不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南

1、UANSTEMI診斷與治療指南1不穩(wěn)定性心絞痛和非不穩(wěn)定性心絞痛和非STST段抬高心肌梗死診斷與治療指南段抬高心肌梗死診斷與治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會近年來，對不穩(wěn)定性心絞痛(unstableangina，UA)和非段抬高心肌梗死(nonSTelevationmyocardialinfarction，NSTEMI)病理生理機制的認識逐步深人，有關大規(guī)模臨床試驗結果陸續(xù)問世，其臨床治療也有重要進展。為了更好

2、的總結這些經(jīng)驗，合理指導臨床實踐，中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會根據(jù)近年來有關臨床試驗的研究結果，參考美國心臟病學會(ACC)美國心臟協(xié)會（AHA)及歐洲心臟病學會(ESC)的有關指南，并結合我國心血管病防治的具體情況，組織有關專家制定了我國UA和NSTEMI診斷和治療指南，相信它對提高我國UA和NSTEMI綜合防治水平、推進臨床實踐的規(guī)范化進程均將起到重要的指導作用。為了便于讀者了解某一診斷性操作或治療的價值或意

3、義，本指南對適應證的建議以國際通用的方式表達如下:I類:已經(jīng)證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療；II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點；IIa類:有關證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和(或)有效；IIb類:有關證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和（或）有效；III類:己經(jīng)證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效，并在有些病例可能有害，不推薦應用。對證據(jù)來源的水平表達如下:證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床

4、試驗或匯總分析；證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機試驗或多項非隨機試驗；證據(jù)水平C：專家共識和(或)小型試驗結果。一、急性冠狀動脈綜合征(acuteconarysyndrome，ACS)ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(

5、大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q波心肌梗死(圖1)。非ST段抬高的心肌梗死急性冠狀動脈綜合癥非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死UANSTEMI診斷與治療指南3漸加深，再逐漸變淺，部分還會出現(xiàn)異常Q波。兩者鑒別除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及是否檢測到血中心肌損傷標記物。高達25%的NSTEMI可演變?yōu)镼波心

6、肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。STT異常還可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，應當考慮到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期復極和預激綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等。三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物也可以引起T波明顯倒置。反復胸痛的患者，需進行連續(xù)多導聯(lián)心電圖監(jiān)測，才能發(fā)現(xiàn)ST段變化及無癥狀的心肌缺血。(二)實驗室檢查心肌損傷標記物：心肌損傷標記物可以幫助診斷NSTEMI，并且提供有價值的預后信息。心肌損傷標記物水平與預后密切相

7、關。ACS時常規(guī)采用的心肌損傷標記物及其檢測時間見表2。表2心肌損傷標記物及其檢測時間肌鈣蛋白檢測時間肌紅蛋白cTnTcTnICKMB開始升高時間（h）峰值時間（h）持續(xù)時間（d）12480.51.02410245102410245146182434注：cTnT，心臟肌鈣蛋白T；cTnnI，心臟肌鈣蛋白I；CKMB，肌酸激酶同功酶肌酸激酶同工酶(CKMB)迄今一直是評估ACS的主要血清心肌損傷標記物。心臟肌鈣蛋白(troponin)復合

8、物包括3個亞單位肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I(cTnI)肌鈣蛋白C(cTnC)。目前已開發(fā)出單克隆抗體免疫測定方法檢測心臟特異的cTnT和cTnI。由于心肌和平滑肌都有cTnC亞型，所以目前尚無用于臨床的cTnC。盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但是在作出NSTEMI診斷時，還是應當結合臨床癥狀、體征以及心電圖變化一并考慮。如果癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測定結果為陰性，應當在癥狀發(fā)作后812h再測定肌鈣蛋白。cTn

9、T和cTnI升高評估預后的價值優(yōu)于患者的臨床特征、入院心電圖表現(xiàn)以及出院前運動試驗。而在非ST段抬高和CKMB正常的患者中，cTnT和cTnI增高可以發(fā)現(xiàn)那些死亡危險增高的患者。而且cTnT和cTnI與ACS患者死亡的危險性呈現(xiàn)定量相關關系。但是不能將肌鈣蛋白作為評估危險性的惟一指標，因為肌鈣蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險。從這一點來說，沒有一種心肌損傷標記物是完全敏感和特異的。采用現(xiàn)有的方法測定cTnT和cTnI對于發(fā)現(xiàn)心

10、肌損傷的敏感性和特異性相等。肌紅蛋白既存在于心肌中，同時也存在于骨胳肌中。由于它的分子量較小，因而它從損傷心肌中釋放的速度快于CKMB或肌鈣蛋白，在心肌壞死后2h即可從血液中檢出。但是肌紅蛋白診斷心肌梗死的價值受到其增高持續(xù)時間短(﹤24h)和缺乏心臟特異性的限制。因此胸痛發(fā)作48h內(nèi)只有肌紅蛋白增高而心電圖不具有診斷性時，不能診斷為急性心肌梗死(AMI)，需要有心臟特異的標記物如:CKMB、cTnT或cTnI的支持。但是由于其敏感性高

11、，所以癥狀發(fā)作后48h測定肌紅蛋白陰性結果有助于排除心肌梗死。幾種心肌損傷標記物的比較：肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對于預后的評估比其他方法價值大。CKMB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標記物。然而CKMB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外心臟特異肌鈣蛋白檢測到的心肌梗死不良后果的危險性。肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨使用的心肌損傷標記物，但有助于心肌梗死的早期診斷