不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南

1、1不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會本建議的目的是為臨床醫(yī)師提供正確診斷和有效治療的一些基本原則。這些原則包括：明確哪些治療是經(jīng)臨床驗(yàn)證有效應(yīng)常規(guī)采用的治療；哪些治療是有限定條件，非常規(guī)使用，需經(jīng)臨床醫(yī)師研判后才能采用的治療；哪些治療已被臨床研究證實(shí)為無效甚至有害。一、不穩(wěn)定性心絞痛（一、不穩(wěn)定性心絞痛（UAUA）的定義和分型）的定義和分型UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和

2、急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會勞力型心絞痛分級（CCSCIIV）加重1級以上并至少達(dá)到III級（表1），硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。（3）靜息心絞痛：心

3、絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。表1加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)分級特點(diǎn)I級一般日?；顒永缱呗?、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時(shí)間的體力活動或運(yùn)動時(shí)II級日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、

4、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后活動III級日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)IV級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：31、低危險(xiǎn)組：病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運(yùn)動試驗(yàn)檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動量超過BruceIII級或6代謝當(dāng)量（METs），可采用內(nèi)科保守治療，若低于上述的活動量即誘發(fā)心絞痛，則需

5、作冠狀動脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。2、中危和高危險(xiǎn)組：在急性期的1周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷試驗(yàn)病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)。如果已有心電圖的缺血證據(jù)病情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動脈造影檢查。3、非創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值：（1）決定冠狀動脈單支臨界性病變是否需要作介入性治療。（2）明確缺血相關(guān)血管，為血運(yùn)重建治療提供依據(jù)。（3）提供有否存活心肌的證據(jù)。（4）作為經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）后判斷有否再狹窄的重要對比資料。

6、五、冠狀動脈造影檢查五、冠狀動脈造影檢查UA患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：（1）近期內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。（2）原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作者。（3）近期活動耐量明顯減低，特別是低于BruceII級或4METs者。（4）梗死后心絞痛。（5）原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗塞區(qū)缺血所

7、致的勞力型心絞痛。（6）嚴(yán)重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭。六、不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素六、不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素4個(gè)最重要的因素影響UA的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差2、冠狀動脈病變部位和范圍：左冠狀動脈主干病變最具危險(xiǎn)性，3支冠狀動脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動脈和回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。