shí)間較長的STEMI患者，隨機(jī)分為溶栓后PCI組（100例）和直接PCI組（97例），評估溶栓后PCI與直接PCI的療效。,PRAGUE-II研究：在發(fā)病3h內(nèi)盡早溶栓能取得較好獲益,PRAGUE-2研究：發(fā)病<12h的急性ST段抬高心梗患者850例，距離最近的醫(yī)院內(nèi)無導(dǎo)管室，隨機(jī)讓患者在該院內(nèi)行溶栓治療（ 421例）或轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院行直接PCI （ 429例） 。主要終點(diǎn)事件：30天死亡率,發(fā)病3h內(nèi)，接受不同

23、治療方案的STEMI患者30天死亡風(fēng)險(xiǎn)比較,Widimsky P，et al. European Heart Journal (2003) 24, 94–104,STEMI溶栓治療的適應(yīng)癥,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,新推薦,新推薦,與2010版指南相比，新指南增加溶栓后處理推薦,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,對于溶栓后患者，無論

24、臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3-24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動脈造影。溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（I，A）,針對STEMI的介入治療，新指南明確界定急診PCI醫(yī)院資質(zhì),開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI ≥50例.開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患

25、者首診至直接PCI時(shí)間≤90 mim,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,新指南對直接PCI的推薦,新推薦,新推薦,新推薦,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,新指南對溶栓后PCI和轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的推薦,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,與2010版指南不同，所有溶栓后患者都推薦介入治療,新推薦,新推薦

26、,對于未接受早期再灌注治療的患者（發(fā)病>24h)，指南強(qiáng)調(diào)可根據(jù)具體情況考慮進(jìn)行PCI治療,病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（I，B）左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.40)的患者也應(yīng)考慮行PCI（IIa，C)對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCI（IIb，C）對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1-2支血管病變，無心肌缺

27、血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI（III，B）,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,,指南的重要更新,診治啟動時(shí)間：從D2B到FMC再灌注策略：溶栓與PCI并重抗栓治療：抗血小板優(yōu)先推薦替格瑞洛；抗凝優(yōu)先推薦比伐盧定二級預(yù)防/康復(fù)：倡導(dǎo)二級預(yù)防，重視以運(yùn)動為主的康復(fù),新指南開宗明義，強(qiáng)調(diào)STEMI患者抗栓治療“十分必要”,STEMI的主要原因是冠狀動脈

28、內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要（I，A）,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,與2010版指南不同：PCI患者的抗血小板治療優(yōu)先推薦替格瑞洛,所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg(I，B),繼以75-100mg/d長期維持(I，A)STEMI直接PCI（特別是植入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180m

29、g,以后90mg/次，每日2次，至少12個(gè)月（I，B）；或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個(gè)月(I，A)挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d，維持12個(gè)月（I，A）。如年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個(gè)月（I，A）。未接受再灌注治療的STEMI患者可

30、給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75mg、1次/d或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12個(gè)月(I，B),2010版推薦：以阿司匹林為基礎(chǔ)，噻吩并吡啶類推薦氯吡格雷,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690,,新指南強(qiáng)調(diào)：替格瑞洛較氯吡格雷具有藥代學(xué)優(yōu)勢,Schomig A. NEJM 361;11:1

31、108-11中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,結(jié)合,水化作用,2015版指南2：“氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響”,ATLANTIC研究：替格瑞洛盡早使用能顯著降低確定的支架血栓*風(fēng)險(xiǎn)1,24h,0% vs 0.8%P=0.008,30天,0.2%

32、vs 1.2% P=0.02,Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351,發(fā)生確定的支架血栓的患者百分比（%）,值得

33、注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率0,OR：比值比*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓3國際、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選1862例STEMI患者，分別于院前（救護(hù)車上）和院內(nèi)（導(dǎo)管室內(nèi)）給予替格瑞洛治療。主要療效終點(diǎn)：PCI術(shù)前ST段回落未達(dá)70%的患者比例和開始血管造影時(shí)梗塞動脈未達(dá)TIMI血流3級的患者比例的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)：治療48h內(nèi)及30天治療

34、期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定義的出血）,時(shí)間（天）,,OR：0.19（0.04-0.86）,P=0.0281%,,,,院內(nèi)替格瑞洛,院前替格瑞洛,PLATO研究：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低確定支架血栓*,30天,P<0.0540%,HR: 0.601(0.388–0.930),P=0.00933%,HR=0.67(0.50–0.91),12月,Steg PG, et al.

35、 Circulation. 2013;128:1055-1065Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351,PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無

36、癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血,*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓2,1.9%,1.3%,HR：風(fēng)險(xiǎn)比；PCI經(jīng)皮冠脈介入治療,替格瑞洛,氯吡格雷,與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低心肌梗死和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),心肌梗死1,2,心血管死亡1,2,HR: 風(fēng)險(xiǎn)比；ARR: 絕對危險(xiǎn)度減少; RRR: 相對危險(xiǎn)度減少; NNT: 需要治療的人數(shù)

37、，NNT越小說明治療越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.,PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或

38、氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血,替格瑞洛,替格瑞洛,新指南優(yōu)先推薦替格瑞洛與國外指南一致,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619Steg G, et al. European Heart Journal. 2012;

39、33:2569–2619,ESC/EACTS: 歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會；PCI: 經(jīng)皮冠脈介入治療； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ADP: 二磷酸腺苷；TIA: 短暫性腦缺血發(fā)作,2015最新PEGASUS-TIMI 54研究：心梗后延長使用替格瑞洛獲益顯著,Bonaca MP, et al. NEJM 2015; In press.,PEGASUS-TIMI 54研究：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，納入21162例

40、過去1-3年曾有自發(fā)心梗且合并≥1 項(xiàng)動脈粥樣硬化血栓性高危因素的穩(wěn)定期患者，分為替格瑞洛90mg、替格瑞洛60mg和安慰劑組（均給予阿司匹林75-150mg），平均隨訪33個(gè)月。主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗和卒中,FDA 2015年9月批準(zhǔn)替格瑞洛60mg用于心梗1年后長期應(yīng)用,GPIIb/IIIa：新版指南推薦力度降低,2010版指南1：,在經(jīng)選擇的STEMI患者于直接PCI時(shí)（行或不行支架術(shù)），靜脈應(yīng)用阿昔單抗（IIa,A）、依

41、替巴肽（IIa,B）和替羅非班（IIa,B）是合理的。,2015版指南2：,在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（IIb,B）高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（IIa,B）直接PCI時(shí)，冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（IIb,B）,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志

42、，2010，38（8）：675-690中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,抗凝藥物推薦重要更新：出血風(fēng)險(xiǎn)高的直接PCI患者，優(yōu)選比伐盧定,直接PCI患者：靜脈推注普通肝素(70-100U/kg)，維持活化凝血時(shí)間(ACT)250-300s。聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素(50-70U/kg)，維持ACT200-250s(I，B)；或者靜脈推注比伐盧定0.75

43、mg/kg，繼而1.75mg/kg/h靜脈滴注(合用或不合用替羅非班) (IIa，B)。對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受體拮抗劑(IIa，B)?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇(III,C)。,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,新推薦,新指南對比伐盧定的推薦與歐美指南一致,推薦比伐盧定（僅限

44、在緊急情況下聯(lián)用GPIIb/IIIa受體抑制劑）優(yōu)于普通肝素和GPIIb/IIIa受體抑制劑（I，B）,2012 ESC STEMI指南1：,2013 ACCF/AHA STEMI指南2：,對于接受直接PCI的STEMI患者:推薦給予UFH（可按需額外給予UFH注射），需考慮患者是否應(yīng)用了GPIIb/IIIa受體拮抗劑（I/C）；也可給予比伐盧定（無論既往是否給予UFH）（I/B）。在接受PCI的高出血風(fēng)險(xiǎn)STEMI患者，應(yīng)用比伐盧

45、定單藥較聯(lián)合應(yīng)用UFH和GPIIb/IIIa受體拮抗劑是合理的（IIa/B）,1.Steg PG，et al. European Heart Journal (2012) 33, 2569–26192. O’Gara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64,HORIZONS-AMI：與肝素聯(lián)用GPIIb/IIIa相比，單用比伐盧定未增加30天主要CV事件，且主要出血事件降低,30天主要心血管事件發(fā)生率,H

46、ORIZONS-AMI研究為一項(xiàng)前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)、多中心研究，納入3,602位發(fā)病在12h內(nèi)準(zhǔn)備行PCI的STEMI患者，隨機(jī)分為使用比伐盧定（n = 1,800）或肝素加GPIIb/IIIa組（n = 1,802）。主要終點(diǎn)：30天內(nèi)主要出血事件發(fā)生率和主要心血管事件復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（死亡、再梗、因缺血導(dǎo)致的靶血管血運(yùn)重建或卒中）,Stone GW, et al. N Engl J Med 2008;358:2218-30.,

47、30天主要出血事件發(fā)生率,BRIGHT研究：與肝素+替羅非班相比，單用比伐盧定顯著降低30天凈臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),BRIGHT研究：多中心、開放標(biāo)簽研究，納入我國82個(gè)中心2194例AMI需行直接PCI的患者，分為單用比伐盧定組（在導(dǎo)管室行冠脈造影前就開始注射0.75mg/kg，1.75mg/kg/h，直到手術(shù)接受后至少30分鐘,n=735）、單用肝素組（僅注射肝素100U/kg，如果ACT＜200s可追加劑量，n=729）和肝素與替羅非

48、班聯(lián)用組（肝素60U/kg，替羅非班10mcg/kg，以0.15mcg/kg/min的速度維持18到36小時(shí)，n=730）。主要終點(diǎn)事件為30天凈主要臨床事件，包括主要心血管、腦血管事件或出血事件的復(fù)合終點(diǎn),比伐盧定 vs 肝素：RR，0.6795%CI，0.50-0.90，P=0.008,比伐盧定 vs 肝素+替羅非班：RR，0.5295%CI，0.39-0.69，P<0.001,比伐盧定、肝素、肝素+替羅非班治療30天

49、凈臨床事件發(fā)生率,Han Yaling, et al. JAMA. 2015;313(13):1336-1346. doi:10.1001/jama.2015.2323,,指南的重要更新,診治啟動時(shí)間：從D2B到FMC再灌注策略：溶栓與PCI并重抗栓治療：抗血小板優(yōu)先推薦替格瑞洛；抗凝優(yōu)先推薦比伐盧定二級預(yù)防/康復(fù)：倡導(dǎo)二級預(yù)防，重視以運(yùn)動為主的康復(fù),二級預(yù)防效果已被證實(shí)，獲益明確，指南推薦藥物和非藥物干預(yù)進(jìn)行二級預(yù)防,非藥物干

50、預(yù)：永久戒煙合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸及膽固醇攝入（<200mg/d）注意識別患者精神心理問題并給予相應(yīng)治療在STEMI后40d（非完全血運(yùn)重建）或必要時(shí)90d（血運(yùn)重建）后再次評估心臟功能和猝死風(fēng)險(xiǎn)藥物干預(yù)：若無禁忌證，出院后均應(yīng)長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑接受PCI治療術(shù)后應(yīng)給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)控制血壓<140/90mmHg（收縮壓不低于110mmHg）堅(jiān)持

51、使用他汀，使LDL-C<2.07mmol/L，且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減量合并糖尿病者應(yīng)在積極控制飲食和改善生活方式同時(shí)給予降糖藥物治療,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,Meta分析：以運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療顯著降低患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn),Meta分析共入選34項(xiàng)RCT研究6111例心梗后生存的患者，所有患者均接受至少2周的運(yùn)動康復(fù)治療，隨訪至少12周。,,RRR47%,OR 0.

52、5395%CI：0.38-0.76,,RRR36%,OR 0.6495%CI：0.46-0.88,,RRR26%,OR 0.7495%CI：0.58-0.95,以運(yùn)動為基礎(chǔ)的康復(fù)治療對不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的影響1,再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)降低47%,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低36%,全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低26%,Lawler PR,et al. Am Heart J 2011;162:571-584.e2.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015

53、，43（5）：380-393,2015 STEMI指南2：“以體力活動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危險(xiǎn)因素、提高運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量”,運(yùn)動康復(fù)治療推薦,如果病情允許，建議患者出院前進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，客觀評估患者運(yùn)動能力，為指導(dǎo)日常生活或制定運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進(jìn)行30-60min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，每周至少5d阻力訓(xùn)練應(yīng)在心梗后至少5周，并在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)

54、的有氧訓(xùn)練后進(jìn)行體力運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，避免誘發(fā)心絞痛和心力衰竭,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會。中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393,小結(jié),診治啟動時(shí)間——從D2B到FMC再灌注策略：溶栓與PCI并重直接PCI優(yōu)于溶栓普及直接PCI存在困難，非PCI醫(yī)院無法及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)應(yīng)盡早溶栓抗栓治療：抗血小板優(yōu)先推薦替格瑞洛抗凝優(yōu)先推薦比伐盧定倡導(dǎo)二級預(yù)防，重視以運(yùn)動為主的康復(fù),2015 STEMI指南寫作組和專家組成員

55、（以姓氏拼音為序）,寫作組成員(以姓氏拼音為序)：,高煒 何奔 沈衛(wèi)峰 向定成 嚴(yán)曉偉 張瑞巖 朱建華 張奇,專家組成員(以姓氏拼音為序) ：,安健 陳紀(jì)言 陳文強(qiáng) 陳韻岱 丁風(fēng)華 董少紅 杜志民 方唯一 傅向華高傳玉 高煒 高展 郭曉碧 韓雅玲 何奔 洪浪 黃嵐 霍勇 季福綏 賈大林 賈紹斌 賈辛未 蔣峻 李斌 李虹偉 李建美 李建平 李永樂李占全 劉梅林