急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

1、急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療,,(一)定義,2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專家聯(lián)合共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專家組一致同意在我國推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分

2、類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。,(二)診斷標(biāo)準(zhǔn),AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。,,心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：,,(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的sT段改變或左束支傳

3、導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有sT段抬高，分為急性sT段抬高型心肌梗死(ST—elevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。,,(一)臨床評(píng)估1．病史采集： 病史采集應(yīng)迅速和有針對(duì)性，重點(diǎn)是胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；胸痛持

4、續(xù)>10～20 min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。,,應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的嚴(yán)重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔

5、出血)，以及應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。,,2．體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)體征。采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能，I級(jí)：無明顯的心力衰竭；lI級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙。,,(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1．心電圖：對(duì)疑似

6、STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10 min內(nèi)完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R—V5R和V7—V9)。如早期心電圖不能確診時(shí)，需5—10 min重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。,,2．血清生化標(biāo)志物：敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院

7、即刻、2—4 h、6—9 h、12—24 h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4 h開始升高，10～24 h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。,,由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間(7—14 d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測(cè)定CK-M

8、B還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通，此時(shí)CK—MB峰值前移(14 h以內(nèi))。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMI。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對(duì)診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測(cè)定有助于早期診斷，但特異性較差。,,3．影像學(xué)檢查：二維超聲心動(dòng)圖有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床

9、癥狀和心電圖等作出綜合判斷。必須指出，不應(yīng)該因等待血清心臟生化標(biāo)志物測(cè)定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。,(三)鑒別診斷,胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥， STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起但無STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。后者也可延伸至心包，導(dǎo)致心臟壓塞或冠狀動(dòng)脈開口撕裂。急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D—

10、二聚體檢測(cè)及螺旋CT有助于鑒別。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除aVR導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。,（四）入院后初始處理和再灌注治療,(一)住院后初始處理所有STEMI患者到院后應(yīng)立即

11、給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和(或)血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。嚴(yán)重左心功能衰竭、肺水腫或有機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息l～3 d，一般第2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長。,,STEMI時(shí)，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)

12、過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速室性心律失常。因此，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，例如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg 。嗎啡的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3 min靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。急性STEMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時(shí)使用緩瀉劑，以防止便秘產(chǎn)生排便用力，導(dǎo)致心

13、律失?；蛐牧λソ撸趸蛐呐K破裂。,,再灌注治療(一)溶栓治療雖然近年來STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開通時(shí)間延長致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開通率和安全性。應(yīng)積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高再灌注治療成功率。,,尿激酶：150萬U溶于100 ml生理鹽水，3

14、0 min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12 h皮下注射普通肝素7500 U或低分子肝素，共3—5 d。,,,冠脈介入治療用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷最小的一種。經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA percutaneous transluminal coronary angioplasty 1977年）：球囊擴(kuò)張、旋磨術(shù)、激光成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（intracorona

15、ry stenting 1987年）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI percutaneous coronary intervention):PTCA+STENT,(五）抗栓和抗心肌缺血治療,(一)抗栓治療：抗血小板、抗凝、溶栓1．抗血小板治療：冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是導(dǎo)致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用(I，A)。1)環(huán)氧化

16、酶抑制劑：阿司匹林 通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期，所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg(I，B)。繼以100 mg／d長期維持(I，A)。,,2)ADP受體拮抗劑：氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，口服后起效快。在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300 mg(擬直接PCI者最好600mg)(I，C)。不論患者是否

17、溶栓治療，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300 mg(I，B)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75 mg／d(I，A)。新型抗血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。,,3)GPII b／Ⅲa受體拮抗劑（血小板聚集的共同通道）：阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班。替羅非班(tirofiban)用法：靜脈推注負(fù)荷量25ug／kg，再以0.15ug / kg/min維持靜脈滴注24 h。在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPⅡb／Ⅲa受

18、體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者。,,2．抗凝治療：凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療(I，A)。1)普通肝素2）低分子肝素3）直接凝血酶抑制劑,,低分子量肝素：由于其應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此

19、應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用。,,溶栓劑：尿激酶、鏈激酶、rt-PA,,(二)抗心肌缺血和其他治療1．硝酸酯類：STEMI最初24—48 h靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(I，B)；發(fā)病48 h后，為控制心絞痛復(fù)發(fā)或心功能不全，如不妨礙B受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的使用，仍可靜脈或口服應(yīng)用(1，B)；如不存在復(fù)發(fā)性心絞痛或心功能不全，繼續(xù)使用硝酸酯類藥物可能對(duì)患者有幫助，但其價(jià)值

20、尚需研究確定(Ⅱb，B)。如患者收縮壓低于90 mm Hg或較基礎(chǔ)血壓降低>30％、嚴(yán)重心動(dòng)過緩(心率100次／min)、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(Ⅲ，C)。,,雖然硝酸酯類藥物改善STEMI患者病死率的作用有限，但是其通過擴(kuò)張周圍血管降低心臟前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善血流，增加側(cè)支血管開放，提高心內(nèi)膜下與心外膜的血流比率，從而實(shí)現(xiàn)控制血壓、減輕肺水腫和緩解缺血性胸痛的作用。常用硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山

21、梨酯和5-單硝山梨醇酯。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5—10ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每5—10 min增加5～10ug)，直至癥狀控制、收縮壓降低10 rnm Hg(血壓正常者)或30 mm Hg(高血壓患者)的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓(尤其大劑量應(yīng)用時(shí))，如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90 mm Hg，應(yīng)減慢滴速或暫停使用。,,靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100ug／min為宜，過高劑量

22、可增加低血壓的危險(xiǎn)。最初24 h靜脈滴注硝酸甘油一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，若24 h后療效減弱或消失?？勺们樵黾拥巫┝?。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2—7 mg／h，開始劑量30 ug／min，觀察30 min以上，如無不良反應(yīng)，可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑(例如硝酸異山梨酯或5一單硝山梨醇酯等)維持治療。硝酸異山梨酯常用劑量為10--20 mg，3--4次／d；5-單硝山梨醇酯為20--50 mg，1—2次/d。,,硝酸酯類

23、藥物的不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過速和低血壓等。該藥的禁忌證為急性心肌梗死合并低血壓(收縮壓≤90 mm Hg)或心動(dòng)過速(心率>100次／min)；下壁伴右心室梗死時(shí)，即使無低血壓也應(yīng)禁用。應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(治療勃起功能障礙)24 h以內(nèi)，不能應(yīng)用硝酸酯類制劑，以免產(chǎn)生低血壓。當(dāng)該類藥物造成血壓下降而限制B受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會(huì)引起青光眼患者眼壓升高。,,2．β受體阻滯劑： 通

24、過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用(I，B)。建議口服美托洛爾25--50mg／次，1次／6～8 h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。,,β受體阻滯劑禁忌癥：(1)心動(dòng)過緩，心率0．24 、二或三度AV

25、B、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。,,3．ACEI和ARB：ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。對(duì)于合并LVEF≤0．40或肺淤血，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMI患者，只要無使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用(I，A)。發(fā)病24 h后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療(I，A)。如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或者LVEF≤0．40，可考慮給予A

26、RB(I，A)。如果患者不能耐受ACEI，但存在高血壓可考慮給予ARB(I，B)。在STEMI最初24 h內(nèi)，對(duì)前壁心肌梗死，如無低血壓(收縮壓<100 mm Hg)或明確使用此類藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI，對(duì)非前壁心肌梗死、低危患者(LVEF正常，心血管危險(xiǎn)因素控制良好，已經(jīng)接受血運(yùn)重建治療)、無低血壓(收縮壓<100 mm Hg)和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI也可能獲益(IIa，B)。,,STEMI患者不推薦常規(guī)

27、聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；對(duì)能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證：STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓265 umol／L)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI制劑過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠、哺乳婦女等。,,4．醛固酮受體拮抗劑： 通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF<0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221 umoL／L)，女性≤17

28、7umoL／L)、血鉀≤5．0 mmol／L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(I，A)。ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價(jià)效比，一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。,,5．鈣拮抗劑： STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對(duì)無左心室收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為了緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗劑(II a，C

29、)。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(Ⅱa，C)。STEMI合并難以控制的高血壓時(shí)，在使用ACEI和B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(IIb，C)。,,6．他汀類藥物： 除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平(I，A)。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升

30、高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平控制在2.60 mmol／L以下?，F(xiàn)有的資料證實(shí)，心肌梗死后及早開始強(qiáng)化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。,右心室梗死,右心室梗死可導(dǎo)致低血壓、休克，其處理原則不同于嚴(yán)重左心室功能障礙引起的心原性休克，因此對(duì)其及時(shí)識(shí)別頗為重要。下壁STEMI患者出現(xiàn)低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓升高臨床三聯(lián)征時(shí)，應(yīng)懷疑右心室梗死。此三聯(lián)癥特異性高

31、，但敏感性低。臨床上，通常因血容量減低，而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓。右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4r)ST段抬高≥0．1 mV高度提示右心室梗死，因此，所有下壁STEMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)。超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于其診斷。,,一旦右心室梗死合并低血壓或休克，主要處理原則是維持右心室前負(fù)荷。應(yīng)避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(例如阿片類、硝酸酯類和ACEI／ARB)。積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容治療對(duì)多數(shù)患者有效，此時(shí)，最好進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。若

32、補(bǔ)液1000～2000 ml血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴胺)。合并房顫時(shí)，應(yīng)迅速復(fù)律，以保證心房收縮，加強(qiáng)右心室的充盈。合并高度AVB時(shí)，應(yīng)予以起搏。盡早施行直接PCI，迅速改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。如無條件行PCI，可行溶栓治療。,并發(fā)癥及處理,(一)心力衰竭和心原性休克1．臨床估價(jià)：STEMI急性期心力衰竭通常由心肌損害、心律失?；驒C(jī)械性并發(fā)癥引起，并使這些患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。由于STEMI的病理生理改變程度不同，

33、臨床表現(xiàn)差異較大?？杀憩F(xiàn)為輕度肺淤血，左心衰竭或肺水腫(每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓升高)，心原性休克(血壓下降、嚴(yán)重組織灌注不足)。合并左心衰竭時(shí)，患者臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難(嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰)、竇性心動(dòng)過速、第三心音、肺底部或全肺野濕羅音及末梢灌注不良表現(xiàn)。,,對(duì)STEMI合并心力衰竭和心源性休克患者必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：肺毛細(xì)血管

34、楔壓(PCWP)、心排血量和動(dòng)脈血壓(常用無創(chuàng)性血壓測(cè)定，危重患者監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓)。漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證：嚴(yán)重或進(jìn)行性心力衰竭或肺水腫、心原性休克或進(jìn)行性低血壓，可疑的機(jī)械并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞)，以及低血壓而無肺淤血、擴(kuò)容治療無效的患者。當(dāng)PCWP>18 mm Hg、心臟指數(shù)(CI)1．8 L/min/m2)時(shí)表現(xiàn)為左心功能不全。PCWP>18—20 mmHg、CI<1．8 L/min/

35、m2、收縮壓<90mm Hg時(shí)，為心原性休克。,,1．心力衰竭的處理： 一般處理措施包括：吸氧、連續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度及定時(shí)血?dú)鉁y(cè)定、心電圖監(jiān)護(hù)。x線胸片可估價(jià)肺淤血情況。超聲心動(dòng)圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的并發(fā)癥(例如二尖瓣反流或室間隔穿孔)。,,輕度心力衰竭(Killip II級(jí))時(shí)，利尿劑治療(例如緩慢靜脈注射呋塞米20--40mg，必要時(shí)1—4 h重復(fù)1次)有迅速反應(yīng)(I，C)。合并腎功能衰竭或長期應(yīng)

36、用利尿劑者，可能需較大的劑量。如無低血壓，可靜脈應(yīng)用硝酸酯(I，c)，但需避免低血壓產(chǎn)生。如無低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，則應(yīng)在24 h內(nèi)開始應(yīng)用ACEI(I，A)，如不能耐受ACEI，則改為ARB(I，B)。,,嚴(yán)重心力衰竭(KillipⅢ級(jí))或急性肺水腫患者，盡早使用機(jī)械輔助通氣治療(I，C)。除非合并低血壓，均應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類，例如硝酸甘油初始劑量為0.25ug/kg/min，每5 min增加1次劑量，并根據(jù)收縮壓調(diào)

37、整劑量(I，c)。肺水腫合并高血壓是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證，常從小劑量(10 ug／min)開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。利尿劑需適量(I，C)；當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺(5～15 ug/kg/min)(IIb，C)和(或)多巴酚丁胺(II a，B)。如存在腎灌注不良時(shí)，可使用小劑量多巴胺(<3ug/kg/min。)?？紤]早期血運(yùn)重建治療(I，C)。,,在STEMI發(fā)病的24 h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失

38、常的危險(xiǎn)，不主張使用。在合并快速房顫時(shí)，可選用胺碘酮治療(參見心律失常并發(fā)癥及處理)。,,2．心源性休克的診斷和治療。1)診斷：心源性休克的臨床表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量減少和(或)精神狀態(tài)改變。其血液動(dòng)力學(xué)特征為嚴(yán)重持續(xù)低血壓(收縮壓18—20 mm Hg，右心室舒張末期壓>10 mmHg)，CI明顯降低(無循環(huán)支持時(shí)<1.8L/min/m2，輔助循環(huán)支持時(shí)<2.0—2.2 L/min/m2)。血液動(dòng)力學(xué)異?？稍谂R床上表

39、現(xiàn)為輕度低灌注狀態(tài)至嚴(yán)重休克，其嚴(yán)重程度與短期預(yù)后有直接的關(guān)系。,,2)治療：心原性休克的處理原則見表2。下壁心肌梗死合并右心室梗死時(shí)，常出現(xiàn)低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵。若補(bǔ)液1000—2000 ml后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴酚丁胺3—5 ug/kg/min)。并進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)治療。對(duì)大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)避免過度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭。靜脈滴注正性肌力藥物可穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。多巴胺<3 ug/kg

40、/min可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5--15 ug/kg/min，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺(3～10ug/kg/min)。大劑量多巴胺無效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2—8ug／min。,二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治療,STEMI患者出院后，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行科學(xué)合理的二級(jí)預(yù)防，以降低心肌梗死復(fù)發(fā)、心力衰竭以及心臟性死亡等主要不良心血管事件的危險(xiǎn)性，并改善患者生活質(zhì)量。STEMI患者的二級(jí)預(yù)防措施包括非藥物干預(yù)(即治療性生活方式改

41、善)與藥物治療以及心血管危險(xiǎn)因素的綜合防控，這些措施相結(jié)合有助于最大程度改善患者預(yù)后。此外，病情穩(wěn)定的STEMI患者接受康復(fù)治療可改善生活質(zhì)量與心血管系統(tǒng)儲(chǔ)備功能，并可能對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生有益影響。,,2．運(yùn)動(dòng)：STEMI患者出院前應(yīng)作運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估，并制定個(gè)體化體力運(yùn)動(dòng)方案。對(duì)于所有病情穩(wěn)定的患者，建議每日進(jìn)行30--60 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(例如快步行走等)，每周至少堅(jiān)持5 d。此外，還可建議每周進(jìn)行1—2次阻力訓(xùn)練。體力運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸

42、進(jìn)，并避免誘發(fā)心絞痛等不適癥狀。,,3．控制體重：出院前以及出院后隨診時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)體重，并建議其通過控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)將體質(zhì)指數(shù)控制于24 kg／m2以下。,藥物治療,1．抗血小板治療：若無禁忌證，所有STEMI患者出院后均應(yīng)長期服用阿司匹林(75—150 ms／d)治療。因存在禁忌證而不能應(yīng)用阿司匹林者，可用氯吡格雷(75 mg／d)替代。接受PCI的患者，術(shù)后抗血小板治療參見“抗栓和抗心肌缺血治療”。,,2．ACEI和ARB類藥物：若無

43、禁忌證，所有伴有心力衰竭(LVEF<0．45)、高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的STEMI患者均應(yīng)長期服用ACEI。低危STEMI患者(即LVEF正常、已成功實(shí)施血運(yùn)重建且各種心血管危險(xiǎn)因素已得到滿意控制者)亦可考慮ACEI治療。具有適應(yīng)證但不能耐受ACEl治療者，可應(yīng)用ARB類藥物。對(duì)于伴有左心室收縮功能不全的STEMI患者，也可考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB類藥物治療。,,3．B受體阻滯劑：若無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)長期服

44、用B受體阻滯劑治療，并根據(jù)患者耐受情況確定個(gè)體化的治療劑量。4．醛固酮拮抗劑：無明顯腎功能損害和高血鉀的心肌梗死后患者，經(jīng)過有效劑量的ACEI與B受體阻滯劑治療后其LVEF<0.40者，可考慮應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療，但須密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)(特別是高鉀血癥)的發(fā)生。,控制心血管危險(xiǎn)因素,1．控制血壓：STEMI患者出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行有效的血壓管理。對(duì)于一般患者，應(yīng)將其血壓控制于<140／90 mm Hg，合并慢性腎病者應(yīng)將血

45、壓控制于<130／80 mm Hg。治療性生活方式改善應(yīng)被視為降壓治療的基石。經(jīng)過有效改善生活方式后若血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)值以下，則應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療。此類患者宜首選B受體阻滯劑和(或)ACEI治療，必要時(shí)可考慮應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑等藥物。近來有證據(jù)顯示，冠心病患者血壓水平與不良事件發(fā)生率之間可能存在J形曲線關(guān)系，即血壓水平過高或過低均可對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生不利影響，因此在保證血壓(特別是收縮壓)達(dá)標(biāo)的前提下，需避免患者舒張壓水平&l

46、t;60—70 mm Hg。,,2．調(diào)脂治療：STEMI患者出院后應(yīng)堅(jiān)持使用他汀類藥物，將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制在<2．60 mmoL／L，并可考慮達(dá)到更低的目標(biāo)值[LDL-C< 2.08mmol／L；對(duì)于合并糖尿病者，應(yīng)將LDL-C控制在<2．08 mmol／L以下。達(dá)標(biāo)后不可停藥，也不宜盲目減小劑量。出院時(shí)應(yīng)為患者提供合理化飲食建議，如控制總熱量攝人，減少飽和脂肪酸(不超過飲食總熱量的7％)、反式脂肪

47、酸以及膽固醇攝人(<200 mg／d)。增加n-3脂肪酸攝入有助于降低LDL-C與甘油三酯水平。他汀類是降膽固醇治療的首選藥物。若應(yīng)用較大劑量他汀類治療后其LDL-C不能達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他種類調(diào)脂藥物(膽固醇吸收抑制劑、煙酸或貝特類藥物)。,,若患者膽固醇水平已達(dá)標(biāo)但甘油三酯增高[≥1．70 mmol／L]]或高密度脂蛋白膽固醇降低[<1．04mmoL／L]亦應(yīng)予以干預(yù)，控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重應(yīng)作為其首選措施，不

48、能達(dá)標(biāo)時(shí)需予以藥物治療。對(duì)于甘油三酯輕中度增高者，他汀仍應(yīng)作為首選藥物。單獨(dú)應(yīng)用他汀類治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物或煙酸類藥物治療。當(dāng)甘油三酯水平≥5．65 mmol／L]時(shí)，應(yīng)立即應(yīng)用貝特類或煙酸類藥物治療，盡快降低甘油三酯水平以預(yù)防急性胰腺炎。,3．血糖管理：,對(duì)所有STEMI患者均應(yīng)詢問其有無糖尿病史，并常規(guī)檢測(cè)空腹血糖。對(duì)于無糖尿病史但空腹血糖異常者(≥5．6 mmol/L)，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。對(duì)于確診糖尿病

49、的患者，在積極控制飲食并改善生活方式的同時(shí)，可考慮應(yīng)用降糖藥物治療。若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將其糖化血紅蛋白(HbAIc)控制在7％以下；反之，若患者一般健康狀況較差、糖尿病病史較長、年齡較大時(shí)，過于嚴(yán)格的血糖控制可能增加嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率并對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生不良影響，此時(shí)宜將HbAlc控制于7％--8％。同時(shí)，對(duì)合并糖尿病的STEMI患者，更應(yīng)強(qiáng)化他汀類降膽固醇治療，并嚴(yán)格控制血壓和強(qiáng)調(diào)患者戒煙。,5．康復(fù)治療

50、：,如前所述，STEMI患者出院后堅(jiān)持規(guī)律適度的體力鍛煉有助于控制肥胖、高血壓、血脂異常以及高血糖等心血管危險(xiǎn)因素，并增加心血管儲(chǔ)備功能，從而對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生有益影響。與一般體力運(yùn)動(dòng)相比，以體力活動(dòng)為基礎(chǔ)的程序化康復(fù)治療可能具有更佳效果。薈萃分析顯示，冠心病患者接受康復(fù)治療可使總病死率降低20％一30％，使心臟性病死率降低約30％。但迄今為止，專門針對(duì)STEMI患者出院后康復(fù)治療的大型臨床試驗(yàn)尚少，因此若條件允許，對(duì)于此類患者可咨詢康復(fù)治療