急性心肌梗死ppt課件

1、急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction;AMI),1,概念,1 .急性心肌缺血性壞死 2 .冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持續(xù)地急性缺血所致。 原因：（1）血栓 （2）其他,2,病理,1.幾乎所有的AMI都是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成所致。2.a 冠狀動(dòng)脈閉塞后20-30分鐘,受其供血的心 肌即有少數(shù)壞死，開(kāi)始了AMI的病理過(guò)程。

2、 b 冠狀動(dòng)脈閉塞1-2小時(shí)之間，絕大部分心肌呈凝固性壞死，之后心肌間質(zhì)則水腫，充血，伴多量炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。 c 冠狀動(dòng)脈閉塞1-2周后，開(kāi)始吸收，逐漸纖維化. d 冠狀動(dòng)脈閉塞6-8周后，形成瘢痕愈合.,3,,4,,,5,病理生理,一 左心室功能 四種異常收縮形式: 1運(yùn)動(dòng)同步失調(diào) 2收縮減弱 3無(wú)收縮

3、 4反常收縮,6,二 心室重建 心梗發(fā)生后，左心室大小形態(tài)厚度發(fā)生變 化，這些改變統(tǒng)稱(chēng)為心室重建。 （一）梗死擴(kuò)展 原因 ：1 .肌束間滑動(dòng)，致單位容積內(nèi)心肌 細(xì)胞減少。 2.正常心肌細(xì)胞碎裂 3.壞死區(qū)內(nèi)組織喪失 特征：梗死區(qū)不成比例的變薄和擴(kuò)張,7,（二）心室擴(kuò)大1.梗死擴(kuò)展在心梗早期的心室重建中有重

4、要作用。2.心室存活部分的擴(kuò)大也與重建有重要關(guān)聯(lián)。,8,臨床表現(xiàn),一 誘發(fā)因素：約1/2病人有誘發(fā)因素二 先兆：約1/2病人有先兆 1 普通癥狀加重 2 心絞痛加重 3 心功不全，心律失常 4 心電圖變化ST-T變化加重,9,三 癥狀 1 疼痛 2 全身癥狀：發(fā)熱（38度 24—48小時(shí)）

5、 WBC↑，血沉↑ 3 胃腸道癥狀： 4 心律失常：AMI后24小時(shí)至1—2周內(nèi)有 75%—95%病人發(fā)生心律失常,10,（1）前壁A(yíng)MI ①多發(fā)快速性心律失常 ②一旦發(fā)生緩慢性心律失常多累及希束遠(yuǎn)端及束支，心室率慢并發(fā)癥多，缺血不易恢復(fù)，所以當(dāng)出現(xiàn)寬QRS波時(shí)應(yīng)及早臨時(shí)起搏。,11,（2）下壁A(yíng)MI　 ①多為緩慢性心律失常

6、　 ②但多損傷累及房室結(jié)及希束近端， 缺血暫時(shí)，多不需要臨時(shí)起搏器。,12,5 低血壓和休克（1）疼痛中血壓下降未必是休克（2）疼痛緩解，SBp<80mmHg，尿量 <20ml/h，煩躁，面色蒼白，濕冷，脈細(xì)，甚至更重癥狀。 AMI后數(shù)小時(shí)—1周內(nèi)發(fā)生，約20%病人心肌廣泛壞死〉40%以上。,13,6 心力衰竭：主要為急性左心衰或肺水腫 發(fā)生率為

7、 32—48%。 AMI后幾天內(nèi)發(fā)生出現(xiàn)左右心衰癥狀 肺水腫是以左室舒張末期壓及左房與肺毛細(xì)血管壓力↑為主。 休克則心排血量和動(dòng)脈壓的降低更為突出，心排血指數(shù)低于左室衰竭,14,四 體征 多數(shù)無(wú)特征性 但心臟可有大小，形態(tài)，心率，心律，心音等變化,15,并發(fā)癥,一 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二 心臟破裂三 栓塞：發(fā)生率1—6%， AMI后1—2周， 見(jiàn)腦脾腎

8、或肺動(dòng)脈.四 心室壁瘤：主見(jiàn)于左室,發(fā)生率5%-20% 造影突出，搏動(dòng)減弱或反向，ST段抬高， V1—V3弓背向上≥0.2mv，V4—V6弓背向上≥0.1mv，持續(xù)時(shí)間≥2個(gè)月，肢導(dǎo)（除aVR外）≥0.1mv，持續(xù)3個(gè)月.,16,五 心肌梗死綜合征：發(fā)生率1%，見(jiàn)AMI后數(shù) 周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)。六 老年AMI 1 臨床特點(diǎn) ⑴老年AMI女性發(fā)病率增高。 ⑵老年AMI高血壓和糖尿病比例增高。

9、 ⑶不典型胸痛加重： 原因：①腦動(dòng)脈硬化重、缺血、功能下降 痛感下降。,17,② AMI 尚未產(chǎn)生足以引起疼痛的物質(zhì)，心肌 已壞死③嚴(yán)重并發(fā)癥掩蓋了疼痛⑷肺部感染加重： 原因:①免疫力下降。 ②器官功能下降，臥床多而產(chǎn)生墜 積性肺炎。 ③糖尿病多，易感染。,18,2 脈壓（PP）對(duì)中老年人AMI的預(yù)測(cè)價(jià)值：

10、⑴PP增大可導(dǎo)致動(dòng)脈血管更大牽拉，加快彈力纖維退行性變和斷裂. ⑵PP增大可誘導(dǎo)粥樣斑塊不穩(wěn)定，降低冠脈血流儲(chǔ)備力. ⑶相對(duì)高的SBp可增加收縮期心室負(fù)荷，促使心肌肥厚，增加耗氧. ⑷相對(duì)低的DBp可減少冠脈供血.,19,所以老年人（≥60歲）降壓時(shí)絕不能增加PP，PP以40—49mmHg為最佳，AMI風(fēng)險(xiǎn)最小。中年人重視DBp下降，AMI風(fēng)險(xiǎn)最小。3 AMI的ST呈墓碑樣改變（見(jiàn)后圖） 一周內(nèi)預(yù)后不良標(biāo)準(zhǔn)： ⑴S

11、T段凸面向上快速上升達(dá)8-16mm ⑵ST段頂峰高于其前的R波。 ⑶R波小于0.44S ，且低振幅。,20,機(jī)制：AMI與早期缺血心肌廣泛迅速破壞 發(fā)生離子分布紊亂，導(dǎo)致電活動(dòng)異 常和顯著過(guò)早復(fù)極有關(guān)，多是左前 降支近端完全或部分閉塞所致。,21,,22,輔助檢查,一心電圖1 特征性改變 ：（1）Q波

12、 （2）弓背向上 ST ↑ （3）深寬倒置T波，兩肢對(duì)稱(chēng),23,,24,2 動(dòng)態(tài)性改變：（1） AMI數(shù)小時(shí)內(nèi)，異常高大，肢不對(duì)稱(chēng)T波。⑵ AMI數(shù)小時(shí)后，單向曲線(xiàn)。⑶ AMI數(shù)小時(shí)—2天出現(xiàn)病理性Q波，R波下 降為急性期。⑷ ST↑數(shù)日—2周（非治療）回到基線(xiàn)水平，T波平坦或倒置為亞急性期。⑸數(shù)周—數(shù)月后， T波呈V形，肢對(duì)稱(chēng)倒置，谷銳為慢性期。,25,3 定位，定

13、范圍,26,二 心向量圖三 放射性核素檢查四 超聲心動(dòng)檢查五 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 WBC（10—20）X109/L，中性粒細(xì)胞↑ 血沉↑，持續(xù)1—3周 游離脂肪酸↑，AMI數(shù)小時(shí)—兩天,27,2 血清心肌酶含量↑磷酸肌酸激酶（CK）：6小時(shí)內(nèi)↑ 24小時(shí)高峰 3

14、—4天正常門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：6—12小時(shí)后↑（AST=GOT） 24—48小時(shí)高峰 3—6天正常乳酸脫氫酶（LDH)： 8—10小時(shí)后↑ 2—3日高峰 1—2周正常,28,CK—MB：4小時(shí)內(nèi)升高

15、 16—24小時(shí)高峰 3—4日正常肌鈣蛋白T、I是心肌壞死最敏感特異指標(biāo)肌鈣蛋白是反映心肌損傷的標(biāo)志物肌鈣蛋白由cTnC、cTnI、cTnT三種亞單位組 成的蛋白質(zhì)復(fù)合物，cTnI、cTnT在心肌、骨骼肌有獨(dú)特氨基酸排列，較CK、CK--MB,29,,有更高特異性，尤其cTnI只對(duì)心肌細(xì)胞特異，所以， cTnI有可能代替CK-MB；它對(duì)AMI近期、遠(yuǎn)期的心臟事件發(fā)生有重要意義。3 AMI

16、 發(fā)生6小時(shí)內(nèi)CRP ≥ 3mg/L是住院期間6個(gè)月內(nèi)惡性心血管事件的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。,30,治療,一 一般治療 ㈠休息 ㈡吸氧 ㈢監(jiān)測(cè) ㈣護(hù)理 ㈤解除疼痛 ⒈嗎啡 ⒉罌粟堿 ⒊硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,31,⒋β--受體阻滯劑:AMI早期幾小時(shí)應(yīng)用可減 少梗塞面積。 ⑴去除心衰、低血壓、心率慢<60次/分,AVB ⑵美多心安⒌鈣離子拮抗劑：

17、對(duì)AMI急性期無(wú)意義，有害不用。㈥ 乙酰水楊酸對(duì)各種類(lèi)型ACS均有效,32,二 再灌注治療㈠溶栓藥物 1 條件：胸痛〉30分鐘，硝酸甘油無(wú)效 相鄰兩個(gè)或以上ST抬高導(dǎo)聯(lián)〉0.2mv 發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi) 70歲以下 2 禁忌癥：a近期有出血 b主動(dòng)脈夾層分離者 c腦血管意外（半年）,33,d休

18、克（擴(kuò)容、升壓無(wú)效者） e左房?jī)?nèi)有血栓 f肝腎功能障礙 g出血性疾病3 步驟4 給藥方案5 溶栓再通的判斷⑴直接指征：冠脈造影TIMI 2—3級(jí)者,34,⑵間接指征:a 心電圖 b 胸痛 c 再灌注心律失常 d 血清峰值前移,在發(fā)病14小時(shí)內(nèi) 2項(xiàng)者（除2、3外）為再通,35,㈡ PTCA: 2002年

19、美歐制定ST段抬高的AMI再灌注治療以下情況優(yōu)先PTCA。 1 如病人入院90分鐘內(nèi)能將梗塞相關(guān)血管開(kāi)通，優(yōu)先PTCA、 PCI。 如病人90分鐘內(nèi)不能PTCA ，可先溶栓后PTCA。 2 AMI+心源性休克—先PTCA 。 3 發(fā)病到入院時(shí)間〉4小時(shí)先PTCA 4 有溶栓禁忌癥,36,,37,,38,非ST段抬高AMI治療 1 改善再灌注 2 對(duì)仍有心絞痛發(fā)作或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 者先PTCA

20、 3 標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療對(duì)非ST段抬高AMI或不穩(wěn)定心絞痛可能有害，又增加心肌梗死的可能 4 小劑量溶栓 有益否？不清,39,㈢ 外科旁路搭橋手術(shù)三 消除心律失常（見(jiàn)后圖） 快速 緩慢四 休克 擴(kuò)容 升壓 擴(kuò)血管劑 其他措施（如糾 正酸中毒、保護(hù)腎臟）,40,,41,五 心衰 主要是左心衰：應(yīng)以血管擴(kuò)張劑、嗎啡、 利尿劑為主，AM

21、I后24小時(shí) 內(nèi)，三天內(nèi)不宜用洋地黃類(lèi) 強(qiáng)心劑，右室梗死宜擴(kuò)容不 宜利尿。,42,六 其他1 促進(jìn)心肌代謝藥物 a 脂肪分解抑制劑：尼克酸降低脂肪酸濃 度，增加心肌攝取葡萄糖 b 肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I抑制劑：乙莫克舍 c 脂肪酸β氧化抑制劑:曲美他嗪、雷諾嗪等 d Vc、