簡介：胸部CT診斷,同濟(jì)醫(yī)院放射科夏黎明,CT檢查的優(yōu)勢與限度,優(yōu)勢密度分辨率高CT圖像沒有影像重造調(diào)節(jié)窗寬，窗位顯示胸部各種組織和結(jié)構(gòu)多排螺旋CT（MSCT）和電子束CT（EBCT）增加CT的價(jià)值限度空間分辨不夠高時(shí)間分辨率（普通CT）不夠高,,CT機(jī)的發(fā)展普通CT螺旋CT（SPIRAL/HELICALCOMPUTEDTOMOGROPHYSCT）電子束CT（ELECTRONBEAMCT,EBCT）（ULTRAFASTCT,UFCT）多排螺旋CT（MULTISLICESCT,MSCT）（MULTIDETECTORSSCT,MDCT）,,CT掃描技術(shù)常規(guī)掃描（層厚，間距10MM）高分辨率（HRCT）掃描（115MM）螺旋掃描CT血管造影（CTANGIOGRAPHYCTA）EBCT掃描（體積掃描，電影成像，流動(dòng)成像）增強(qiáng)掃描及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描冠狀掃描（兒童）,肺與縱隔CT檢查臨床應(yīng)用,肺小病灶（轉(zhuǎn)移瘤）肺不張肺實(shí)變彌漫性病變咯血腫瘤分期結(jié)節(jié)或腫塊的鑒別,空腔、空洞的鑒別胸水縱隔腫瘤氣管病變大血管病變心臟病變心包病變,肺與縱隔正常CT表現(xiàn),肺窗觀察結(jié)構(gòu)氣管，支氣管血管分支葉間裂及變異肺韌帶縱隔線,,葉間裂斜裂（主裂）表現(xiàn)細(xì)線狀影或少（無）血管帶（區(qū)）走行后上向前下斜行，左側(cè)高于右側(cè),,水平裂水平走行寬三角形少血管區(qū)向前下斜行多個(gè)層面的少血區(qū)，由上后→前下少見波浪狀，內(nèi)、外型,,縱隔窗觀察結(jié)構(gòu)大血管及心臟氣管主支氣管食管胸腺淋巴結(jié)膈肌各種間隙,大血管及心臟胸部入口平面，見“八個(gè)血管斷面”頸總動(dòng)脈平面見“六個(gè)血管斷面”無名動(dòng)脈平面見“五個(gè)血管斷面”主動(dòng)脈弓平面主肺動(dòng)脈窗平面左肺動(dòng)脈平面肺動(dòng)脈干和右肺動(dòng)脈平面主動(dòng)脈根部平面心室平面,,氣管形狀環(huán)狀軟骨段圓形，隆突處橢圓形，之間形狀不定，可為圓，橢圓，梨形或馬蹄形后壁可突，平坦，極少數(shù)內(nèi)凹軟骨間斷鈣化,,食管位置位于氣管的左后方，降主A的右前方壁厚度35MM可含氣體，一般不擴(kuò)張食管胃結(jié)合部有時(shí)較厚或不規(guī)則,,胸腺位置前上縱隔,主A平面顯示最佳密度與形狀與年齡有關(guān)，120歲軟組織密度，呈三角形或兩葉形20歲逐漸脂肪取代50歲基本脂肪化或殘存小島,,奇靜脈起源右腰升V經(jīng)隔肌腳后方進(jìn)入胸腔位置食管的右則，主A足側(cè)12CM水平前行引入上腔V（奇V弓或膝部）直徑67MM,支氣管擴(kuò)張的CT表現(xiàn)柱狀支氣管擴(kuò)張管壁增厚，管腔增寬軌道征（平行）印戒征（垂直）胸膜下3CM范圍內(nèi)見支氣管支氣管管徑大于伴行的動(dòng)脈直徑密度管狀、環(huán)狀透亮影或高密度影,,囊狀擴(kuò)張表現(xiàn)為多發(fā)散在或簇狀分布或葡萄串樣分布的囊腔囊壁光滑，其內(nèi)可見液平面,,靜脈曲張樣擴(kuò)張支氣管呈不規(guī)則串珠狀擴(kuò)張,,支氣管扭曲、聚攏肺內(nèi)實(shí)變影,,錯(cuò)構(gòu)瘤的CT表現(xiàn)形態(tài)圓形或類圓形結(jié)節(jié)影部位常位于肺周邊，胸膜下密度均勻，含脂肪低密度，鈣化（爆米花樣）邊緣光滑，淺分葉或小棘狀突起大小一般直徑3CM，少數(shù)巨大,,中心型肺癌的CT表現(xiàn)支氣管改變管壁增厚（正常1－3MM）管腔狹窄或閉塞腔內(nèi)軟組織影,,肺門腫塊呈結(jié)節(jié)狀，或分葉狀，邊緣不規(guī)則常伴肺擴(kuò)張/和阻塞性炎癥,,支氣管阻塞征象阻塞性肺氣腫阻塞性肺炎阻塞性肺不張不張肺近端（腫塊）膨突，“S”征支氣管內(nèi)無氣體增強(qiáng)掃描，腫塊密度低于不張肺（早期）粘液嵌塞不強(qiáng)化低密度條狀影,,肺血管改變癌組織直接侵犯腫塊或淋巴結(jié)壓迫,,肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸腔積液,,周圍型肺癌的CT表現(xiàn)病變的外形和境界病變呈圓形、類圓形，肺葉、肺段、多結(jié)節(jié)堆積或不規(guī)則形邊緣光滑分葉征毛刺征棘狀突起血管糾集征,,瘤體內(nèi)部的CT表現(xiàn)密度均勻空泡征（小泡征、肺泡氣像）13MM支氣管氣像（充氣征）空洞（≥15MM壁結(jié)節(jié)更有意義）鈣化（細(xì)紗，彌散，偏側(cè)）,,肺門，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸膜及胸壁改變胸膜凹陷征（三角形或條狀影）胸膜播散（結(jié)節(jié)，胸水）胸壁浸潤（胸膜外脂肪層消失，鈍角，骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊）,,肺癌合并大量胸水與單純大量胸水的鑒別單純大量胸水壓迫肺不張，表現(xiàn)為肺萎陷密度平均，邊緣平直，內(nèi)凹或新月形腫瘤部位表現(xiàn)局部隆起，密度不均，且低于增強(qiáng)后受壓的肺組織密度,,左心房瘤栓形成少見,,肺轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移氣管，支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移直接浸潤或蔓延,CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)型多結(jié)節(jié)和單結(jié)節(jié)特點(diǎn)肺外1/3或胸膜下多見，中下肺多見腫塊型外周多見，邊緣多光整，可見分葉，毛刺偶見粟粒播散型；中、下肺多見肺炎型似肺炎浸潤灶淋巴管炎型從肺門向肺野呈放射狀的樹枝狀或條狀影常伴肺門淋巴結(jié)腫大支氣管壁型阻塞性改變,,其它征象空洞或壞死鈣化肺動(dòng)脈高壓,肺結(jié)核（PULMONARYTUBERCULOSIS）,原發(fā)型肺結(jié)核（PRIMARYTB肺內(nèi)原發(fā)病灶肺門或/和縱隔淋巴結(jié)增大上述兩者之間見淋巴管,胸內(nèi)淋巴結(jié)核（TBOFINTRATHORACICLYMPHNODES）肺門或/和縱隔淋巴結(jié)腫大程度輕度至中度常見部位肺門，中縱隔，尤氣管前腔靜脈后，隆突下密度均勻或不均勻增強(qiáng)掃描環(huán)狀強(qiáng)化可伴肺擴(kuò)張（兒童多見）,,血行播散型肺結(jié)核（DISSEMINATEDTB）急性兩肺廣泛小點(diǎn)狀病變約13MM病變分布，大小，性質(zhì)較一致亞急性成慢性病變主要分布在兩中上肺大小，性質(zhì)明顯不一致其它TB征象（肺，淋巴結(jié)）,,浸潤型肺結(jié)核（INFILTRATIVETB）好發(fā)部位病灶性質(zhì)，形態(tài)多樣滲出結(jié)節(jié)，小片狀或融合性實(shí)變，邊緣模糊，常有支氣管氣像增殖結(jié)節(jié)或不規(guī)則影，邊緣清楚或毛糙干酪性病灶密度不均CT值差≥30HU，可有空洞，鈣化空洞單發(fā)或多發(fā)，薄壁或厚壁，內(nèi)壁多不光整，可見液平面纖維病灶條狀或塊狀影，密度高，伴容積縮小，支氣管擴(kuò)張鈣化形態(tài)多樣支氣管改變管壁增厚，腔變窄或擴(kuò)張，肺不張,結(jié)核球（TUBERCULOMA）形成纖維包包裹干酪灶，空洞引起支氣管閉塞形狀圓形，類圓形，甚至分葉狀大小多24CM密度多數(shù)不均勻（鈣空洞）、可均勻邊緣一般光滑可有毛刺，或模糊伴隨征象衛(wèi)星灶，胸膜下陷，引流帶增強(qiáng)掃描環(huán)狀強(qiáng)化,,干酪性肺炎（CASEOUSPUEUMONIA）上葉多見大葉性實(shí)變病灶內(nèi)見多個(gè)大小不等空洞，或低密度區(qū)，可見僵直的支氣管下肺支氣管播散灶,,肺栓塞肺動(dòng)脈內(nèi)低密影，表現(xiàn)因血管和掃描平面關(guān)系而異肺動(dòng)脈完全阻塞，遠(yuǎn)段血管無造影劑強(qiáng)化近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓合并肺梗死，典型表現(xiàn)為下肺邊緣楔形實(shí)變，尖指向肺門并有血管相連,,縱隔病變CT診斷胸腺瘤（THYMOMA）病理和臨床分期非侵裂性，和侵襲性，后者分3期Ⅰ期包膜完整Ⅱ期包膜浸潤，周圍脂肪層受侵Ⅲ期侵犯鄰近器官如心包，大血管和肺組織,,非侵襲性胸腺瘤大部分位于前縱隔，極少數(shù)異位形狀呈圓形，橢圓或不規(guī)則分葉狀大小不等，邊緣清楚，小于2CM的可僅表現(xiàn)為胸腺邊緣隆起小腫塊位于一側(cè)，大的突向兩側(cè)密度與年輕人胸腺相似，一般均勻，可囊變或鈣化輕度強(qiáng)化,,侵襲性胸腺瘤的特征腫塊較大，不規(guī)則，邊緣不清侵潤性生長，侵犯脂肪層包緣大血管，氣管密度不均勻，強(qiáng)化明顯可侵犯心包，胸膜，肺,,畸胎瘤（TERATOMA）多見前縱隔，極少數(shù)位于后縱隔多呈類圓形腫塊，良性邊緣清楚可呈囊性，囊實(shí)質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)性腫塊密度不均可見多種成分，如液體，脂肪，鈣化，牙齒等。尤脂肪液平面具特征性；惡性多呈實(shí)性腫塊，較大，常侵犯周圍脂肪層及器官,,支氣管囊腫（BRONCHOGENICCYST）多位于氣管，主支氣管周圍及隆突下形態(tài)呈圓形或橢圓形，邊界清楚與氣管支氣管關(guān)系密切密度均勻，但密度差較大，典型水樣密度，部分類似軟組織密度增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化,,淋巴瘤（LYMPHOMA）分類及命名霍奇金氏?。℉ODGKIN’SDISEASE，HD）非霍奇金淋巴瘤（NONHODGKIN’SLYMPHOMA，NHL）,,CT表現(xiàn)部位胸內(nèi)任何部位淋巴結(jié)和胸腺范圍常侵犯兩側(cè)縱隔或肺門，較對(duì)稱，很少單獨(dú)侵犯肺門大小中顯著增大，可融合成巨塊,,密度多數(shù)均勻，亦可壞死，囊變，偶見鈣化，多見于放療后邊緣清楚伴結(jié)外侵潤時(shí)則模糊包繞、椎移大血管，氣管其它結(jié)構(gòu)，器官侵犯，如心包、胸腺，胸膜，肺、胸壁等輕－中度強(qiáng)化,,神經(jīng)源性腫瘤（NEUROGENICTUMOR）好發(fā)脊椎旁溝，可起源于椎管內(nèi)一般密度均勻，較肌肉密度低，可囊變，鈣化良性腫瘤邊界清楚，惡性者邊緣不清輕－中度強(qiáng)化鄰近結(jié)構(gòu)或血管壓迫、侵犯,,胸膜病變胸膜轉(zhuǎn)移瘤（PLEURALMETASTATICTUMOR）胸膜上結(jié)節(jié)或扁圓形腫塊胸膜增厚伴或僅胸水病變增強(qiáng)后顯示更清楚,,胸膜間皮?。≒LENRALMESOTHELIOMA）惡性間皮瘤（MALIGNANTMESOTHELIOMA）胸膜明顯的結(jié)節(jié)狀，板狀增厚，以下胸部為主病變侵犯范圍較廣，包括縱隔胸膜及葉間胸膜，并可蔓延，致對(duì)則或通過膈肌累及腹膜伴不等量胸水可累及肺、胸壁淋巴轉(zhuǎn)移（尤腋窩）胸腔縮小并固定,謝謝,

簡介：常見胸部CT征象,陳慶森,CT征象一樹芽征,概念由終末細(xì)支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結(jié)節(jié)影與分支細(xì)線影構(gòu)成的酷似春天的樹枝發(fā)芽狀，稱“樹芽征”。CT表現(xiàn)多在肺外圍支氣管末梢呈24MM大小結(jié)節(jié)與樹枝狀的高密度影。意義多表明小氣道病變?nèi)缂?xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎DPB及肺結(jié)核灶或播散等。,CT征象一樹芽征,CT征象一樹芽征,CT征象一樹芽征,CT征象二軌道征與印戒征,概念1、“軌道征”擴(kuò)張支氣管走行與CT掃描平面平行形成。2、“印戒征”擴(kuò)張支氣管走行與CT掃描平面垂直形成。注正常同級(jí)別的肺動(dòng)脈直徑稍大于伴行的支氣管的內(nèi)徑。CT表現(xiàn)在肺野內(nèi)顯示為平行的線樣高密度影或環(huán)形低密度伴有周圍點(diǎn)狀高密度影（點(diǎn)狀高密度影直徑小于環(huán)形低密度影）。意義表明支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎伴發(fā)細(xì)支氣管擴(kuò)張等。,CT征象二軌道征與印戒征,CT征象二軌道征與印戒征,CT征象二軌道征與印戒征,CT征象三磨玻璃密度影,磨玻璃密度影GGOCT表現(xiàn)肺野低密度背影上略高密度影，邊界可清楚也可以不清楚，透過其中可顯示肺紋理影，有時(shí)可見空氣支氣管征。可發(fā)生在肺間質(zhì)，也可以發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)病變，預(yù)示可能為病變早期。單純型GGO惡性占714（其它可能為腺瘤樣增生）混合型GGO惡性占933,CT征象三磨玻璃密度影,CT征象三磨玻璃密度影,CT征象三磨玻璃密度影,CT征象三磨玻璃密度影,CT征象三磨玻璃密度影,CT征象四肺實(shí)變影,肺實(shí)變是指肺泡腔內(nèi)的氣體被病理性液體或細(xì)胞替代的狀態(tài)。CT表現(xiàn)形態(tài)與大小不一的很高密度影，邊界多不清楚，累及大葉時(shí)葉間裂處清楚；透過其中不能見到肺紋理；有時(shí)可見空氣支氣管征?？梢娪谄胀ǚ窝仔约膊　⒎谓Y(jié)核、肺創(chuàng)傷、肺不張、肺腫瘤。,CT征象四肺實(shí)變影,CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊,肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)一個(gè)不伴有肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的圓形或卵圓形致密影，直徑≤20CM，有足以測量其直徑的有一定銳利度的邊緣，病變內(nèi)可有鈣化或空洞。直徑20CM者稱為腫塊。結(jié)節(jié)或腫塊可單發(fā)或多發(fā)；良性或惡性,CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊,結(jié)節(jié)直徑10MM≤20CM，統(tǒng)稱結(jié)節(jié),CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊,CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)一定測量其大小，很有意義。小結(jié)節(jié)良性可能性大，較大結(jié)節(jié)則傾向惡性。直徑5MM結(jié)節(jié)僅1為惡性。直徑510MM者2530為惡性。,CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊,CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊,CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊,CT征象六空洞與空腔,空洞是肺內(nèi)病變壞死液化，經(jīng)引流支氣管排除及氣體進(jìn)入而形成的透亮區(qū)?？涨皇欠蝺?nèi)正常生理腔隙的病理性擴(kuò)大?？斩捶中拖x蝕樣空洞（無壁空洞）薄壁空洞（≤3MM）厚壁空洞＞3MM,CT征象六空洞與空腔,CT征象六空洞與空腔,CT征象六空洞與空腔,CT征象六空洞與空腔,CT征象七馬賽克灌注,馬賽克灌注在HRCT上，由于氣道疾病或肺血管疾病引起相鄰的肺區(qū)血液灌注上的差別而出現(xiàn)的不均勻肺密度區(qū)，稱馬賽克/鑲嵌性灌注。常見于造成局部氣體滯留或肺實(shí)質(zhì)通氣不良疾病中。,CT征象七馬賽克灌注,CT征象七馬賽克灌注,CT征象八碎石路征,在HRCT上，表現(xiàn)為地圖狀分布的重疊有網(wǎng)狀的光滑細(xì)線影的磨玻璃影，最常見于肺泡蛋白沉著征。細(xì)線影為小葉間隔水腫增厚，或蛋白樣物質(zhì)沉積于鄰近小葉間隔的氣腔內(nèi)所致。,CT征象八碎石路征,CT征象八碎石路征,CT征象八碎石路征,CT征象九空氣新月征,肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與洞壁之間形成的新月形透亮影稱為“空氣新月征”?？諝庑略抡髟?jīng)認(rèn)為是曲霉菌球的特異征象，特點(diǎn)是隨著體位的變動(dòng)，空洞或空腔內(nèi)的霉菌球可移動(dòng)，但始終位于近地位。也可以見于其它疾病，但其內(nèi)球形病灶可能不移動(dòng)。,CT征象九空氣新月征,CT征象九空氣新月征,CT征象九空氣新月征,CT征象十暈輪征,暈輪征是指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞的類環(huán)形的磨玻璃樣密度影。通常代表肺出血與水腫。一般是侵襲性真菌病的早期征象；也可以見于炎癥、腫瘤與結(jié)核等疾病中。,CT征象十暈輪征,CT征象十暈輪征,CT征象十一肺間質(zhì)征與蜂窩征,小葉間隔增厚胸膜下線在胸膜下1CM之內(nèi)，與胸膜走行平行，厚約幾毫米，長約數(shù)厘米的弧形細(xì)線影，多見于肺間質(zhì)纖維化等疾病中。蜂窩肺兩肺內(nèi)大小數(shù)毫米至數(shù)厘米，壁菲薄的多發(fā)呈蜂窩狀的透亮影，多見于肺間質(zhì)纖維化病變的晚期。,CT征象十一肺間質(zhì)征與蜂窩征,CT征象十一肺間質(zhì)征與蜂窩征,CT征象十一肺間質(zhì)征與蜂窩征,CT征象十一肺間質(zhì)征與蜂窩征,CT征象十二支氣管粘液嵌塞,粘液支氣管征或支氣管粘液嵌塞是由于擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)分泌粘液無法排出或近端梗阻而淤積等原因所致。意義表明有支氣管擴(kuò)張分泌粘液，支氣管近端有梗阻，粘液不能排出而淤積及支氣管閉鎖等,CT征象十二支氣管粘液嵌塞,CT征象十二支氣管粘液嵌塞,CT征象十二支氣管粘液嵌塞,CT征象十二支氣管粘液嵌塞,CT征象十三支氣管血管集束征,支氣管血管集束征表現(xiàn)為腫塊臨近的支氣管、動(dòng)脈和靜脈，向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。支氣管血管集束征多見于腺癌，并以肺靜脈受累最為多見。支氣管血管集束征病理基礎(chǔ)支氣管血管集束征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞而導(dǎo)致肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉，或腫瘤對(duì)穿過血管的包繞。,CT征象十三支氣管血管集束征,支氣管血管集束征CT表現(xiàn)肺部單發(fā)球形病灶可影響其附近的血管的正常走行和形態(tài)，其CT表現(xiàn)有多種多樣（1）肺內(nèi)血管自病灶內(nèi)穿過。（2）肺內(nèi)血管受病灶牽拉向病灶移位。（3）肺內(nèi)血管在病灶邊緣截?cái)唷＃?）肺內(nèi)血管受病灶壓迫移位。其中（1）（2）（3）為血管集束征陽性，（4）不作為血管集束征陽性表現(xiàn)。,CT征象十三支氣管血管集束征,惡性腫瘤血管集束征陽性率較高。支氣管血管集束征的程度間接預(yù)示肺癌的惡性程度和預(yù)后?！?0MM周圍型肺癌絕大多數(shù)沒有支氣管血管集束征。＞10MM以上的周圍型肺癌出現(xiàn)支氣管血管集束征機(jī)會(huì)增加。隨著肺癌病理分期的提高，出現(xiàn)支氣管血管集束征的比例增高。支氣管集束征在瘤體的4個(gè)象限均可以出現(xiàn)，但以肺門和外周區(qū)多見。,CT征象十三支氣管血管集束征,CT征象十三支氣管血管集束征,CT征象十三支氣管血管集束征,CT征象十三支氣管血管集束征,CT征象十三血管支氣管集束征,CT征象十三支氣管血管集束征,CT征象十四胸膜凹陷征,胸膜凹陷征表現(xiàn)為病灶與胸膜間的索條狀致密影，其粗細(xì)不均，長度不一，近臟層胸膜面呈小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖端指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。病理基礎(chǔ)主要有兩方面一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連；,CT征象十四胸膜凹陷征,腫瘤牽拉的動(dòng)力來自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。胸膜凹陷處為液體，但連接于葉間裂時(shí)僅見葉間裂凹入而無液體積聚。病灶與胸壁距離23CM容易產(chǎn)生；胸膜無粘連，凹陷呈雙側(cè)對(duì)稱的喇叭口樣；凹陷內(nèi)容物為水。充分顯示胸膜凹入處的液體及無增厚粘連的胸膜是確診的關(guān)鍵，薄層掃描尤其是螺旋CT可準(zhǔn)確顯示。,CT征象十四胸膜凹陷征,CT征象十四胸膜凹陷征,CT征象十四胸膜凹陷征,CT征象十四胸膜凹陷征,CT征象十四胸膜凹陷征,CT征象十四胸膜凹陷征,CT征象十四胸膜凹陷征,CT征象十五空泡征,空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，大小多為23MM，1個(gè)或多個(gè)，CT掃描僅限于12個(gè)層面見到，邊緣光滑。病理基礎(chǔ)空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，主要原因同支氣管空氣征一樣，為癌細(xì)胞呈伏璧生長，部分肺泡腔和細(xì)支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴(kuò)張，常常為氣腫狀態(tài)空泡征多見于腺癌，尤其是肺泡癌。,CT征象十五空泡征,CT征象十五空泡征,CT征象十五空泡征,CT征象十五空泡征,CT征象十五空泡征,CT征象十六支氣管截?cái)嗾?CT征象十六支氣管截?cái)嗾?CT征象十七血管造影征,血管造影征增強(qiáng)掃描前可見病變以肺葉，肺段分布，呈楔形的實(shí)變，病變尖端指向肺門；外圍與胸膜相連，密度均勻一致，邊緣平直，也可以稍外凸或內(nèi)凹，無支氣管充氣征；增強(qiáng)掃描后可見均勻一致低密度區(qū)內(nèi)樹枝狀血管增強(qiáng)影。,,CT征象十八假性空洞征,假性空洞征是彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的重要征象。肺窗表現(xiàn)為均勻的薄壁或厚壁空洞影，直徑約12CM不等，空洞內(nèi)可見分隔，結(jié)節(jié)邊緣仍可見空泡征、毛刺征,,CT征象十九中心閑置征,中心閑置征是對(duì)彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的一個(gè)征象的描述，為實(shí)變病灶中央圓形正?；蜉p度氣腫區(qū)。,,CT征象二十分葉征,分葉征分葉征指腫瘤表面邊緣凹凸不平分葉狀輪廓，稱為分葉征腫瘤分葉的其病理機(jī)制包括是由于腫瘤向各個(gè)方向生長的速度不均衡和受到周圍肺組織的阻擋。CT圖像上，分葉征尤其是深分葉征具有重要的肺癌提示意義。,,CT征象二十分葉征,可分為淺分葉、中分葉、深分葉。以弧弦距與弧距之比來衡量弧弦距（B）/弧長A≥4/10為深分葉，≤2/10為淺分葉，3/10為中分葉。深分葉多見于惡性腫瘤。,,CT征象二十分葉征,CT征象二十分葉征,CT征象二十分葉征,CT征象二十一毛刺征,毛刺征毛刺征表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗；可密集呈毛刷狀。特點(diǎn)不與胸膜相連，應(yīng)與胸膜凹陷相區(qū)別；以寬度2MM為界為2MM粗毛刺以長度5MM為界5MM為長毛刺。,CT征象二十一毛刺征,毛刺征病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞向鄰近支氣管血管鞘及局部淋巴管浸潤，或腫瘤促結(jié)締組織生成反應(yīng)的纖維帶。毛刺征在高分辨率CT顯示更清楚。良性結(jié)節(jié)炎性假瘤、結(jié)核瘤也可見毛刺，但多較長、柔軟，常由增生的纖維結(jié)締組織所形成。當(dāng)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)出現(xiàn)毛刺時(shí)應(yīng)想到肺癌的可能。惡性腫瘤的毛刺多短細(xì)、僵直。,CT征象二十一毛刺征,毛刺征的準(zhǔn)確定義包括以下方面不與胸膜相連，否則定義為胸膜凹陷征放射狀但無分支，藕此與血管影鑒別邊緣的條索或線狀影，而不是表現(xiàn)為尖角或棘突征結(jié)節(jié)旁彎曲的線樣結(jié)構(gòu)為瘤旁脈管，不應(yīng)算是毛刺。,CT征象二十一毛刺征,CT征象二十一毛刺征,CT征象二十一毛刺征,CT征象二十一毛刺征,CT征象二十一毛刺征,CT征象二十一毛刺征,CT征象二十一毛刺征,CT征象二十一毛刺征,CT征象二十二棘突征,棘突征影像學(xué)上是指介于分葉與毛刺之間的一種粗大而頓的結(jié)構(gòu)，在結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形。傳統(tǒng)的鋸齒征應(yīng)歸屬于棘突征。病理基礎(chǔ)腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，是在分葉的基礎(chǔ)上向外現(xiàn)行浸潤的腫瘤組織，三維重建能更好的顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。,CT征象二十二棘突征,棘突不同于毛刺棘突征寬約6MM，長度數(shù)MM到1CM不等，平均66MM。以寬度2MM為界為2MM粗毛刺以長度5MM為界5MM為長毛刺。棘突征肺窗、縱膈窗均可見；毛刺征肺窗可見，縱膈窗消失棘突征近端寬遠(yuǎn)端窄；毛刺征近端遠(yuǎn)端相差甚微。棘突征多見于惡性腫瘤,CT征象二十二棘突征,CT征象二十二棘突征,CT征象二十二棘突征,CT征象二十二棘突征,CT征象二十二棘突征,CT征象二十二棘突征,CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）,支氣管充氣征是指病灶內(nèi)出現(xiàn)含有空氣的支氣管，CT表現(xiàn)為氣體密度的小管狀影，也可為直徑約1MM的小圓形空氣密度影，可見于連續(xù)數(shù)個(gè)層面，為病灶內(nèi)擴(kuò)張的支氣管，多見于周圍型肺癌。病理基礎(chǔ)癌細(xì)胞沿著支氣管壁呈伏璧生長，肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。多見于中高分化的腺癌，有此征象的腫瘤與無此征象的腫瘤相比，具有相對(duì)低度惡性的生物學(xué)行為。,CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）,支氣管充氣征與一般急性炎性病變不同，其特點(diǎn)是管壁不規(guī)則，凹凸不平普遍性狹窄支氣管僵硬，扭曲主要是較大的支氣管，較小的支氣管多不能顯示，而呈現(xiàn)“枯樹枝狀”。,,CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）,CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）,CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）,CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）,CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）,CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）,CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）,CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）,CT征象二十三支氣管充氣征（空氣支氣管征）,CT征象二十四胸膜下曲線影,胸膜下曲線影在胸膜下5MM以內(nèi)處，長約210CM的彎曲細(xì)絨狀致密影，最多見下葉后部。胸膜下曲線影其病理基礎(chǔ)是細(xì)支氣管周圍纖維化及肺泡萎縮。石棉肺、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病等可見胸膜下曲線影,CT征象二十四胸膜下曲線影,CT征象二十四胸膜下曲線影,CT征象二十五小葉間隔增厚,小葉間隔增厚表現(xiàn)為垂直胸壁的細(xì)線影，厚度大于1MM，其粗細(xì)均勻無分支，是小葉間隔的纖維性增厚；小葉間隔增厚與肺動(dòng)脈的終末分支有別。小葉間隔增厚見于間質(zhì)性肺水腫、腫瘤、纖維化。增厚的小葉間隔在肺野四周胸膜下和臨近膈肌區(qū)域最明顯。,CT征象二十五小葉間隔增厚,CT征象二十五小葉間隔增厚,CT征象二十六肺不張,肺不張1、一般CT征象CT上可見葉間裂移位、血管和支氣管聚集等。（1）直接征象可見葉間裂移位、肺密度增高、血管和支氣管聚集擁擠。（2）間接征象縱膈移位、肺門移位、代償性肺氣腫、胸膜塌陷、膈肌抬高等,CT征象二十六肺不張,2、各葉肺不張的CT表現(xiàn)（1）左肺上葉不張不張的肺組織呈三角形或“V”形，貼于前外側(cè)胸璧，其尖端指向肺門，其內(nèi)側(cè)以縱膈為界，后方為向前移位的斜裂。不張的肺組織內(nèi)有時(shí)可見充氣的支氣管。間接征象有左側(cè)肺門抬高、主肺動(dòng)脈窗短縮、縱膈移位、通常伴有右肺前部縱膈疝。,CT征象二十六肺不張,由于左肺門抬高，正常情況下左主支氣管低于右上葉支氣管，此時(shí)，可見于同一層面。左下肺背段過度膨脹向上擴(kuò)展到肺尖、左胸腔容積減少。CT可顯示近端阻塞性病變，支氣管狹窄和腔內(nèi)腫塊。如果近側(cè)有癌腫或腫大淋巴結(jié)，楔形不張靠近肺門部局限性增寬，向后鵬突，可呈現(xiàn)“S”征。,CT征象二十六肺不張,CT征象二十六肺不張,（2）右肺上葉不張右肺上葉不張CT征象與左肺上葉不張不同點(diǎn)一是右肺上葉小于左肺上葉，二是右上肺有兩處葉間裂構(gòu)成其邊緣右側(cè)主支氣管因未被右肺肺動(dòng)脈固定在肺門部，所以其移位明顯。右上肺不張主要向內(nèi)上方移位，形成一境界清楚的三角形軟組織密度。其外側(cè)為水平裂，后方為斜裂，水平裂移位更明顯。右肺中葉與左肺上葉代償性肺氣腫。,CT征象二十六肺不張,CT征象二十六肺不張,（3）右肺中葉不張斜裂與水平裂的下部移位、靠攏。CT表現(xiàn)為不張中葉呈三角形或斜方形，其前緣以水平裂為界，后緣為斜裂。右肺中葉與右肺上葉境界不如右肺中葉與右肺下葉境界清楚（因水平裂與成像平面近乎平行）。不張肺的下部仍與前胸璧相接觸。因中葉較小，縱膈移位不明顯。,CT征象二十六肺不張,CT征象二十六肺不張,（4）下葉不張兩下葉不張CT表現(xiàn)相似不張的肺均向下、向后、向內(nèi)、向脊柱方向靠攏，呈一楔形軟組織密度影。斜裂構(gòu)成不張肺的前外側(cè)緣并向后移位。后方為胸璧內(nèi)側(cè)為縱膈下面為膈肌。間接征象包括肺門向下、向內(nèi)移位，縱膈向同側(cè)移位，膈肌上升，上葉代償性肺氣腫。（5）全肺不張一側(cè)肺完全實(shí)變呈軟組織密度影，容積縮小，主支氣管影消失，縱膈心影向患側(cè)移位，充填患側(cè)胸腔，健側(cè)肺代償性肺氣腫病疝入患側(cè)胸腔。,CT征象二十六肺不張,CT征象二十六肺不張,CT征象二十六肺不張,CT征象二十六肺不張,CT征象二十六肺不張,3、圓形肺不張圓形肺不張是非階段性不張的一種形式，可酷似腫瘤。其成因被認(rèn)為是由于莫種原因，如胸腔積液，使萎縮的肺折疊卷入含氣的肺組織內(nèi)，部分為臟層胸膜所包繞，成為球形，一般為35CM大小的圓形腫塊圓形肺不張CT上有以下征象（1）圓形或卵圓形腫塊與增厚的胸膜的交角為銳角（2）血管與支氣管成卷線狀卷入腫塊邊緣（3）在腫塊中心部位可見到空氣支氣管影（4）臨近肺組織代償氣腫。,CT征象二十六肺不張,4、肺段不張肺段支氣管阻塞引起的肺不張?jiān)贑T上表現(xiàn)為肺野內(nèi)較小的三角形軟組織密度影，尖端指向肺門，臨近葉間裂可有少許移位，CT可顯示相應(yīng)段支氣管的狹窄或阻塞。5、盤狀肺不張是一種亞段肺不張，系肺部呼吸障礙，特別是膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，見于下肺野臨近膈肌之橫條狀致密影，長約23CM。,CT征象二十六肺不張,CT征象二十七支氣管擴(kuò)張,支氣管擴(kuò)張除原發(fā)性支氣管擴(kuò)張外，肺纖維化可引起支氣管擴(kuò)張HRCT表現(xiàn)為支氣管管徑增大，管壁增厚，支氣管呈扭曲狀或串珠狀改變。,CT征象二十七支氣管擴(kuò)張,CT征象二十八游離性胸腔積液,游離性胸腔積液CT表現(xiàn)為與胸璧平行的弓形均勻水樣密度影，變換體位，液體隨之改變。,CT征象二十八局限性胸腔積液,局限性胸腔積液可有幾種情況（1）葉間積液（2）包裹性積液，為胸膜發(fā)生粘連使液體局限于一處成為包裹性積液（3）縱隔積液常發(fā)生于廣泛性胸腔積液后其他部位液體已被吸收，而縱膈旁仍有液體。,CT征象二十八局限性胸腔積液,CT征象二十八局限性胸腔積液,CT征象二十九胸膜增厚,胸膜增厚系胸膜纖維蛋白沉積與肉芽組織的增殖引起的胸膜增厚CT表現(xiàn)為沿著肺表面與胸膜之間的厚度增加，密度增高，呈致密的條帶狀影，邊緣不規(guī)則，厚度不均勻。,,CT征象三十胸膜結(jié)節(jié)或腫塊,胸膜結(jié)節(jié)或腫塊CT表現(xiàn)為基地較寬自胸部內(nèi)緣向肺野突出的梭形或半圓形或分葉狀的軟組織密度影，可單發(fā)或多發(fā)。,,CT征象三十一胸膜鈣化,胸膜鈣化CT表現(xiàn)為沿著肺表面的線狀、條狀或斑點(diǎn)狀高密度（鈣化密度）影。,,

簡介：局部解剖學(xué)REGIONALANATOMY,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室2005年6月,局部解剖學(xué)人衛(wèi)版,REGIONALANATOMYJILIN七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用,掌握內(nèi)容乳腺的淋巴回流；縱隔左右側(cè)面所見到結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系；主動(dòng)脈弓的毗鄰；動(dòng)脈韌帶的概念；動(dòng)脈導(dǎo)管三角的位置、境界和內(nèi)容；氣管胸部的毗鄰；中縱隔的位置與內(nèi)容；心包竇的概念；后縱隔的位置與內(nèi)容；第1、2肺門的概念；肺根的概念及肺根內(nèi)各結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。,第三章胸部,熟悉內(nèi)容胸廓內(nèi)動(dòng)脈的位置與分支；胸膜、胸膜隱窩、肋膈隱窩的概念；食管上、下三角、縱隔各間隙的位置與內(nèi)容；胸導(dǎo)管的毗鄰及左、右側(cè)乳糜胸的形成；肺的位置與毗鄰。了解內(nèi)容胸壁淺動(dòng)脈的來源、淺靜脈的回流；胸橫肌的位置；胸內(nèi)筋膜的位置；胸腺的位置與分部；迷走神經(jīng)的走行及叢、干的形成；奇靜脈和半奇靜脈的走行及注入部位；膈的血液供應(yīng)及神經(jīng)支配。,SUPERIORBOUNDARYINFERIORBOUNDARY,SECTION1INTRODUCTION,SECTION2THORACICWALL,胸壁淺層結(jié)構(gòu)包括皮膚、淺筋膜。深層結(jié)構(gòu)包括深筋膜、胸上肢肌、背肌、腹肌、胸廓及肋間肌、胸內(nèi)筋膜和胸廓內(nèi)血管。1SUPERFICIALSTRUCTURE（1）SKIN（2）SUPERFICIALFASCIA,1）SUPERFICIALVESSELSSUPERFICIALARTERIES胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支；肋間后動(dòng)脈的前、外側(cè)皮支及背支；胸肩峰動(dòng)脈的終支。SUPERFICIALVEIN分別匯入胸廓內(nèi)靜脈、肋間后靜脈、胸腹壁靜脈。2）CUTANEOUSNSUPRACLAVICULARN約34支，分布于胸前外側(cè)壁和肩部的皮膚。CUTANEOUSBRANCHESOFINTERCOSTALN,,3THEBREAST（MAMMARYGLAND）ARTERIES內(nèi)側(cè)部胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支，外側(cè)部胸肩峰動(dòng)脈的分支，胸外側(cè)動(dòng)脈的分支，上4條肋間后動(dòng)脈的外側(cè)皮支。,,STRUCTURESOFTHEBREAST乳房由乳腺、脂肪和皮膚等構(gòu)成。乳腺位于淺筋膜的淺、深兩層之間，被結(jié)締組織隔分成1520個(gè)小葉，每葉有1條輸乳管，呈放射狀排列。,LYMPHDRAINAGEA乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管匯入胸肌淋巴結(jié)，是乳房淋巴回流的主要途徑。,B乳房上部的淋巴管注入尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。C乳房內(nèi)側(cè)部的淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)，并與對(duì)側(cè)乳房淋巴管相吻合。,D乳房內(nèi)下部的淋巴管注入膈上淋巴結(jié)，并與腹前外側(cè)壁上部及膈下淋巴管相吻合，從而與肝上面的淋巴管間接相連。E乳房深部的淋巴管注入胸肌間淋巴結(jié)或尖淋巴結(jié)。,2DEEPSTRUCTURES1DEEPFASCIA1）SUPERFICIALLAYER覆蓋胸大肌，與腹部和背部深筋膜相延續(xù)。2）DEEPLAYER包繞鎖骨下肌和胸小肌，并形成鎖胸筋膜。,,2MUSCLES1STLAYERPECTORALIS,MAJOR,EXTERNALOBLIQUEANDRECTUSABDOMINIS2NDLAYERSUBCLAVIUS,PECTORALISMINORANDSERRATUSANTERIOR3RDLAYERINTERCOSTALM4THLAYERTRANSVERSUSTHORACISMLATISSIMUSDORSIANDTRAPEZIUSONTHEPOSTERIORWALLOFTHETHORAX,3INTERCOSTALSPACE1INTERCOSTALM,2INTERCOSTALN①COURSE初位于胸內(nèi)筋膜與肋間內(nèi)膜之間；自肋角向前，位于肋間最內(nèi)肌與肌間內(nèi)肌之間，在肋間血管的下方、肋溝內(nèi)走行。,②BRANCHES③DISTRIBUTION,3POSTERIORINTERCOSTALVESSELS①第1、2肋間隙動(dòng)脈SUPERIORINTERCOSTALASUPERIORTHORACICA②第311肋間隙的動(dòng)脈POSTERIORINTERCOSTALA③POSTERIORINTERCOSTALV4神經(jīng)和血管的排列關(guān)系A(chǔ)肋角內(nèi)側(cè)排列順序不定B肋角向前自上而行肋間后靜脈、肋間后動(dòng)脈、肋間神經(jīng)。,,4INTERNALTHORACICVESSELS1）INTERNALTHORACICA行于距胸骨側(cè)緣12CM附近，終支為腹壁上動(dòng)脈和肌膈動(dòng)脈。2）INTERNALTHORACICV,,5LYMPHNODESPARASTERNALLYMPHNODES沿胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈排列，收納胸前壁、乳房內(nèi)側(cè)部、膈、肝上面的淋巴，注入胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管。INTERCORSTALLYMPHNODES分前、中、后3組，分別注入胸骨旁淋巴結(jié)、腋淋巴結(jié)和胸導(dǎo)管。,6ENDOTHORACICFASCIA貼附于肋間最內(nèi)肌、肋軟骨和肋骨的最內(nèi)面。,SECTION3THEDIAPHRAGM,1POSITIONANDDIVISION中央部中心腱周圍部肌纖維胸骨部肋部腰部起始部形成左、右腳MEDIALARCUATELIGAMENT緊張于第1、2腰椎體與第1腰椎橫突之間的腱弓。LATERALARCUATELIGAMENT緊張于第1腰椎橫突與第12肋之間的腱弓。,2TRIANGLESOFDIAPHRAGM1LUMBOCOSTALTRIANGLE位于膈的腰部和肋部間，底在12肋的上緣，是膈疝的好發(fā)部位。2STERNOCOSTALTRIANGLE胸骨部和肋部之間。3MEDIANTRIANGLE通過膈肌腳的結(jié)構(gòu)腰升靜脈，內(nèi)臟大、小神經(jīng)，交感干等。,3OPENINGSOFDIAPHRAGMVENACAVALFORAMEN通過下腔靜脈、右膈神經(jīng)的分支ESOPHAGEALHIATUS通過食管、迷走神經(jīng)前、后干AORTICHIATUS通過主動(dòng)脈和胸導(dǎo)管,4VESSELSANDNERVESVESSELSSUPERIORANDINFERIORPHRENICA,POSTERIORINTERCOSTALA,PERICARDIACOPHRENICA,MUSCULOPHRENICANERVESPHRENICNANDACCENSSORYPHRENICN5LYMPHNODESUPRAPHRENICLYMPHNODES分前、中、后3組，收納膈、心包下部和肝上面的淋巴，注入胸骨旁淋巴結(jié)和縱隔后淋巴結(jié)。INFRAPHRENICLYMPHNODES沿膈下動(dòng)、靜脈排列，收納膈下部的淋巴，注入膈上淋巴結(jié)。,SECTION4THORACICCAVITYANDCONTENTS,1PLEURA1PULMONARYLIG2PLEURALCAVITY3PLEURALRECESSESCOSTODIAPHRAGMATICRECESSCOSTOMEDIASTINALRECESS,4SURFACEPROJECTIONOFTHEPLEURAANTERIORBOUNDARYINFERIORBOUNDARY5SUPERIORINTERMEDIATEREGIONANDINFERIORINTERMEDIATEREGIONOFTHEPLEURA上胸膜間區(qū)（TRIANGLEOFTHYMUS）下胸膜間區(qū)（TRIANGLEOFPERICARDIUM）下胸膜間區(qū)的心包前方無胸膜覆蓋，直接與胸骨后面接觸，稱為心包裸區(qū)。,2LUNG1SURFACEPROJECTIONOFTHELUNGSANTERIORBOUNDARYINFERIORBOUNDARY,2HILUMOFLUNG第1肺門主支氣管、肺血管、支氣管血管、神經(jīng)、淋巴等進(jìn)出處，既內(nèi)側(cè)面中部凹陷處。第2肺門肺葉支氣管和動(dòng)、靜脈進(jìn)出之處稱第2肺門。,,,3ROOTOFLUNG1CONCEPT2POSITIONOFEACHSTRUCTURE由前向后上肺靜脈、肺動(dòng)脈、主支氣管和下肺靜脈。由上向下左肺根為肺動(dòng)脈、主支氣管、上肺靜脈和下肺靜脈。右肺根為上葉支氣管、肺動(dòng)脈、中、下葉支氣管、上肺靜脈和下肺靜脈。,,3RELATIONSHIP,4BRONCHOPULMONARYSEGMENTS每一肺段支氣管所屬的肺組織稱為支氣管肺段。段內(nèi)有段動(dòng)脈和支氣管動(dòng)、靜脈與段支氣管伴行。各段間有段間靜脈，是肺段切除的標(biāo)志。5VESSELSOFLUNG1PULMONARYA2PULMONARYV3BRONCHIALAV,SECTION5THEMEDIASTINUM,1INTRODUCTION1CONCEPT2POSITIONBOUNDARIES位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺。前界為胸骨和肋軟骨內(nèi)側(cè)部分后方為脊柱胸段兩側(cè)為縱隔胸膜上為胸廓上口、下為膈,2DIVISION以胸骨角至第4、5胸椎間的平面為界，將縱隔分為上、下縱隔。,,SUPERIORMEDIASTINUM,INFERIORMEDIASTINUM,,ANTERIORMEDIASTINUM,胸骨與心包之間的部分,MIDDLEMEDIASTINUM,POSTERIORMEDIASTINUM,3OBSERVATION1ONTHEANTERIORSIDE上方可見胸腺或胸腺遺跡，下方可見心包。2ONTHELEFTSIDE中部為左肺根。肺根的上方為主動(dòng)脈弓、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈。后方為胸主動(dòng)脈、左交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)、左迷走神經(jīng)。前方有左膈神經(jīng)、心包膈動(dòng)、靜脈，前下方有心包。,SUPRAESOPHAGUSTRIANGLE左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓與脊柱圍成的三角，其內(nèi)有食管和胸導(dǎo)管。INFRAESOPHAGUSTRIANGLE由胸主動(dòng)脈、心包和膈圍成，其內(nèi)有食管下部。,,3ONTHERIGHTSIDE中部為右肺根。肺根前方為右膈神經(jīng)、右心包膈血管，前下方為心包。肺根上方有奇靜脈弓、右頭臂靜脈、上腔靜脈、氣管和食管。肺根后方為奇靜脈、右迷走神經(jīng)、右交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)和食管。,2SUPERIORMEDIASTINUM由前向后大致可分為三層。前層胸腺、左、右頭臂靜脈和上腔靜脈；中層主動(dòng)脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)；后層氣管、食管、左喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管等。,1THYMUSPOSITION前方胸骨后方心包和大血管相貼兩側(cè)壁胸膜前緣的反折部相鄰。上端胸廓上口，甚至可達(dá)甲狀腺下緣。FEATURE,,2SUPERIORVENACAVABRACHIOCEPHALICV1SUPERIORVENACAVAPOSITION位于上縱隔右前部，由左、右頭臂靜脈合成。NEIGHBORHOOD①左側(cè)升主動(dòng)脈和頭臂干起始部；②右側(cè)右膈神經(jīng)、右心包膈動(dòng)、靜脈和右縱隔胸膜；③前方胸膜和肺；④后方氣管、右迷走神經(jīng)和奇靜脈。,2BRACHIOCEPHALICVCONSTITUTIONROUTENEIGHBORHOOD右頭臂靜脈前方胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、鎖骨和胸腺；后方右迷走神經(jīng)、頭臂干右肺、右胸膜和右膈神經(jīng)。,,3AORTICARCH1POSITION位于胸骨角平面以上，起始于第2胸肋關(guān)節(jié)平面，終止于第4胸椎體下緣水平。,2NEIGHBORHOODLEFTANTERIOR左縱隔胸膜，左肺，左膈神經(jīng)，左心包膈動(dòng)、靜脈，左迷走神經(jīng)及其發(fā)出的心支。RIGHTPOSTERIOR氣管、食管、左喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管、心深叢。INFERIOR肺動(dòng)脈、動(dòng)脈韌帶、左喉返神經(jīng)、左主支氣管、心淺叢。SUPERIOR由右向左有頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、弓的上份和三大分支的前方有左頭臂靜脈和胸腺。,4DUCTUSARTERIOSUSTRIANGLE1POSITION2BOUNDARIES前界左膈神經(jīng)后界左迷走神經(jīng)下界左肺動(dòng)脈3STRUCTURE左喉返神經(jīng)、動(dòng)脈韌帶和心淺叢。左喉返神經(jīng)緊貼動(dòng)脈韌帶左側(cè)。ARTERIALLIGAMENT,5THORACICPARTOFTRACHEA1POSITION2NEIGHBORHOODANTERIOR胸骨柄、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的起始部、胸腺、左頭臂靜脈、主動(dòng)脈弓及頭臂干與左頸總動(dòng)脈、心深叢、淋巴結(jié)。,,RIGHTRIGHTBRANCHIOCEPHALICV,SUPERIORVENACAVA,ARCHOFAZYGOSV,RIGHTVAGUSN,RIGHTMEDIASTINALPLEURALEFTLEFTSUBCLAVIANA,LEFTVAGUSNPOSTERIORESOPHAGUS,LEFTRECURRENTLARYNGEALN,3INFERIORMEDIASTINUM1ANTERIORMEDIASTINUM有胸腺下部、胸膜囊前部、縱隔前淋巴結(jié)、胸骨心包韌帶及疏松結(jié)締組織。,2MIDDLEMEDIASTINUM內(nèi)有心包、心及出入心的大血管根部、奇靜脈弓、心包膈血管、心神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等。,PERICARDIUMFIBROUSPERICARDIUM前部大部分被肺和胸膜覆蓋外側(cè)部與縱隔胸膜相接下部與膈中心腱愈著后部以疏松結(jié)締組織與食管和胸主動(dòng)脈相鄰BAREAREAOFPERICARDIUMSEROUSPERICARDIUM,PERICARDIALCAVITYPERICARDIALSINUSPERICARDIALTRANSVERSESINUS升主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈干的后方、上腔靜脈左側(cè)及左心房前壁之間。PERICARDIALOBLIQUESINUS左心房后面、下腔靜脈左側(cè)與兩側(cè)肺靜脈根部與心包后壁之間的間隙。PERICARDIALANTEROINFERIORSINUS位于心包前壁與下壁的移行處，是心包穿刺的安全部位。,,NEIGHBORHOODOFPERICARDIUM前方胸膜、胸膜腔、肺、胸骨體、第26肋軟骨。胸骨心包韌帶側(cè)面膈神經(jīng)、心包膈血管、縱隔胸膜。后面胸主動(dòng)脈、奇靜脈、半奇靜脈、胸導(dǎo)管、食管胸部、主支氣管、迷走神經(jīng)。下面下腔靜脈和膈中心腱。上方升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干、上腔靜脈。,2心包內(nèi)大血管升主動(dòng)脈居中肺動(dòng)脈在左前方上腔靜脈在右側(cè)下腔靜脈在右后下方右肺上、下靜脈在上腔靜脈的后方左肺上、下靜脈在胸主動(dòng)脈前方,3HEARTPOSITIONNEIGHBORHOODSURFACEPROJECTIONVESSELS左、右冠狀動(dòng)脈供血經(jīng)心大、中、小靜脈及冠狀竇回流。NERVES來自交感干和迷走神經(jīng)，形成心淺叢和心深叢。,3POSTERIORMEDIASTINUM縱行排列的器官主支氣管、食管胸部、胸主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈，半奇靜脈、副半奇靜脈、迷走神經(jīng)，胸交感干及內(nèi)臟大、小神經(jīng)、縱隔后淋巴結(jié)等。橫行排列的器官肋間后動(dòng)、靜脈。,1THORACICPARTOFESOPHAGUS①SEGMENTS②POSITION在脊柱前方，上段偏左，其前方有氣管；中段偏右，其左側(cè)有胸主動(dòng)脈；下段偏左，其后方位胸主動(dòng)脈。,③NEIGHBORHOODANTERIOR氣管、氣管杈、主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈、左喉返神經(jīng)（T4以上）左主支氣管、左心房、左迷走神經(jīng)、氣管杈淋巴結(jié)（T4以下）,POSTERIOR脊柱、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸主動(dòng)脈、右肋間后動(dòng)脈。LEFT左鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、胸主動(dòng)脈、左縱膈胸膜。RIGHT奇靜脈、右縱膈胸膜。,RETROESOPHAGUSSPACE食管與脊柱間的潛在間隙。內(nèi)有奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸主動(dòng)脈、右肋間后動(dòng)脈、疏松結(jié)締組織。SUPRAESOPHAGUSTRIANGLE由左鎖骨下動(dòng)脈、脊柱前面、主動(dòng)脈弓上緣圍成。內(nèi)有食管、胸導(dǎo)管。INFRAESOPHAGUSTRIANGLE由心包、胸主動(dòng)脈和膈圍成。RETROESOPHAGUSRECESS在肺根以下，右縱膈胸膜被覆食管的右側(cè)，并深入后面形成食管后隱窩。ESOPHAGUSMESENTERY在食管后隱窩處，左、右縱膈胸膜接近，形成食管系膜。,④NARROWPORTIONOFESOPHAGUS⑤VESSELS食管上段的動(dòng)脈主要來自第1、2肋間后動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈和肋頸干的食管支。食管下段的動(dòng)脈來自胸主動(dòng)脈的食管支和第37肋間后動(dòng)脈的分支。食管的靜脈形成粘膜下靜脈叢和食管周圍靜脈叢，匯成數(shù)條食管靜脈匯入半奇靜脈、奇靜脈、肋間后靜脈。,2THORACICAORTANGHBORHOODLEFT左縱隔胸膜。ANTERIOR自上而下為左肺根、心包后壁、食管和膈。RIGHT鄰奇靜脈、胸導(dǎo)管和右縱隔胸膜。POSTERIOR脊柱、半奇靜脈和副半奇靜脈。BRANCHESPARIETALBRANCHESVISCERALBRANCHES,3THORACICDUCTCOURSENEIGHBORHOOD下段前方食管胸部后方脊柱和右肋間后動(dòng)脈左側(cè)胸主動(dòng)脈右側(cè)奇靜脈和右縱隔胸膜上段前方左頸總動(dòng)脈后方脊柱左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和左縱隔胸膜右側(cè)食管胸部和左喉返神經(jīng),AZYGOSV經(jīng)膈肌腳入胸腔至第4胸椎水平,繞過右肺根奇靜脈弓注入上腔靜脈HEMIAZYGOSV在7～10胸椎體水平越脊柱前方，注入奇靜脈。半奇靜脈經(jīng)胸主動(dòng)脈、食管胸部和胸導(dǎo)管的后方注入奇靜脈。ACCESSORYHEMIAZYGOSV由左側(cè)上部肋間靜脈匯合而成，注入半奇靜脈。,4AZYGOSV,HEMIAZYGOSVACCESSORYHEMIAZYGOSV,5THORACICPORTIONOFSYMPATHETICTRUNKGREATERSPLANCHNICN由第6～9椎旁結(jié)發(fā)出。LESSERSPLANCHNICN由第10～12椎旁結(jié)發(fā)出，穿膈腳終于腹腔節(jié)和主動(dòng)脈腎節(jié)。6VAGUSN,4SPACEOFMEDIASTINUM1RESTROSTERNALSPACE2PRETRACHEALSPACE上縱隔內(nèi)、氣管、氣管杈與主動(dòng)脈之間。向上與頸部的氣管前間隙相通。3RETROESOPHAGEALSPACE上縱隔內(nèi)、食管與胸內(nèi)筋膜間。內(nèi)有奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管等，向上通咽后間隙，向下通過膈的裂隙與腹膜后間隙相通。,5LYMPHNODESINMEDIASTINUM（1）ANTMEDIASTINALLYMPHNODES（2）POSTMEDIASTINALLYMPHNODES（3）LATERALPERICARDIALLYMPHNODESLYMPHNODESOFPULMONARYLIGAMENT（4）TRACHEABRONCHIALLYMPHNODES（5）PARATRACHEALLYMPHNODES,

簡介：胸部解剖第二節(jié)心與大血管,黃石市愛康醫(yī)院姜進(jìn),第二節(jié)心與大血管（一）應(yīng)用解剖,一、心的位置、外形和心的血管,心臟主要功能是提供壓力，把血液運(yùn)行至身體各個(gè)部分。人類的心臟位于胸腔中部偏左，兩肺之間，膈肌之上。人的心臟基本上和本人的拳頭大小一樣，外形像桃子，心尖偏向左。,一、心的位置、外形和心的血管,心臟外形像個(gè)桃子，心臟外形可分前面、后面、側(cè)面，左緣、右緣和下緣（即一尖，一底，三面、三緣和四條溝）。心尖朝向左前下方，位于左側(cè)第5肋間隙，在鎖骨中線內(nèi)側(cè)1～2CM處。心尖由左心室構(gòu)成。由于鄰近胸壁，因此在胸前壁左側(cè)第五肋間?？煽吹交蛴|到心尖的搏動(dòng)。,一、心的位置、外形和心的血管,心底朝右后上方，與出入心的大血管干相連，是心比較固定的部分。心底大部分由左心房，小部分由右心房構(gòu)成，四條肺靜脈連于左心房，上、下腔靜脈分別開口于右心房的上、下部。,一、心的位置、外形和心的血管,若按兩面的分法心的胸肋面（前面）朝向前上方，大部分由右心室構(gòu)成。膈面下面）朝向后下方，大部分由左心室構(gòu)成，貼著膈。按三面的分法心臟前面構(gòu)成是右上為心房部，大部分是右心房，左心耳只構(gòu)成其一小部分，左下為室部，2/3為右心室前壁，1/3為左心室。后面貼于膈肌，主要由左心室構(gòu)成。側(cè)面左面，主要由左心室構(gòu)成，只上部一小部分由左心房構(gòu)成。,一、心的位置、外形和心的血管,心的表面有四條溝，前、后室間溝是左、右心室在心表面的分界線。近心底處有橫的冠狀溝，繞心一圈僅在前面被主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈的起始部所中斷，為心臟外面分隔心房與心室的標(biāo)志。溝以上為左、右心房，溝以下為左、右心室。在心室的前面及后（下）面各有一縱行的淺溝，由冠狀溝伸向心尖稍右方，分別稱前后室間溝，為左、右心室的表面分界。左右心房間有房間溝。,,,,,,,一、心的位置、外形和心的血管,心臟的血管（冠狀血管）（1）左冠狀動(dòng)脈①前降支左圓錐支、斜角支、前室間隔支；②旋支。（2）右冠狀動(dòng)脈（3）心的靜脈心大、中、小靜脈。心臟的營養(yǎng)是由冠狀循環(huán)血管來供應(yīng)的。左右兩支冠狀動(dòng)脈，分別起于主動(dòng)脈起始部，右冠狀動(dòng)脈主要分布于右心房、右心室和室間隔后部，也分布于左心室后壁。左冠狀動(dòng)脈又分為兩支，一支為降支，一支為旋支，它們分布于左心房、左心室和室間隔前部，也分布于右心室的前面。心臟的靜脈大部分匯入冠狀竇。,,,,,,,,,二、心腔的結(jié)構(gòu),左心房構(gòu)成心底的大部分，有四個(gè)入口，一個(gè)出口。在左心房后壁的兩側(cè)，各有一對(duì)肺靜脈口，為左右肺靜脈的入口；左心房的前下有左房室口，通向左心室。,二、心腔的結(jié)構(gòu),左心房構(gòu)成心底的大部分，有四個(gè)入口，一個(gè)出口。在左心房后壁的兩側(cè)，各有一對(duì)肺靜脈口，為左右肺靜脈的入口；左心房的前下有左房室口，通向左心室。左心房出口，周緣附有左房室瓣（二尖瓣），按位置稱前瓣、后瓣，它們亦有腱索分別與前、后乳頭肌相連。左心房前部向右前突出的部分，稱左心耳。,二、心腔的結(jié)構(gòu),左心室是人類心臟四個(gè)心腔之一，而四心腔則包括兩個(gè)心房和兩個(gè)心室。它會(huì)接收來自左心房的含氧血，再把之泵入大動(dòng)脈以把含氧血供應(yīng)全身。,二、心腔的結(jié)構(gòu),左心室有出入二口。入口即左心房出口，周緣附有左房室瓣（二尖瓣），按位置稱前瓣、后瓣，它們亦有腱索分別與前、后乳頭肌相連。出口為主動(dòng)脈口，位于左房室口的右前上方，周緣附有半月形的主動(dòng)脈瓣。,二、心腔的結(jié)構(gòu),右心房有三個(gè)入口，一個(gè)出口。入口即上、下腔靜脈口和冠狀竇口，出口即右房室口。右心房通過上、下腔靜脈口，接納全身靜脈血液的回流，還有一小的冠狀竇口，是心臟本身靜脈血的回流口。,二、心腔的結(jié)構(gòu),右心房根據(jù)血流方向，右心房有三個(gè)入口，一個(gè)出口。入口即上、下腔靜脈口和冠狀竇口。冠狀竇口為心壁靜脈血回心的主要入口。出口即右房室口，右心房借助其通向右心室。房間隔后下部的卵圓形凹陷稱卵圓窩，為胚胎時(shí)期連通左、右心房的卵圓孔閉鎖后的遺跡。右心房上部向左前突出的部分稱右心耳。,心腔的結(jié)構(gòu),右心室有出入二口，入口即右心房出口，附有右房室瓣；出口稱肺動(dòng)脈口，有肺動(dòng)脈瓣。,二、心腔的結(jié)構(gòu),右心室的入口即右房室口，在口的周緣附有三片呈三角形的瓣膜，稱為三尖瓣。當(dāng)心室收縮時(shí)，由于血流的推動(dòng)，使三尖瓣互相對(duì)合，封閉房室口，又由于乳頭肌的收縮，腱索的牽拉，三片瓣膜恰好對(duì)緊而不致翻向心房，從而可防止血液逆流入心房。右心室腔向左上方伸延的部分，形似倒置的漏斗形，稱為動(dòng)脈圓錐。動(dòng)脈圓錐的上端即右心室的出口，稱為肺動(dòng)脈口。在口的周緣附有三片呈半月形的瓣膜，稱為肺動(dòng)脈瓣。當(dāng)心室收縮時(shí)，血流沖開肺動(dòng)脈瓣進(jìn)入肺動(dòng)脈干中，而心室舒張時(shí)，瓣膜關(guān)閉，防止血液逆流入右心室。,三、心間隔,室間隔位于左右心室之間。中部明顯凸向右心室，凹向左心室。大部分由心肌構(gòu)成，稱肌部，肌部由心內(nèi)膜覆蓋肌組織而成；其后上方為一不規(guī)則的膜性組織，稱膜部，位于心房心室交界部位，為室間隔缺損的好發(fā)部位。,三、心間隔,房間隔位于左、右心房之間，和室間隔一樣與矢狀面呈45°，由兩層心內(nèi)膜夾少量心肌和結(jié)締組織構(gòu)成，厚約14MM，卵圓窩處最薄，厚約1MM。,三、心間隔,右心房的房間隔下部有一卵圓形的淺窩，稱卵圓窩。胎兒時(shí)期此處為卵圓孔，左、右心房借此孔相通。出生以后此孔逐漸封閉，遺留的凹陷稱卵圓窩。如果出生后1年左右此孔仍未封閉，就形成一種先天性臟病房間隔缺損（卵圓孔閉鎖不全），占先天性心血管疾病的51。,四、心包,心包是包心臟外面的一層薄膜，心包和心臟壁的中間有漿液，能潤滑心肌，使心臟活動(dòng)時(shí)不跟胸腔摩擦而受傷?？煞譃闈{膜心包和纖維心包。,四、心包,漿膜心包可分為臟層和壁層。臟層覆于心肌的外面，又稱為心外膜，壁層在臟層的外圍。臟層與壁層在出入心的大血管根部相移行，兩層之間的腔隙稱為心包腔，內(nèi)含有少量漿液，起潤滑作用，可減少心在搏動(dòng)時(shí)的摩擦。纖維心包又稱心包纖維層，是一纖維結(jié)締組織囊，貼于漿膜心包壁層的外面，向上與出入心的大血管外膜相移行，向下與隔的中心腱緊密相連。纖維心包伸縮性小，較堅(jiān)韌。,四、心包,,四、心包心包竇/心包隱窩,定義心包腔內(nèi)，漿膜心包臟、壁兩層返折處的不規(guī)則間隙易誤診為腫大的淋巴結(jié)或其他縱隔病變分類固有心包腔心包橫竇心包斜竇CT表現(xiàn)邊緣清晰、無壁，接近于水密度，密度均勻,四、心包心包竇/心包隱窩,心包橫竇位于左心房水平之上，升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈與上腔靜脈、左心房之間的心包腔部分；,四、心包心包竇/心包隱窩,心包橫竇,四、心包心包竇/心包隱窩,心包斜竇位于左心房后壁，左、右肺靜脈，下腔靜脈與心包后壁之間的心包腔。,四、心包,五、胸部大血管,主動(dòng)脈體循環(huán)的動(dòng)脈主干。起于左心室，至右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)高度移行為主動(dòng)脈弓,弓行向左后至第4胸椎體下緣移行為胸主動(dòng)脈；在第12胸椎體高度穿膈的主動(dòng)脈裂孔移行為腹主動(dòng)脈，至第4腰椎體下緣分為左，右髂總動(dòng)脈；髂總動(dòng)脈在骶髂關(guān)節(jié)高度分為髂內(nèi)，外動(dòng)脈。,五、胸部大血管,升主動(dòng)脈發(fā)自左心室，位于肺動(dòng)脈干與上腔靜脈之間，向右前上方至右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)后方移行為主動(dòng)脈弓，升主動(dòng)脈根部發(fā)出左、右冠狀動(dòng)脈。,五、胸部大血管,,五、胸部大血管,主動(dòng)脈弓平右第2胸肋關(guān)節(jié)后方接升主動(dòng)脈，呈弓形向左后行，至脊柱左側(cè)第4胸椎下緣續(xù)為胸主動(dòng)脈。弓的上緣平胸骨柄中部或稍上方，下緣平胸骨角，小兒主動(dòng)脈弓位置略高。,五、胸部大血管,降主動(dòng)脈是主動(dòng)脈中最長的一段，上接主動(dòng)脈弓，沿胸椎體前面下降穿過隔的主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入腹腔。到第4腰椎體處分為左、右髂總動(dòng)脈。主動(dòng)脈降部以隔的主動(dòng)脈裂孔為界，在主動(dòng)脈裂孔以上的一段稱為主動(dòng)脈胸部胸主動(dòng)脈，以下的一段稱為主動(dòng)脈腹部腹主動(dòng)脈。,五、胸部大血管,肺動(dòng)脈把靜脈血由心臟導(dǎo)向肺臟的動(dòng)脈。,五、胸部大血管,肺有二套血管系統(tǒng)一套是循環(huán)于心和肺之間的肺動(dòng)脈和肺靜脈，屬肺的機(jī)能性血管。肺動(dòng)脈從右心室發(fā)出伴支氣管入肺，隨支氣管反復(fù)分支，最后形成毛細(xì)血管網(wǎng)包繞在肺泡周圍，之后逐漸匯集成肺靜脈，流回左心房。另一套是營養(yǎng)性血管叫支氣管動(dòng)、靜脈，發(fā)自胸主動(dòng)脈，攀附于支氣管壁，隨支氣管分支而分布，營養(yǎng)肺內(nèi)支氣管的壁、肺血管壁和臟胸膜。,五、胸部大血管,上腔靜脈位于上縱隔右前部，由左、右頭臂靜脈在右第1胸肋結(jié)合處后方合成，沿第1～2肋間隙前端后面下行，穿心包至第3胸肋關(guān)節(jié)高度注入右心房。,五、胸部大血管,頭臂靜脈左右各一，在胸鎖關(guān)節(jié)的后方由同側(cè)的鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合而成，匯合處夾角稱靜脈角，是淋巴導(dǎo)管注入靜脈的部位。奇靜脈起于右腰升靜脈→穿膈腳入胸腔→于右肺根上方注入上腔靜脈，收集胸后壁、食管、支氣管等的靜脈半奇靜脈、副半奇靜脈、椎靜脈叢。,第二節(jié)心與大血管（二）X線解剖,,心臟的常規(guī)X線檢查心與大血管是運(yùn)動(dòng)性器官，所以要求檢查方法和設(shè)備具備較快的時(shí)間率。透視和攝片是最基本的方法。透視的優(yōu)點(diǎn)是可以從不同的角度來觀察心臟的形態(tài)，但不能保留圖片，而且圖像質(zhì)量不佳。常規(guī)的攝片方法有心臟后前位、右前斜位、左前斜位和左側(cè)位。,,心血管的常規(guī)胸片檢查包括后前正位焦片距離200CM、左前斜位60°～65°、右前斜位45°～55°和左側(cè)位照片。正位胸片能顯示出心臟大血管的大小、形態(tài)、位置和輪廓，能觀察心臟與毗鄰器官的關(guān)系和肺內(nèi)血管的變化，可用于心臟及其徑線的測量。左前斜位片顯示主動(dòng)脈的全貌和左右心室及右心房增大的情況。右前斜位片有助于觀察左心房增大、肺動(dòng)脈段突出和右心室漏斗部增大的變化。左側(cè)位片能觀察心、胸的前后徑和胸廓畸形等情況，對(duì)主動(dòng)脈瘤與縱隔腫物的鑒別及定位尤為重要。,心臟與大血管正常投影,1、胸部后前位,后前位心臟大血管陰影右緣可分為上、下兩個(gè)扁平的弓部。上弓起于右鎖骨胸骨端的下方，垂直下行，成年人則主要由升主動(dòng)脈右緣構(gòu)成。下弓由右心房構(gòu)成。,1、胸部后前位,心影左緣由4弓組成，第1弓由主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端及降主動(dòng)脈起始段形成；第2弓由肺動(dòng)脈干左緣和左肺動(dòng)脈構(gòu)成；第3弓為左心耳；第4弓主要由左心室流出道的前壁構(gòu)成。,2、胸部右前斜位,左前斜位左前斜位片上，心臟大血管陰影前緣的最上部為升主動(dòng)脈，往下則是右心房段。最下部分為右心室。心前間隙呈不規(guī)則四邊形。心臟大血管陰影后緣上部為左心房，下部為左心室。左前斜位是顯示主動(dòng)脈弓的最佳位置。食道吞鋇時(shí)，可顯示主動(dòng)脈、左主支氣管和左心房三個(gè)壓跡。,2、胸部右前斜位,心臟與大血管正常投影,2、胸部右前斜位,3、胸部左前斜位,左前斜位心臟大血管陰影前緣的最上部為升主動(dòng)脈，往下則是右心房段。最下部分為右心室。心前間隙呈不規(guī)則四邊形。心臟大血管陰影后緣上部為左心房，下部為左心室。左前斜位是顯示主動(dòng)脈弓的最佳位置。主動(dòng)脈弓下方的透亮區(qū)稱主動(dòng)脈窗，主動(dòng)脈窗內(nèi)有氣管、左、右主支氣管和肺動(dòng)脈影。,3、胸部左前斜位,,3、胸部左前斜位,心臟與大血管正常投影,4、胸部左側(cè)位,左側(cè)位心影前緣上部為升主動(dòng)脈前壁，行一短段后折向后，移行到主動(dòng)脈弓部。下部為右心室流出道。約在第4前肋水平以下的心前緣與胸骨陰影緊密相接，此處心前緣為右心室前壁。心影后緣起于氣管隆突下水平，通常為右肺動(dòng)脈降支的后緣，向下由左心房段和左心室段組成。左心室后下緣呈弧形彎向前部膈頂形成銳利的后心膈角，下腔靜脈可顯示于此問隙內(nèi)。,4、胸部左側(cè)位,心臟與大血管正常投影,4、胸部左側(cè)位,5、心血管造影,1右心造影先天性心臟病術(shù)前明確診斷，特別是周圍肺動(dòng)脈的發(fā)育情況；指導(dǎo)先天性心臟病的介入治療，如肺動(dòng)脈瓣狹窄的右心室造影；心臟手術(shù)后效果的評(píng)價(jià)，決定下一步手術(shù)方案。,5、心血管造影,右心造影,5、心血管造影,左心造影可作以下心血管疾病的診斷（1）二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全；（2）主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全；（3）先天性心臟病；（4）原發(fā)性心肌??；（5）左心室室壁瘤等。,5、心血管造影,左心造影,5、心血管造影,冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,5、心血管造影,冠狀動(dòng)脈造影,第二節(jié)心與大血管（三）斷層解剖,（三）斷層解剖,多層螺旋CT能顯示心臟大血管的輪廓及其縱膈內(nèi)器官、組織的毗鄰關(guān)系。對(duì)比劑的引入大大提高了心臟CT檢查的價(jià)值和準(zhǔn)確性。心血管MRI可實(shí)現(xiàn)心臟大血管的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，具有良好的軟組織分辨率。,主動(dòng)脈弓層面,肺動(dòng)脈層面,主動(dòng)脈根部層面,心室層面,肺動(dòng)脈層面,雙心室層面,四腔心層面,主動(dòng)脈根部層面,,,軸位,右心室層面,氣管分叉層面,左心房層面,升主動(dòng)脈層面,,,冠狀位,上腔靜脈層面,降主動(dòng)脈層面,右心室層面,升主動(dòng)脈層面,,,矢狀位,第二節(jié)心與大血管（四）US解剖,（四）US解剖,,（四）US解剖,,（四）US解剖,,（四）US解剖,,第三節(jié)胸內(nèi)淋巴系統(tǒng),,謝謝大家,

簡介：肋骨骨折氣胸（1，開放性氣胸2、閉合性氣胸3、張力性氣胸）血胸創(chuàng)傷性窒息肺損傷心臟損傷（1、鈍性心臟損傷2、穿透性心臟損傷）膈肌損傷（1、鈍性膈肌損傷2、穿透性膈肌損傷）,胸部損傷,胸痛肺不張，肺部感染胸壁畸形，局部明顯壓痛血胸、氣胸、皮下氣腫、咯血呼吸循環(huán)衰竭、嚴(yán)重的低氧血癥（連枷胸）胸部CR,肋骨骨折,閉合的單根肋骨骨折閉合多根多處肋骨骨折開放性肋骨骨折,肋骨骨折,閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸,氣胸,輕者無癥狀，重者有明顯的呼吸困難胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低氣管向健側(cè)移位傷側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音降低CR肺萎陷和胸膜腔積氣,閉合性氣胸,縱膈撲動(dòng)明顯的呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張胸部吸吮傷口氣管向健側(cè)移位傷側(cè)肺部叩診呈鼓音，呼吸音消失休克CR胸腔大量積氣、肺萎陷、縱膈移向健側(cè),開放性氣胸,嚴(yán)重或極度的呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)紺氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張、皮下氣腫、傷側(cè)肺部飽滿、叩診鼓音、呼吸音消失CR胸腔嚴(yán)重積氣、肺萎陷、縱膈移向健側(cè)、縱膈和皮下氣腫胸腔穿刺有高壓氣體外推針芯,張力性氣胸,低血容量休克胸腔積液的臨床表現(xiàn)CR進(jìn)行性血胸,血胸,針尖大小藍(lán)紫色瘀斑視力障礙聽力障礙意識(shí)障礙,創(chuàng)傷性窒息,肺裂傷肺挫傷肺爆震（沖擊）傷,肺損傷,胸痛、心悸、氣促、心絞痛常伴有胸前壁軟組織損傷、胸骨骨折輔助檢查心電圖，超聲心動(dòng)圖，心肌酶學(xué)的檢查,鈍性心臟損傷,貝克三聯(lián)征（心包填塞）失血性休克大量血胸不能靠輔助檢查CR，心電圖，超聲心動(dòng)圖,穿透性心臟損傷,胸腹聯(lián)合傷或者腹胸聯(lián)合傷失血性休克、血胸、氣胸、心包積血、腹腔積血、空腔臟器穿孔、腹膜炎、常伴有多部位的損傷床旁超聲檢查（快速、準(zhǔn)確了解胸腹腔出血情況）胸腹腔穿刺術(shù)（簡單有效）CR和CT（危重者需謹(jǐn)慎選擇）,穿透性膈肌損傷,膈肌裂孔較大（有時(shí)達(dá)10CM以上）膈疝胸部癥狀腹部癥狀CT有助于診斷謹(jǐn)慎胸腔穿刺禁用抗休克褲,鈍性膈肌損傷,,胸部損傷的急診室處理,急診室或者創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,完成體檢和輔助檢查,低血壓,呼吸窘迫,ＣＶＰ下降對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳,ＣＶＰ升高頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn),氣管移位頸靜脈怒張,胸壁反?；顒?dòng),頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難,胸部吸吮傷,進(jìn)行性血胸,心臟壓塞,張力性氣胸,嚴(yán)重連枷胸,急性氣道梗阻,開放性氣胸,首次閉式引流血量１５００ＭＬ或者２００ＭＬ／Ｈ,心包穿刺心包探查,穿刺減壓,氣管插管,環(huán)甲膜穿刺,封閉傷口,開胸手術(shù),開胸手術(shù),閉式胸腔引流,閉式胸腔引流,嚴(yán)重胸外傷的搶救程序,,胸部外傷史,胸外傷,護(hù)理與監(jiān)護(hù),進(jìn)一步診斷,低血壓頸靜脈怒張心音低而遙遠(yuǎn)奇脈,心包填塞,心包穿刺、心包減壓抗休克緊急,胸壁浮動(dòng)呼吸困難、出現(xiàn)反常呼吸紫紺、低氧血癥氣管向健側(cè)移位患側(cè)呼吸音減弱,連枷胸,加壓包扎使用呼吸機(jī)氣道內(nèi)固定糾正反常呼吸,極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、呼吸三凹癥有皮下氣腫、縱膈氣腫患側(cè)呼吸音減弱，叩診出現(xiàn)高清音,張力性氣胸,患側(cè)胸部第23肋間與鎖骨中線交點(diǎn)處用粗針頭（1618號(hào)）穿刺排氣減壓胸腔閉式引流,胸壁可見開放性傷口呼吸困難煩躁不安、血壓下降傷側(cè)呼吸音消失，叩診實(shí)音,開放性氣胸,①就地取材，用無菌敷料封閉傷口②胸腔閉式引流③抗休克治療④手術(shù)準(zhǔn)備,急性失血性休克心包填塞癥狀失血性休克、心包填塞同時(shí)存在,心臟大血管損傷,①抗休克②解除心包填塞③緊急開胸手術(shù),半臥位保持呼吸道通暢、吸氧迅速建立靜脈通道急做血型、血交叉心電監(jiān)護(hù)觀察病情及T、P、R、BP、SPO2的變化嚴(yán)格記出入量有條件行CVP監(jiān)測鎮(zhèn)靜、止痛藥物的使用和觀察合理正確使用呼吸機(jī)做好術(shù)前準(zhǔn)備,搶救措施,,嚴(yán)重胸外傷的搶救程序,低血壓頸靜脈怒張心音低而遙遠(yuǎn)奇脈,心包壓塞,心包穿刺、心包減壓抗休克緊急,,嚴(yán)重胸外傷的搶救程序,胸壁浮動(dòng)呼吸困難、出現(xiàn)反常呼吸紫紺、低氧血癥氣管向健側(cè)移位患側(cè)呼吸音減弱,加壓包扎使用呼吸機(jī)氣道內(nèi)固定糾正反常呼吸,連枷胸,,嚴(yán)重胸外傷的搶救程序,極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、呼吸三凹癥有皮下氣腫、縱膈氣腫患側(cè)呼吸音減弱，叩診出現(xiàn)高清音,患側(cè)胸部第23肋間與鎖骨中線交點(diǎn)處用粗針頭（1618號(hào)）穿刺排氣減壓胸腔閉式引流,張力性氣胸,,嚴(yán)重胸外傷的搶救程序,胸壁可見開放性傷口呼吸困難煩躁不安、血壓下降傷側(cè)呼吸音消失，叩診實(shí)音,①就地取材，用無菌敷料封閉傷口②胸腔閉式引流③抗休克治療④手術(shù)準(zhǔn)備,開放性氣胸,,嚴(yán)重胸外傷的搶救程序,急性失血性休克心包填塞癥狀失血性休克、心包填塞同時(shí)存在,①抗休克②解除心包填塞③緊急開胸手術(shù),心臟大血管損傷,,,半臥位保持呼吸道通暢、吸氧迅速建立靜脈通道急做血型、血交叉心電監(jiān)護(hù)觀察病情及T、P、R、BP、SPO2的變化嚴(yán)格記出入量有條件行CVP監(jiān)測鎮(zhèn)靜、止痛藥物的使用和觀察合理正確使用呼吸機(jī)做好術(shù)前準(zhǔn)備,護(hù)理與監(jiān)護(hù),

簡介：CT在胸部疾病診斷中的應(yīng)用,劉士遠(yuǎn),適應(yīng)征,X線發(fā)現(xiàn)了病變，需進(jìn)一步定位定性者。包括肺內(nèi)及縱隔的各類病變。X線陰性而臨床高度懷疑胸部病變者。作穿刺活檢導(dǎo)向及指導(dǎo)介入治療。,檢查技術(shù),病人體位，呼吸控制，掃描范圍。掃描層厚，層距，掃描時(shí)間。造影劑的應(yīng)用劑量，注射方式，掃描時(shí)機(jī)。重建算法。照相條件，偽影。,氣管支氣管及肺的病變,肺部感染性疾病,檢查目的顯示常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)的早期病變及隱蔽部位的病變。對(duì)X線及臨床表現(xiàn)不典型的病例進(jìn)行鑒別診斷。導(dǎo)引穿刺活檢。,細(xì)菌性肺炎,大葉性肺炎葉段分布的實(shí)變，邊緣局限平直，密度均勻，多有支氣管充氣征小葉性肺炎中下肺野沿支氣管分布的小斑片狀或結(jié)節(jié)狀模糊影，可融合。球形肺炎球形，急性邊緣模糊，慢性邊緣清楚，多有長毛刺及纖維條索。,肺膿腫,急性邊緣模糊的圓形軟組織影；周邊可強(qiáng)化；可有少量胸水。慢性空洞大小形態(tài)不一；內(nèi)外壁清楚；周圍可有支擴(kuò)，纖維條索及播散病灶等；臨近胸膜反應(yīng)嚴(yán)重而廣泛。血源性兩肺多發(fā)斑片狀或結(jié)節(jié)狀陰影，邊緣模糊；部分內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死。,肺結(jié)核,分類原發(fā)性肺結(jié)核侵潤性肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核及肺硬變結(jié)核性胸膜炎,CT的適應(yīng)癥1、發(fā)現(xiàn)隱匿病灶2、顯示病變細(xì)節(jié)，有助于鑒別診斷CT表現(xiàn)滲出，增殖，干酪性病變，空洞，纖維化，鈣化。,肺部真菌感染,特征性表現(xiàn)曲菌球非特征性表現(xiàn)肺炎，結(jié)節(jié)，腫塊或空洞，支氣管擴(kuò)張，其它。,隱球菌病,組織胞漿菌病,肺部肉芽腫性病變,結(jié)節(jié)病WEGENER肉芽腫,寄生蟲病,肺吸蟲病肺炎樣改變；隧道樣空洞及不規(guī)則的線狀影，邊緣規(guī)則的囊狀影，纖維條索影；病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化。肺包蟲病單發(fā)或多發(fā)的圓形或類圓形影，邊緣清楚，密度均勻；典型者出現(xiàn)飄浮的荷葉征；破裂后表現(xiàn)多樣化。,支氣管擴(kuò)張,定義判斷標(biāo)準(zhǔn)與伴行血管比較，雙側(cè)對(duì)比，支氣管近側(cè)遠(yuǎn)側(cè)比較。CT表現(xiàn)直接征象雙軌征，印戒征，囊狀影，VARICASE征。間接征象,其它,放射性肺炎藥物性肺炎艾滋病的肺部改變其它,肺腫瘤,肺癌,周圍型肺癌,周圍型肺癌的CT表現(xiàn),瘤體內(nèi)部的CT表現(xiàn)空泡征，支氣管充氣征，鈣化，瘤體強(qiáng)化，空洞等。瘤體－肺交界面的CT表現(xiàn)分葉征，邊緣毛糙，毛刺征。腫瘤臨近結(jié)構(gòu)改變的CT表現(xiàn)胸膜改變，臨近血管支氣管的改變。,肺其它惡性腫瘤,肉瘤支氣管腺瘤肺淋巴瘤,肺轉(zhuǎn)移性腫瘤,肺良性腫瘤,肺彌漫性病變,肺先天性異常,職業(yè)性肺病,縱隔占位性病變,心血管病變,胸膜及胸壁病變,胸部外傷,

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簡介：1,診斷學(xué)－－胸部,2,胸部概述范圍胸部指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸廓組成由12個(gè)胸椎和12對(duì)肋骨、鎖骨及胸骨組成。其前部較短，背部稍長。胸部檢查的內(nèi)容包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟和淋巴結(jié)等。,,3,,其他的臨床常用方法X線檢查常規(guī)X線CT肺功能纖支鏡胸腔鏡血?dú)夥治霾≡瓕W(xué)細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)生化檢查,4,檢查方法,準(zhǔn)備工作室溫適宜、光線充足、暴露全部胸廓。,順序視、觸、叩、聽，一般先檢查前胸部和兩側(cè)胸部，然后再檢查背部。,體位視病情或檢查需要采取坐位或臥位。,5,,常規(guī)的檢查方法視診（INSPECTION）觸診PALPATION叩診PERCUSSION聽診AUSCULTATION,6,,胸部的體表標(biāo)志自然標(biāo)志和人為劃線正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置異常體征的部位和范圍明確反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表的投影,7,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,,骨骼標(biāo)志胸骨上切跡SUP、胸骨柄、胸骨角、腹上角、劍突、肋骨、肋間隙。,圖1－1,8,,前胸壁胸骨胸骨上切跡胸骨柄胸骨體劍突胸骨角最重要的標(biāo)志第二肋軟骨氣管分叉T4（5）胸椎主動(dòng)脈弓腹上角70110度肋骨肋軟骨肋間隙,9,,后胸壁脊柱棘突C7棘突肩胛骨肩胛下角第7肋間肋脊角,10,胸部的體表標(biāo)志,,肋脊角,肩胛骨,脊柱棘突,11,胸部的體表標(biāo)志,垂直線標(biāo)志前正中線、鎖骨中線胸骨線、胸骨旁線腋前線、腋后線、腋中線肩胛線、后正中線,12,,前胸前正中線鎖骨中線胸骨線胸骨旁線,,13,,側(cè)胸腋窩腋前線腋中線腋后線,14,,后面后正中線肩胛下角線,15,胸部的體表標(biāo)志,自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩。,16,胸部的體表標(biāo)志,肩胛間區(qū),肩胛上區(qū),肩胛下區(qū),17,,,細(xì)支氣管,18,19,胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界限肺尖、肺上界、肺外側(cè)界、肺內(nèi)側(cè)界、肺下界、葉間肺界。每個(gè)肺葉在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，對(duì)肺部疾病的定位診斷具有重要的意義。,20,,肺和胸膜的界限體表投影肺尖C6/7T1鎖骨上緣3CM肺上界肺外側(cè)界側(cè)胸壁內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界前緣心臟絕對(duì)濁音界,21,,肺和胸膜的界限體表投影肺下界平靜呼氣末前胸部6肋骨鎖骨中線第6肋間隙腋中線第8肋間隙肩胛線第10肋骨后正中線11棘突水平,22,正面觀,23,,斜裂與水平裂位置斜裂后正中線T3腋后線第6肋軟骨第4肋骨水平裂水平平行第3肋間隙壁層胸膜與臟層胸膜,24,側(cè)面觀,25,26,后面觀,27,,肺葉與葉間裂的體表投影,28,膜胸覆蓋在肺表面的胸膜稱為臟層胸膜，,覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜稱為壁層胸膜。,29,,第二節(jié)胸壁、胸廓和乳房,30,胸壁CHESTWALL,除檢查營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌發(fā)育外，重點(diǎn)檢查以下項(xiàng)目靜脈上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時(shí)，血流方向則自下而上。皮下氣腫（SUBCUTANEOUSEMPHYSEMA）以手按壓皮下氣腫的皮膚，引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感氣胸縱隔氣腫產(chǎn)氣桿菌感染胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。肋間隙注意肋間隙有無回縮或膨隆。,31,,胸廓,32,正常胸廓,成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為115，正常人胸廓外形見下圖。,33,異常胸廓,扁平胸（FLATCHEST）為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。圖示如下,34,異常胸廓,桶狀胸（BARRELCHEST）為胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等，甚或超過左右徑，故呈圓桶狀。如下圖,35,異常胸廓,佝僂病胸（RACHITICCHEST）為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。舉例漏斗胸與雞胸如下,36,,胸廓的異常形態(tài)佝僂病胸雞胸（PIGEONCHEST）佝僂病串珠（RACHITICROSARY）肋膈溝（HARRISON’SGROOVE）,37,異常胸廓,胸廓一側(cè)變形胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓一側(cè)平坦或下陷常見于肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜粘連和肥厚等。胸廓局部隆起見于心臟明顯增大、心包大量積液、主動(dòng)脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤等，還見于肋軟骨炎和肋骨骨折。脊柱畸形引起的胸廓改變脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對(duì)稱，肋間隙增寬或變窄。常見于脊柱結(jié)核。,38,,胸廓的異常形態(tài)脊柱畸形引起的胸廓改變,39,乳房（BREAST）,視診大小、對(duì)稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、有無溢液、腋窩和鎖骨上窩。,除檢查乳房外，還應(yīng)檢查引流乳房部位的淋巴結(jié)，病人采取坐位或仰臥位，一般先作視診，然后再作觸診。,40,乳房（BREAST）,觸診硬度和彈性、壓痛、包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度）,41,乳房（BREAST）,乳房的常見病變1、急性乳腺炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。觸診有硬結(jié)包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱及出汗等全身中毒癥狀，常發(fā)生于哺乳期婦女，但亦見于青年女性和男子。2、乳腺腫瘤應(yīng)區(qū)別良性或惡性，乳腺癌一般無炎癥表現(xiàn)，多為單發(fā)并與皮下組織粘連，局部皮膚呈桔皮樣，乳頭?；乜s。多見于中年以上的婦女，晚期每伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。良性腫瘤則質(zhì)較軟，界限清楚并有一定活動(dòng)度，常見者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等。男性乳房增生常見于內(nèi)分泌紊亂，如使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及肝硬化等。,42,肺和胸膜（LUNGANDPLEURA）,視診（一）呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來完成的，胸廓隨呼吸運(yùn)動(dòng)的擴(kuò)大和縮小，從而帶動(dòng)肺的擴(kuò)張和收縮。正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。,43,,,,,,,上呼吸道部分阻塞的患者，因吸氣時(shí)間延長，稱為吸氣性呼吸困難。下呼吸道阻塞患者，氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，因呼氣時(shí)間延長，稱為呼氣性呼吸困難。呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同，常見的有端坐呼吸，轉(zhuǎn)臥或折身呼吸和平臥呼吸。,,三凹征,上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱三凹征。,44,（二）呼吸頻率FREQUENCY,正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為12－22次/分呼吸與脈搏之比為14。常見的呼吸頻率改變?nèi)缦?45,（三）呼吸節(jié)律RHYTHM,正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。常見的呼吸節(jié)律改變?nèi)缦?46,常見異常呼吸類型的病因和特點(diǎn),,47,觸診,（一）胸廓的擴(kuò)張度THORACICEXPANSION即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?，于胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大。前胸廓擴(kuò)張度的測定檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，手掌和伸側(cè)手指置于前側(cè)胸壁。,48,,一側(cè)受限胸腔積液氣胸肺不張,49,（二）語音震顫VOCALFREMITUS,產(chǎn)生為被檢查者發(fā)出語音時(shí)，聲波起于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手觸及。檢查手法如右圖,50,,語音震顫機(jī)理聲帶振動(dòng)聲音氣道肺胸壁手感方法YI聲手掌尺側(cè)感覺胸壁對(duì)稱部位判斷增強(qiáng)減弱,51,語音震顫VOCALFREMITUS,語音震顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁的傳導(dǎo)是否良好而定。正常人語音震顫的強(qiáng)度受發(fā)音的強(qiáng)弱，音調(diào)的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素的影響。,52,語音震顫的減弱或消失,主要見于①肺泡內(nèi)含氣量過多②支氣管阻塞③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫,53,語音震顫VOCALFREMITUS,語音震顫增強(qiáng)，主要見于①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實(shí)變使語顫傳導(dǎo)良好，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞等②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎癥浸潤并與胸壁粘連時(shí)，則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。,54,（三）胸膜摩擦感（PLEURALFRICTIONFREMITUS）,胸膜摩擦感指當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到。通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時(shí)只能在吸氣相末觸到，有如皮革相互摩擦的感覺?！锂?dāng)空氣通過呼吸道內(nèi)的粘稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時(shí)，亦可產(chǎn)生一種震顫傳至胸壁，應(yīng)與胸膜摩擦感鑒別，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者則否。,55,叩診,（一）叩診的方法直接叩診法、間接叩診法胸部叩診時(shí)，被檢查者取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。叩診時(shí)應(yīng)左右、上下、內(nèi)外進(jìn)行對(duì)比，并注意叩診音的變化。方法如右圖所示,56,（二）影響叩診音的因素胸壁組織增厚，肌肉層較厚，乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架增大，可加強(qiáng)共鳴作用。肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診動(dòng)度震動(dòng)向四方散播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準(zhǔn)確的結(jié)果。胸腔內(nèi)積液，可影響叩診的震動(dòng)及聲音的傳播。肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。,57,（三）叩診音的分類清音、鼓音、過清音、濁音、實(shí)音。請觀右片（四）正常叩診音TRAUBE’S鼓音區(qū),左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音。,,58,肺界的叩診,59,正常人肺尖的寬度約為5CM，又稱KRONIG峽。肺上界變峽或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮。肺上界變寬，叩診稍呈過清音，常見于肺氣腫的病人。正常人肺下界的移動(dòng)范圍為6－8CM。肺下界移動(dòng)度減弱見于肺組織彈性消失，如肺氣腫等；肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；及肺組織炎癥和水腫。當(dāng)胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)肺下界及其移動(dòng)度不能叩得。膈神經(jīng)麻痹患者，肺下界移動(dòng)度消失。,60,（五）胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直徑小于3CM的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。,61,肺部大面積含氣量減少的病變；肺內(nèi)占位性病變；使胸膜增厚的病變叩診均為濁音或?qū)嵰簟７螐埩p弱而含氣量增多時(shí)，叩呈過清音；肺內(nèi)大空腔接近胸壁時(shí)及氣胸叩呈鼓音；當(dāng)肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張，肺炎充血期或消散期和肺水腫等，局部叩診時(shí)可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，為濁鼓音?？瘴桃?,當(dāng)肺內(nèi)空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的患者，叩診時(shí)局部雖呈鼓音但因具有金屬性回響，有稱空翁音。,62,胸腔積液時(shí)，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部尤為明顯，多呈實(shí)音。,,DAMOISEAU曲線,,三角濁鼓音區(qū),,,,,,,,GARLAND,三角濁音區(qū)GROCCO,63,聽診,肺部聽診時(shí)，被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對(duì)稱的部位進(jìn)行對(duì)比。,64,聽診AUSCULTATION,（一）正常呼吸音NORMALBREATHSOUNDS1、氣管呼吸音TRACHEALBREATHSOUND2、支氣管呼吸音BRONCHIALBREATHSOUND3、支氣管肺泡呼吸音BRONCHOVESICULARSOUND4、肺泡呼吸音VESICULARBREATHSOUND,65,4種正常呼吸音特征的比較,66,異常呼吸音,（一）異常肺泡呼吸音1、肺泡呼吸音減弱或消失呼吸運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸道阻塞、肺順應(yīng)性降低、胸腔內(nèi)腫物、胸膜疾患等2、肺泡呼吸音增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢、貧血、代酸3、呼氣音延長支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、慢阻肺、支氣管肺癌等4、斷續(xù)性呼吸音肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、胸膜粘連等5、粗糙性呼吸音支氣管炎、肺炎早期,67,異常呼吸音,（二）異常支氣管呼吸音如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，可由下列因素引起1、肺組織實(shí)變2、肺內(nèi)大空腔3、壓迫性肺不張,68,異常呼吸音,（三）異常支氣管肺泡呼吸音為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機(jī)理為肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于肺結(jié)核、支氣管肺炎、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。,69,啰音（RALES）,一、濕啰音（MOISTRALES）系由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音?；蛘J(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。濕啰音的特點(diǎn)1、吸氣和呼氣都可聽見，以吸氣終末時(shí)多而清楚2、有數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生3、部位較恒定，性質(zhì)不易變4、大中小濕羅音可同時(shí)存在4、咳嗽后可增多、減輕或消失。,70,濕啰音的分類（一）按啰音的音響強(qiáng)度1、響亮性濕啰音啰音響亮，是由于周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)，如實(shí)變，或因空洞共鳴作用的結(jié)果，見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核。2、非響亮性濕啰音聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導(dǎo)過程中聲波逐漸減弱，聽診時(shí)感覺遙遠(yuǎn)。,71,（二）按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡1、粗濕啰音COARSERALES又稱大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。2、中濕啰音MEDIUMRALES又稱中水泡音，發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。3、細(xì)濕啰音FINERALES又稱小水泡音，發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。VELCRO啰音彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，其音調(diào)高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音。,72,4、捻發(fā)音是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用手指捻搓一速頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。此系由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)。高頻率的細(xì)小爆裂音。肺部局限性濕啰音僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等。兩側(cè)肺底濕啰音，多見于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎等。如兩肺野滿布濕啰音，則多見于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎。,73,二、干啰音（RHONCHI）產(chǎn)生干啰音為一種持續(xù)時(shí)間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，基音頻率約300－500HZ。系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。特點(diǎn)1、吸氣及呼氣均可聽及，但以呼氣時(shí)明顯，2、性質(zhì)多變且部位變換不定，咳嗽后可增多、減少、消失和出現(xiàn)3、音調(diào)高，每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間長4、幾種不同性質(zhì)的干啰音科同時(shí)存在5、發(fā)生主支氣管以上的啰音，有時(shí)不用聽診器也可聽到，稱喘鳴。,74,干啰音的分類根據(jù)音調(diào)的高低分1、高調(diào)干啰音又稱哨笛音，音調(diào)高，其基音頻率可達(dá)500HZ以上，呈短促的“ZHIZHI”聲或帶音樂性。用力呼氣時(shí)其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。2、低調(diào)干啰音又稱鼾音，音調(diào)低，其基音頻率約為100－200HZ，呈呻吟聲或鼾音的性質(zhì)，多發(fā)生于氣管或主支氣管。發(fā)生于雙側(cè)肺部的干啰音，常見于支氣管哮喘，慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。,75,,76,聽覺語音,產(chǎn)生生產(chǎn)方式與語音震顫基本相同。囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“YI”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。類型根據(jù)聽診音的差異可分為以下幾種1、支氣管語音（BRONCHOPHONY）2、胸語音PECTORILOQUY3、羊鳴音EGOPHONY4、耳語音WHISPERED,77,胸膜摩擦音PLEURALFRICTIONRUB,產(chǎn)生機(jī)理當(dāng)胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。特征頗似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦?xí)r所聽到的聲音。胸膜摩擦音通常于呼吸兩相均可聞及，而且十分近耳，一般于吸氣末或呼氣初明顯，屏氣時(shí)消失。部位最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁，可隨體位的變動(dòng)而消失或復(fù)現(xiàn)。,78,肺和胸膜常見疾病的體征表,79,80,81,82,83,謝謝,

簡介：胸部疑難病例討論,醫(yī)技科,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,1臨床病史要點(diǎn),2胸部X線檢查,3血液檢查,4心電圖檢查,5影像學(xué)檢查,一、病史要點(diǎn),患者青年男性，21歲，以“胸悶2周”入院；胸部聽診，左肺下野可聞及濕羅音；隨后進(jìn)行胸部X線、心電圖、血液常規(guī)檢查。,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,X線檢查申請單,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,二、胸部X線檢查,檢查方法根據(jù)臨床申請單選擇胸部正位、側(cè)位、斜位檢查,胸部X表現(xiàn)如下圖依次排列所示,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,胸部正位片,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,胸部左斜位片,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,胸部左側(cè)位片,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,胸部右側(cè)位片,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,六十三團(tuán)醫(yī)院X線診斷報(bào)告單,,,X線檢查綜合分析,,1縱膈增寬，主動(dòng)脈偏移，考慮縱膈占位2心影增大，考慮心臟疾病3主動(dòng)脈增寬，考慮主動(dòng)脈夾層,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,三、血液檢查,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,乳酸脫氫酶升高原因分析,,1癌性胸腔積液LD活性則約為患者自身血清LD活性的35倍，而良性積液約為其自身血清LD活性的25倍，有助于鑒別診斷。2肝炎、急性肝細(xì)胞損傷及骨骼肌損傷時(shí)LDH5都會(huì)升高。3患活動(dòng)性風(fēng)濕性心臟病、急性病毒性心肌炎、溶血性貧血、腎壞死等病LDH1也可升高。4結(jié)果偏高可能疾病溶血性貧血、惡性胸腔積液、病毒性心肌炎。,三、心電圖檢查,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,心包腔積液心電圖表現(xiàn),兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,心電圖常有低電壓、心動(dòng)過速、大量積液者,可見電壓交替,急性心肌炎心電圖表現(xiàn),兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,⑴PR段偏移向量朝向右上（或右后），故AVR導(dǎo)聯(lián)（偶見V1導(dǎo)聯(lián)）PR段總是向上抬高，而多數(shù)導(dǎo)聯(lián)如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF及V4V6導(dǎo)聯(lián)PR段壓低；⑵偏移幅度005015MV；⑶不論是抬高還是壓低，偏移形態(tài)多呈水平型；⑷PR段偏移方向與ST段向量相反，故ST段抬高導(dǎo)聯(lián)其PR段壓低，反之，ST段壓低導(dǎo)聯(lián)則PR段抬高，尤以AVR導(dǎo)聯(lián)更為明顯,五、影像檢查,該患者次日，至解放軍第十一醫(yī)院進(jìn)行胸部CT及增強(qiáng)掃查，資料如下所示。,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,1心包腔積液,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,心臟,積液,2左側(cè)胸腔積液,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,積液,3心包積液,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,4縱膈占位,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,占位,5縱膈占位,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,6縱膈占位,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,膿腫,7主支氣管受壓,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,主支氣管岔的角度消失，左側(cè)主支氣管明顯受壓,前縱膈占位將主支氣管向左推移,8主支氣管受壓,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,與胸膜壁有牽拉,CT檢查報(bào)告,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,,1胸腺瘤，15的患者有重癥肌無力的表現(xiàn)；腫瘤位于前上縱膈，大體為圓形、扁平和分葉狀腫塊；良性的胸腺組織可混合含大量脂肪，稱胸腺脂肪瘤；惡性胸腺瘤包膜不完整，侵襲性生長；分為A、B、AB3型。2畸胎瘤，影像表現(xiàn)多為囊性或囊實(shí)性腫塊，內(nèi)為混雜密度，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化明顯。3淋巴瘤，影像多表現(xiàn)為融合狀腫塊，推移左肺動(dòng)脈，輕度強(qiáng)化。4神經(jīng)源性腫瘤，特點(diǎn)是密度均勻，靠近脊柱。,縱膈腫瘤疾病鑒別診斷,,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,1侵襲性胸腺瘤2淋巴瘤3心包腔積液；4左側(cè)胸腔積液。,最后診斷,,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,1病史有待完善；2隨訪需要跟進(jìn)；3經(jīng)驗(yàn)需要總結(jié)；4病例需要分享。,幾點(diǎn)建議,,,THANKYOU,兵團(tuán)第四師六十三團(tuán)醫(yī)院醫(yī)技科,

簡介：張,胸部讀片,病例,女性、33歲2010年5月起聲嘶、呼吸困難喉鏡可見聲門上區(qū)腫塊、聲門狹窄，聲門下區(qū)無法窺及。,病例,病例,,病例,,病例,,,,病理結(jié)果,,原發(fā)性氣管、支氣管淀粉樣變性累及喉部,,氣管、支氣管淀粉樣變,淀粉樣變性病AMYLOIDOSIS為一類以淀粉樣變性的無定形、嗜酸性物質(zhì)沉積于細(xì)胞外為特征的一種病變。1854年VIRCHOW首次命名，常累及心臟、血管壁、胃腸道、舌、氣管、肺及胸膜等部位，以心肌最多見。分原發(fā)和繼發(fā)，可繼發(fā)于其他一些疾病，如，結(jié)核、梅毒、慢性腎病、高丙種球蛋白血癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。,,氣管、支氣管淀粉樣變,淀粉樣變按病變部位分為系統(tǒng)系性病灶（8090）和局限性病灶（1020）。局限性病灶中原發(fā)呼吸系統(tǒng)占50，病理表現(xiàn)為淀粉樣物質(zhì)沉積在氣管和支氣管壁上，主要是粘膜下層、肌層和外層，可以是局限性的，也可以是彌漫性的病灶，內(nèi)可有鈣化、骨化物質(zhì)。,氣管、支氣管淀粉樣變,,病因及病理,淀粉樣變是淀粉樣物質(zhì)沉積于體內(nèi)軟組織器官所致，是一種代謝性疾病，引起沉積的淀粉樣物質(zhì)主要有兩類①由漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白輕鏈片段組成，常見于原發(fā)性淀粉樣變；②來自于血清淀粉樣蛋白A，是機(jī)體炎癥狀態(tài)下的急性期產(chǎn)物，常見于繼發(fā)性淀粉樣變。臨床上大部分具有明顯呼吸道癥狀的病例，多是由于淀粉樣蛋白輕鏈沉積造成的。,氣管、支氣管淀粉樣變,,病因及病理,氣管支氣管型淀粉樣變性病理表現(xiàn)為淀粉樣斑塊彌漫性或局灶性沉積于氣管一支氣管樹的粘膜下，使正常的氣管支氣管結(jié)構(gòu)萎縮，管壁增厚，管腔狹窄。進(jìn)行性的氣管狹窄、致死性的氣管阻塞和阻塞性肺炎是其嚴(yán)重的并發(fā)癥。,CONTENT,2,3,1,,,,氣管支氣管淀粉樣變,,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性喘鳴及呼吸困難54％、咳嗽49％、咯血46％、聲音嘶啞24％、乏力消瘦等癥狀,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,,氣管支氣管壁不同程度的增厚，CT仿真內(nèi)鏡能更直觀地觀察內(nèi)腔病變，除無法活檢外可達(dá)到與纖支鏡媲美的效果。,,氣管支氣管內(nèi)壁單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊形成。一般呈半圓形，表面光整或欠光整，基底較寬，腫物較大時(shí)可產(chǎn)生阻塞性改變，但一般很少大至完全阻塞氣道。,,鈣化和骨化。①氣管支氣管呈分散的沙礫狀或小結(jié)節(jié)狀鈣化首先想到支氣管結(jié)石，②若呈附壁不規(guī)則的條狀鈣化則高度懷疑本病。,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,,粉樣變性的管壁及腫物一般呈輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化,,縱隔及肺門可見輕度增大的淋巴結(jié)，直徑多小于ICM，無融合，鈣化多見。,,確診需內(nèi)鏡活檢,鑒別診斷,復(fù)發(fā)性多軟骨炎（RP）,骨化性氣管支氣管病（TO）,氣管支氣管結(jié)核,氣管結(jié)節(jié)病,,,,,,氣管WEGNER肉芽,鑒別診斷,,復(fù)發(fā)性多發(fā)軟骨炎,RP一種病因不明、多部位軟骨反復(fù)發(fā)生炎癥的一種疾病。除典型的耳廓軟骨、鼻軟骨容易受累外，其他系統(tǒng)或器官如呼吸道、眼部、關(guān)節(jié)、內(nèi)耳等也可受累。,,TO是指氣管支氣管粘膜下有多發(fā)骨性或軟骨性小結(jié)節(jié)生長并向管腔內(nèi)突出。本病可能與慢性感染代謝障礙退行性病變等有關(guān)，在多種因素下氣管粘膜下的彈力纖維層、未分化結(jié)締組織化生并發(fā)展為軟骨細(xì)胞鈣鹽沉積,骨化性氣管支氣管病,鑒別診斷淀粉樣變、RP及TO,,,三種病變均表現(xiàn)為氣管支氣管彌漫性狹窄管壁增厚及鈣化，但病變累及的部位有所不同RP以氣管全段為主，范圍廣泛，常有兩個(gè)以上部位受累氣管淀粉樣變以氣管全段或中下段為主，狹窄的前壁凹陷，呈偏心性狹窄TO累及氣管中下段前及兩側(cè)壁左右主支氣管均可受累，部分病例累及葉和段支氣管氣,鑒別診斷淀粉樣、RP及TO,,,管壁增厚狹窄程度RP和氣管淀粉樣變明顯，TO較輕氣管前及側(cè)壁廣泛多發(fā)鈣化小結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突出（38MM）是TO較具特征性的CT表現(xiàn)，合并全身多部位軟骨炎有助于RPC的診斷氣管淀粉樣變的診斷需根據(jù)CT表現(xiàn)特點(diǎn)并結(jié)合臨床做出,復(fù)發(fā)性多軟骨炎,鑒別診斷氣管結(jié)核、氣管結(jié)節(jié)病及氣管WEGNER肉芽,,,1氣管結(jié)核表現(xiàn)特點(diǎn)為氣管中下段和/或單側(cè)支氣管受侵犯，管壁不均勻輕度增厚、鈣化，內(nèi)緣凹凸不平；氣管不規(guī)則狹窄變直縮短或變形，肺內(nèi)多有結(jié)核播散灶，肺不張不伴有肺門腫塊2氣管結(jié)節(jié)病氣管支氣管內(nèi)肉芽腫導(dǎo)致管壁增厚，但較少引起明顯的管腔狹窄，一般無鈣化，常有雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大3氣管WEGNER肉芽腫59的WEGNER肉芽腫病人有氣道異常，7的病人有氣管狹窄，受累氣管彌漫性管壁增厚，呈息肉、乳頭樣結(jié)節(jié)改變，可有鈣化。管腔輪廓不規(guī)則狹窄。,氣管支氣管淀粉樣變性治療尚無特效藥物，預(yù)后差，多數(shù)患者會(huì)因合并呼吸衰竭而死亡。,預(yù)后,THANKYOU,

簡介：制作單位診斷學(xué)教研室,診斷學(xué)第五章,胸部體格檢查（上）PHYSICALEXAMINATIONOFTHECHEST,本章內(nèi)容,概述胸部體表標(biāo)志胸壁胸廓及乳房肺和胸膜呼吸系統(tǒng)常見疾病主要癥狀和體征,,,,,,概述,檢查內(nèi)容胸廓外形胸壁乳房胸壁血管縱隔支氣管肺胸膜心淋巴結(jié)檢查方法視診、觸診、叩診、聽診、檢查注意事項(xiàng)溫暖和光線充足的環(huán)境盡可能暴露全部胸廓全面系統(tǒng)有步驟的檢查,其它,返回,其它檢查方法,X線檢查常規(guī)X線CTMRI肺功能血?dú)夥治霾≡瓕W(xué)細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)生化檢查,圖片,圖表,返回,X線檢查,下一頁,胸部CT檢查,返回,肺功能檢查,返回,胸部的體表標(biāo)志,自然標(biāo)志和人為劃線骨骼標(biāo)志胸骨角、肩胛下角、第7頸椎棘突、肋脊角垂直線標(biāo)志前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋后線、腋中、線肩胛下角線、后正中線自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、肩胛上區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)肺和胸膜的界限,返回,前胸壁,胸骨胸骨柄胸骨體劍突胸骨角LOUIS角最重要的標(biāo)志第二肋軟骨氣管分叉T4（5）胸椎主動(dòng)脈弓鎖骨肋骨肋軟骨肋間隙,下一頁,后胸壁,脊柱C7棘突肩胛骨肩胛下角第7肋間肋骨肋間11個(gè)肋間肋脊角,返回,其他標(biāo)志,胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩,下一頁,標(biāo)志線及分區(qū),前胸前正中線鎖骨中線胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩,下一頁,側(cè)面,腋窩腋前線腋中線腋后線,下一頁,后面,后正中線肩胛下角線肩胛上區(qū)肩胛間區(qū)肩胛下區(qū),返回,肺和胸膜的界限體表投影,肺尖C6/7T1鎖骨上緣3CM肺上界肺外側(cè)界側(cè)胸壁內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界前緣心臟絕對(duì)濁音界,下一頁,肺和胸膜的界限體表投影,肺下界平靜呼氣末前胸部6肋骨鎖骨中線第6肋間隙腋中線第8肋間隙肩胛線第10肋骨后正中線11棘突水平,下一頁,斜裂與水平裂位置,斜裂后正中線T3腋后線第6肋軟骨第4肋骨水平裂水平平行第3肋間隙壁層胸膜與臟層胸膜肋膈竇23肋間,下一頁,肺葉與葉間裂的體表投影,下一頁,肺葉與葉間裂的體表投影,返回,胸壁、胸廓和乳房,胸壁的檢查胸壁靜脈曲張血流方向上腔V阻塞上下皮疹下腔V阻塞下上皮下氣腫皮下組織有氣體積存捻發(fā)感/握雪感氣胸縱隔氣腫產(chǎn)氣桿菌感染胸壁壓痛擠壓痛分離痛肋骨損傷血液病肋間隙回縮膨隆局部/范圍,,,下一頁,胸廓的檢查正常胸廓成年人胸廓前后徑與左右徑之比為11．5，小兒和老年人則幾乎相等，呈圓柱型異常胸廓扁平胸瘦長體型者和慢性消耗性疾病（如肺結(jié)核等）。桶狀胸老年和矮胖體型者和肺氣腫患者。佝僂病胸（雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸）兒童多見，主要見于佝僂病。胸廓一側(cè)變形大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)代償性肺氣腫。胸廓局部隆起心臟明顯腫大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、胸內(nèi)和胸壁腫瘤、肋骨骨折和肋軟骨炎等。脊柱畸形常見于脊柱結(jié)核等。,下一內(nèi)容,胸廓的形態(tài),下一頁,胸廓,正常形態(tài)前后徑橫徑115,返回,胸廓的異常形態(tài),扁平胸FLATCHEST前后徑橫徑24BPM見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心功能不全、胸水、氣胸；呼吸過緩12BPM見于顱內(nèi)高壓抑制狀態(tài)呼吸淺快腹水、肥胖、肺炎、胸水、氣胸、肺氣腫等；深大呼吸（KUSSMAULS呼吸）尿毒癥，酸中毒深快呼吸過度通氣、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng),INSPECTION,,,NORMAL,BRADYPNEA,,TACHYPNEA,,FASTANDDEEPBREATHING,KUSSMAUL,,呼吸節(jié)律,潮式呼吸間停呼吸缺氧中毒臨終老年人深睡潮式呼吸抑制性呼吸疼痛嘆惜樣呼吸,CHENEYSTOKES,BIOTSBREATHING,SIGHINGBREATHING,肺和胸膜的觸診,胸廓擴(kuò)張度（THORACICEXPANSION）語音震顫（VOCALFREMITUS）胸膜摩擦感（PLEURALFRICTIONFREMITUS）,PALPATION,胸廓擴(kuò)張度,方法對(duì)稱一側(cè)受限胸腔積液氣胸肺不張胸觸1MPG,退出胸觸2MPG,語音震顫,機(jī)理聲帶振動(dòng)聲音氣道肺胸壁手感方法YI聲手掌尺側(cè)和掌側(cè)感覺影響因素主要?dú)夤?、支氣管通暢否、胸壁傳?dǎo)是否良好次要通暢的支氣管周圍的傳導(dǎo)介質(zhì)的密度固體＞液體＞氣體發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低＞發(fā)音弱、音調(diào)高距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語顫增強(qiáng)語顫MPG,臨床意義,減弱或消失肺泡內(nèi)含氣量過多支氣管阻塞大量胸腔積液或氣胸胸腔高度增厚粘連胸壁皮下氣腫增強(qiáng)肺泡內(nèi)炎癥浸潤近胸膜的大空洞胸觸3MPG,VOCALFREMITUS,退出胸觸4MPG,PLEURALFRICTIONFREMITUS,胸膜摩擦感機(jī)理壁層胸膜/臟層胸膜意義急性胸膜炎,PLEURALFRICTIONFREMITUS,肺和胸膜的叩診,胸部叩診的注意事項(xiàng)體位坐位或仰臥位；順序前胸部→側(cè)胸部→背部；板指的位置平貼于肋間隙并與肋骨平行；比較作左右、上下、內(nèi)外對(duì)比，并注意叩診音的變化。,2注意事項(xiàng)3叩診的體位及順序,,,,,,,,,,,,PERCUSSIONONCHESTANTERIOR,,,,,,,,,,,,,PERCUSSIONONCHESTPOSTERIOR,ABNORMALPERCUSSIONSOUND,TRAUBE’STYMPANY,正常叩診音,（四）、正常胸部叩診音響及其生理變異1正常肺部叩診音響清音2正常肺部叩診音生理變異（1）上比下濁；（2）左側(cè)心緣處較右濁；（3）右上比左上濁（4）背較前濁；（5）右下近肝處濁；（6）左前下近胃泡處鼓。,肺上界NORMAL4～6CM,KRONIG峽肺上界MPG,臨床意義變過清音或增寬肺氣腫變濁音或變狹窄肺結(jié)核、肺纖維化,PERCUSSION,下一頁胸叩1MPG,肺前界相當(dāng)與心臟的絕對(duì)濁音界。前界間濁音區(qū)擴(kuò)大意義心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大前界間濁音區(qū)縮小肺氣腫,,,,,肺下界INFERIOR,,INFER6TH,,,,,8TH,,,10TH,,肺下界兩側(cè)大致相同（1）正常范圍平靜鎖中線6肋間隙腋中線8肋間隙肩胛下線10肋間隙（2）體形影響矮胖高一肋間隙瘦長低一肋間隙（3）臨床意義降低肺氣腫、腹腔內(nèi)臟器下垂升高肺不張、腹內(nèi)壓升高膈上升,4肺下界活動(dòng)范圍（1）、方法（2）、正常范圍68CM,幻燈片61,,,,,（3）肺下界移動(dòng)度減弱4CM肺組織彈性減退肺氣腫肺組織萎陷肺纖維化、肺不張局部胸膜粘連胸膜炎、胸部手術(shù)后肺組織炎癥、水腫大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹,PERCUSSION,下一頁移動(dòng)度MPG,胸部異常叩診音,正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音、鼓音即為異常叩診音濁音或?qū)嵰舴未竺娣e含氣量減少的病變?nèi)绶窝?、肺不張、肺結(jié)核等肺內(nèi)不含氣的病變?nèi)绶文[瘤等；③胸腔積液、胸膜增厚等過清音見于肺張力減弱而含氣量增多時(shí)，如肺氣腫鼓音直徑大于34CM的肺內(nèi)空腔性病變，如空洞性肺結(jié)核、液化了的肺膿腫、氣胸,返回,肺和胸膜的聽診AUSCULTATION,正常呼吸音NORMALBREATHSOUND,下一頁,返回,BRONCHIALBREATHSOUND支氣管呼吸音,機(jī)理氣體湍流所致特點(diǎn)呼氣相強(qiáng)勢部位喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎、第12胸椎,下一頁,VESICULARBREATHSOUND（肺泡呼吸音）,機(jī)理氣體移動(dòng)、肺泡張力變化特點(diǎn)吸氣相強(qiáng)勢部位除支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音的聽診部位以外的大部分肺野,下一頁,BRONCHOVESICULARBREATHSOUND（支氣管肺泡呼吸音）,機(jī)理二者兼有特點(diǎn)部位胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、右肺尖,下一頁,正常呼吸音特征的比較,下一頁,聽診方法,體位取坐位或臥位順序自上而下、由前到后、左右對(duì)比前胸沿鎖骨中線，腋前線側(cè)胸沿腋中線，腋后線后背沿肩胛線，肩胛間區(qū)沿脊柱兩旁,聽診方法前胸,下一頁,聽診方法背部,下一頁,聽診內(nèi)容,異常呼吸音附加音語音共振胸膜摩擦音,異常呼吸音,異常肺泡呼吸音1強(qiáng)度變化2時(shí)相變化3節(jié)律變化4性質(zhì)變化異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音,下一頁,ABNORMALVESICULARBREATHSOUND肺泡呼吸音減弱或消失的常見原因,呼吸肌疾病胸廓和肺擴(kuò)張受限支氣管阻塞壓迫性肺膨脹不全腹部疾病,下一頁,ABNORMALVESICULARBREATHSOUND肺泡呼吸音增強(qiáng)的常見原因,機(jī)體需氧增加缺氧興奮呼吸中樞酸中毒其它異常肺泡呼吸音呼氣音延長（氣道炎癥、或肺泡張力減低）斷續(xù)性呼吸音（氣道狹窄，進(jìn)氣不勻）粗糙性呼吸音（氣道炎癥粗糙，氣體與管壁摩擦）,,下一頁,ABNORMALBRONCHIALBREATHSOUND異常支氣管呼吸音,肺組織實(shí)變大葉性肺炎實(shí)變期肺內(nèi)大空洞肺膿腫、空洞性肺結(jié)核壓迫性肺不張胸腔積液,下一頁,ABNORMALBRONCHOVESICULARBREATHSOUND,異常支氣管肺泡呼吸音肺實(shí)變區(qū)域較小與正常含氣肺組織混雜肺實(shí)變部位較深且被正常肺組織所覆蓋,下一頁,啰音或附加音RALESORADDEDSOUNDS,濕性啰音MOISTRALESORBUBBLESOUNDORCRACKLES干性啰音DRYRALESORRHONCHI,下一頁,MOISTRALES機(jī)理分類COARSERALESMEDIUMRALESFINERALESCREPITUS,下一頁,濕啰音的特點(diǎn)1、常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)2、吸氣相明顯3、部位較恒定4、性質(zhì)不易變,下一頁,濕啰音的分類,粗濕啰音大水泡音，分泌物多，位置淺，見于支擴(kuò)、肺水腫等，“痰鳴”見于昏迷或?yàn)l死患者。中濕啰音中水泡音，分泌物較多，位置較深，見于支氣管炎細(xì)濕啰音小水泡音，分泌物少，位置深，細(xì)支氣管炎或支氣管肺炎捻發(fā)音見于細(xì)支氣管炎或肺泡炎，肺淤血或正常老年,DRYRALESORRHONCHI機(jī)理分類,DIFFUSEDRHONCHILOCALIZEDRHONCHI,SIBILANTRHONCHISONOROUSRHONCHI,下一頁,干啰音的特點(diǎn),音調(diào)較高呼氣相明顯強(qiáng)度、性質(zhì)、部位易變,下一頁,語音共振前胸VOCALRESONANCE,下一頁,語音共振背部VOCALRESONANCE,下一頁,胸膜摩擦音PLEURALFRICTIONRUB,機(jī)理易聽診部位前下側(cè)胸壁鑒別診斷屏氣試驗(yàn)閉口掩鼻試驗(yàn),返回,呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,大葉性肺炎LOBARPNEUMONIA,下一頁,胸腔積液PLEURALEFFUSION,下一頁,氣胸PNEUMOTHORAX,返回,病案討論,“張某某”，男，27歲，三天前勞累淋雨后出現(xiàn)咳嗽，咳鐵銹色膿痰，并伴左側(cè)胸痛，呼吸費(fèi)力，以深呼吸及用力咳嗽時(shí)明顯，無放射，寒戰(zhàn)發(fā)熱，自測最高體溫達(dá)390°C，伴四肢肌肉酸痛．ＰＥＴ398°C,P110BPM,BP130/80MMHG,R34BPM,酒醉貌,口唇發(fā)紺,右嘴角見一皰疹,鼻翼煽動(dòng)，心臟體檢HR110BPM,律齊，無雜音，肺部檢查左肺觸覺語顫明顯增強(qiáng)，左上肺叩診呈實(shí)音，雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及管樣呼吸音及中濕啰音，余未見明顯異常。擬診完善輔檢有那些,歡迎進(jìn)入本課程學(xué)習(xí),謝謝大家,課間休息,

簡介：,胸部檢查韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室陳崗梅,第一節(jié)胸部體表標(biāo)志,一、骨性標(biāo)志1胸骨柄體劍突,,,,,胸骨柄,胸骨角,劍突,,2、胸骨角標(biāo)志①與第二前肋骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨順序標(biāo)志；②氣管分叉③心房上緣④上下縱隔交接部⑤第五胸椎水平,3、第七頸椎棘突4、肩胛下角5、第十二肋骨,,肩胛下角,二、胸部體表垂直線（七條）縱坐標(biāo),前正中線鎖骨中線胸骨線沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。,腋前線腋中線腋后線通過腋窩后皺壁、沿后側(cè)胸壁向下的垂直線,腋后線,腋前線,腋中線,,,,,,,肩胛下角線后正中線,,,肩胛線,后正中線,,,三、胸部的自然陷窩、解剖學(xué)區(qū)域及角的劃分和標(biāo)志,1、窩①胸骨上窩②鎖骨上窩③鎖骨下窩鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣。④腋窩⑤肋間隙橫坐標(biāo)。,,,,,3、區(qū)域①肩胛上區(qū)②肩胛下區(qū)為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)域分為左右兩部分。③肩胛間區(qū),,,指出胸骨線、腋后線、鎖骨下窩、肩胛下區(qū)體表位置,L、胸骨線沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。2、腋后線通過腋窩后皺壁、沿后例胸壁向下的垂直線。3、鎖骨下窩鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣。4、肩胛下區(qū)為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)域分為左右兩部分。,第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房,一、胸壁視診檢查內(nèi)容肋間隙有無回縮或膨隆。胸壁靜脈是否可見，若可見，有無充盈、曲張，有無皮疹、疤痕、蜘蛛病。1、靜脈曲張方法上腔靜脈血流從上下下腔靜脈血流從下上意義腔靜脈梗阻,,,,,,2、皮下氣腫觸診意義肺、氣管、胸膜受傷或病變后氣體逸出。3、胸壁壓痛觸診意義肋軟骨炎、軟組織炎、骨折、腫瘤對(duì)骨質(zhì)的侵犯、胸骨壓痛白血病,二、胸廓,1、正常雙側(cè)大致對(duì)稱呈園柱狀前后徑橫徑115,2、病理胸廓類型1扁平胸特點(diǎn)前后徑橫徑②佝僂病串珠③肋膈溝④漏斗胸意義佝僂病,4胸廓單側(cè)或局限性變形①隆起單側(cè)氣胸、胸腔積液局限心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤②塌陷單側(cè)程度有關(guān)局限肺不張、肺萎陷、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核、胸膜肥厚、粘連、胸部手術(shù),5胸廓畸形胸椎畸形所致?胸廓不對(duì)稱?前凸、后凸、側(cè)凸或側(cè)后凸。意義脊柱結(jié)核、發(fā)育畸形、類風(fēng)濕脊柱炎、佝僂病等。,三、乳房,正常兒童及男子乳房一般不明顯。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，兩側(cè)對(duì)稱。女子乳房青春期逐漸長大呈半球形，乳頭呈園柱形，乳暈及乳頭有色素沉著。,望診①對(duì)稱不對(duì)稱發(fā)育不全，先天畸形，炎癥或腫瘤②表面情況皮膚紅腫炎癥局部下陷橘皮狀（乳腺癌）潰瘍、瘢痕及瘺管,③乳頭位置內(nèi)陷乳腺癌④乳暈色素變化加深深棕色妊娠腎上腺皮質(zhì)功能減退,觸診方法分為四個(gè)象限；滑行觸診手指、手掌平置于乳房上，從外上沿順時(shí)針由淺入深觸摸全部乳房。RL,,,,,,乳房觸診檢查（一）站位站于被檢查者前面或右側(cè)，被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部。（三）觸診內(nèi)容著重注意有無紅腫熱痛和包塊。乳頭有無硬結(jié)、彈性消失和分泌物等。,,乳房觸診檢查（二）檢查手法、順序正確，動(dòng)作規(guī)范手指和手掌應(yīng)平置在乳房上，應(yīng)用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。雙側(cè)乳房觸診先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)。檢查左側(cè)乳房時(shí)由外上象限開始，然后順時(shí)針方向由淺入深觸診，直至4個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭。檢查右側(cè)乳房也從外上象限開始，但沿逆時(shí)針方向進(jìn)行,,,,,RL,?不同時(shí)期乳房質(zhì)地不同青年軟、均一性月經(jīng)期緊張感妊娠期柔韌感哺乳期結(jié)節(jié)樣感?包塊（7）大小、部位、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、邊界、數(shù)目、與皮膚的關(guān)系,?乳頭異常分泌物血性癌清亮或黃慢性囊性乳腺炎男性內(nèi)分泌、肝硬化?腋窩及鎖骨上窩淋巴結(jié),異常體征及臨床意義1乳腺紅、腫、熱、痛急性乳腺炎、膿腫2乳腺潰瘍、瘺管慢性乳腺炎、結(jié)核3乳腺皮膚及乳頭內(nèi)陷乳腺癌4乳腺結(jié)節(jié)包塊腫瘤、纖維瘤、結(jié)核、乳腺增生等。良惡性鑒別質(zhì)軟、界清、多發(fā),第三節(jié)肺部檢查,一、視診一、呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸男性、兒童胸廓下部，膈肌運(yùn)動(dòng)為主；胸式呼吸女性，肋間肌較為重要。,,二、呼吸運(yùn)動(dòng)檢查（呼吸運(yùn)動(dòng)類型和頻率、呼吸節(jié)律，須報(bào)告檢查結(jié)果）（一）站在被檢查者右側(cè)，請被檢查者取坐位（或仰臥位），充分暴露前胸部。（二）視診檢查正確并必須口述檢查內(nèi)容L、呼吸運(yùn)動(dòng)類型）正常成年男性和兒童的呼吸以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。2、呼吸頻率測量并報(bào)告被檢查者呼吸頻率（正常呼吸頻率為12－20次/分）。3、呼吸節(jié)律。,1呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失單側(cè)或局限肺炎、結(jié)核、腫瘤、不張、胸膜炎雙側(cè)肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng)病變等。2呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)高熱、酸中毒,3呼吸形式異常胸式呼吸減弱肺疾、胸膜疾病、胸廓骨折腹式呼吸減弱腹膜炎腹腔腫瘤,二、呼吸頻率正常人（平靜狀態(tài)）1618/分RP141呼吸過速（24次/分）意義發(fā)熱、貧血、甲亢、心功不全、胸水、氣胸；,2呼吸過緩右①右肺尖稍低；②肩胛帶肌肉發(fā)達(dá)（3）意義①變濁或清音縮小肺結(jié)核、肺纖維化②變清或增寬肺氣腫,2肺前界相當(dāng)與心臟的絕對(duì)濁音界。前界間濁音區(qū)擴(kuò)大意義心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大前界間濁音區(qū)縮小肺氣腫,,,肺下界叩診檢查（一）坐位時(shí)，站于被檢查者前面或后面，臥位時(shí)站于被檢查者右側(cè)，請被檢查者取坐位或仰（俯）臥位，充分暴露前胸部和背部。,,肺下界叩診檢查（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范L、間接叩診方法將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。右手指自然彎曲，用中指指端叩臺(tái)左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第2節(jié)指骨的遠(yuǎn)端。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對(duì)叩診音的判斷。在同一部位可連續(xù)叩擊2－3下,,肺下界叩診檢查（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范2．肺下界檢查方法及位置（L）被檢查者雙臂垂放或手放，呼吸均勻。板指平貼肋間隙，與肋骨平行，逐個(gè)肋間進(jìn)行，叩診音由濁音區(qū)移向濁／實(shí)音時(shí)為肺下界。左鎖骨中線上有心臟影響不檢查左鎖骨中線處的肺下界。（2）肺下界位置考生檢查后向考官報(bào)告被檢查者肺下界位置（正常人肺下界在右鎖骨中線上位于第6肋間隙，在右腋中線和右肩胛線上分別位于第8和第10肋間隙）。,,,,,肺下界INFERIOR,,INFER6TH,,,,,8TH,,,10TH,,3肺下界兩側(cè)大致相同（1）正常范圍平靜鎖中線6肋間隙腋中線8肋間隙肩胛下線10肋間隙（2）體形影響矮胖高一肋間隙瘦長低一肋間隙（3）臨床意義降低升高,4肺下界活動(dòng)范圍右肺下界移動(dòng)度檢查（一）坐位時(shí)，站于被檢查者前面或后面，臥位時(shí)站于被檢查者或仰（俯）臥位，充分暴露前胸部和背部。（二）檢查手法L、間接叩診方法2、叩診順序被檢查者雙臂垂放或平放，呼吸均勻。板指手貼肋間隙，與肋骨平行，逐個(gè)肋間進(jìn)行，叩診音由清音區(qū)移向濁／實(shí)音時(shí)為肺下界。,4肺下界活動(dòng)范圍右肺下界移動(dòng)度檢查（二）檢查手法3、肺下界移動(dòng)度檢查先于平靜呼吸時(shí)在右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線上叩出肺下界，然后囑被檢查者深吸氣后屏氣，同時(shí)向下叩診，在清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)做一標(biāo)記?；謴?fù)平靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自下而上、濁音變?yōu)榍逡糇鰳?biāo)記，測量兩標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動(dòng)度（正常人肺下界移動(dòng)范圍為6－8厘米）。,,,,,（3）肺下界移動(dòng)度減弱39度，呈稽留熱；3、伴頭痛、乏力、全身酸痛不適；4、咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰含鐵血黃素；5、呼吸困難病變范圍大，呼吸運(yùn)動(dòng)關(guān)系針刺、放射，通氣血流比例失調(diào)PO2?；6、其他系統(tǒng)癥狀神經(jīng)、循環(huán)、消化等。,四、體征望診全身急性熱病容，面潮紅，鼻翼煽動(dòng)，呼吸困難，紫紺。局部呼吸運(yùn)動(dòng)下降（患側(cè)）。觸診語顫增強(qiáng)，呼吸運(yùn)動(dòng)降低，胸膜摩嚓感。叩診濁音,聽診?肺泡呼吸音減弱?病理性支氣管呼吸音或混合呼吸音?濕性羅音?胸膜摸嚓音?聽覺語音增強(qiáng)耳語音、支氣管語音,慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫,一、概念是支氣管黏膜及其周圍組織非特異性炎癥。早期不易重視，常發(fā)展并發(fā)肺氣腫。,二、病理、病理生理1、支氣管粘膜充血、腫脹、萎縮、分泌物增加；2、管壁平滑肌破壞，軟骨環(huán)塌陷；3、管腔狹窄、阻塞4、肺泡膨脹，過度充氣，彈力減退；5、通氣下降，殘氣增加，彌散障礙O2?CO2?；,三、癥狀1、慢性咳、痰、喘因感染而加重。2、多見秋末、冬季、初春,四、體征望桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸語顫降低，呼吸動(dòng)度降低；叩過清音，肺下界下降，移動(dòng)度降低；心濁音界變小，肝濁音界下移；聽肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，散在干、濕性羅音,支氣管哮喘,一、概念是一種常見的反復(fù)發(fā)作的支氣管變態(tài)反應(yīng)性疾病。二、病理發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣，粘膜充血，水腫分泌物增多，具有可逆性。,三、癥狀1、多發(fā)生于青少年，常有家族史；2、誘因接觸過敏原或感染因素；3、發(fā)作性胸悶氣短、呼氣性呼吸困難4、緩解前?？┏鎏狄?。,四、體征發(fā)作期望?呼氣性呼吸困難?嚴(yán)重端坐位，出汗、紫紺?胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)下降觸?語顫降低，呼吸運(yùn)動(dòng)降低叩?過清音聽?雙肺滿布哮鳴音和/或濕羅音,緩解期恢復(fù)正常，體征消失，但反復(fù)發(fā)作可并發(fā)慢支及阻塞性肺氣腫，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。,胸腔積液,一、概念即指胸膜的臟層和壁層之間積有較多的液體。二、分類滲出液（炎性、結(jié)核、腫瘤）漏出液（心、腎、肝功能不全）,三、癥狀依病因、積液量和速度及性質(zhì)不同而異?胸痛深呼吸加重?呼吸困難大、中量積液；?高熱、乏力、頭痛等中毒癥狀。,四、體征（少量積液可無體征）大量胸水望患側(cè)飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)降低；觸氣管偏向健側(cè)，語顫減弱或消失；叩濁或?qū)?，患?cè)心界叩不出，健側(cè)移位；聽積液區(qū)呼吸音降低或消失；積液區(qū)上管狀呼吸音、羊鳴音五、實(shí)驗(yàn)室檢查抽取胸水。,氣胸,一、概念指胸膜腔內(nèi)積有氣體。二、病因1、外傷；2、支氣管、肺部疾?。?、肺氣腫、肺結(jié)核等自發(fā)性）；3、醫(yī)源性胸腔穿刺、針灸、纖支鏡；,三、癥狀?胸痛?呼吸困難并進(jìn)行性加重?但如緩慢量多，癥狀可不明顯。?嚴(yán)重病人出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，大汗淋漓等,四、體征大量氣胸望患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失觸氣管移向健側(cè)，語顫減弱或消失叩鼓音，心界向健側(cè)移位，右側(cè)肝濁音界下降聽呼吸音消失,謝謝,,

簡介：胸部及肺檢查,第一節(jié)胸部檢查的體表標(biāo)志,第一節(jié),胸部檢查的體表標(biāo)志意義標(biāo)記正常胸腔內(nèi)臟器的位置和輪廓，異常體征的部位和范圍，以反映及記錄胸腔內(nèi)臟器病變在人體體表的投影。,一、骨骼標(biāo)志,1胸骨上切跡2胸骨柄3胸骨角4劍突5腹上角6肋骨7肋間隙8肩胛骨9脊柱棘突10肋脊角,,,,二、自然陷窩解剖分區(qū),1胸骨上窩2鎖骨上窩3鎖骨下窩4腋窩5肩胛上區(qū)6肩胛下區(qū)7肩胛間區(qū),三、垂直線標(biāo)志,1前正中線2鎖骨中線3胸骨線4胸骨旁線5腋前線6腋后線7腋中線8后正中線9肩胛線肩胛下角線,胸部的體表標(biāo)志,一突二角三區(qū)四窩九線,第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房檢查,胸壁檢查,胸壁CHESTWALL檢查一般包括營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育等，此外重點(diǎn)檢查以下各項(xiàng)。1靜脈2皮下氣腫3胸壁壓痛4肋間隙,一、胸壁一般包括營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育等，此外重點(diǎn)檢查以下各項(xiàng)?靜脈正常時(shí)不明顯上下腔V受阻時(shí)充盈、曲張。?皮下氣腫捻發(fā)感（捻發(fā)音）?胸壁壓痛是胸痛常見病因之一。注意胸骨叩壓痛白血病?肋間隙回縮氣道阻塞（三凹征之一）膨隆胸水等,二、胸廓檢查,（一）正常胸廓前后徑/橫徑1/15,兩側(cè)對(duì)稱。老年和兒童前后徑略小于左右徑或幾乎相等成呈圓柱狀,胸廓檢查,（二）病態(tài)胸廓1扁平胸前后徑/左右徑＜1/2見于瘦長體型，慢性消耗性疾病如肺結(jié)核2桶狀胸前后徑增加或前后徑左右徑，呈圓桶狀見于肺氣腫患者，亦可見于老年或矮胖體型表現(xiàn)肋骨斜度變小、與脊柱夾角＞45°、肋間隙增寬且飽滿、腹上角增大且呼吸時(shí)改變不明顯,,桶狀胸廓,胸廓檢查,3佝僂病胸（多見于兒童VITD缺乏）雞胸前后徑略＞左右徑，其上下距離短，胸骨下端常前突而胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷佝僂病串珠前胸壁各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；肋膈溝自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝。下胸部前面肋骨外翻，沿膈附著部位胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶。漏斗胸；胸骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。,胸廓檢查,4胸廓一側(cè)變形一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿見于一側(cè)胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫；胸廓一側(cè)平坦或局限性凹陷見于肺不張肺纖維化、胸膜粘連。5胸廓局部隆起A心前區(qū)隆起（心臟增大、心包積液或主動(dòng)脈瘤）；B胸壁或胸內(nèi)腫瘤；C肋軟骨炎或肋骨骨折。6脊柱畸形引起的胸廓改變,,三、乳房檢查,正常兒童和男性乳房乳頭位于鎖骨中線第四肋間隙，用于肋骨計(jì)數(shù)。,乳房視診,1對(duì)稱性2表觀情況乳腺癌不伴熱痛的皮膚深紅，乳房水腫（淋巴水腫），橘皮癥/豬皮癥。乳腺炎伴有紅腫熱痛的發(fā)紅，炎癥破壞血管通透性，血液外滲，故出現(xiàn)伴有發(fā)紅的水腫。,橘皮樣改變,乳腺炎,乳房視診,3乳頭回縮自幼發(fā)生，為發(fā)育異常；近期新發(fā)生多為癌變分泌物乳腺導(dǎo)管疾?。{液性、紫色、黃色、綠色、或血性）出血最常見導(dǎo)管內(nèi)良性乳頭狀瘤，另外可見于乳癌。清亮到綠色、紫色或黃色慢性囊性乳腺炎乳暈色素增加腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,乳房視診,4皮膚回縮可由于外傷、炎癥和惡性腫瘤引起5腋窩和鎖骨上窩乳房淋巴引流重要區(qū)域，有無紅腫、包塊、潰瘍、瘺管、瘢痕等。,乳房觸診,1體位坐位先兩臂下垂，然后雙臂高舉過頭或雙手叉腰仰臥位墊一枕頭抬高肩部2檢查方法手指和手掌平置，指腹輕施壓力，由健側(cè)到患側(cè)，外上外下內(nèi)下內(nèi)上乳頭,乳房觸診,3觸診內(nèi)容乳房硬度、皮膚溫度、彈性、壓痛炎癥、月經(jīng)前、乳腺囊性增生包塊部位、大小長寬厚、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度，還應(yīng)觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié),乳房常見疾病,1急性乳腺炎紅腫熱痛、觸診硬結(jié)包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱及出汗等全身中毒癥狀，常見于哺乳期婦女，亦可見于青年女性和男子。2男性乳房發(fā)育見于應(yīng)用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及肝硬化患者。,,3乳腺腫瘤良惡性區(qū)別。乳癌常無炎癥表現(xiàn)，多單發(fā)并與皮下組織粘連，質(zhì)硬，可有局部橘皮樣變、乳頭回縮、血性分泌物，晚期伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多見中年以上婦女。良性腫瘤如乳腺囊性增生、乳腺纖維腺瘤等，一般質(zhì)軟、界線清并有活動(dòng)度,乳房良惡性腫瘤的區(qū)別,第三節(jié)肺、胸膜體格檢查,,肺部體格檢查,1體位2檢查順序上→下前胸→側(cè)胸→背部視診→觸診→叩診→聽診,一、視診INSPECTION）,視診的內(nèi)容呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸深度呼吸節(jié)律,一、視診INSPECTION,（一）呼吸運(yùn)動(dòng)1呼吸類型腹式呼吸胸式呼吸2呼吸運(yùn)動(dòng)的改變增強(qiáng)雙側(cè)（缺氧、酸中毒、上下呼吸道不完全阻塞）；單側(cè)或局部（代償）減弱肺氣腫、氣胸、胸腔積液、呼吸肌麻痹,一、視診INSPECTION,（一）呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸困難吸氣性呼吸困難常見于上呼吸道部分梗阻的病人，可見“三凹征”；呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘，肺氣腫等下呼吸道病變導(dǎo)致的氣道痙攣或肺泡彈性減退。,一、視診INSPECTION,（二）呼吸頻率1正常呼吸頻率R1620次/分R/P1/4,,,,,2呼吸過速R24次/分發(fā)熱，疼痛，甲亢，心衰，貧血3呼吸過緩R12次/分麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量，顱內(nèi)壓增高,,,一、視診INSPECTION,（三）呼吸深度1呼吸淺快呼吸肌麻痹、腹水、肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸,,,,,,2呼吸深快劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、過度緊張3酸中毒大呼吸KUSSMAUL呼吸糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒,,一、視診INSPECTION,（四）呼吸節(jié)律1潮式呼吸CHEYNESTOKES深快淺慢深快暫停周期30SEC–2MIN暫停5SEC–30SEC,,,2間停呼吸BIOT）3斷續(xù)呼吸因劇痛導(dǎo)致吸氣突然中斷。4嘆息樣呼吸神經(jīng)官能癥，精神緊張的人。5其他雙吸氣呼吸、下頜呼吸、點(diǎn)頭呼吸、魚嘴呼吸呼吸衰竭的晚期，均為垂危征象,,,,異常呼吸類型與特點(diǎn),,二、觸診PALPATION,內(nèi)容胸廓擴(kuò)張度語音震顫胸膜摩擦感,二、觸診PALPATION,（一）胸廓擴(kuò)張度部位胸廓前下部最敏感手法前下胸、后胸部第10肋水平）雙手比較一側(cè)受限大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等,（二）語音震顫,1產(chǎn)生機(jī)理,（二）語音震顫,2檢查方法,二、觸診PALPATION,（二）語音震顫3影響因素和正常變異影響語顫強(qiáng)弱的因素發(fā)音強(qiáng)，音調(diào)低，支氣管通暢，肺組織含氣偏少，胸壁薄及支氣管到胸壁的距離近者語音震顫強(qiáng)。正常變異年齡、性別、胸壁厚薄、部位,二、觸診PALPATION,語音震顫減弱或消失1支氣管阻塞如阻塞性肺不張2肺泡內(nèi)含氣過多肺氣腫3大量胸腔積液或氣胸4胸膜高度增厚、粘連5胸壁皮下氣腫,語音震顫減弱或消失,肺不張,語音震顫減弱或消失,肺氣腫,語音震顫減弱或消失,大量胸腔積液,語音震顫減弱或消失,胸膜高度增厚粘連,二、觸診PALPATION,語音震顫增強(qiáng)1肺泡內(nèi)炎癥浸潤致肺組織實(shí)變大葉性肺炎實(shí)變期、大面積肺梗死、壓迫性肺不張2肺內(nèi)巨大空腔且靠近胸壁肺結(jié)核空洞、肺膿腫,語音震顫增強(qiáng),大葉性肺炎實(shí)變期,語音震顫增強(qiáng),肺結(jié)核空洞,二、觸診（三）胸膜摩擦感,產(chǎn)生機(jī)制,二、觸診（三）胸膜摩擦感,檢查方法,（三）胸膜摩擦感,常見于纖維素性胸膜炎、滲出性胸膜炎早期或胸水被吸收尚未形成粘連,三、叩診PERCUSSION,（一）叩診的方法間接叩診法直接叩診法順序前胸側(cè)胸背部鎖骨上窩腋窩肺尖由第一肋間向下向下達(dá)肋緣逐一肋間向下,,,,,,,,,,,,三、叩診PERCUSSION,（二）影響叩診音的因素1胸壁組織增厚叩診音變濁2胸壁骨骼支架增大叩診音強(qiáng)3胸腔內(nèi)積液、肺泡內(nèi)含氣量、肺泡的張力、彈性的改變均可影響叩診音,三、叩診PERCUSSION,（三）叩診音的種類1清音RESONANCE2過清音HYPERRESONANCE3鼓音TYMPANY4濁音DULLNESS5實(shí)音FLATNESS,三、叩診PERCUSSION,（四）正常胸部叩診音清音音響強(qiáng)弱和高低受肺的含氣量、胸壁厚薄及鄰近器官的影響。,,三、叩診PERCUSSION,（五）異常胸部叩診音正常肺部清音區(qū)出現(xiàn)濁，實(shí)，鼓，過清音1異常濁音或?qū)嵰簪俜谓M織含氣量減少的病變肺炎肺結(jié)核肺不張肺梗塞肺水腫②肺內(nèi)形成無氣組織肺腫瘤肺膿腫尚未液化肺包囊蟲病③胸膜腔的病變胸腔積液胸膜增厚,肺炎,肺癌,胸腔積液,三、叩診PERCUSSION,（五）異常胸部叩診音2異常過清音肺氣腫由于肺含氣增多而肺張力減弱,肺氣腫,三、叩診PERCUSSION,（五）異常胸部叩診音3異常鼓音1肺內(nèi)大的空腔性病變肺結(jié)核空洞肺膿腫肺囊腫2氣胸,肺結(jié)核空洞,液氣胸,三、叩診PERCUSSION,（六）肺界的叩診1肺上界肺尖的寬度內(nèi)界為頸肌，外為肩胛帶，斜方肌前緣中央正常值5～6㎝變狹或消失，見于肺結(jié)核致肺尖浸潤，纖維變性及萎縮變寬，叩稍呈過清音，見于肺氣腫。,三、叩診PERCUSSION,（六）肺界的叩診2肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。心臟擴(kuò)大、心包積液，主動(dòng)脈瘤，肺門淋巴結(jié)增大等可使左右兩肺前界間濁音區(qū)增寬；肺氣腫則使其縮小。,三、叩診PERCUSSION,（六）肺界的叩診3肺下界正常人平靜呼吸時(shí)肺下界鎖骨中線第6肋間腋中線第8肋間肩胛下角線第10肋間正常變異矮胖者可上升1肋間隙，瘦長者可下降1肋間隙。,,,,三、叩診PERCUSSION,（六）肺界的叩診肺下界下移肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂肺下界上升肺不張、腹壓升高（鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔巨大腫瘤、膈肌麻痹）等。,,肺下界下移,肺下界上移,三、叩診PERCUSSION,（六）肺界的叩診4肺下界的移動(dòng)度呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍正常人肺下界的移動(dòng)度6～8CM,正常肺下界移動(dòng)度,三、叩診PERCUSSION,（六）肺界的叩診移動(dòng)度減少1肺組織彈性減弱肺氣腫2肺組織萎陷肺不張、纖維化3肺組織炎癥和水腫,肺氣腫,肺不張,肺纖維化,肺炎,三、叩診PERCUSSION,（六）肺界的叩診肺下界及其移動(dòng)范圍不能叩出大量胸腔積液、積氣，廣泛胸膜肥厚粘連,胸腔積液,,液氣胸,胸膜肥厚粘連,四、聽診AUSCULTATION,聽診的方法坐位或臥位，由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸側(cè)胸和背部，注意上下、左右對(duì)稱部位對(duì)比。聽診的內(nèi)容正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音。,四、聽診AUSCULTATION,（一）正常呼吸音1支氣管呼吸音產(chǎn)生機(jī)理聲門、氣管、主支氣管形成湍流；類抬舌“哈”音分布區(qū)域喉、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎聽診特點(diǎn)呼氣相較長且音響較強(qiáng),1支氣管呼吸音,四、聽診AUSCULTATION,2肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)理空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)，吸肺泡壁由松弛緊張，呼緊張松弛；上齒咬下唇“FUFU”音；分布區(qū)域大部肺野均可聽到，乳房下部、肩胛下部最強(qiáng)，腋窩下部次之，肺尖及肺下緣則較弱；聽診特點(diǎn)吸氣相長，音響也較強(qiáng),,,2肺泡呼吸音,四、聽診AUSCULTATION,3支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)理兼有上兩者特點(diǎn)的混合性呼吸音聽診特點(diǎn)吸氣音性質(zhì)似正常肺泡呼吸音，但調(diào)高且響亮，呼氣音似支氣管呼吸音相似，且調(diào)低，較弱；吸氣相和呼吸相大致相同分布區(qū)域胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后可聽及。,,,四、聽診AUSCULTATION,（二）異常呼吸音1異常肺泡呼吸音2異常支氣管呼吸音3異常支氣管肺泡呼吸音,四、聽診AUSCULTATION,1異常肺泡呼吸音1減弱或消失產(chǎn)生機(jī)理與進(jìn)入肺泡的空氣量減少或氣流速度減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)?？沙霈F(xiàn)于雙側(cè)、單側(cè)或局部,四、聽診AUSCULTATION,肺泡呼吸音減弱或消失臨床意義A支氣管腔阻塞如支氣管狹窄慢支B壓迫性肺膨脹不全如胸腔積液氣胸C胸膜增厚D呼吸肌疾病如重癥肌無力呼吸肌麻痹膈麻痹E胸廓活動(dòng)受限如劇烈胸痛肋骨骨折肋骨切除F膈下病變?nèi)绱罅扛顾共烤薮竽[瘤,四、聽診AUSCULTATION,2肺泡呼吸音增強(qiáng)產(chǎn)生機(jī)理呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，入肺氣量增多或流速快臨床意義雙側(cè)性肺泡呼吸音增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、酸中毒單側(cè)性肺泡呼吸音增強(qiáng)一側(cè)肺、胸病變使健側(cè)代償呼吸增強(qiáng),四、聽診AUSCULTATION,3呼氣音延長機(jī)理臨床意義下呼吸道部份阻塞痙攣狹窄支氣管炎→呼氣阻力增加→呼氣延長支氣管哮喘肺阻織彈性減弱→慢性阻塞性呼吸驅(qū)動(dòng)力減弱→呼氣延長肺氣腫,,,,,四、聽診AUSCULTATION,,4斷續(xù)性呼吸音局部炎癥、狹窄空氣不能均勻進(jìn)入肺泡（肺結(jié)核和肺炎等），又稱齒輪狀呼吸5呼吸音粗糙粘膜輕度水腫不光滑或狹窄致氣流進(jìn)出不暢（支氣管或肺部炎癥早期）,四、聽診AUSCULTATION,2異常支氣管呼吸音定義在正常肺泡呼吸音的聽診范圍內(nèi)聽到支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音臨床意義1肺組織實(shí)變大葉性肺炎實(shí)變期2肺內(nèi)大空腔肺膿腫、空洞型肺結(jié)核3壓迫性肺不張,,肺組織實(shí)變,肺內(nèi)大空腔,,壓迫性肺不張,四、聽診AUSCULTATION,3異常支氣管肺泡呼吸音定義在正常肺泡呼吸音范圍聽及支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)理①肺實(shí)變區(qū)較小且與正常肺組織交錯(cuò)分布②或肺實(shí)變部較深并被正常肺組織覆蓋臨床意義支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方肺膨脹不全區(qū)域,支氣管肺炎,四、聽診AUSCULTATION,（三）啰音呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在依性質(zhì)不同分為濕啰音干啰音,,,四、聽診AUSCULTATION,1干啰音/哮鳴音1產(chǎn)生機(jī)理空氣通過狹窄的氣管、支氣管腔，氣流發(fā)生湍流引起管壁振動(dòng)形成的聲音病理基礎(chǔ)炎癥水腫分泌物阻塞支氣管平滑肌痙攣管腔腫瘤或異物阻塞外部腫物壓迫,產(chǎn)生機(jī)理,四、聽診AUSCULTATION,1干啰音/哮鳴音2聽診特點(diǎn)呼氣和吸氣均可聽到，呼氣時(shí)更明顯；持續(xù)時(shí)間較長；強(qiáng)度和性質(zhì)容易改變；聽診部位容易變換；短期內(nèi)可以明顯增減。,四、聽診AUSCULTATION,1干啰音/哮鳴音3分類高調(diào)干羅音哨笛音，調(diào)高，較小支氣管或細(xì)支氣管低調(diào)干羅音鼾音，調(diào)低，氣管或主支氣管,四、聽診AUSCULTATION,1干啰音4臨床意義出現(xiàn)于雙側(cè)肺部的干啰音慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘局限性干啰音（局部支氣管狹窄）支氣管腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核,四、聽診AUSCULTATION,（三）啰音2濕啰音1產(chǎn)生機(jī)理氣流通過有稀薄分泌物的支氣管，氣流通過有液體的空洞，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音或小支氣管由于分泌物粘著陷閉，吸氣時(shí)突然沖開,產(chǎn)生機(jī)理,四、聽診AUSCULTATION,2濕啰音2種類濕啰音的分類產(chǎn)生部位出現(xiàn)時(shí)期粗濕啰音氣管支氣管空洞早期中濕啰音中等大小支氣管中期細(xì)濕啰音小支氣管晚期捻發(fā)音細(xì)支氣管肺泡部極終末細(xì)而均勻的濕羅音,,,,,,,濕啰音按音響強(qiáng)度可分為,響亮性濕啰音周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)，如實(shí)變，或空腔共鳴的結(jié)果。啰音響亮。見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核。非響亮性濕啰音病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導(dǎo)過程中聲波逐漸減弱聽診時(shí)感覺遙遠(yuǎn)。,,四、聽診AUSCULTATION,2濕啰音3聽診特點(diǎn)吸氣時(shí)或吸氣終末比較明顯，也可能出現(xiàn)于吸氣早期；持續(xù)時(shí)間較短；聽診部位較恒定；幾類濕羅音可以同時(shí)存在；咳嗽后,減輕或消失。,四、聽診AUSCULTATION,2濕啰音4臨床意義A肺部局限性的濕啰音肺炎肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張B雙側(cè)肺底部濕啰音肺瘀血支氣管肺炎C雙肺滿布濕啰音急性肺水腫嚴(yán)重支氣管肺炎,四、聽診AUSCULTATION,（四）語音共振產(chǎn)生機(jī)理及臨床意義與觸覺語顫相同正常言辭不清，含糊難辨最響部氣管、大支氣管；肺底較弱減弱支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖、肺氣腫等。增強(qiáng)支氣管語音、胸語音、耳語音等,,四、聽診AUSCULTATION,（五）胸膜摩擦音1產(chǎn)生機(jī)理2聽診特點(diǎn)呼吸兩項(xiàng)均可聽及，一般在吸氣末呼氣初更明顯，屏氣消失。前下側(cè)胸部最易聽及（呼吸動(dòng)度最大），肺尖部較小。3臨床意義胸腔積液發(fā)展中的改變急性纖維素性胸膜炎，肺梗塞；胸膜腫瘤和轉(zhuǎn)移癌；嚴(yán)重脫水，胸膜高度干燥；尿毒癥。,產(chǎn)生機(jī)制,第四節(jié),呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,一、大葉性肺炎,1癥狀青壯年，起病急，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、呼吸增快、咯鐵銹色痰2體征視診呼吸急促，鼻翼煽動(dòng)，胸廓對(duì)稱，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診胸廓擴(kuò)張度減弱，語音震顫增強(qiáng)叩診病變區(qū)呈濁音或?qū)嵰袈犜\支氣管呼吸音、濕啰音、語音共振增強(qiáng),二、肺氣腫,1癥狀中年，慢性咳嗽，氣短，胸悶2體征視診桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診胸廓擴(kuò)張度及語音震顫減弱叩診過清音，肺下界下移，肺下界移動(dòng)度減弱，心濁音界縮小，肝濁音界下移聽診呼吸音和語音共振減弱,三、支氣管哮喘,1癥狀幼年，發(fā)作性呼氣性呼吸困難2體征視診胸廓飽滿，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診胸廓擴(kuò)張度及語音震顫減弱叩診過清音，肺下界下移，肺下界移動(dòng)度減弱，心濁音界縮小，肝濁音界下移聽診兩肺不滿哮鳴音，呼吸音和語音共振減弱,四、胸腔積液,1癥狀氣短，呼吸困難2體征視診患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診氣管移健側(cè)，胸廓擴(kuò)張度及語音震顫減弱叩診濁音或?qū)嵰袈犜\呼吸音和語音共振減弱，積液上方異常支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音,五、氣胸,1癥狀突然胸痛，進(jìn)行性呼吸困難2體征視診患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診氣管移健側(cè)，胸廓擴(kuò)張度及語音震顫減弱叩診鼓音聽診患側(cè)呼吸音和語音共振減弱或消失,肺與胸膜常見疾病的體征,肺與胸膜常見疾病的體征,思考題,1呼吸節(jié)律改變的臨床意義是什么﹖2語音震顫減弱（或消失）以及語音震顫增強(qiáng)各有什么臨床意義3肺部出現(xiàn)異常叩診音各有什么臨床意義4肺下界移動(dòng)范圍減弱的臨床意義是什么,思考題,5三種正常呼吸音的產(chǎn)生機(jī)制是什么﹖各有何聽診特點(diǎn)以及各種呼吸音的聽診部位。6異常支氣管呼吸音的產(chǎn)生機(jī)制和臨床意義是什么7干、濕性羅音的產(chǎn)生機(jī)制和臨床意義是什么9肺實(shí)變、肺氣腫、胸腔積液和胸腔積氣征的視、觸、叩、聽體征。,

簡介：胸部疾病X線表現(xiàn),廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科施煥中,正常肺葉和肺段位置,右肺,右上肺尖段S1,右上肺后段S2,右上肺前段S3,右中肺外側(cè)段S4,右中肺內(nèi)側(cè)段S5,右下肺內(nèi)背段S6,右下肺內(nèi)基底段S7,右下肺前基底段S8,右下肺外基底段S9,右下肺后基底段S10,左肺,左上肺尖后段S12,左上肺前段S3,左下肺舌葉上側(cè)段S4,左下肺舌葉下側(cè)段S5,左下肺背段S6,左下肺前基底段S8,左下肺外基底段S9,左下肺后基底段S10,肺部炎癥性疾病,哮喘急性發(fā)作期,放射性肺炎,外源性脂質(zhì)性肺炎,過敏性肺炎,外源性過敏性肺泡炎,支原體性肺炎,大葉性肺炎,金葡菌性肺炎,鏈球菌性肺炎,軍團(tuán)菌性肺炎,中葉炎癥合并肺不張,HIV感染合并卡氏肺囊蟲病,HIV感染合并縱隔煙曲菌感染,支氣管擴(kuò)張癥,支氣管擴(kuò)張癥,肺囊腫合并感染,肺膿腫合并支氣管胸膜瘺,肺膿腫合并心包積氣,,球形肺炎,肺炎性假瘤,肺炎性假瘤,肺炎性假瘤,鉤體病,肺結(jié)核,原發(fā)綜合征,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,治療前,治療后,急性血行播散型肺結(jié)核,多發(fā)性結(jié)核球,肺部真菌感染及寄生蟲病,慢性變應(yīng)性支氣管肺部曲霉病,慢性變應(yīng)性支氣管肺部曲霉病,肺球孢子菌病,肺奴卡菌病,肺奴卡菌病,重癥隱球菌性肺炎,黑色為隱球菌,肺毛霉菌病,肺球孢子菌病,肺組孢菌病,愛滋病并慢性卡氏肺囊蟲性肺炎,肺囊型棘球蚴病,右下肺包蟲囊腫,支氣管肺癌,氣管癌,肺上鉤瘤,右下肺鱗癌,支氣管肺泡癌,巨細(xì)胞肺癌,肺轉(zhuǎn)移瘤,肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤,肺部其他腫瘤,支氣管類癌,乳腺癌,軟骨肉瘤,,愛滋病卡波西肉瘤,慢淋縱隔淋巴結(jié)浸潤,慢淋縱隔淋巴結(jié)浸潤,惡性網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞瘤,急性髓樣白血病,肺母細(xì)胞瘤,肺母細(xì)胞瘤,胸部良性腫瘤,右肺錯(cuò)構(gòu)瘤,縱隔腫瘤,胸內(nèi)甲狀腺腫,甲狀腺腫囊腫,侵襲性胸腺瘤,縱隔皮樣囊腫,后縱隔神經(jīng)源性腫瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,惡性胸腺瘤,左上縱隔脂肪肉瘤,惡性淋巴瘤,非何杰金氏淋巴瘤,非何杰金氏淋巴瘤,神經(jīng)纖維瘤,神經(jīng)鞘瘤,神經(jīng)節(jié)瘤,,,主動(dòng)脈瘤,縱隔畸胎瘤,右側(cè)胸腔巨大畸胎瘤惡變（鱗癌）,胸腺術(shù)后縱隔疝,胸膜疾病,左側(cè)胸腔積液,右側(cè)肺底積液,肺膿瘍并支氣管胸膜瘺及膿胸,胸膜脂肪瘤,,局限結(jié)節(jié)型間皮瘤,廣泛浸潤型間皮瘤,廣泛浸潤型間皮瘤,胸膜平滑肌肉瘤,肺部非感染性炎癥,肺結(jié)節(jié)性硬化癥,,IPF,淋巴管肌瘤病,肺淋巴瘤樣肉芽腫,韋格納氏肉芽腫,結(jié)節(jié)病,結(jié)節(jié)病,腎炎肺出血綜合征,類風(fēng)濕肺浸潤,皮肌炎合并肺纖維化,胸部外傷,胸部刺傷,胸部槍傷,外傷后縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸,車禍后縱隔氣腫和皮下氣腫,胸部先天性疾病,右位心,支氣管囊腫,,支氣管囊腫,支氣管囊腫,,先天性肺囊腫,左下肺隔離癥,右膈疝,結(jié)腸嵌如入肝區(qū),右膈肌發(fā)育不全,術(shù)前,術(shù)后,左下肺支氣管閉鎖,肺部其他病變,肺水銀栓塞,肺泡蛋白沉著癥,肺泡微石癥,肺泡微石癥,支氣管結(jié)石,原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈擴(kuò)張,原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,急性肺水腫,肺淀粉樣變,肺淀粉樣變,肺血栓栓塞癥,胸部脂肪墊,,,胸片診斷胃癌,謝謝,

簡介：膈肌病變,濱州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室,膈肌為圓拱形肌肉纖維膜，位于胸腹腔之間。三大裂孔主動(dòng)脈裂孔、食管裂孔及腔靜脈裂孔。四個(gè)膈孔兩個(gè)在前稱為前下肋胸骨間隙；兩個(gè)在后稱胸腹裂孔，是膈的薄弱環(huán)節(jié)，由疏松的結(jié)締組織構(gòu)成。是膈疝好發(fā)部位。膈肌主要由膈神經(jīng)與肋間神經(jīng)支配。膈神經(jīng)起自C35，→前斜角肌外側(cè)→鎖骨下動(dòng)靜脈之間入胸→肺根前方心包外側(cè)→運(yùn)動(dòng)支到膈肌感覺支分別到心包、膽道及部分腹膜臨床上可以通過透視等了解膈肌的活動(dòng)及形態(tài)。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),一、膈疝D(zhuǎn)IAPHRAGMATIC，HERNIA腹部臟器通過膈突入胸腔者稱為膈疝。膈疝可從多個(gè)方面分類，如可分為先天性和后天性；外傷性和非外傷性；真性與假性；嵌頓性和滑動(dòng)性。主動(dòng)脈裂孔與腔靜脈裂孔對(duì)膈疝發(fā)病無重要意義。雖食管裂孔疝發(fā)病率最高，但習(xí)慣上將食管裂孔疝歸入消化系統(tǒng)疾患。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),一胸腹裂孔疝PIEUROPERITONEAIHIATUSHERNLA胸膜裂孔疝系嬰兒最常見的先天性膈疝。1病理與臨床胸膜裂孔左右各一，在膈的后方，胚胎期是開放的，出生時(shí)結(jié)締組織封閉。閉合不全時(shí)可發(fā)生膈疝，若伴先天性膈肌局部發(fā)育不全可以較為嚴(yán)重。多發(fā)生于左側(cè)，胃、結(jié)腸、小腸甚至脾均可以疝入。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),小的胸腹裂孔疝可無任何癥狀，常因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。大的胸膜裂孔疝由于心肺受壓，可產(chǎn)生嚴(yán)重循環(huán)、呼吸障礙，出現(xiàn)胸悶、氣急、心率加快和發(fā)紺。同時(shí)可有胃腸道功能改變，如腹脹、反酸、吞咽困難等。胃腸道梗阻則出現(xiàn)嘔吐，須急診手術(shù)。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),影像表現(xiàn)X線見患側(cè)胸下部密度增高，其大小取決于疝入胸腔內(nèi)臟器的多少。若胃腸道疝入胸腔表現(xiàn)密度不均勻并伴氣體影，或有氣一液平面。消化道鋇餐可明確是否為胃腸道疝入?？v隔可向健側(cè)移位，患側(cè)肺發(fā)育不全或受壓而膨脹不全。患側(cè)膈部分或完全不能見到，腹部腸曲減少。小的胸腹裂孔疝內(nèi)容物多為腹膜后脂肪組織。也可包括腎臟上極。主要表現(xiàn)膈頂后方局限性凸出影，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)其大小無明顯改變。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),CT可顯示經(jīng)膈疝入胸腔的疝內(nèi)容物。在左膈后外側(cè)可見腹膜后脂肪或腎臟疝入胸腔。增強(qiáng)檢查更易明確疝入胸腔的臟器。采用薄層掃描能顯示膈肌缺損部位。掃描前口服對(duì)比劑更有利于明確胃腸道的疝入。CT還可觀察是否合并其他異常。如是否合并肺的膨脹不全等。MR的優(yōu)勢在于可從冠狀面、矢狀面成像，了解疝的結(jié)構(gòu)特征。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),鑒別診斷胸腹裂孔疝為最常見的先天性膈疝，大的胸腹裂孔疝可有胸悶、氣急，發(fā)紺及腹脹、反酸、吞咽困難等。影像學(xué)檢查可明確疝入胸腔的內(nèi)容物及顯示膈肌缺損的部位，診斷不難。應(yīng)注意與肺下部的病變?nèi)绶e液、炎癥、腫瘤等相鑒別,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),二外傷性膈疝TRAUMATICDIAPHRAGMATICHERNIA1病理與臨床外傷致膈肌破裂，腹內(nèi)臟器疝入胸腔，可以是穿通傷，也可以是腹內(nèi)壓驟增沖擊膈肌使其破裂；疝入物可以是腹腔內(nèi)除直腸與泌尿生殖器以外的任何臟器。如疝環(huán)較小，可造成嵌頓或絞窄。疝入物較多時(shí)可壓迫心肺造成呼吸困難。刺激神經(jīng)可引起相應(yīng)癥狀。,2影像表現(xiàn)左側(cè)胸腔內(nèi)不均勻性高密度影，其內(nèi)可見腸氣或腸襻。左膈肌顯示不清。改變體位胸內(nèi)陰影大小或位置有變化?？诜煊皠┛擅鞔_診斷。CT的重建可以很好的顯示膈肌的破裂與疝入物的內(nèi)容與形態(tài)。3鑒別診斷明確的外傷史結(jié)合典型的影像診斷不難。應(yīng)注意與先天性膈疝相鑒別。,二膈膨升DIAPHRAGMATICEVENTRATION膈肌先天性發(fā)育不良，肌層變薄上抬凸入胸腔。（一）病理與臨床膈膨升分為局限性與彌漫性，多位于一側(cè)。局限性以右側(cè)多見；彌漫性則左側(cè)多見。原因膈發(fā)育異?；蚱渌蚯旨半跎窠?jīng)。中老年發(fā)病居多，男女，多無癥狀，但如膈升高至第3肋水平可造成胸部憋悶、呼吸困難。,二影像表現(xiàn)局限性膈膨升X線表現(xiàn)為右膈前內(nèi)方半圓形密度增高影向胸腔膨出，吸氣時(shí)明顯．呼氣時(shí)稍變平坦。密度均勻，邊緣光滑。一側(cè)膈膨升X線表現(xiàn)為①膈位置升高，可達(dá)第3、4前肋但其形態(tài)大致正常。②膈活動(dòng)減弱或消失，甚至可以出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)。矛盾運(yùn)動(dòng)的觀察以臥位為好，病人急促深吸氣時(shí)更為明顯。③心影受壓移位，且隨呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)擺動(dòng)。④鄰近肺組織出現(xiàn)繼發(fā)感染或肺不張。⑤由于左側(cè)膈面升高使胃體上移可致胃扭轉(zhuǎn)。⑥人工氣腹可對(duì)膈厚度進(jìn)行測量。顯示膈肌變薄。懷疑膈下病變時(shí)可行CT檢查。,（三）鑒別診斷膈膨升為膈位置的升高，可伴活動(dòng)受限或消失，甚至矛盾運(yùn)動(dòng)。需與膈麻痹、膈疝鑒別。①膈麻痹由膈神經(jīng)病變、手術(shù)等損傷后引起，膈麻痹時(shí)，膈的升高不如膈膨升明顯．但膈的矛盾運(yùn)動(dòng)幅度較大。②膈疝膈疝與本病的鑒別應(yīng)考慮到膈疝的各種類型，類型不同鑒別要點(diǎn)亦不相同。膈疝時(shí)膈的高度及整體活動(dòng)度正常，膈疝多表現(xiàn)為局限性升高。腹腔內(nèi)容物在膈疝時(shí)位于膈水平以上，而膈膨升時(shí)則位于膈水平面以下。,三、膈麻痹膈麻痹系指膈神經(jīng)受損傷導(dǎo)致由膈神經(jīng)下行的沖動(dòng)不能達(dá)膈肌，使膈松弛而上抬。呼吸時(shí)無活動(dòng)或出現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)。膈神經(jīng)起自C35，→前斜角肌外側(cè)→鎖骨下動(dòng)靜脈之間入胸→肺根前方心包外側(cè)→運(yùn)動(dòng)支到膈肌、感覺支分別到心包、膽道及部分腹膜。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),引起膈神經(jīng)麻痹的原因很多，如①胎兒產(chǎn)傷分娩時(shí)偶可損傷膈神經(jīng)，以臀位產(chǎn)多見，可合并臂叢神經(jīng)受損。②頸部外傷各類頸外傷損傷膈神經(jīng)支均能引起。③感染直接感染或鄰近結(jié)構(gòu)感染的侵及。④腫瘤；腫瘤壓迫、侵蝕或轉(zhuǎn)移灶侵蝕均可發(fā)病。⑤手術(shù)多為術(shù)中不慎損傷。⑥人為切斷因治療需要行膈神經(jīng)封閉或切斷。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),X線表現(xiàn)為患側(cè)膈升高和矛盾運(yùn)動(dòng)。其特點(diǎn)為膈升高不明顯而矛盾運(yùn)動(dòng)幅度很大。膈肌麻痹并非在膈神經(jīng)損傷后立即發(fā)生，膈麻痹如為膈神經(jīng)切斷引起，數(shù)日內(nèi)膈肌仍大致維持正常活動(dòng)，而隨時(shí)間推移逐漸表現(xiàn)為異常。觀察膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)，可采用臥位透視觀察，囑其急促吸氣較易顯示，也可用高質(zhì)量的X線片記錄，拍吸氣相和呼氣相。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),胸部外傷,呼吸系統(tǒng)第十八節(jié),胸部外傷很常見，引起胸部外傷的原因很多，如車禍、擠壓傷、挫傷、刀傷、火器傷、爆炸傷等。外傷引起胸壁軟組織和構(gòu)成胸壁的骨組織、胸膜、肺、氣/支氣管、縱隔及膈的損傷。胸部外傷的嚴(yán)重性取決于胸部外傷的程度及方式。常規(guī)X線檢查，尤其是胸部平片檢查是胸部外傷診斷的基礎(chǔ)，必要時(shí)可以加作CT、超聲，甚至血管造影。,胸部外傷,一、胸壁外傷軟組織及骨損傷，多見肋骨及胸骨的骨折，如一肋骨骨折單發(fā)或多發(fā)骨折，或?yàn)閱我焕吖嵌嗵幑钦邸９钦劭梢园l(fā)生于各肋，但以第3～L0肋多見，尤其是腋部及背部。上2肋由于鎖骨的保護(hù)較少發(fā)生骨折，浮肋骨折率也低。骨折可以是完全或不完全骨折。前者可以對(duì)合良好，也可以有明顯錯(cuò)位，多并發(fā)液氣胸。多肋骨多處骨折時(shí)易引起胸廓塌陷。,胸部外傷,肋骨骨折胸片?？擅鞔_診斷。拍胸片時(shí)應(yīng)注意用長時(shí)間、低千伏投照。照膈下肋骨加用濾線器。X線除直接觀察骨折的存在及對(duì)合情況外，尚可發(fā)現(xiàn)其繼發(fā)征象，如氣/液氣胸、皮下及縱隔氣腫。也可見肋椎關(guān)節(jié)及肋橫突關(guān)節(jié)的脫位。部分肋骨骨折可因種種原因顯示不清。CT易于發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，三維重建有很高的價(jià)值，能同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺、胸膜腔及軟組織的外傷情況。,胸部外傷,二胸骨骨折胸骨骨折較少見，原因多以車禍為主，可以是橫行骨折、斜行骨折，甚至粉碎性骨折。多見于車禍時(shí)胸部撞擊方向盤引起。常規(guī)X線檢查即可確定診斷，胸骨斜位投照時(shí)一定要錯(cuò)開推體，需采用長時(shí)間、低千伏攝影，必要時(shí)CT檢查三維重建以明確診斷。,胸部外傷,二胸部異物FOREIGNBODY0FCBEST胸部異物的產(chǎn)生多源于火器傷或類似的其他外傷，如金屬碎屑的飛濺。胸部異物又分金屬異物與非金屬異物，金屬異物以子彈頭、彈片、金屬碎屑等為主。因?yàn)槌矢呙芏裙室子谠赬線下顯示。非金屬異物因無自然對(duì)比度，常難以直接顯示。,胸部外傷,常規(guī)胸部攝片多可直接觀察到異物的存在。應(yīng)選合適的體位，以免金屬異物與縱隔影重疊而漏診。金屬異物較小時(shí)應(yīng)注意選用優(yōu)質(zhì)暗盒，常需高千伏照片。透視下胸壁異物與肋骨運(yùn)動(dòng)同步，若異物與心影不能分離且隨心影搏動(dòng)，應(yīng)考慮位于心包或心肌內(nèi)。,胸部外傷,三．氣胸及液氣胸胸壁外傷一旦累及胸膜，氣體進(jìn)入胸膜腔稱外傷性氣胸，若同時(shí)伴有胸腔出血及滲出則為液氣胸，若破裂口呈活瓣樣則氣體進(jìn)多出少稱為張力性氣胸，需緊急處理。立位X線透視可以直接觀察到位于上方的氣體及位于下方的液平面。變換體位氣液平面隨之變化。一般不需其他檢查。,胸部外傷,↑氣胸,液氣胸→,氣管撕裂縱隔氣腫、皮下氣腫,多發(fā)肋骨骨折血胸,四、肺挫傷CONTUSLONOFLUNG肺部常見的外傷性改變。既常說的“創(chuàng)傷性濕肺”可由直接撞擊或高壓氣浪傷引起，可發(fā)生于外傷著力部，亦可發(fā)生于對(duì)沖部位所謂對(duì)沖傷。病理改變?yōu)榉蝺?nèi)的液體滲出?？梢允且话銤B出液，也可為血液。肺外圍多見，多在傷后6H左右出現(xiàn)，24～48H開始吸收，3～4天消失，較慢者需L～2周才能吸收完畢。,胸部外傷,X線見肺紋理模糊不清，失去正常銳利的邊界，系因肺血管周圍出現(xiàn)滲液所致。肺內(nèi)還可以出現(xiàn)斑片狀滲出病灶，為局部肺泡內(nèi)滲出或出血所致。CT所見與普通X線類似，但CT可以顯示很小的病變，并可以同時(shí)顯示輕微的胸壁外傷。,胸部外傷,五、肺撕裂傷與肺淤血IACERATIONANDHEMATOMAOFLUNG肺撕裂傷與肺淤血是重于肺挫傷的肺部外傷，由肺部鈍性外傷引起，也可由震蕩性外傷引起，主要病理變化為肺組織裂傷和囊腫或血腫形成。,胸部外傷,多發(fā)肋骨骨折創(chuàng)傷性濕肺,X線檢查可見①胸壁其他外傷表現(xiàn)如肋骨骨折、氣胸等。②受傷相關(guān)部位的滲出改變。③外傷性氣液囊腫，囊腫可被滲出病變所掩蓋，待滲出吸收以后可見囊腫顯示。④血腫形成，球形高密度影，陳舊性者似囊腫。CT檢查分辨率很高，有學(xué)者把本病分四型①外圍型含氣囊腔多見；②脊柱旁含氣囊腔。③周圍型小囊腔或線樣透亮影，④胸膜粘連后發(fā)生的肺撕裂傷。,胸部外傷,六、氣管和支氣管裂傷1ACERATIONOFTRACHEADBRONCHUS氣管及支氣管裂傷少見。為較嚴(yán)重外傷引起，可以發(fā)生于氣管支氣管各部，多見于隆突下L～2CM處，左側(cè)多于右側(cè)。臨床可有明顯咳血。X線見縱隔/皮下氣腫等間接征象，甚至可見到繼發(fā)的肺不張，且不張的肺可下墜到胸腔最下部。CT對(duì)氣管、支氣管裂傷的診斷優(yōu)于X線。尤其螺旋CT可利用其強(qiáng)大的后處理功能，重建出支氣管樹，以顯示病變的詳細(xì)情況。,胸部外傷,胸部創(chuàng)傷緊隨現(xiàn)代化而并發(fā)的是胸部外傷日漸增多。最常見有骨折、胸部異物、氣胸，血?dú)庑?，肺挫裂傷，?chuàng)傷性濕肺等。影像學(xué)檢查的目的是了解創(chuàng)傷的部位與程度，以便制定治療方案。病情危重時(shí)先搶救再行影像學(xué)檢查。,胸部外傷,胸部創(chuàng)傷（一）骨折肋骨骨折，胸骨骨折，胸椎骨折，鎖骨、肩胛骨骨折。骨折的顯示及診斷應(yīng)以普通X線為主，復(fù)雜隱蔽部位的骨折則以CT檢查為主。（二）氣胸、血胸及血?dú)庑兀ㄈ┓未靷麆?chuàng)傷性濕肺。傷后48小時(shí)不吸收反而發(fā)展，提示繼發(fā)感染。（四）肺撕裂傷及肺血腫（五）氣管及支氣管裂傷（六）縱隔氣腫及血腫,胸部外傷,肺挫傷后當(dāng)天,,,,,肺挫傷后1天,較重肺淤血治療前治療后肺淤血,