2015年st抬高心肌梗死診斷治療指南

1、2015年急性ST抬高心肌梗死診斷治療指南(中國),,我國城市和農(nóng)村的冠心病死亡率均呈上升趨勢,中國心血管病報告2013,急性心梗救治的里程碑,< 1960s 保守治療院內(nèi)死亡率 30％,1960s CCU院內(nèi)死亡率 15％,1980s 溶栓治療院內(nèi)死亡率 <10%,1990s PCI院內(nèi)死亡率 < 5％,指南背景,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對2010年中國急性ST段

2、抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。,本指南參照：第三版"心肌梗死全球定義"已公布，2012年ESC STEMI治療指南2013年ACCF/AHA STEMI治療指南2014年ESC心肌血運(yùn)重建指南，國內(nèi)外又完成了多個相關(guān)隨機(jī)對照臨床試驗。,主要內(nèi)容,一、心肌梗死的定義及分型二、STEMI的診斷和危險分層三、STEMI的急救流程四、入院后一般處理五、再灌注治療六、抗栓治療七、其他藥物治療

3、八、右心室梗死九、并發(fā)癥及處理十、出院前評估十一、二級預(yù)防與康復(fù),,指南推薦第3版《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》，是繼2000年、2007年兩個版本后，在2012年由ESC、ACC、AHA、WHF共同制定,第一個1： 有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnI，TnT或CK-MB）的動態(tài)演變第二個1： 下述4條中1條存在時 ① 心肌缺血的癥狀 ② 冠脈介入治療術(shù)后 ③

4、ST段抬高或壓低 ④ 出現(xiàn)病理性Q波,1+1診斷模式,急性心肌梗死診斷模式,,,病史,心電圖,1+1模式實質(zhì)是3:2模式的演變,心肌梗死分型,1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死,1型：自發(fā)性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛

5、或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。,本指南主要闡述1型心肌梗死（即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMI）的診斷和治療。,2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高

6、血壓伴或不伴左心室肥厚。,3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果。,4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或

7、持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)表現(xiàn)。,4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。,5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死基線cTn正?；颊撸珻ABG 后 cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈

8、阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)。,二、STEMI的診斷和危險分層,（一）臨床評估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）,（二）實驗室檢查1．心電圖：對疑似STEMI者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)心電圖[下壁和（或）正后壁MI時需加做V3R-V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián)]。首次心電圖不能明確診斷時，需在10-30 min后復(fù)查。LBBB患者發(fā)生MI時，診斷困難，需結(jié)合臨床仔細(xì)判

9、斷。同時盡早心電監(jiān)測。,二、STEMI的診斷和危險分層,2．血清心肌損傷標(biāo)志物：cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物。CK-MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。3．影像學(xué)檢查：超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他

10、相關(guān)治療。,二、STEMI的診斷和危險分層,,,,廣泛前壁AMI,急性下壁+右室MI,,急性下壁+右室MI,,STE-AMI的ECG動態(tài)演變,,CTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損害（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺功能減低等疾?。瑧?yīng)注意鑒別,CTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損害（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)

11、重心動過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺功能減低等疾?。瑧?yīng)注意鑒別,（三）危險分層高齡、女性、Killip分級Ⅱ-Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨(dú)立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死

12、亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風(fēng)險分層提供重要信息。,二、STEMI的診斷和危險分層,危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。,三、STEMI的急救流程,1．縮短自發(fā)病至FMC的時間 應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FM

13、C的時間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（Ⅰ，A）。,早期、快速、完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。,2．縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應(yīng)盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)

14、的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90 min內(nèi)能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。,2．縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間 對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。 也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能

15、獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（Ⅱb，B）。,應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。,,急性心肌梗死救治流程圖,四、入院后一般處理,立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、心衰、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡3 mg，總量不宜超過15 mg。保持患者大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺?五、再灌注治療

16、,（一）溶栓治療（二）介入治療（三）CABG,溶栓與PCI比較,2024/2/28,預(yù)期風(fēng)險/效益比 癥狀出現(xiàn)時間 病情危險程度 溶栓的風(fēng)險 和轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI導(dǎo)管室的時間,對下列情況準(zhǔn)確評估,及時選擇最理想的再灌流方式,對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。,發(fā)病3h內(nèi)溶栓，其療效與直接PCI相當(dāng)，發(fā)病3-12h行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但

17、仍能獲益。,決定是否溶栓治療時，應(yīng)綜合分析：預(yù)期風(fēng)險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證預(yù)期PCI延誤時間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。,（1）發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12-24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.

18、1 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。,,溶栓適應(yīng)證,（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月

19、內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；（7）3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180 mmHg和（或）舒張壓＞110 mmHg，對緊急治療無反應(yīng)。,溶栓禁忌證（絕對禁忌證）,（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10 min心肺復(fù)蘇；（

20、4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險越大]。,溶栓治療禁忌證（相對禁忌證）,建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。

21、但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（24-48 h）。,溶栓劑選擇,D-to-N ＜30 min,（一）溶栓治療,,6．療效評估溶栓開始后60-180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。,（一）溶栓治療,血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1）60-90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。（3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩

22、解。（4）2-3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。,（一）溶栓治療,冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 0～1級）。,（一）溶栓治療,7．溶

23、栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3-24 h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。,（一）溶栓治療,8．出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。一旦發(fā)

24、生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或MRI檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時間異?？勺们檩斎?-8 U血小板。,（一）溶栓治療,（二）介入治療,開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者

25、具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI≥50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間≤90 min。,（二）介入治療,1.直接PCI2.溶栓后PCI3.FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI4.未接受早期再灌注治療患者的PCI（癥狀發(fā)?。?4 h）,指南的更新指導(dǎo)節(jié)點(diǎn)的變遷,:,2024/2/28,轉(zhuǎn)診PCI,直接PCI,FMC-to-B＜60min,直接PCI,（2012年ESC指南推薦）,（二）介入治療,

26、1．直接PCIⅠ類推薦（1）發(fā)病12 h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12 h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平B）。,Ⅱa類推薦（1）發(fā)病12-24 h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；（2）除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相

27、關(guān)動脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；（4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。,（二）介入治療,Ⅲ類推薦（1）無血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI（證據(jù)水平C）；（2）發(fā)病超過24 h、無心肌缺血、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平A）；（

28、4）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（證據(jù)水平C）。,（二）介入治療,2．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24 h進(jìn)行冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療（Ⅱa，B）溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。,（二）介入治療,3．FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計FMC至PCI的時間延遲＜120

29、min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；如預(yù)計FMC至PCI的時間延遲＞120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時間＜120 min）（Ⅱb，B）。,（二）介入治療,4．未接受早期再灌注治療患者的PCI（癥狀發(fā)病＞24 h）病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血、心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（Ⅰ，B

30、）；LVEF＜0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也應(yīng)考慮行PCI（Ⅱa，C）；,（二）介入治療,4．未接受早期再灌注治療患者的PCI（癥狀發(fā)病＞24 h）對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24 h后行PCI（Ⅱb，C）；對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1-2支血管病變，無心肌缺

31、血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI（Ⅲ，B）。,（二）介入治療,5．STEMI直接PCI時無復(fù)流的防治應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管（Ⅱa，B）；避免支架置入后過度擴(kuò)張；冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班；鈣拮抗劑等藥物（Ⅱb，B）等有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流；在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)。,（二）介入治療,（三）CABG,1、STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點(diǎn)不

32、適合行PCI；2、出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG。,（一）抗血小板治療1．阿司匹林：300 mg（Ⅰ，B），繼以75-100 mg/d長期維持（Ⅰ，A）。,六、抗栓治療,2．P2Y12受體抑制劑：直接PCI患者，替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12個月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個月（Ⅰ，A）。,六、抗栓治療,2．P2Y12受體

33、抑制劑：STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷量，以后75 mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。,六、抗栓治療,2．P2Y12受體抑制劑：STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后每天75 mg（Ⅱa，B）。腎功能不全（腎小球濾過率＜60 ml/min）患者無需調(diào)整P2Y

34、12受體抑制劑用量。,六、抗栓治療,3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（Ⅱb，B）。,六、抗栓治療,

35、（二）抗凝治療1．直接PCI患者出血風(fēng)險高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa，B）。使用肝素、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)藥物誘導(dǎo)的血小板減少癥。,六、抗栓治療,（二）抗凝治療2．靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48 h抗凝治療（最多8 d或至血運(yùn)重建）（Ⅰ，A）。,六、抗栓治療,3.溶栓后PCI患者可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/

36、Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量（Ⅰ，C）。對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。,六、抗栓治療,4．發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病＞12 h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（Ⅰ，B）。,六、抗栓治療,5．預(yù)防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分≥

37、2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血（Ⅰ，C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制INR在2.0-2.5（Ⅱb，C）。出血風(fēng)險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療（Ⅱa，B）。,六、抗栓治療,七、其他藥物治療,（一）抗心肌缺血1．β受體阻滯劑2．硝酸酯類3．鈣拮抗劑,七、其他藥物治療,1．β受體

38、阻滯劑無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3 d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。,七、其他藥物治療,以下情況時需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年齡＞70歲、收縮壓＜120 mmHg、竇性心率＞110次/min）；,七、其他藥物治療,β受體阻滯劑其他相對禁忌證：P-R間期＞0.2

39、4 s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。,七、其他藥物治療,發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評價并盡早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用β受體阻滯劑（Ⅰ，C）；STEMI合并頑固性多形性室性心動過速（室速），同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療（Ⅰ，B）。,七、其他藥物治療,2．鈣拮抗劑不推薦STEMI患者

40、使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（Ⅱa，C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在 ACEI 或 ARB 和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱb，C）。,七、其他藥物

41、治療,2．硝酸酯類靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ，B）。如患者收縮壓＜90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、嚴(yán)重心動過緩（＜50次/min）或心動過速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。,七、其他藥物治療,靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量（5～10 μg/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每5～10 min增加5～10 μg），直至癥狀控制、收縮壓降低1

42、0 mmHg（血壓正常者）或30 mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓（尤其大劑量應(yīng)用時），如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓≤90 mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2～7 mg/h，初始劑量為30 μg/min，如滴注30 min以上無不良反應(yīng)則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。,（二）其他治療1．ACEI和ARB2．醛固酮受體拮抗劑3．他汀類藥物

43、,七、其他藥物治療,八、右心室梗死,右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。,八、右心室梗死,預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。若補(bǔ)液500-1 000 ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合

44、并房顫及AVB時應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。,九、并發(fā)癥及處理,（一）心衰（二）心原性休克（三）機(jī)械性并發(fā)癥（四）心律失常,（一）心衰呋塞米20-40 mg緩慢靜脈注射。合并腎功能衰竭或長期應(yīng)用利尿劑者可能需加大劑量。無低血壓患者可靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物（Ⅰ，C）。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24 h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI（Ⅰ，A），不能耐受時可改用ARB（Ⅰ，

45、B）。,九、并發(fā)癥及處理,（一）心衰嚴(yán)重心力衰竭（KillipⅢ級）或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣（Ⅰ，C）。適量應(yīng)用利尿劑（Ⅰ，C）。當(dāng)血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺（5-15 μg kg-1 min-1）（Ⅱb，C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa，B）。24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險。合并快速房顫時可選用胺碘酮治療。,九、并發(fā)癥及處理,（二）心原性休克：藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素急

46、診血運(yùn)重建治療（包括直接PCI或急診CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（Ⅰ，B），直接PCI時可行多支血管介入干預(yù)。STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時，CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。不適宜血運(yùn)重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（Ⅰ，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高。,九、并發(fā)癥及處理,（二）心原性休克：血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，但對遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭論（Ⅱb，B）

47、。經(jīng)皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)，但其治療的有效性、安全性以及是否可以普遍推廣等相關(guān)研究證據(jù)仍較少。,九、并發(fā)癥及處理,（三）機(jī)械性并發(fā)癥1．左心室游離壁破裂占15%，患者表現(xiàn)為循環(huán)"崩潰"伴電機(jī)械分離，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。2．室間隔穿孔外科手術(shù)為伴心原性休克者提供生存機(jī)會。對某些患者也可行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)。3．乳頭肌功能不全或

48、斷裂宜在血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。,九、并發(fā)癥及處理,（四）心律失常1．室性心律失常：室顫或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低48 h內(nèi)室顫發(fā)生率。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此不建議在STE

49、MI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。,九、并發(fā)癥及處理,（四）心律失常1．室性心律失常：對于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功后不需長期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率。對無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間＜30 s）和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。,九、并發(fā)癥及處理,（四）心律失常2．房顫STEMI時房顫發(fā)生率為1

50、0%-20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律。但禁用ⅠC類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。充分重視抗凝治療。,九、并發(fā)癥及處理,3.房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）STEMI急性期發(fā)生影響血液動力學(xué)的AVB時應(yīng)立即行臨時起搏術(shù)。,九、并發(fā)癥及處理,STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB（Ⅰ，B）一過性房室結(jié)下二度或

51、三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（Ⅰ，B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）；沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者（Ⅱb，B）。,九、并發(fā)癥及處理,十、出院前評估,冠狀動脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險具有重要的預(yù)測價值。建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進(jìn)行

52、冠狀動脈血運(yùn)重建治療。超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查（Ⅰ，B）。,心肌存活性測定:心肌缺血的評價方法包括運(yùn)動心電圖（踏車或平板運(yùn)動試驗）、藥物或運(yùn)動負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動圖檢查等。正電子發(fā)射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對于檢測心肌纖維化具有很高的準(zhǔn)確性.,十、出院前評估,動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢

53、查：是評價心律失常較為可靠的方法。LVEF＜0.40、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險因素。T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號疊加心電圖等可用于評價STEMI后的心律失常，但預(yù)測心臟性猝死危險的價值有待證實。,十、出院前評估,出院前，應(yīng)根據(jù)具體情況制定隨訪計劃，包括藥物治療的依從性和劑量調(diào)整、定期隨訪、飲食干預(yù)、心臟康復(fù)鍛煉、精神護(hù)理、戒煙計劃

54、，以及對心律失常和心力衰竭的評估等。出院后應(yīng)積極控制心血管危險因素，進(jìn)行科學(xué)合理的二級預(yù)防和以運(yùn)動為主的心臟康復(fù)治療，以改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。,十一、二級預(yù)防與康復(fù),（一）二級預(yù)防1．非藥物干預(yù)應(yīng)永久戒煙。對超重和肥胖者，在6-12個月內(nèi)使體質(zhì)量降低5%-10%，并逐漸將體質(zhì)指數(shù)控制于25 kg/m2以下。建議在STEMI后40 d（非完全血運(yùn)重建）或必要時90 d（血運(yùn)重建）后再次評估心臟功能和猝死風(fēng)險。,十一、二級

55、預(yù)防與康復(fù),1．非藥物干預(yù)植入式心臟除顫器（ICD）可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率。,十一、二級預(yù)防與康復(fù),ICD一級預(yù)防適應(yīng)證為STEMI 40 d后經(jīng)最佳藥物治療仍存在心力衰竭癥狀和預(yù)期壽命1年以上者，或者STEMI 40 d后雖經(jīng)最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀且LVEF≤0.30和預(yù)期壽命1年以上者。ICD二級預(yù)防適應(yīng)證為有明確的左心室功能不全存在血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或非急性期內(nèi)發(fā)生室顫存

56、活的患者，置入ICD可顯著獲益。,十一、二級預(yù)防與康復(fù),2．藥物治療長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。阿司匹林75-100 mg/d，有禁忌證者可改用氯吡格雷（75 mg/d）代替。接受PCI治療的STEMI患者術(shù)后應(yīng)給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療。β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療（Ⅰ，B）。不能耐受ACEI的患者可改用ARB類藥物。經(jīng)有效劑量的ACEI與β受

57、體阻滯劑治療后其LVEF仍＜0.40者，可應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療。,十一、二級預(yù)防與康復(fù),2．藥物治療堅持使用他汀類藥物，使LDL-C＜2.07 mmol/L（80 mg/dl）。不能達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑。糖尿病STEMI者予降糖藥物治療。若健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。HbA1c目標(biāo)值（如＜8.0%）更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥

58、，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程長、口服降糖藥或胰島素治療后血糖難以控制的患者。,十一、二級預(yù)防與康復(fù),（二）康復(fù)治療,以體力活動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危險因素、提高運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量。STEMI后早期行心肺運(yùn)動試驗具有良好的安全性與臨床價值，如病情允許，建議患者出院前進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗，客觀評估患者運(yùn)動能力，為指導(dǎo)日常生活或制定運(yùn)動康復(fù)計劃提供依據(jù)。,,Thank you for you