簡介：白血病肺部浸潤影像診斷,概述,白血病分型急性急性粒細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病慢性慢性粒細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病,發(fā)生率2464發(fā)病期終末期或未行治療病變早期病理基礎(chǔ)支氣管、肺間質(zhì)、胸膜受白血病細(xì)胞浸潤治療效果化療后有不同程度改善，抗炎治療無效。,白血病肺部浸潤影像診斷,肺紋理增粗中下肺紋理呈條索狀或網(wǎng)格狀增粗片狀陰影中下肺散在小片狀陰影，邊緣模糊，密度均勻。粟粒影均勻散在分布，針尖大小，常與網(wǎng)格改變合并存在。斑點結(jié)節(jié)影中上肺野外帶斑點結(jié)節(jié)狀高密度影胸腔積液縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大,白血病肺部浸潤X線表現(xiàn),小葉間隔增厚支氣管血管束增粗周圍肺動脈增粗磨玻璃樣改變實變影結(jié)節(jié)影,白血病肺部浸潤C(jī)T表現(xiàn),鑒別診斷,肺部感染肺出血肺水腫,51歲男性，慢粒，可見多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界欠清晰，支氣管周圍間質(zhì)增厚。,例一,右上肺HRCT示支氣管血管束增厚（直箭），支氣管周圍結(jié)節(jié)邊界欠清晰（彎箭），結(jié)節(jié)周圍呈毛玻璃樣改變。,例一,右下肺可見小葉中心多發(fā)融合結(jié)節(jié),27歲，男性，急粒，右上肺小葉間隔（直箭）和支氣管血管束（彎箭）均勻性明顯增厚，右肺門淋巴結(jié)腫大，胸腔積液。,例二,22歲，女性，成人T細(xì)胞白血病，胸片示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，下肺見結(jié)節(jié)影，邊界不清。HRCT示小葉中心分布結(jié)節(jié)（直箭），支氣管壁增厚（彎箭）,例三,雙上肺小結(jié)節(jié)，內(nèi)可見空洞形成,例四,同前患者，經(jīng)化療2周后復(fù)查，空洞消失,例四,67歲女性，成人T細(xì)胞型白血病。胸片示左下、左上、右下肺實變影。CT示右下肺支氣管周圍病變。,例五,例六,45歲女性成人T細(xì)胞型白血病。CT示右肺胸膜下及支氣管周圍實變影及毛玻璃樣改變。,例七,HRCT示右肺小葉間隔均勻增厚，局部支氣管血管束增粗,例八,沿支氣管血管周圍分布的結(jié)節(jié)影，邊界較清,右肺中葉見沿增粗血管周圍分布的斑片狀模糊影，邊界不清且無融合，左肺可見小片磨玻璃樣改變。,例九,謝謝,

簡介：1,第三章胸部重點內(nèi)容乳腺的淋巴回流肋間肌的層次肋間血管和神經(jīng)的排列關(guān)系胸部皮神經(jīng)的節(jié)段性分布縱隔左、右側(cè)面所見到結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系上腔靜脈、主動脈弓、氣管胸部的毗鄰中縱隔、后縱隔的位置與內(nèi)容食管胸部的分段及各部的毗鄰關(guān)系胸導(dǎo)管在上縱隔和后縱隔的毗鄰及乳糜胸的形成縱隔各間隙的位置與內(nèi)容膈的形態(tài)結(jié)構(gòu)及胸肋三角和腰肋三角的位置、臨床意義膈的裂孔名稱及通過結(jié)構(gòu)概念動脈韌帶、動脈導(dǎo)管三角、胸膜、胸膜隱窩、肋膈隱窩、縱隔、食管上三角、食管下三角、心包竇、食管后隱窩進(jìn)入胸膜腔的手術(shù)入路,2,一、境界與分區(qū)（一）境界胸部介于頸、腹部之間。上界以頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣、肩峰和第7頸椎棘突的連線與頸部分界；下界以劍突、肋弓，第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎棘突的連線與腹部分界。由于膈向上隆凸，腹腔上部的器官被胸廓下份所覆蓋。胸膜頂、肺尖和小兒的胸腺向上突入頸根部，故在頸根部針刺、手術(shù)和臂叢麻醉時應(yīng)注意保護(hù)這些結(jié)構(gòu)和器官。（二）分區(qū)1、胸壁分為胸前區(qū)（前正中線和腋前線間）、外側(cè)區(qū)（腋前線和后線間）和胸背區(qū)（腋后線和后正中線間）。2、胸腔分為中部（縱隔）和兩側(cè)的左右部（肺和胸膜）。二、表面解剖（自學(xué)）,第一節(jié)概述,3,胸壁的構(gòu)成由皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸廓外肌層、胸廓、肋間肌和胸內(nèi)筋膜等構(gòu)成一、淺層結(jié)構(gòu)（一）皮膚（二）淺筋膜其內(nèi)含有淺血管、淋巴管、皮神經(jīng)和乳房。1、淺血管（1）動脈胸廓內(nèi)動脈的前穿支；肋間后動脈的前、外側(cè)穿支；胸肩峰動脈和胸外側(cè)動脈的分支也分布于胸壁。女性胸廓內(nèi)動脈的36穿支和第37肋間后動脈的穿支還分布于乳房。,,第二節(jié)胸壁,4,（2）淺靜脈,臍周靜脈網(wǎng)胸腹壁淺靜脈胸外側(cè)靜脈腋靜脈。,2、皮神經(jīng)胸前、外側(cè)區(qū)的皮神經(jīng)來自頸叢和肋間神經(jīng),（1）鎖骨上神經(jīng)分布于胸前區(qū)上部的皮膚。（2）肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支在腋前線附近發(fā)出外側(cè)皮支；近胸骨外側(cè)緣發(fā)出前皮支。節(jié)段性分布，第2肋間神經(jīng)的分布平胸骨角平面皮膚，第4平乳頭平面，第6平劍胸結(jié)合，第8平肋弓平面。,5,乳房由皮膚、纖維組織、脂肪組織和乳腺構(gòu)成。,三乳房,1位置,位于第2（3）第6（7）肋高度的淺、深筋膜之間。,2形態(tài)結(jié)構(gòu),乳房懸韌帶乳房結(jié)締組織中有許多纖維束、兩端附著于皮膚和胸肌筋膜，稱乳房懸韌帶。,6,3淋巴回流,乳房的淋巴主要注入腋淋巴結(jié)，部分至胸骨旁淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)和膈淋巴結(jié)等，具體途徑如下,（1）外側(cè)部和中央部匯入胸肌淋巴結(jié)，是乳房淋巴回流的主要途徑,（2）上部注入尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié),（3）內(nèi)側(cè)部注入胸骨旁淋巴結(jié)，淺淋巴管與對側(cè)的相吻合,7,（5）內(nèi)下部通過腹壁和膈下的淋巴管與肝的淋巴管相交通。,（4）深部注入胸肌間淋巴結(jié)或尖淋巴結(jié),8,（一）深筋膜分淺、深層,1、淺層覆蓋胸大肌和前鋸肌表面，向上附著于鎖骨，向下續(xù)于腹外斜肌筋膜，向內(nèi)附著于胸骨，后部接續(xù)背部深筋膜。,2、深層位于胸大肌深面。,包繞鎖骨下肌和胸小肌，形成鎖胸筋膜。,二、深層結(jié)構(gòu),9,（二）胸廓外肌層,胸前外側(cè)壁自淺到深分四層淺層為胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；,深層為鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌。胸肌間隙胸大、小肌的間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織和2～3個胸肌間淋巴結(jié)。第三層為肋間肌。第四層為胸橫肌。胸后壁有背闊肌、斜方肌等。,10,（三）胸廓和肋間隙胸廓保護(hù)支持胸腹腔器官、參與呼吸運(yùn)動,肋間隙內(nèi)有肋間外?。ɡ唛g外膜）、肋間內(nèi)?。ɡ唛g內(nèi)膜）、肋間最內(nèi)??；肋間后動、靜脈和肋間神經(jīng)。在肋溝處血管神經(jīng)自上而下排列為靜脈、動脈、神經(jīng)。,11,1肋間神經(jīng),①走行與位置,初位于胸內(nèi)筋膜與肋間內(nèi)膜之間；自肋角向前，位于肋間最內(nèi)肌與肌間內(nèi)肌之間和肋間血管的下方，肋溝內(nèi)走行。,12,②分支,第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支分出肋間臂神經(jīng)；上6對肋間神經(jīng)主干在胸骨側(cè)緣處移行為前皮支；下5對肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)在白線附近移行為前皮支；各神經(jīng)均有外側(cè)皮支。,③分布,胸腹壁皮膚、淺筋膜、肋間肌、腹肌、壁胸膜和壁腹膜。,13,（2）肋間后血管,①第1、2肋間隙動脈肋間最上動脈（肋頸干）、胸上動脈（腋動脈第1段）,,②第311肋間隙的動脈肋間后動脈。,③肋間后靜脈前端經(jīng)胸廓內(nèi)靜脈注入頭臂靜脈，后端注入奇靜脈、半奇靜脈和副半奇靜脈。,（4）神經(jīng)和血管的排列關(guān)系,肋角內(nèi)側(cè)排列順序不定,肋角向前自上而下肋間后靜脈、肋間后動脈、肋間神經(jīng)。,14,（四）胸廓內(nèi)血管,胸廓內(nèi)動脈第1～6肋軟骨后面，距胸骨側(cè)緣121CM，分為腹壁上動脈和肌膈動脈，還發(fā)出肋間前支、心包膈動脈，與膈神經(jīng)伴行等。,胸廓內(nèi)靜脈與同名動脈伴行，注入頭臂靜脈。胸骨旁淋巴結(jié)沿胸廓內(nèi)血管排列，輸出管參與合成支氣管縱隔干。,15,（五）、胸內(nèi)筋膜貼附于胸廓內(nèi)面。向上覆蓋于胸膜頂上面稱胸膜上膜；向下貼于膈上面，稱膈上筋膜。,手術(shù)入路皮膚、淺筋膜、深筋膜及胸壁淺層肌、切斷肋骨經(jīng)肋骨床（或切開肋間肌經(jīng)肋間隙）胸內(nèi)筋膜、壁胸膜。,16,第三節(jié)膈,一、位置和分部,（一）位置,位于胸、腹腔之間，封閉胸廓下口。中央部較平坦，兩側(cè)隆凸。位置因年齡、體位、呼吸狀態(tài)等不同。,膈的上面與胸膜腔、肺和心包腔相鄰；下面與肝、胃和脾相鄰。,小兒高，老人低；仰臥高，坐位低。,17,（二）分部腱性部為中心腱。肌性部分為胸骨部、肋部和腰部。腰部的內(nèi)側(cè)肌束以左、右腳起始；外側(cè)肌束起于弓狀韌帶。,腰肋三角位于腰部和肋部之間，此三角前方與腎相鄰，后方有肋膈隱窩，腎手術(shù)時應(yīng)注意，以免撕破引起氣胸。,胸肋三角位于胸骨部和肋部之間，有腹壁上血管和淋巴管通過；,2個三角為胸腹腔的薄弱部。,18,二、裂孔,,腔靜脈孔通過下腔靜脈、右膈神經(jīng)的分支食管裂孔有食管、迷走神經(jīng)、胃左血管的食管支和淋巴管通過。裂孔與食管間有韌帶，孔周圍有肌環(huán)，可固定食管。主動脈裂孔有胸導(dǎo)管、主動脈和胸壁的淋巴管通過，有時奇靜脈、半奇靜脈也通過。,19,三、血管、淋巴和神經(jīng),（一）血管膈的動脈來自心包膈動脈、肌膈動脈、膈上、下動脈、下位肋間后動脈的分支。伴行靜脈注入胸廓內(nèi)靜脈、肋間后靜脈和下腔靜脈等。（二）淋巴膈上淋巴結(jié)引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其輸出管入胸骨旁和縱隔前后淋巴結(jié)。膈下淋巴結(jié)引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴結(jié)。（三）神經(jīng)膈神經(jīng)支配膈的中央部。副膈神經(jīng)出現(xiàn)率48前部和兩側(cè)部受下6～7對肋間神經(jīng)支配。,20,第四節(jié)胸膜及胸膜腔,一、胸膜分為壁胸膜和臟胸膜。壁胸膜又分為肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜、胸膜頂。,二、胸膜腔胸膜隱窩肋膈隱窩、肋縱隔隱窩,21,（一）胸膜前界上、下胸膜間區(qū),兩側(cè)胸膜前界自鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方23CM處向內(nèi)下，在第2胸肋關(guān)節(jié)處相互靠攏，左側(cè)至第4胸肋關(guān)節(jié)處斜向外下，達(dá)第6肋軟骨中點移為下界。右側(cè)至第6胸肋關(guān)節(jié)移為下界。,三、壁胸膜返折線的體表投影,兩側(cè)胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋關(guān)節(jié)以下相距較遠(yuǎn)，形成2個三角形無胸膜區(qū)分別稱為胸腺區(qū)和心包區(qū)。,22,（二）胸膜下界在鎖骨、腋中線和肩胛線分別與第8、10、11肋相交。四、胸膜的血管、淋巴和神經(jīng)（自學(xué)）,23,第五節(jié)肺,,一、位置和體表投影（一）位置,肺位于胸腔內(nèi)，縱隔的兩側(cè)，借肺根和肺韌帶與縱隔相連。肺尖覆以胸膜頂，突入頸根部。肺底位于膈上面。左肺底隔著膈與肝左葉、胃底及脾相鄰；右肺底隔著膈與肝右葉毗鄰。,內(nèi)側(cè)面與縱隔相鄰。外側(cè)面與胸壁內(nèi)面相鄰。,24,（二）體表投影肺尖出胸廓上口，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2～３CM。肺下界在鎖、腋中線和肩胛線分別與6、8、10肋相交。小兒高一個肋。,25,二、結(jié)構(gòu),（一）肺葉,左肺被斜裂分為上、下2葉；右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下3葉。,（二）肺門和肺根肺門為肺縱隔面中部的凹陷，有支氣管、肺動、靜脈、支氣管動、靜脈、淋巴管和神經(jīng)出入。肺根為出入肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包饒構(gòu)成。,26,肺根內(nèi)結(jié)構(gòu)排列自前向后為上肺靜脈、肺動脈、支氣管。自上向下，左右肺不同（1）左肺肺動脈、主支氣管、上肺靜脈、下肺靜脈。（2）右肺上葉支氣管、肺動脈、中、下葉支氣管、上肺靜脈、下肺靜脈。,27,（三）支氣管肺段每一肺段支氣管及其所屬的肺組織稱支氣管肺段，簡稱肺段。肺段呈錐形，底位于肺表面，尖朝向肺門。,右肺有10個肺段，左肺有8個肺段。,28,右肺,上葉,,尖段,后段,前段,中葉,,外側(cè)段內(nèi)側(cè)段,下葉上段內(nèi)側(cè)底段外側(cè)底段后底段,左肺,上葉,,尖后段前段上舌段下舌段,下葉上段內(nèi)側(cè)前底段外側(cè)底段后底段,,,29,三、血管、淋巴和神經(jīng)肺動脈、肺靜脈和支氣管動、靜脈肺的淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)（自學(xué)）,30,第六節(jié)縱隔,一、概述,（一）境界與位置是左、右縱隔胸膜之間的器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱，位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺，前界為胸骨和肋軟骨內(nèi)側(cè)部分，后方為脊柱胸段，兩側(cè)為縱隔胸膜，上為胸廓上口、下為膈。,31,（二）分區(qū)解剖學(xué)常用四分法以胸骨角至第4、5胸椎間的平面為界，將縱隔分為上、下縱隔。,縱隔,,上縱隔,下縱隔,,前縱隔,胸骨與心包之間的部分,中縱隔,心包及出入心的大血管根部所在部位,后縱隔,心包與脊柱胸段之間的部分,32,（三）側(cè)面觀,兩側(cè)面的中部為肺根，肺根的前方（或前下方）均有心包，而心包的側(cè)面均有心包膈動、靜脈和膈神經(jīng)。左、右肺根上方各有一個血管弓，即左肺根上方為主動脈弓，右肺根上方為奇靜脈弓。具體所見如下,33,1．縱隔左側(cè)面觀,（3）肺根后方胸主動脈、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)、迷走神經(jīng)。,（1）肺根上方主動脈弓、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。,（2）肺根前方膈神經(jīng)、心包膈動靜脈，前下方有心包隆凸。,（4）主動脈弓后方氣管及食管胸部,34,（6）食管下三角由胸主動脈、心包和膈圍成，內(nèi)有食管下份。,（5）食管上三角左鎖骨下動脈、主動脈弓與脊柱圍成的三角。內(nèi)有胸導(dǎo)管和食管上份。,35,2、縱隔右側(cè)面觀,（1）右肺根前方心包、上腔靜脈、膈神經(jīng)、心包膈血管。,（2）右肺根上方奇靜脈弓、右頭臂靜脈、上腔靜脈、氣管和食管。,（3）右肺根后方食管、奇靜脈、迷走神經(jīng)、交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)。,（4）右肺根下方下腔靜脈,36,二、上縱隔,由前向后大致可分為3層。前層主要有胸腺、左、右頭臂靜脈；中層有主動脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)；后層有氣管胸部、食管胸部和胸導(dǎo)管等。,37,（一）胸腺1、位置和毗鄰位于胸腺區(qū)內(nèi)。前方為胸骨，后面附于心包和大血管前面，上達(dá)胸廓上口，下端至前縱隔。兩側(cè)與壁胸膜前緣的反折部相鄰。小兒胸腺可達(dá)頸部。胸腺腫大時可壓迫頭臂靜脈、主動脈弓和氣管，出現(xiàn)紫紺和呼吸困難。,2、血管、淋巴和神經(jīng)胸腺的動脈來自胸廓內(nèi)和甲狀腺動脈（自學(xué)）,38,（二）上腔靜脈及其屬支,1、上腔靜脈位于右側(cè)第1、2肋間隙前端的后方。在右第1胸肋結(jié)合處，由左、右頭臂靜脈合成。至右側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)下緣后方注入右心房。,39,毗鄰①左側(cè)升主動脈和主動脈弓②右側(cè)右膈神經(jīng)、右心包膈動、靜脈和右縱隔胸膜；③前方胸膜和肺；④后方氣管、右迷走神經(jīng)和奇靜脈,40,,2、頭臂靜脈頭臂靜脈是鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方合成。左頭臂脈向右下跨越主動脈弓3大分支前面。左頭臂脈有時位于頸部氣管的前方，故氣管切開或針刺時應(yīng)注意這種可能。,41,,（三）主動脈弓及其分支,1．位置平右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)高度起，至第4胸椎體下緣。小兒主動脈弓的位置較高，向上可達(dá)胸骨柄上緣或其上方。主動脈弓凹側(cè)發(fā)出支氣管動脈，凸側(cè)發(fā)出3大分支。,主動脈峽新生兒的主動脈弓在左鎖骨下動脈起始處與動脈導(dǎo)管附著處之間較細(xì)稱為主動脈峽。,42,2、毗鄰,（1）左前方胸膜、肺、膈神經(jīng)、心包膈動、靜脈、迷走神經(jīng)等。,（2）右后方氣管、食管、左喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管、心深叢。,（4）下方肺動脈、動脈韌帶、左喉返神經(jīng)、左主支氣管、心淺叢。,（3）上方3大分支、左頭臂靜脈和胸腺。,主動脈瘤壓迫氣管時可出現(xiàn)呼吸困難，累及喉返神經(jīng)影響發(fā)音。,43,3、動脈韌帶連接于主動脈弓凹側(cè)和左肺動脈起始部之間，為胚胎時期導(dǎo)管閉鎖后形成的纖維結(jié)締組織索。,動脈導(dǎo)管三角位于主動脈弓的左前方。,前界左膈神經(jīng)后界左迷走神經(jīng)下界左肺動脈,內(nèi)容左喉返神經(jīng)、動脈韌帶和心淺叢。左喉返神經(jīng)緊貼動脈韌帶左側(cè)。,44,（四）氣管胸部,1、位置上縱隔中央，上端平胸骨的頸靜脈切跡，下端平胸骨角平面。氣管杈內(nèi)面有氣管隆嵴作為辨認(rèn)標(biāo)志。,2、毗鄰,前方胸骨柄、胸腺、左頭臂靜脈、主動脈弓、頭臂干、左頸總動脈、心深叢、淋巴結(jié)。,45,（2）右側(cè)奇靜脈弓、和右迷走神經(jīng)，右前方有右頭臂靜脈和上腔靜脈。（3）左側(cè)左鎖骨下動脈和迷走神經(jīng)。,（4）后方食管，左后方有左喉返神經(jīng)。,46,左主支氣管前方有肺動脈，后方有胸主動脈，中段上方有主動脈弓跨過。右主支氣管前方有升主動脈、右肺動脈和上腔靜脈，上方有奇靜脈弓。,47,氣管和主支氣管的動脈來自甲狀腺下動脈、支氣管動脈、肋間后動脈和胸廓內(nèi)動脈。靜脈注入甲狀腺下靜脈、頭臂靜脈和奇靜脈。氣管旁淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)、支氣管肺門淋巴結(jié)。,3、血管、淋巴和神經(jīng),48,三、下縱隔分為前、中、后縱隔。（一）前縱隔內(nèi)有胸腺下部、縱隔前淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織。（二）中縱隔內(nèi)有心包、心及出入心的大血管根部、膈神經(jīng)、心包膈血管、心神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等。,49,1．心包分纖維心包和漿膜心包。漿膜心包臟、壁層間為心包腔。漿膜心包包裹心底大血管的根部。,（1）位置和毗鄰心包占據(jù)中縱隔。前方隔胸膜和肺與胸骨和第26肋軟骨相對。,心包裸區(qū)無胸膜的心包區(qū)直接與胸骨體下半、左側(cè)第46肋軟骨相鄰。故常在左劍肋角作心包穿刺，免傷胸膜。,50,兩側(cè)為膈神經(jīng)、心包膈血管、縱隔胸膜。后方有胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、食管、主支氣管等。上方有升主動脈、肺動脈干、上腔靜脈下壁與膈中心腱愈著。,51,（2）心包腔內(nèi)有少量漿液，心包積液時可壓迫心。,心包竇漿膜心包的壁、臟層返折處的間隙稱心包竇。,心包橫竇升主動脈、肺動脈干與上腔靜脈、左心房前壁之間。心包斜竇左心房后壁、下腔靜脈、左、右肺靜脈與心包后壁之間的間隙。心包前下竇心包前壁與下壁的移行處，是心包腔的最低處，穿刺的安全部位。,52,（3）血管、神經(jīng)和淋巴,心包的動脈來自心包膈動脈、肌膈動脈和食管動脈等。靜脈與動脈伴行，注入胸廓內(nèi)動脈、奇和半奇靜脈。心包的淋巴管注入縱隔前、后淋巴結(jié)和膈上淋巴結(jié)。心包的神經(jīng)來自膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、左喉返神經(jīng)、心叢肺叢和食管叢等。,53,2心（自學(xué)）位于中縱隔心包內(nèi)，心的前方對胸骨體下半和第26肋軟骨，后方平第58胸椎。左心室位于左后方，右心室位于右前方，右心房位于左心房的右前方，前面鄰升主動脈根部，室間隔與正中矢狀面成45°～60°。,54,三）后縱隔,位于心包后壁與下位8個胸椎之間，上平胸骨角，下達(dá)膈。內(nèi)有食管、迷走神經(jīng)、胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸交感干和縱隔后淋巴結(jié)及內(nèi)臟大、小神經(jīng)等。,右側(cè),55,1食管胸部,位于上縱隔后部和后縱隔，向上經(jīng)胸廓上口與食管頸部相接，向下穿膈裂孔續(xù)為腹部。食管與胸主動脈交叉，上部位于胸主動脈右側(cè)，下部位于前方。,56,（1）毗鄰前方有氣管、氣管杈、左主支氣管、左喉返神經(jīng)、右肺動脈、食管前叢、心包、左心房和膈。,后方有食管后叢、胸主動脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、右肋間動脈。,左側(cè)有左頸總動脈、左鎖骨下動脈、主動脈弓、胸主動脈和胸導(dǎo)管上段。右側(cè)有奇靜脈弓。,57,食管左側(cè)只有在食管上、下三角處與縱隔胸膜相貼；右側(cè)除奇靜脈弓處外全部與縱隔胸膜相貼。,食管后隱窩右縱隔胸膜在右肺根以下常常突向食管與奇靜脈和胸導(dǎo)管之間后面形成,58,（2）血管、淋巴和神經(jīng),食管胸部上段的動脈來自第１、２肋間后動脈、支氣管動脈、甲狀腺下動脈和肋頸干等；食管胸部下段的動脈來自胸主動脈的食管動脈和第３～7肋間后動脈。特點多源性，吻合不豐富。易形成食管瘺。,59,食管的靜脈豐富，2個靜脈叢食管粘膜下靜脈叢和食管周圍靜脈叢。匯集成數(shù)條食管靜脈，注入奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈。淋巴回流食管上段淋巴管注入氣管支氣管淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)，下段的入縱隔后和胃左淋巴結(jié)。少部分可直接入胸導(dǎo)管。神經(jīng)喉返神經(jīng)支配食管的骨骼?。唤桓泻透苯桓猩窠?jīng)支配平滑??；感覺神經(jīng)分布于黏膜。,60,2、迷走神經(jīng),左、右迷走神經(jīng)分別通過左、右肺根后方下行，其分支在食管的前面和后面形成食管前叢和后叢、向下匯合成迷走神經(jīng)前干和后干，經(jīng)食管裂孔進(jìn)腹腔。迷走神經(jīng)和交感干的分支分別在主動脈弓的前下方及主動脈弓與氣管杈之間構(gòu)成心淺叢和心深叢，在肺根周圍、食管前、后面構(gòu)成肺叢。,61,3、胸主動脈平第4胸椎體下緣起，沿脊柱和食管的左側(cè)下行，逐轉(zhuǎn)脊柱的前方和食管后方，至穿主動脈裂孔處。胸主動脈后壁發(fā)出肋間后動脈。,,前方有左肺根、心包和食管。后方有半奇靜脈和副半奇靜脈。右側(cè)有奇靜脈和胸導(dǎo)管。左側(cè)與縱隔胸膜相貼。在胸主動脈和食管周圍有縱隔后淋巴結(jié)，引流食管、膈和肝的淋巴，注入胸導(dǎo)管,62,4、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈,奇靜脈在右膈腳處起自右腰升靜脈，沿食管后方上行，至第4胸椎高度向前勾繞右肺根，注入上腔靜脈。奇靜脈收集右側(cè)肋間后靜脈、食管靜脈、支氣管靜脈和半奇靜脈的血液。是溝通上下腔靜脈的通道。半奇靜脈在左膈腳處起自左腰升靜脈，達(dá)第8胸椎體的高度注入奇靜脈。它收集左下部肋間后靜脈、食管靜脈和副半奇靜脈血。副半奇靜脈收集左上半肋間后靜脈血，注入半奇靜脈或奇靜脈。,63,5、胸導(dǎo)管,平第12胸椎下緣起自乳糜池，經(jīng)主動脈裂孔進(jìn)入胸腔，于胸主動脈與奇靜脈上行，至第5雄心高度斜向左行，向上行出胸廓上口。胸導(dǎo)管上段與左縱隔胸膜相貼，如損傷伴有縱隔胸膜破損，可引起左側(cè)乳糜胸。胸導(dǎo)管下段與右縱隔胸膜相貼，損傷時可導(dǎo)致右側(cè)乳糜胸。,64,6、胸交感干,位于脊柱兩側(cè)，奇靜脈和半奇靜脈的后外方，肋間血管的前方。胸交感干借白交通支和灰交通支與肋間神經(jīng)相連。每側(cè)交感干上有1012個胸神經(jīng)節(jié)。上5對胸神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維參與構(gòu)成心叢、肺叢和食管叢。第6～9胸神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維構(gòu)成內(nèi)臟大神經(jīng)。第10～12胸節(jié)的節(jié)前纖維構(gòu)成內(nèi)臟小神經(jīng)，穿膈腳終于腹腔節(jié)和主動脈腎節(jié)。,65,66,67,

簡介：胸部損傷患者護(hù)理,新政外三科龍玉鑫,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握肋骨骨折及氣胸的臨床表現(xiàn)；處理原則；胸腔閉式引流的護(hù)理,胸膜是附著在肺、縱隔和胸壁內(nèi)側(cè)表面的一層纖維組織臟層胸膜肺表面壁層胸膜胸壁內(nèi)側(cè)縱隔胸膜縱隔表面,,,,解剖生理,,,,壁層與臟層胸膜十分靠近，在它們之間的部分稱作胸膜腔正常情況下胸膜腔不典型的，因為兩層胸膜是互相貼攏的，其中有少量起潤滑作用的液體存在,胸部結(jié)構(gòu)的主要作用,胸壁保護(hù)胸內(nèi)臟器，參與呼吸運(yùn)動胸膜正常腔內(nèi)呈負(fù)壓（810CMH2O）。吸氣時，負(fù)壓增加，雙肺擴(kuò)張，靜脈回心血量增加，肺血流量增加；呼氣時，負(fù)壓變小，促進(jìn)肺靜脈血流入左心房。胸內(nèi)臟器維持正常呼吸循環(huán),功能的實現(xiàn)，除神經(jīng)支配外，取決于以下諸因素,呼吸道通暢胸部結(jié)構(gòu)的完整肋間肌及膈肌的正常運(yùn)動胸膜腔負(fù)壓的保持,胸部外傷分類,依據(jù)損傷暴力的性質(zhì)鈍性傷穿透傷,,依據(jù)傷道是否穿破包括胸膜的全層胸壁，造成胸膜腔與外界相通。閉合傷沖撞、擠壓、摔傷、墜落、爆震等開放傷火器或銳器。若同時累及胸、腹部的多發(fā)傷損傷通稱為胸腹聯(lián)合傷。,胸部外傷分類,肋骨骨折,肋骨的完整性和連續(xù)性中斷,在胸部外傷占第1位常為閉合性損傷多發(fā)生于47肋第13肋發(fā)生較少，（合并神經(jīng)、血管損傷）第812肋發(fā)生較少，（腹內(nèi)臟器和膈肌損傷）,概況,病因,外來暴力直接暴力間接暴力病理性骨折惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、長期激素治療老年人骨質(zhì)疏松者咳嗽、打噴嚏,外力,直接暴力,間接暴力,外力,病因,直接暴力撞擊，打擊間接暴力擠壓，墜落,病理生理,肋骨骨折的分類單純肋骨骨折單根單處或單根多處多發(fā)性肋骨骨折兩根或兩根以上連枷胸（胸壁浮動傷）多根多處肋骨骨折,病理生理,氣胸、血胸、皮下氣腫咳血痰、咯血出血,吸氣時,呼氣時,,,,反常呼吸,胸壁軟化,連枷胸的特點,多發(fā)性肋骨骨折,反常呼吸運(yùn)動后果,通氣和彌散功能,縱隔撲動,回心血流減少,呼吸和循環(huán)功能紊亂,,臨床表現(xiàn)及診斷,局部疼痛、咯血、呼吸困難休克壓痛、骨折征象、反常呼吸運(yùn)動、皮下氣腫等并發(fā)氣胸、血胸輔助檢查胸部X線或CT檢查均可確診,片中可見明顯骨折線,后肋骨折，可見骨折端移位,單純肋骨骨折,治療,閉合性寬膠布或胸帶固定胸廓CD鎮(zhèn)痛、咳嗽排痰（禁用嗎啡）早期下床活動，防治并發(fā)癥開放性清創(chuàng)、縫合，必要時髓內(nèi)針固定,第1招壓,連枷胸急救,膠布或胸帶固定,第2招牽,連枷胸急救,巾鉗懸吊牽引、支架牽引固定,第3招插,連枷胸急救,密切觀察生命體征◆檢查及處理合并傷,后繼救治要點（一）,◆呼吸道護(hù)理◆鼓勵早下床有效咳嗽,后繼救治要點（二）,氣胸,胸部損傷引起的胸膜腔積氣,肺組織、氣管、支氣管、食管破裂胸壁傷口穿破胸膜,氣體進(jìn)入胸腔的途徑,形成原因,胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→肺呼吸面積減少→影響肺通氣換氣功能→通氣/血流比例失衡胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→縱隔移位→影響循環(huán)功能,病理生理,少量氣胸﹤30中量氣胸3050大量氣胸﹥50,小量氣胸,大量氣胸,,,分類,閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸,常用分類,一、定義,空氣進(jìn)入胸膜腔后,傷道立即閉合,氣體不再進(jìn)入胸膜腔胸內(nèi)壓低于大氣壓,閉合性氣胸,二、診斷,閉合性氣胸,臨床表現(xiàn)由胸膜腔內(nèi)積氣量及速度決定。輕度無癥狀或胸悶重度明顯呼吸困難查體傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減低等。輔助檢查胸部X線檢查示肺萎縮和胸膜腔積氣。,閉合性氣胸,對癥少量氣胸?zé)o特殊處理大量氣胸胸腔穿刺抽氣，胸腔閉式引流術(shù)抗生素預(yù)防感染治療其它并發(fā)癥處理,定義,胸膜腔通過胸壁傷口與外界直接相通胸內(nèi)壓等于大氣壓,開放性氣胸,胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→肺呼吸面積減少→影響肺通氣換氣功能→通氣/血流比例失衡→明顯呼吸困難胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→縱隔移位→縱隔撲動→循環(huán)功能障礙→休克,開放性氣胸,病理生理,臨床表現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張查體氣體通過傷口自由進(jìn)出胸腔并發(fā)聲；氣管向健側(cè)移位；傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失等。輔助檢查胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺萎縮，縱隔向健側(cè)移位。,診斷,開放性氣胸,治療,開放性氣胸,急救變開放性氣胸為閉合性氣胸進(jìn)一步處理清創(chuàng)縫合傷口，并胸腔閉式引流術(shù)抗生素預(yù)防感染治療其它并發(fā)癥處理給氧，抗休克等,一、定義,傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高胸內(nèi)壓大于大氣壓,張力性氣胸,胸內(nèi)壓大于大氣壓（肺組織、氣管、支氣管損傷處形成活瓣，氣體進(jìn)入胸腔）胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→肺呼吸面積減少→影響肺通氣換氣功能→通氣/血流比例失衡→明顯呼吸困難胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→縱隔移位→循環(huán)功能障礙→休克胸腔高壓→縱隔氣腫或胸、頸皮下氣腫,病理生理,臨床表現(xiàn)嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、休克，危及生命查體傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移；傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失等。輔助檢查胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺萎縮，縱隔向健側(cè)移位，還可能有縱隔氣腫或胸、頸部皮下氣腫。,診斷,張力性氣胸,治療,張力性氣胸,急救粗針頭穿刺胸膜腔減壓，外接單向活瓣,治療,張力性氣胸,進(jìn)一步處理胸腔閉式引流術(shù),抗生素預(yù)防感染治療。其它并發(fā)癥處理給氧，抗休克治療等。,,小結(jié),健康指導(dǎo),氣胸是一種良性疾病，大部分可痊愈，約20％的氣胸可復(fù)發(fā)，一般在2年之內(nèi)，因而要避免誘因，積極治療原發(fā)病，盡量避免屏氣用力，提取重物、劇烈咳嗽、打噴嚏或大笑，還應(yīng)保持大便通暢等。如突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促等癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院就診。,血胸,胸部損傷引起的胸膜腔積血稱血胸伴有氣胸者為血氣胸,,,,,,,,,出血來源,肺組織損傷壓力較低，可自行停止肋間血管或胸廓內(nèi)血管壓力較高，需手術(shù)治療心臟大血管損傷破裂出血兇猛，緊急開胸,少量血胸＜500MLX線肋膈角消失,中量血胸500ML1000MLX線積血上界達(dá)肺門平面,大量血胸出血量＞1000MLX線積血超肺門平面,分類,肺臟受壓,缺氧,積血變化,小量出血，去纖維蛋白作用,血不凝,大量快速出血，血液凝固,凝固血胸,胸膜表面纖維素沉積,纖維胸,血胸感染,膿胸,循環(huán)血量銳減,心臟排血量下降,失血性休克,,,,,,,,,,,,通氣和交換功能下降,病理生理,,,失血的癥狀面色蒼白，脈搏快、細(xì)弱，血壓下降影響呼吸胸悶、氣短查體肋間飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失,臨床表現(xiàn),中等量以上血胸,病史體征胸穿有不凝血X線胸片B超檢查,診斷,右側(cè)大量血胸,少量血胸可自行吸收，不需特殊治療◆補(bǔ)補(bǔ)足血容量，抗失血性休克◆抽胸穿抽血◆排胸穿后又出現(xiàn)血胸或估計仍有出血者進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)◆止以上措施效果不明顯，開胸止血,治療,第一招補(bǔ)－輸液及輸血,血胸治療,第二招抽－胸腔穿刺術(shù),血胸治療,胸腔穿刺部位（腋中線或腋后線第7肋間）,第三招排－胸腔閉式引流術(shù),血胸治療,第四招止－開胸探查止血術(shù),血胸治療,鈍性心臟損傷致傷原因擠壓、撞擊、沖擊等心肌挫傷，心肌出血壞死，心律失?？蓚笆议g隔、瓣膜、乳頭肌和腱索等,心臟挫傷,病史受傷史臨床表現(xiàn)疼痛，心悸、氣短等胸部X線心影可普遍增大心電圖ST段抬高、心動過速、早搏等化驗檢查CPKMB、LDH二維超聲心動圖檢查,診斷,觀察給氧，臥床休息強(qiáng)心利尿治療鎮(zhèn)痛控制可能致死并發(fā)癥,治療,心臟穿透傷銳器、彈片穿透心臟右心室最多見，其次為左室，右心房胸部、上腹、腋窩及后背部的穿透傷均須懷疑心臟傷,心臟破裂,受傷史，胸部傷口出血休克面色蒼白、呼吸淺快、血壓下降心臟壓塞靜脈壓增高，心音遙遠(yuǎn)，脈壓差小胸部平片，B超心包穿刺,臨床表現(xiàn)與診斷,手術(shù)前急救抗休克輸液、輸血心包穿刺減壓抗感染手術(shù)急救開胸探查止血,治療急救,胸腹聯(lián)合損傷,穿透傷同時造成胸部和腹部內(nèi)臟損傷，并伴有膈肌破裂，稱為胸腹聯(lián)合傷。癥狀體征表現(xiàn)兼有胸、腹部損傷的癥狀。輔助檢查處理原則首先處理威脅生命的損傷，同時手術(shù)探查。,胸部損傷病人護(hù)理,護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育,護(hù)理評估,健康史身體狀況輔助檢查心理和社會支持狀況,護(hù)理診斷,氣體交換受損心輸出量減少疼痛焦慮/恐懼清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥肺不張、肺部或胸腔感染、心臟壓塞,護(hù)理措施,現(xiàn)場急救維持正常呼吸功能病情觀察維持正常心輸出量減輕疼痛與不適預(yù)防感染床旁急救心理護(hù)理,現(xiàn)場急救,連枷胸加壓包扎，糾正反常呼吸開放性氣胸立即封閉傷口張力性氣胸立即胸腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流,病情觀察,嚴(yán)密觀察生命體征變化觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。有無氣管移位、皮下氣腫有無心包填塞征象,維持呼吸功能,保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息吸氧病情平穩(wěn)者取半臥位鼓勵病人深呼吸，協(xié)助病人咳嗽排痰遵醫(yī)囑使用袪痰藥霧化吸入?yún)f(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥必要時吸痰必要時氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸,維持正常心輸出量,迅速建立靜脈輸液通路合理補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡止血、輸血剖胸止血術(shù),減輕疼痛與不適,肋骨骨折胸帶固定、1普魯卡因封閉連枷胸懸吊牽引、內(nèi)固定術(shù)非藥物性遵醫(yī)囑使用止痛劑,血氣胸患者護(hù)理,并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理,肺不張、肺感染腎功能衰竭肺水腫,床旁急救,做好開胸探查術(shù)前準(zhǔn)備心臟驟停，心肺復(fù)蘇快速輸血，抗休克治療,心理護(hù)理,巡視交流傾聽關(guān)心,胸腔閉式引流病人的護(hù)理,胸腔閉式引流術(shù),目的引流胸腔內(nèi)的滲液、血液和空氣，并預(yù)防其反流。重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張。平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。適應(yīng)癥用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后的病人。,胸腔引流管插入的位置,,胸腔閉式引流的裝置,一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下34CM，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路,單瓶,雙瓶,胸腔閉式引流管的植入,局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做23CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織,用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。,立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔側(cè)孔位于胸腔23CM,切口間斷縫合12針，并結(jié)扎固定引流管引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣,胸腔閉式引流病人護(hù)理,引流裝置的位置胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水60100CM，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。搬運(yùn)病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,病人的體位術(shù)后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。,維持引流系統(tǒng)的密閉為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞，所有的接頭應(yīng)連接緊密。長玻璃管置于水面下34CM，并保持直立位。引流管周圍用油紗包蓋嚴(yán)密。水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管，更換水封瓶或引流裝置，然后松開止血鉗，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并作進(jìn)一步處理。,引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管。固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。保持引流通暢定時擠壓引流導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞；鼓勵病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。,嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染引流裝置保持無菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換；引流瓶位置低于胸腔60CM100CM，防止引流液逆流；定時更換引流瓶；嚴(yán)格無菌操作。觀察和記錄注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動，水柱波動反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況；觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。,引流管的拔除及注意事項1、胸腔引流管安置一般4872小時后，如查體及胸片證實肺已完全復(fù)張，24小時內(nèi)引流量少于50ML，膿液小于10ML,無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。2、拔管時病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時拔管，拔管旨立即用凡士林紗布覆蓋傷口。3、拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。,

簡介：胸部常見CT征象認(rèn)讀與臨床診斷實踐,,,,“同影異病、同病異影”在胸部十分常見,“影像診斷”從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)步入循證醫(yī)學(xué),“基本征象”是構(gòu)成胸部疾病重要的元素,,檢查方法與價值,CT征象一樹芽征,由終末細(xì)支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的分支細(xì)線影與小結(jié)節(jié)影構(gòu)成的酷似春天的樹枝發(fā)芽狀，稱“樹芽征”（TREEINBUD）,CT表現(xiàn)多在肺外圍支氣管末梢呈24MM大小結(jié)節(jié)與樹枝狀的高密度影。意義多表明有小氣道病變?nèi)缭缙谥夤芊窝?、?xì)支氣管感染、泛細(xì)支氣管炎、肺結(jié)核的支氣管播散及末梢細(xì)支氣管擴(kuò)合并感染等。,,,檢查方法與價值,CT征象一樹芽征,,,檢查方法與價值,CT征象一樹芽征,末梢細(xì)支氣管擴(kuò)張形成粘液栓酷似“樹芽征”,,,,檢查方法與價值,CT征象一樹芽征,末梢細(xì)支氣管與肺泡結(jié)核灶及播散酷似“樹芽征”,,,檢查方法與價值,CT征象一樹芽征,彌漫性肺小葉中心炎癥小葉間隔及小葉支氣管周圍浸潤,,,,,檢查方法與價值,CT征象一樹芽征,末梢細(xì)支氣管感染HRCT與病理切片圖顯示“樹芽征”,,,,,,,檢查方法與價值,CT征象一樹芽征,“樹芽征”活動性肺結(jié)核支氣管播散；泛細(xì)支氣管炎,,,檢查方法與價值,CT征象二軌道征與印戒征,1、“軌道征”擴(kuò)張支氣管走行與CT掃描平面平行時2、“印戒征”擴(kuò)張支氣管與CT掃描層面垂直時（正常同級別的肺動脈直徑稍大于伴行的支氣管內(nèi)徑）,CT表現(xiàn)在肺野內(nèi)顯示為平行的線樣高密度影或環(huán)形低密度影伴周圍點狀高密度影（直徑小于前者）意義表明有支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎伴發(fā)的細(xì)支氣管擴(kuò)張等。,,,檢查方法與價值,CT征象二軌道征與印戒征,柱狀支氣管擴(kuò)張“軌道征”,,,,檢查方法與價值,CT征象二軌道征與印戒征,慢性支氣管炎繼發(fā)柱狀支氣管擴(kuò)張“軌道征”,,,檢查方法與價值,CT征象二軌道征與印戒征,柱狀支氣管擴(kuò)張與掃描層面垂直“印戒征”,,,,,檢查方法與價值,附支氣管粘液嵌塞,粘液支氣管征或支氣管粘液嵌塞是由于擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)分泌粘液無法排出或近端梗阻而郁積等原因所致。,CT表現(xiàn)表現(xiàn)為分支狀或指狀致密影，呈指套征或“V”、“Y”形征。意義表明有支氣管擴(kuò)張分泌粘液或支氣管近端有梗阻粘液不能排出而郁積。,,,檢查方法與價值,附支氣管粘液嵌塞,非梗阻性支擴(kuò)、支哮、過敏性支氣管肺曲霉菌病等。梗阻性肺癌、支氣管轉(zhuǎn)移瘤、支氣管結(jié)石、支氣管結(jié)核肺隔離癥、異物等。,,,檢查方法與價值,附支氣管粘液嵌塞,意義近端支氣管梗阻，支氣管擴(kuò)張粘液分泌郁積等,,,檢查方法與價值,附支氣管粘液嵌塞,,,檢查方法與價值,附支氣管粘液嵌塞,擴(kuò)張的支氣管充滿粘液呈縱行束狀排列,,,檢查方法與價值,,附支氣管粘液嵌塞,,,,,CT征象三磨玻璃密度影,磨玻璃密度影（GGO）CT表現(xiàn)為肺野低密度背景上略高密度影，邊界可清晰也可不清晰，透過其中可顯示肺紋理影，有時可見空氣支氣管征；GGO即可發(fā)生在肺間質(zhì)，也可發(fā)生在肺實質(zhì)病變；預(yù)示可能為病變早期。,,,CT征象三磨玻璃密度影,反映了肺氣腔不完全充盈或輕度肺間質(zhì)的增厚等改變,,,,CT征象三磨玻璃密度影,完全型GGO混合型GGO,,,CT征象三磨玻璃密度影,完全型（PGGO）肺腺癌,,,CT征象三磨玻璃密度影,完全型（PGGO）非典型腺瘤樣增生,,,CT征象三磨玻璃密度影,GGO炎癥；GGOSARS,,,CT征象三磨玻璃密度影,GGO外傷；GGO肺間質(zhì)纖維化,,,CT征象四肺實變影,肺實變（CONSOLIDATION）是指肺泡腔內(nèi)的氣體被病理性液體或細(xì)胞替代的狀態(tài)。CT表現(xiàn)為形態(tài)與大小不一的很高密度影，邊界多不清，累及大葉時葉間裂處清晰；透過其中不能見到肺紋理影；有時可見空氣支氣管征。可見于普通肺炎性疾病、肺結(jié)核、肺創(chuàng)傷、肺不張、炎性肺癌等。,,,CT征象四肺實變影,小葉性肺實變與節(jié)段性肺實變均為肺結(jié)核,,,CT征象四肺實變影,大葉性肺實變與支氣管氣像大葉肺炎VS干酪肺炎,,,CT征象四肺實變影,大葉性肺實變肺結(jié)核大葉干酪肺炎蟲蝕空洞,,,CT征象四肺實變影,支氣管肺泡癌“肺炎型”肺癌,,,CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊,肺孤立結(jié)節(jié)（SPN）是肺實質(zhì)內(nèi)一個不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的圓形或卵圓形致密影，直徑?30CM，有足以測量其直徑的、有一定銳利度的邊緣，病變內(nèi)可有鈣化或空洞。直徑＞30CM者稱為腫塊。,,,CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊,?粟粒結(jié)節(jié)≤3MM?3MM＜微結(jié)節(jié)≤7MM?7MM10惡性鈣化偏心型、針尖狀、范圍15MM95惡性，最薄處10MM100惡性?強(qiáng)化20HU惡性60HU炎性,,結(jié)節(jié)的內(nèi)部征象,,1、直徑＜5MM肺微結(jié)節(jié)隨訪間隔612個月2、直徑510MM肺小結(jié)節(jié)3個月、6個月分別進(jìn)行CT復(fù)查，若無生長，則每年復(fù)查CT即可3、直徑≥10MM肺結(jié)節(jié)，應(yīng)行肺活檢或手術(shù)治療4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)（26個）處理原則同孤立結(jié)節(jié)5、隨訪中若肺結(jié)節(jié)增長較塊，應(yīng)活檢或手術(shù)切除,,CT掃描檢出肺內(nèi)小結(jié)節(jié)處理建議原則,隨訪時關(guān)注肺結(jié)節(jié)生長速度很重要，但不能教條倍增時間結(jié)節(jié)容積軟件；或結(jié)節(jié)直徑或半徑每增加26（或直徑增加125倍），相當(dāng)體積增加一倍,一般，倍增時間在20450天之間者常為惡性病變，而倍增時間少于20天或大于450天者常表明為良性,,CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊,2001年5月腺癌,,,CT征象五結(jié)節(jié)與腫塊,注意結(jié)節(jié)良、惡性的普遍規(guī)律與特殊情況,,,CT征象六空洞與空腔,空洞（CAVITY）是肺內(nèi)病變壞死液化，經(jīng)引流支氣管排出及氣體進(jìn)入而形成的透亮區(qū)。,空腔（AIRCONTAININGSPACE）是肺內(nèi)正常生理腔隙的病理性擴(kuò)大。,,CT征象六空洞與空腔,空洞（CAVITY）分型?蟲蝕樣空洞（無壁空洞）?薄壁空洞（≤3MM）?厚壁空洞（＞3MM）,,,CT征象六空洞與空腔,,疾病大葉干酪性肺炎,,CT征象六空洞與空腔,,,,疾病繼發(fā)型肺結(jié)核,CT征象六空洞與空腔,結(jié)核球厚壁空洞,肺膿腫厚壁空洞,肺鱗癌厚壁空洞,,,CT征象六空洞與空腔,空腔病變,,,CT征象七馬賽克灌注,馬賽克灌注（MOSAICPERFUSION）在HRCT上，由于氣道疾病或肺血管性疾病引起相鄰的肺區(qū)血液灌注上的差別而出現(xiàn)的不均勻肺密度區(qū)，CT值相差200HU，稱馬賽克/鑲嵌性灌注。常見于造成局部氣體滯留或肺實質(zhì)通氣不良疾病中如COPD，閉塞性細(xì)支氣管炎，肺梗塞。,,,CT征象七馬賽克灌注,HRCT示略高密度磨玻璃密度影和低密度馬賽克灌注區(qū),,,CT征象七馬賽克灌注,由于氣體儲留引起的馬賽克灌注,,小氣道病變引起兩側(cè)肺的氣體潴留,,CT征象八碎石路征,碎石路征（CRAZYPAVINGAPPEARANCE）,在HRCT上，表現(xiàn)為地圖狀分布的、重疊有網(wǎng)狀的光滑細(xì)線影的磨玻璃影；最常見于肺泡蛋白沉著征。細(xì)線影為小葉間隔水腫增厚，或蛋白樣物質(zhì)沉積于鄰近小葉間隔的氣腔內(nèi)所致。,,,碎石路征（CRAZYPAVINGAPPEARANCE）,,CT征象八碎石路征,,,,碎石路征肺泡蛋白沉著癥PAP,,CT征象八碎石路征,,碎石路征肺泡蛋白沉著癥PAP,,CT征象八碎石路征,,CT征象九空氣新月征,肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與洞壁之間形成的新月形透亮影稱為“空氣新月征”。,空氣新月征曾認(rèn)為是曲霉菌球的特異征象，特點是隨著體位的變動，空洞或空腔內(nèi)的霉菌球可移動，但始終位于近地位。也可見于其他疾?。ㄆ鋬?nèi)球形病灶可能不移動）,,,CT征象九空氣新月征,,,CT征象九空氣新月征,仰臥與俯臥位CT掃描，霉菌球始終處于近地位，空氣新月征位于上方,,,CT征象九空氣新月征,“空氣新月征”也可見于肺結(jié)核病例，常伴有鈣化，多不隨體位而變動,,同影異病案例,,CT征象附暈輪征,暈輪征（HALOSIGN）是指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞的類環(huán)形的磨玻璃樣密度影。通常代表肺出血與水腫。一般是侵襲性真菌病的早期征象；也可見于炎癥、腫瘤與結(jié)核病等疾病中。,,,CT征象附暈輪征,霉菌球周圍暈征,肺泡癌周圍暈征,,,CT征象附暈輪征,霉菌球周圍暈征,,侵襲性肺曲霉菌病,,CT征象十肺間質(zhì)征與蜂窩肺,胸膜下線在胸膜下1CM之內(nèi)，與胸膜走行平行，厚約幾MM，長約數(shù)CM的弧形細(xì)線影，多見于肺間質(zhì)纖維化等病變中。小葉間隔線表現(xiàn)為12CM長的細(xì)線，伸向胸膜面。光滑肺水腫；結(jié)節(jié)淋巴管轉(zhuǎn)移；不規(guī)則間質(zhì)纖維化。,蜂窩狀影兩肺內(nèi)大小數(shù)MM數(shù)CM，壁菲薄的多發(fā)呈蜂窩狀的透亮影，多見于肺間質(zhì)纖維化病變的晚期,也可以見于其他疾病。,,,CT征象十肺間質(zhì)征與蜂窩肺,肺間質(zhì)性病變常有肺小葉間隔增厚。,,,CT征象十肺間質(zhì)征與蜂窩肺,間質(zhì)性肺水腫肺小葉間隔增厚,,,CT征象十肺間質(zhì)征與蜂窩肺,肺癌性淋巴管炎HRCT表現(xiàn)及鏡下病理所見,,,CT征象十肺間質(zhì)征與蜂窩肺,肺間質(zhì)纖維化胸膜下弧線影,,,CT征象十肺間質(zhì)征與蜂窩肺,肺間質(zhì)纖維化晚期兩肺蜂窩影,,,CT征象十肺間質(zhì)征與蜂窩肺,兩肺彌漫蜂窩影肺淋巴管肌瘤病，均為女性,,胸部CT常見征象小結(jié)1、胸部疾病的CT征象較多、較復(fù)雜2、胸部疾病的基本征象CT發(fā)現(xiàn)容易，認(rèn)準(zhǔn)較難3、準(zhǔn)確辨認(rèn)基本征象并合理解釋病理機(jī)制很關(guān)鍵4、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的CT檢查技術(shù)也是正確認(rèn)征的基礎(chǔ)5、多多實踐、堅持隨訪是提高準(zhǔn)確率有效方法,,謝謝,

簡介：胸部CT診斷,河大一附院CT室,肺窗,縱隔窗,胸部檢查包括肺窗及縱隔窗又稱為軟組織窗），這兩種觀察方法對肺部病變的觀察尤為重要。對肺彌漫性病變用單純肺窗即可，而對孤立結(jié)節(jié)，肺窗和縱隔窗均需要，前者有利于觀察病灶肺的界面，后者可仔細(xì)分析病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。對腫瘤病人的分期，兩種窗位同樣是不可缺少的肺窗可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，縱隔窗可觀察縱隔結(jié)構(gòu)的侵犯情況，以及肺門和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；個別病例甚至需要骨窗以了解骨質(zhì)有無侵蝕破壞。,通過弓上層面,正?？v隔CT解剖,1,,左頭臂靜脈,,左頸總動脈,,左鎖骨下動脈,,頭臂干動脈,,上腔靜脈,通過主動脈弓層面,1、頭臂靜脈5、上腔靜脈6、主動脈弓E、食管,3,1,,5,,6,E,,通過主動脈窗層面,1、上腔靜脈2、升主動脈3、降主動脈4、氣管5、食管,4,1,2,3,4,5,,,,,通過左肺動脈層面,1、上腔靜脈2、升主動脈3、降主動脈4、左肺動脈,5,1,2,3,4,,,,,通過主肺動脈與右肺動脈層面,1、上腔靜脈2、升主動脈3、降主動脈4、奇靜脈5、主肺動脈6、右肺動脈,6,,1,2,3,4,5,6,,,,,,,通過左心房層面,1、升主動脈2、降主動脈RA、右心房RV、右心室LA、左心房,7,1,2,RA,RV,LA,通過四腔心層面,8,LA,LV,RV,RA,通過主支氣管隆突層面,右箭頭尖段支氣管左箭頭尖后段支氣管,9,,,通過右上葉支氣管層面,RMB右主支氣管LMB左主支氣管RUMB右上葉支氣管B3右上葉前段支氣管B2右上葉后段支氣管,10,RMB,LMB,,,RUMB,,B3,B2,,,通過右中間段支氣管于左上葉支氣管層面,BI中間段支氣管LMB左主支氣管B45左上葉舌段支氣管B6左下葉背段支氣管,11,BI,,B45,,B6,,LMB,,通過右中葉支氣管層面,LLB右下葉支氣管B45右中葉支氣管B4右中葉外側(cè)段支氣管B5右中葉內(nèi)側(cè)段支氣管LLLB左下葉支氣管,12,LLB,,B45,,B4,,B5,,LLLB,,通過下葉支氣管層面,B7右肺下葉內(nèi)基底段支氣管B8910右肺下葉前、外、后基底段支氣管主干B78左下肺前內(nèi)側(cè)基底段支氣管B910左肺下葉外、后支氣管主干RIPA右下動脈,13,B7,,B8910,,B78,,B910,,RIPA,,正常胸腺,,15,右前中上縱隔一混合密度腫塊影，低密度CT值40HU,高密度CT值302HU。,,畸胎瘤,17,18,,囊性畸胎瘤,19,,巨大畸胎瘤,20,,巨大畸胎瘤,腫塊侵及右心緣，兩側(cè)胸腔積液，右下肺被壓縮,23,,胸腺瘤,25,侵襲性胸腺瘤,平掃,增強(qiáng),28,淋巴瘤,放療后明顯變小消失,31,,甲狀腺濾泡性腺瘤,平掃,增強(qiáng),33,,惡性胸腺瘤復(fù)發(fā)伴胸膜轉(zhuǎn)移,38,,食管癌,39,食管癌侵犯周圍組織,,食管周圍組織,40,中段食管癌,,中段食管,41,右位主動脈弓,右位降主動脈,,,42,,夾層動脈瘤,44,,,主動脈瘤,46,奇靜脈擴(kuò)張,,,49,左肺上葉前段支氣管截斷并肺不張,,各種肺不張,左肺上葉前段及尖后段肺不張,50,右肺中葉肺不張,,,右肺下葉不張,,,51,支氣管內(nèi)膜結(jié)核致左肺上葉舌段不張,,,52,左肺完全肺不張,,,53,54,左肺下葉背段肺不張,,,55,左肺下葉肺不張并胸腔積液,,左下葉支氣管閉塞,56,左肺上葉前段肺不張,,57,肺部結(jié)節(jié)性病變,58,右上肺結(jié)節(jié)影，顯示深分葉征，低分化腺癌,59,左下肺結(jié)節(jié)影，邊緣毛刺征。,60,右上肺后段結(jié)節(jié)性病變，邊緣毛刺征。（腺癌）,61,左下肺背段結(jié)節(jié)性病變（血管聚集征并胸膜凹陷征）肺泡癌,62,左下肺背段結(jié)節(jié)影，有數(shù)條血管與病灶連接（鱗癌）,63,細(xì)支氣管充氣征,,64,,空泡征,肺泡癌,65,,胸膜凹陷征,66,,炎性假瘤,67,空洞性病變基本CT征象,68,,薄壁空洞,肺結(jié)核,69,,巨大空洞伴液平,肺磷癌,70,,裂隙樣空洞,結(jié)核瘤,結(jié)核性空洞,71,彌漫性病變基本CT征象,72,小葉中央性肺氣腫,74,,蜂窩狀改變,特發(fā)性肺間質(zhì)性纖維化,76,肺氣腫合并肺大泡,左肺上葉肺大泡,,肺大泡,78,胸腔積液基本CT征象,77,左側(cè)大量胸腔積液并左肺萎縮,,被壓縮的肺組織,,胸腔積液,,左側(cè)胸腔大量胸腔積液,79,右側(cè)胸腔積液,,少量胸腔積液,雙側(cè)胸腔積液,80,,右側(cè)葉間積液,肺癌基本CT征象,82,早期肺癌,,右肺上葉前段支氣管狹窄、壁厚,83,,左肺下葉背段支氣管變窄，遠(yuǎn)端有一類圓形腫塊,腺癌,84,中央性肺癌，右肺門區(qū)腫塊，中葉支氣管變窄阻斷，腫塊遠(yuǎn)側(cè)有模糊片影，斜裂向前移位，病理為鱗癌。,85,,斜裂,86,右肺中葉中間段支氣管后壁增厚，右肺鱗癌。,,87,,右肺中葉支氣管狹窄,右肺腺癌,89,右肺上葉后段片狀密度增高影，后段支氣管影顯示不清，為右肺鱗癌引起阻塞性肺炎。,90,右肺上葉前段結(jié)節(jié)影、可見到邊緣有細(xì)毛刺及空洞影，右肺腺癌。,91,右肺中葉外側(cè)段腫塊影，其于胸壁間可見小片狀密度增高影，右肺鱗癌。,92,右肺下葉背段支氣管中斷阻塞，右肺小細(xì)胞未分化癌,,93,左上肺尖后段周圍性肺癌，胸膜凹陷征。,,胸膜凹陷征,94,左下肺后基底段膈肋角處右一結(jié)節(jié)影有分葉改變，內(nèi)有空洞征，周圍性肺癌。,95,右中葉外側(cè)段呈星狀病變，細(xì)支氣管肺泡癌。,97,縱隔窗示右下肺外側(cè)基底段可見不規(guī)則形狀片狀密度增高影，邊緣毛糙，密度不均勻，術(shù)前診斷為肺結(jié)核，術(shù)后病理為細(xì)支氣管肺泡癌。,98,右上肺后段斑片狀影內(nèi)前緣可見細(xì)條狀低密度，為細(xì)支氣管充氣征，病理為細(xì)支氣管肺泡癌。,,細(xì)支氣管充氣征,100,右肺上葉后段結(jié)節(jié)影，內(nèi)有多個小泡狀低密度影呈蜂窩狀改變，病理證實為肺泡癌。,,小泡征,,肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,左肺下葉背段肺癌伴肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,左肺支氣管腺癌,

簡介：2024/3/20,1,胸部CT讀片,西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科李志奎,2024/3/20,2,CT讀片８層面，縱隔為主應(yīng)記全,胸骨切跡層，左右全對稱。外靜脈內(nèi)動脈，頭壁、頸總、鎖骨下。右側(cè)動脈弓上層，匯合形成頭壁干，其它都不變。主動脈弓，顯易見，上腔、奇靜脈露水面。血管前胸骨后、氣管前腔靜脈后，脂肪間隙不可忽。氣管分叉層，肺動脈顯露形，先左后右終主干，間于主動脈。,2024/3/20,3,肺動脈干層面，結(jié)構(gòu)應(yīng)認(rèn)清，大小血管橫截面全都在此面。左動靜氣動動，右動靜只動氣。左心房，象太陽，前（升）動后（降）靜在中央。右心房腔靜脈成，主動脈瓣升主動脈成，右室流出肺動脈，勿忘肺靜脈四腔心層面，心房心室見，勿忘上下作對比，膈神經(jīng)似可見心室層面層，膈頂顯點影，下腔冠狀及半奇，開始露面容。,2024/3/20,4,1胸骨切跡層左右全對稱。外靜脈內(nèi)動脈，頭壁、頸總、鎖骨下,頭臂靜脈位于外側(cè)，頸總、鎖骨下動脈位于內(nèi)側(cè)，頸總Ａ靠前,2024/3/20,5,2右側(cè)動脈弓上層，匯合形成頭壁干，其它都不變。,此層名為主動脈弓上層，右頸總及鎖骨下動脈在此層中匯合形成頭壁干又稱無名動脈,2024/3/20,6,3主動脈弓，顯易見，上腔、奇靜脈露水面。血管前胸骨后、氣管前腔靜脈后，脂肪間隙不可忽。,血管前胸骨后脂肪間隙及氣管前腔靜脈后脂肪間隙可有淋巴結(jié)，正常情況下應(yīng)小于7MM,2024/3/20,7,4氣管分叉層，肺動脈顯露形，先左后右終主干，間于主動脈,先左肺動脈顯影，后右肺動脈顯影，最后顯露肺動脈主干,2024/3/20,8,5肺動脈干層面，結(jié)構(gòu)應(yīng)認(rèn)清，大小血管橫截面全都在此面。左動靜氣動動，右動靜只動氣,右從前到后依次為升主動脈上腔靜脈右肺動脈右中間支氣管,左從前到后依次為肺動脈干左肺上靜脈左主支氣管左肺下動脈降主動脈。,2024/3/20,9,6左心房，象太陽，前（升）動后（降）靜在中央。右心房腔靜脈成，主動脈瓣升主動脈成，右室流出肺動脈，勿忘肺靜脈,左、右肺上靜脈及右肺下靜脈。（左心房前有升主動脈，后有奇靜脈及降主動脈）（右室流出道由肺動脈干延成,2024/3/20,10,7四腔心層面，心房心室見，勿忘上下作對比，膈神經(jīng)似可見。,,2024/3/20,11,8心室層面層，膈頂顯點影，下腔冠狀及半奇，開始露面容,下腔靜脈、冠狀竇及半奇靜脈在此層顯露,2024/3/20,12,肺門讀片5層面,氣管分叉看尖段，左后右前分兩邊。右上葉，看右邊，動前靜后依右邊。左主支，右中間。上靜下動繞左邊。左上固有與舌段，分叉平于右中間。右中葉，右下葉，中間夾著肺動脈。,2024/3/20,13,1氣管分叉看尖段，左后右前分兩邊。,右肺上葉尖段支氣管及左肺上葉尖后段開口，伴有相應(yīng)的尖段動靜脈，左靠后右靠前,2024/3/20,14,2右上葉，看右邊，動前靜后依右邊。,右邊從前到后依次為右肺動脈前干、右肺上葉前段支氣管、右上葉肺靜脈后支、右上葉后段支氣管,2024/3/20,15,3左主支，右中間。上靜下動繞左邊。,左主支氣管前為左上肺靜脈，后為左下肺動脈,2024/3/20,16,4左上固有與舌段，分叉平于右中間,右下肺動脈位于前，左下肺動脈位于后,2024/3/20,17,5右中葉，右下葉，中間夾著肺動脈（右肺下A）。左舌葉，左下葉，下面存在肺動脈（左肺下A）。,,2024/3/20,18,右中葉支氣管及下葉基底段支氣管,,2024/3/20,19,肺段分層,1第一胸肋關(guān)節(jié)層面分界標(biāo)志為段間靜脈2氣管分杈層面3中間支氣管層面4下葉支氣管起始層面5基底段支氣管起始層面6基底段支氣管末端層面,2024/3/20,20,鈄裂,,2024/3/20,21,水平裂,,2024/3/20,22,1第一胸肋關(guān)節(jié)層面分界標(biāo)志為段間靜脈,,2024/3/20,23,2氣管分杈層面,,2024/3/20,24,3中間支氣管層面,,2024/3/20,25,4下葉支氣管起始層面,,2024/3/20,26,5基底段支氣管起始層面,,2024/3/20,27,6基底段支氣管末端層面,,2024/3/20,28,其它,肺小葉胸膜膈肌,2024/3/20,29,肺小葉,,2024/3/20,30,間隔增厚間隔結(jié)節(jié)，小葉核增大,,2024/3/20,31,胸膜壁層及臟層返折,,2024/3/20,32,胸膜增厚，胸膜斑,,2024/3/20,33,膈肌,,2024/3/20,34,,膈角主動脈裂孔食管裂孔,2024/3/20,35,肺部的基本病變表現(xiàn),肺不張肺實變腫塊與結(jié)節(jié)空洞與空腔肺間質(zhì)異常纖維化鈣化,肺氣腫．支擴(kuò)胸腔積液．氣胸胸膜病變縱膈腫塊縱膈氣腫縱膈淋巴結(jié)腫大,2024/3/20,36,肺不張增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化，向肺門移位,,2024/3/20,37,較大范圍肋間變小，膈升高，縱隔移位。臨近肺組織代償性充氣膨脹,,2024/3/20,38,園性肺不張胸水吸收后因胸膜粘連而不能膨脹所致。,半園性基底貼附于胸壁，縱隔窗可見胸膜肥厚粘連。,肺窗可見肺門側(cè)可見支氣管血管分支聚攏，并進(jìn)入腫塊，稱癥。,2024/3/20,39,肺實變肺炎性實變彌漫性實變,,2024/3/20,40,肺實變肺葉；肺段,,2024/3/20,41,肺實變肺小葉；肺腺泡,,2024/3/20,42,腫塊與結(jié)節(jié),腫塊＞1CM結(jié)節(jié)1CM,2024/3/20,43,空洞與空腔,空洞為病理組織內(nèi)的形成的中空，洞壁為病理組織?？涨粸榉蝺?nèi)固有腔隙的異常擴(kuò)大，壁為正常組織，一般1MM左右。,2024/3/20,44,空洞,厚壁＞＝3MM,薄壁3MM,2024/3/20,45,空腔,支氣管擴(kuò)張肺大泡,2024/3/20,46,肺間質(zhì)異常－界面征,支氣管肺界面征,血管肺界面征,胸膜肺界面征,2024/3/20,47,肺間質(zhì)異常－小葉間隔增厚,與胸膜相連的2厘米左右的線狀陰影或成多角相連的線狀影。,2024/3/20,48,肺間質(zhì)異常－小葉核增大,位于小葉中心的血管或支氣管血管束增大超過3MM。,2024/3/20,49,肺間質(zhì)異常－胸膜下線,指距胸膜面1厘米以內(nèi)與胸壁平行的弧形陰影。,2024/3/20,50,肺間質(zhì)異常－長瘢痕線,為2－5CM無分枝漸漸變細(xì)的線影。,2024/3/20,51,肺間質(zhì)異常－蜂窩肺間質(zhì)纖維化晚期表現(xiàn),成團(tuán)或成束分布的大小1CM左右的多囊樣含氣結(jié)構(gòu)。,2024/3/20,52,肺間質(zhì)異常－間質(zhì)結(jié)節(jié),指分布于小葉間隔，支氣管血管束，胸膜下間質(zhì)等部位的結(jié)節(jié)灶。表現(xiàn)為串珠狀改變。,2024/3/20,53,肺間質(zhì)異常－磨玻璃樣改變,肺內(nèi)大小范圍不定的輕度密度增高。外觀磨玻璃狀。其內(nèi)肺紋理隱約可見,2024/3/20,54,纖維化炎癥肉芽腫及損傷性病變的轉(zhuǎn)歸,索條狀,星芒狀,不規(guī)則斑塊狀,2024/3/20,55,鈣化為變性．壞死及代謝異常導(dǎo)致的鈣鹽沉積。邊緣銳利，CT值＞120,斑點狀,斑片狀,結(jié)節(jié)狀,斑塊狀,2024/3/20,56,肺氣腫,呼吸性細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)側(cè)含氣腔隙過度充氣膨脹，伴有肺泡壁不可逆性破壞。,肺氣腫,肺大泡,2024/3/20,57,支氣管擴(kuò)張,支氣管腔異常擴(kuò)張伴管壁慢性炎癥。,條管狀環(huán)狀,囊狀,2024/3/20,58,胸腔積液少量；包裹性；中量；大量。,膈角外移,胸腔背側(cè)月芽形水樣密度區(qū),局限性，胸膜增厚,相臨肺組織受壓萎縮,肺組織受壓完全萎縮,2024/3/20,59,氣胸,少量胸腔腹側(cè)弧形密度減低區(qū),少量,中量,大量,胸膜粘連帶,液氣胸,氣胸－中量位于外圍帶狀,氣胸－大量肺壓縮至肺門,氣胸－胸膜粘連帶,氣胸－液氣胸液氣界面平面,2024/3/20,60,胸膜病變,胸膜肥厚，胸膜斑，胸膜鈣化，胸膜腫塊,胸膜肥厚＞2MM,胸膜斑局限增厚＞5,胸膜鈣化局限性條狀,胸膜腫塊寬基底貼附于胸壁,2024/3/20,61,縱隔腫塊,囊性，實質(zhì)性，浸潤性。,囊狀包塊,囊狀增強(qiáng)后不強(qiáng)化，包膜可強(qiáng)化,實質(zhì)性,實質(zhì)性亞鈴形,實質(zhì)性分葉狀,實質(zhì)性不規(guī)則狀,浸潤性脂肪間隙增寬,2024/3/20,62,縱隔氣腫,縱隔內(nèi)氣體積聚，氣體密度區(qū)。,2024/3/20,63,縱隔淋巴結(jié)腫大＞1CM,核狀鈣化常見于矽肺,斑點狀鈣化常見于結(jié)核,邊緣浸潤常見于腫瘤,2024/3/20,64,THANKS,,

簡介：胸部連續(xù)橫斷層解剖及CT,,,1尖后段,,,3前段,,尖段1,,后段2,,4上舌段,,5下舌段,,2上段,,6前底段,,6前底段,,7后底段,,8外側(cè)底段,,7后底段,,1尖后段,,3前段,,4上舌段,,5下舌段,,2上段,,6上段,,內(nèi)側(cè)段,,外側(cè)段,,8外側(cè)底段,,,10后底段,,7內(nèi)側(cè)底段,,后底段,,前段3,,上段,,4內(nèi)側(cè)段,,5外側(cè)段,,前段支氣管,尖后段支氣管,,,上舌段支氣管,,下舌段支氣管,,前內(nèi)底段支氣管,,外側(cè)底段支氣管,,,后底段支氣管,,尖段支氣管,,后段支氣管,,前段支氣管,,,外側(cè)段支氣管,,內(nèi)側(cè)段支氣管,,內(nèi)側(cè)底段,,前底段支氣管,,外側(cè)底段支氣管,支氣管肺段,,,上段,右肺10段,左肺8段,右肺10段,左肺8段,支氣管肺段,,,9前底段,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尖后段支氣管,前段支氣管,上舌段支氣管,下舌段支氣管,前內(nèi)底段支氣管,,外側(cè)底段支氣管,后底段支氣管,上段支氣管,尖段支氣管,后段支氣管,前段支氣管,內(nèi)側(cè)段支氣管,外側(cè)段支氣管,內(nèi)側(cè)底段支氣管,,外側(cè)底段支氣管,前底段支氣管,縱膈窗第一層面（頸靜脈切跡層面）,,食管,,氣管,,左頸總Ａ,,左鎖骨下Ａ,,左頭臂Ｖ,,,,,,,,右頭臂V,頭臂干,,,,,,,,,縱膈窗第二層面．第三胸椎體層面,Ｔ３,食管,左鎖骨下Ａ,左頸總Ａ,左頭臂Ｖ,氣管,頭臂干,右頭臂Ｖ,,縱膈窗第三層面上腔靜脈合成層面,,,,,,,,,,,,食管,左鎖骨下A,左頸總A,頭臂干,左頭臂V,右頭臂V,,氣管,,縱膈窗第四層面主動脈弓層面,,,,,,,,T4間盤,食管,氣管,上腔靜脈,左頸總A,主動脈弓,頭臂干,,,左鎖骨下A,縱膈窗第五層面奇靜脈弓層面,,,,,,,,,,T5上份,降主動脈,,升主動脈,食管,氣管,奇靜脈,上腔靜脈,,肺窗第五層面奇靜脈弓層面,,,,,,,前段支氣管,尖后段支氣管,后段支氣管,尖段支氣管,,,主支氣管,,,下葉上段支氣管,,,下葉上段支氣管,縱膈窗第六層面氣管叉層面,,,,,,,,肺動脈,左肺動脈,降主動脈,食管,氣管叉,下腔靜脈,升主動脈,,,,右肺動脈,,肺窗第六層面氣管叉層面,,,,,尖段支氣管,后段支氣管,前段支氣管,尖后段支氣管,,,下葉上段支氣管,下葉上段支氣管,,前段支氣管,,,左主支氣管,縱膈窗第七層面肺動脈叉層面,,,,,,,,,,,,,,,,,,升主動脈,上腔靜脈,右肺靜脈,右肺動脈,右主支氣管,食管,肺動脈,左肺靜脈,左肺動脈,左主支氣管,降主動脈,前段支氣管,,尖后段支氣管,,,前段支氣管,,尖段支氣管,,后段支氣管,,,,,下葉上段支氣管,下葉上段支氣管,肺窗第七層面肺動脈叉層面,縱膈窗第八層面肺動脈竇層面,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺動脈瓣,左心耳,左肺上靜脈,左肺上支氣管,左肺動脈,降主動脈,食管,,中葉支氣管,右肺動脈,右肺靜脈,上腔靜脈,右心耳,升主動脈,,,上葉支氣管,,下葉支氣管,,前段,,,上段支氣管,,,,前段支氣管,,后段支氣管,,上段支氣管,肺窗第八層面肺動脈竇層面,縱膈窗第九層面左右肺上靜脈層面,,,,,,,,,,,,,,,肺動脈口,升主動脈,右心房,上腔靜脈,右肺上V,上段靜脈,食管,左肺上V,左心房,上段靜脈,降主動脈,,,,,,上舌段支氣管,下舌段支氣管,上葉支氣管,下葉支氣管,上段支氣管,,,,,,上葉前段支氣管,中葉內(nèi)外側(cè)段支氣管,下葉上段支氣管,肺窗第九層面左右肺上靜脈層面,縱膈窗第十層面左右肺下靜脈層面,,右心室,,,主動脈口,,右心房,,上腔靜脈,,右肺下靜脈,,左肺下靜脈,,左肺上靜脈,,外側(cè)底段A,,后底段A,,,降主動脈,,下葉動脈,肺窗第十層面左右肺下靜脈層面,,,,內(nèi)側(cè)段支氣管,外側(cè)段支氣管,,,外側(cè)底段支氣管,后底段支氣管,,,,,上舌段支氣管,下舌段支氣管,前內(nèi)底段支氣管,后外底段支氣管,,前底段支氣管,,,外側(cè)底段支氣管,后底段支氣管,,,內(nèi)側(cè)底段支氣管,,前段,縱膈第十一層面心三腔層面,,右心室,,左室壁,,主動脈口,,,,右心房,上腔靜脈,左心房,,,降主動脈,,,左肺下靜脈,右肺下靜脈,,,,食管,肺窗第十一層面心三腔層面,,下舌段支氣管,,,,,,,,,,,,內(nèi)側(cè)段支氣管,外側(cè)段支氣管,前底段支氣管,,外側(cè)底段支氣管,后底段支氣管,內(nèi)側(cè)底段支氣管,前底段支氣管,,外側(cè)底段支氣管,后底段支氣管,,內(nèi)側(cè)底段支氣管,,縱膈第十二層面心四腔上部層面,,,,,,,右心室,右心房,,左心房,食管,左心室,,降主動脈,肺窗第十二層面心四腔上部層面,,,內(nèi)側(cè)段支氣管,外側(cè)段支氣管,,,,,,,,,前底段支氣管,外側(cè)底段支氣管,后底段支氣管,內(nèi)側(cè)底段支氣管,,下舌段支氣管,,,前底段支氣管,,外側(cè)底段支氣管,,,后底段支氣管,縱膈第十三層面心四腔下部層面,,左心房,,左心室,,,右心室,右心房,,食管,,主動脈,,肺窗第十四層面心四腔下部層面,,下舌段支氣管,,前底段支氣管,,,內(nèi)底段支氣管,,外底段支氣管,,,后底段支氣管,,,內(nèi)側(cè)段支氣管,外側(cè)段支氣管,,,,,內(nèi)底段支氣管,前底段支氣管,,外底段支氣管,后底段支氣管,,縱膈第十四層面下腔靜脈口層面,,,,,,左心室,左心房,右心室,右心房,下腔靜脈口,縱膈第十五層面心2腔層面,,,,,,,右心室,左心室,降主動脈,食管,下腔靜脈,,膈肌,縱膈第十六層面心尖層面,,,,,,,右心室,左心室,食管,降主動脈,肝,下腔靜脈,,第一層面．頸靜脈切跡層面,,第二層面．第三胸椎層面,,縱膈第三層面上腔靜脈合成層面,,,縱膈第四層面主動脈弓層面,,第四主動脈弓層面,,,第五層面奇靜脈弓層面,,第六層面氣管叉層面,,第七層面肺動脈叉層面,,縱膈第八層面肺動脈竇層面,,第九層面左右肺上靜脈層面,,縱膈第十層面左右肺下靜脈層面,,,第十一層面主動脈口層面（心三腔層面）,,第十二層面心四腔層面,,,第十三層面心四腔下部層面,,,縱膈十四層面下腔靜脈口層面,,第十五層面心2腔層面,,,第十六層面心尖層面,

簡介：圖116正常胸部斷層，從胸鎖關(guān)節(jié)至心底層面，間隔310MM，以肺窗顯示；螺旋掃描；部分薄層高分辨率重建T氣管E食管S1上葉尖段,,圖1胸鎖關(guān)節(jié)層面,,圖2主動脈弓層面,ARCH主動脈弓S2上葉后段S12左上葉尖后段,AZ奇靜脈弓B1上葉尖段支氣管S3上葉前段,,圖3主肺動脈窗層面,圖4奇靜脈弓層面,S6下葉背段,圖5近隆突層面,B12左上葉尖后段支氣管B3上葉前段支氣管,圖6隆突層面,B2上葉后段支氣管C隆突RMB/LMB右/左主支氣管RULB右上葉支氣管,圖7隆突下1CM層面,BI中間支氣管,圖8隆突下1CM層面,LUMB左上葉支氣管,圖9隆突下2CM層面,V3上葉前段靜脈的段間支,圖10隆突下2CM層面,S4右中葉外段/左舌上段,圖11隆突下3CM層面,B4右中葉外側(cè)段/左舌上段支氣管,圖12隆突下3CM層面,B6下葉背段支氣管,圖13隆突下4CM層面,圖14近心底層面,B5右中葉內(nèi)側(cè)段/左舌下段支氣管BS基底干支氣管MLB中葉支氣管S5右中葉內(nèi)側(cè)段/左舌下段,圖15近心底層面,B78下葉前內(nèi)段支氣管,圖16近心底層面,B7下葉內(nèi)段支氣管B8下葉前段支氣管B9下葉外段支氣管B10下葉后段支氣管,圖17鎖骨上和斜角肌組淋巴結(jié),圖1729是以1996年AJCC胸內(nèi)淋巴結(jié)分組法在CT中的應(yīng)用掃描從鎖骨上至膈上層面，系增強(qiáng)CT掃描，以縱隔窗顯示鎖骨上和斜角肌組為肺尖以上位于氣管中線兩側(cè)的鎖骨上窩內(nèi)和沿斜角肌排列的淋巴結(jié)。,圖181R/L組淋巴結(jié),肺尖至左頭臂靜脈橫過中線匯入右頭臂靜脈之間層面,沿氣管中線兩側(cè)排列的淋巴結(jié)為最上縱隔組（分右側(cè)/左側(cè)，縮寫1R/L）,圖191R/L組淋巴結(jié),圖201R/L、3A/P組淋巴結(jié),肺尖至主動脈弓上緣層面，位于主動脈弓3個主要分支（左鎖骨下、左頸總、無名動脈前方的淋巴結(jié)為血管前組（3A組）位于氣管后方的淋巴結(jié)為氣管后組（3P組）,圖212R/L組淋巴結(jié),位于1組以下至主動脈弓上，沿氣管兩側(cè)的淋巴結(jié)為右/左上氣管旁組（2R/L組）,圖224R、6組淋巴結(jié),位于主動脈弓上緣以下，升主動脈、主動脈弓前方及兩側(cè)的淋巴結(jié)為升主動脈旁組（6組）,圖234R/L、6組淋巴結(jié),主動脈弓上緣到右/左上葉支氣管開口之間，位于氣管周圍的淋巴結(jié)為下氣管旁組（4R/L組）還可以奇靜脈弓為界，將右側(cè)（4R）組分為4上（S）和4下（I）組,圖244R/L、5、6組淋巴結(jié),位于動脈韌帶、主動脈弓左側(cè)，肺動脈至左上肺動脈之間的淋巴結(jié)為主動脈弓下或主肺動脈組（5組）,圖257組淋巴結(jié),位于隆突下3CM范圍以內(nèi)的淋巴結(jié)為隆突下組（7組）,圖267、10R組淋巴結(jié),位于縱隔胸膜外肺門區(qū)（包括右側(cè)中間支氣管旁）的淋巴結(jié)為右/左肺門組（10R/L組）,圖278、10R/L組淋巴結(jié),,位于隆突下3CM范圍以下，緊鄰食管周圍的淋巴結(jié)為食管旁組，分右/左（8R/L）組,圖289、11R組淋巴結(jié),位于兩側(cè)肺韌帶附近（包括兩下肺靜脈周圍）的淋巴結(jié)為右/左肺韌帶組（9R/L組）位于兩側(cè)肺葉支氣管之間的淋巴結(jié)為右/左葉間組（11R/L組）,圖2912、13、14R/L組淋巴結(jié),鄰近葉支氣管遠(yuǎn)端的淋巴結(jié)為右/左葉內(nèi)組（12R/L組）鄰近各肺段支氣管的淋巴結(jié)為右/左段內(nèi)組（13R/L組）圍繞各亞段支氣管的淋巴結(jié)為右/左亞段組（14R/L組）,圖30肺間質(zhì)病變,常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)CT掃描、重建,圖31肺間質(zhì)病變,螺旋薄層CT掃描，骨算法重建,圖32肺間質(zhì)病變,薄層（1MM）高分辨法CT掃描、重建,圖33肺鱗癌,右肺下葉中高分化鱗癌（SQCA）病灶邊緣毛糙，內(nèi)見偏心空洞，內(nèi)壁不規(guī)則，見結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突起,圖34肺小腺癌,右肺中葉外側(cè)段小腺癌（ADCA）病灶呈淺分葉狀，直徑約18MM，平掃CT值約24HU,圖35肺小腺癌,增強(qiáng)掃描CT值約80HU，病灶有明顯強(qiáng)化,圖36肺小腺癌,病灶內(nèi)密度不均勻，可見小結(jié)節(jié)堆聚,圖37肺小腺癌,病灶遠(yuǎn)端可見胸膜凹陷征,圖38支氣管內(nèi)類癌,右側(cè)中間支氣管（BI）內(nèi)類癌（CARCINOID）中心性類癌起自支氣管粘膜下腺導(dǎo)管上皮，少數(shù)可有鈣化為受侵的支氣管軟骨反應(yīng),圖39支氣管內(nèi)類癌,圖40肺泡細(xì)胞癌,肺泡細(xì)胞癌（ALVEOLARCELLCA）兩肺彌漫分布，為廣泛型,圖41肺泡細(xì)胞癌,表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀影，也可為斑片影。分布不均勻，以中、下野的病灶居多，少數(shù)可表現(xiàn)為慢性彌漫性肺間質(zhì)病變，呈網(wǎng)格狀紋理，并出現(xiàn)KERLEYB、C線,圖42肺錯構(gòu)瘤,左肺上葉尖后段錯構(gòu)瘤（HAMARTOMA平掃CT值20HU,圖43肺錯構(gòu)瘤,增強(qiáng)掃描病灶CT值20HU，有強(qiáng)化,圖44肺錯構(gòu)瘤,病灶內(nèi)密度較均勻,圖45肺錯構(gòu)瘤,病灶呈類圓形，直徑約10MM，邊緣較光滑,圖46肺結(jié)核,左肺上葉壁厚薄不均的空洞性病灶，空洞的內(nèi)徑約11MM的空洞,圖47肺結(jié)核,空洞病灶內(nèi)壁較光整，其內(nèi)無液平、結(jié)節(jié)灶，病灶邊緣見長毛刺，周圍見斑點灶,圖48肺結(jié)核球,左肺上葉橢圓形結(jié)節(jié)灶，直徑22MM，其內(nèi)密度較均勻,圖49肺結(jié)核球,平掃CT值3557HU,圖50肺結(jié)核球,增強(qiáng)掃描CT值3558HU，病灶不強(qiáng)化,圖51肺結(jié)核球,病灶為結(jié)核（干酪）球，邊界較清楚，可見較多長毛刺,圖52肺結(jié)核,右上肺較大斑塊灶，邊緣較模糊，見散在小斑片影，局部肺大泡形成,圖53肺結(jié)核,病灶為多發(fā)，以右上肺為主，形態(tài)不規(guī)則，周圍見衛(wèi)星灶，相鄰胸膜增厚、粘連,圖54肺結(jié)核,病灶內(nèi)密度不均勻，CT值約35350HU，可見較多斑點、斑塊狀鈣化，,圖55肺結(jié)核,手術(shù)病理顯示右上肺為結(jié)核灶，周圍伴有較多淋巴細(xì)胞浸潤,圖56前縱隔畸胎瘤,前縱隔囊實相間的腫塊灶，平掃CT值1465HU,圖57前縱隔畸胎瘤,病灶以囊性部分為主，邊界較清，為良性畸胎瘤（BENIGNANTTERATOMA,圖58前縱隔胸腺瘤,前縱隔大血管前方見類圓形軟組織密度腫塊灶，邊界較清楚，增強(qiáng)掃描CT值65HU，為良性胸腺瘤（THYMOMA,圖59支氣管囊腫,右后縱隔區(qū)胸椎旁見一個類橢圓形囊性灶，CT約值15HU，輪廓規(guī)整，相鄰右上葉支氣管稍受壓,圖60支氣管囊腫,增強(qiáng)掃描病灶囊壁稍強(qiáng)化，其內(nèi)密度均勻，CT約值19HU，病灶邊緣較光整為右上葉支氣管囊腫BROCHOGENICCYSTS,圖61神經(jīng)源性腫瘤,左上后縱隔胸椎旁橢圓形結(jié)節(jié)灶，直徑18MM，邊界較清，與胸壁廣基相連，其內(nèi)見斑點鈣化，CT值40390HU,圖62神經(jīng)源性腫瘤,,后縱隔良性神經(jīng)源性腫瘤（NEUROGENICTUMER，相鄰椎體無破壞,圖63良性間皮瘤,右后上類圓形結(jié)節(jié)，直徑約12MM，邊緣較光整，平掃CT值40HU,圖64良性間皮瘤,增強(qiáng)掃描CT值5590HU，病灶明顯強(qiáng)化，,圖65良性間皮瘤,右后上良性間皮瘤（BMESOTHELIOMA,圖66惡性間皮瘤,右側(cè)胸膜廣泛增厚，胸膜面多發(fā)結(jié)節(jié)，有強(qiáng)化,圖67胸壁脂肪瘤,右側(cè)胸壁腫塊灶，境界清楚、光滑，內(nèi)密度均勻，CT值97HU,圖68矽肺,兩肺見不規(guī)則腫塊灶，邊緣清楚銳利，病灶互相融合，內(nèi)見多發(fā)斑塊狀鈣化灶，CT值70320HU,圖69矽肺,兩側(cè)肺門區(qū)及縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)增大、鈣化（4R、4L、5組）,圖70矽肺,肺內(nèi)另見多發(fā)小的矽結(jié)節(jié)灶,圖71矽肺,矽肺晚期（SILICOSIS）,圖72肺膿瘍,右肺下葉大塊狀病灶，其內(nèi)密度不均勻，可見更低密度的壞死區(qū)，CT值約18HU,圖73肺膿瘍,病灶實質(zhì)部分CT值60HU（增強(qiáng)掃描），邊緣部分欠清，為隱球菌性肺膿瘍,圖74肺癌,肺癌，上腔靜脈SVC內(nèi)癌栓形成，增強(qiáng)掃描血管內(nèi)見類圓形充盈缺損,圖75肺癌,左下肺腫塊灶，向縱隔內(nèi)生長，增強(qiáng)掃描左心房（LA）內(nèi)見低密度充盈缺損,圖76肺癌,左肺下葉癌，左心房內(nèi)癌栓形成,圖77大血管先天變異,右位主動脈弓RIGHTAORTIC,圖78大血管先天變異,降主動脈（DA）位于胸椎體的右前方,圖79主動脈夾層動脈瘤,胸部降主動脈夾層動脈瘤,圖80主動脈夾層動脈瘤,腹主動脈夾層動脈瘤（DISSECTIONAORTICANEURYSM，與圖79為同一患者,

簡介：胸部影像閱讀基礎(chǔ),賀兼斌整理,正常胸部X線片表現(xiàn),,,,,,,正常胸部CT表現(xiàn),肺窗與縱隔窗,,肺紋理,,支氣管與肺血管,,氣管分叉平面,,,右上葉支氣管平面,,,中間支氣管平面,,,中葉支氣管口平面,,,心室平面,,,斜裂胸膜,,,水平裂胸膜,,,肺韌帶,,胸壁,,,,,胸腔入口平面,胸骨柄平面,,,,主動脈弓平面,,,,主動脈窗平面,,,,奇靜脈弓,氣管分叉平面,,,,右肺動脈平面,,左心房平面,,心室平面,,層面的連續(xù)觀察,,基本病變X線表現(xiàn),滲出性病變與實變,,,肺實變（滲出）示意圖,滲出性病變與實變,,典型肺水腫表現(xiàn)（滲出）,增殖性病變,,矽肺所致增殖結(jié)節(jié),腺泡結(jié)節(jié)狀影,,粟粒結(jié)節(jié)狀影,,纖維化病變,,纖維化病變,纖維化病變,,鈣化,,阻塞性改變阻塞性肺氣腫,,,,阻塞性改變阻塞性肺不張,,阻塞性改變阻塞性肺不張,CT（主A弓層面）顯示右上葉肺不張和氣管前、腔V后淋巴結(jié)增大,阻塞性改變阻塞性肺不張,,左肺不張,,右側(cè)肺不張,肺葉不張肺葉支氣管完全阻塞所致。表現(xiàn)為肺葉體積縮小，密度均勻增高，葉間裂向心性移位，周圍組織結(jié)構(gòu)向患側(cè)不同程度移位,右上葉肺不張顯示為右上葉肺體積縮小，密度增高；代償性氣腫的下葉和中葉將葉間裂向內(nèi)上方推移呈弧形；右肺門上移,肺癌所致肺不張因腫瘤靠近肺門向外生長，造成移位的葉間裂呈“S”形或倒“S”形,右中葉肺不張側(cè)位可表現(xiàn)為條狀密度增高影像,空洞,,空洞,,,空腔,,,腫塊,,腫塊影示意圖，左示良性，右示惡性,肺門增大,,胸腔積液,,胸腔積液,,胸腔積液,,胸腔積液,,氣胸,,,胸膜肥厚粘連鈣化,,縱隔、皮下氣腫,,常見疾病的X線表現(xiàn),肺心病,,大葉性肺炎,,大葉性肺炎,大葉性肺炎,,小葉性肺炎,,金葡菌肺炎,,G桿菌肺炎,,,間質(zhì)性肺炎,,,,,軍團(tuán)菌肺炎,,霉菌性肺炎,肺癌,,肺癌多呈分葉狀，邊緣毛糙似短小毛刺,肺癌阻塞支氣管,,肺癌上腔靜脈綜合征,,肺癌右上肺不張,,肺癌阻塞性肺炎,,肺癌膈肌麻痹,肺癌胸腔積液,肺泡細(xì)胞癌,,肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,癌性空洞,,肺癌,,肺癌侵犯胸壁,,原發(fā)綜合征,,急性粟粒型肺結(jié)核,,亞急性、慢性粟粒型肺結(jié)核,,,,,浸潤性肺結(jié)核,,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,,,,,,結(jié)核球,,,,干酪性肺炎,,結(jié)核性胸膜炎,,,支氣管擴(kuò)張,,,左心衰,胸膜增厚、粘連、鈣化,,,淋巴瘤,,胸骨后甲狀腺腫,,神經(jīng)源性腫瘤,,包蟲,,內(nèi)臟轉(zhuǎn)位,,,肺淋巴管肌瘤病,,

簡介：胸部外傷的影像學(xué)診斷,胸膜外傷,

簡介：胸部冠、矢狀斷面解剖,醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)系,胸骨角平面的標(biāo)志性意義,后平對第4胸椎下緣。是上、下縱隔的分界的平面。是主動脈弓的起止平面。是奇靜脈弓所在平面。是胸導(dǎo)管由右轉(zhuǎn)向左行的平面。是氣管杈出現(xiàn)的平面。是食管與左支氣管交叉的平面。兩側(cè)平對第2肋，是肋和肋間隙計數(shù)的重要平面。是主動脈肺動脈窗所在平面。,胸部冠狀斷面，以腋中線平面為標(biāo)準(zhǔn)平面，以2CM層厚向前、向后斷層。共分為8個冠狀斷面，每個斷面分縱隔區(qū)和胸膜肺區(qū)及胸壁。。,一、胸部的冠狀斷面,1第1冠狀斷面通過胸骨柄斷面。,,胸骨柄,,右心室,,右肺上葉（前段）,,右肺中葉,,胸大肌,,左肺上葉（前段）,,左肺下葉,,左肺上葉（上舌段）,,左肺上葉（下舌段）,,第2肋軟骨,,心包,,第7肋,,第2肋,,第9肋,2第2冠狀斷面通過鎖骨內(nèi)側(cè)半及升主動脈前壁斷面。,,鎖骨,,左頭臂靜脈,,升主動脈,,胸大肌,,胸小肌,,第1肋,,左肺上葉（前段）,,右肺上葉,,肺動脈干,,左心室,,左肺下葉,,右心房,,右心室,,右肺中葉,,右冠狀A(yù),,左肺上葉（下舌段）,,肺動脈瓣,,右心耳,,心包,,第7肋,第9肋,,3第3冠狀斷面該斷面將升主動脈、氣管上段、甲狀腺側(cè)葉等縱行剖開。,,甲狀腺側(cè)葉,,氣管,,頸總A,,左頭臂V,,頭臂干,,右頭臂V,,肩胛上V,,頸內(nèi)V,,右鎖骨下V,,主動脈弓,,升主A,,肺動脈干,,右心房,,上腔V,,左心室,,右心室,,主動脈瓣,,左冠狀A(yù),,鎖骨,,胸大、小肌,,,左肺上葉,,斜裂,,左肺下葉,,右肺水平裂,,右肺斜裂,4第4冠狀斷面該斷面通過肺動脈分叉處及上腔靜脈縱軸。,,食管,,氣管,,中斜角肌,,下腔V,,卵圓窩,,冠狀竇,,左心房,,主動脈弓,,,左、右肺動脈,,左心耳,,左冠狀A(yù),,房間隔,,上腔V,,奇靜脈口,,氣管旁LN,,頸外V,,胸鎖乳突肌,,,腋A、V,,,鎖骨下A、V,,左肺上葉,,左肺下葉,,右肺下葉,,右肺中葉,,右肺上葉,5第5冠狀斷面該斷面通過氣管杈及左心房后半部。,,脊髓,,食管,,食管,,下腔V,,肝右V,,冠狀竇,,左心房,,主動脈弓,,左肺動脈,,左主支氣管,,右主支氣管,,奇靜脈弓,,右肺上葉尖段支氣管,,,右肺上葉后段支氣管,,右肺中、下葉支氣管,右肺A,,,,腋A、V及臂叢,,氣管支氣管下LN,6第6冠狀斷面該斷面通過胸主動脈前壁。,,脊髓,,左肺上葉,,右肺上葉,,左肺下葉,,胸主A,,奇V,,左肺A,,斜裂,,肋間后動脈,7第7冠狀斷面該斷面通過胸主動脈后壁。,,脊髓,,胸主A,,左肺上葉,,右肺上葉,,斜裂,,右肺下葉,,左肺下葉,,第11胸椎,8第8冠狀斷面該斷面通過胸椎椎體后半部。,,脊髓,,左肺下葉,,右肺下葉,,肩胛下肌,,前鋸肌,胸部矢狀斷面以正中矢狀面為標(biāo)準(zhǔn)平面，以層厚2CM，向左右兩側(cè)斷層。自左向右逐層描述每一個斷面內(nèi)的結(jié)構(gòu)。,1第1矢狀斷面該斷面包括兩部分胸腔及胸壁和肩胛區(qū)。,,三角肌,,肩胛岡,,岡上肌,,岡下肌,,肩胛下肌,,大圓肌,,前鋸肌,,背闊肌,,第10肋,,斜方肌,,鎖骨,,三角肌,,胸大肌,,胸小肌,,左肺上葉,,斜裂,,左肺下葉,,第3肋,,臂叢,,,腋A、V,,第7肋,2第2矢狀斷面該斷面包括兩部分胸腔及胸壁和肩胛區(qū)。,,斜方肌,,岡上肌,,岡下肌,,肩胛岡,,肩胛下肌,,小圓肌,,前鋸肌,,背闊肌,,第11肋,,膈,,脾,,左肺下葉,,斜裂,,左肺上葉,,第6肋軟骨,,胸大肌,,鎖骨,,鎖骨下肌,,,臂叢及胸肩峰A,,腋A,,腋V,,胸小肌,3第3矢狀斷面該斷面包括兩部分胸腔及胸壁和肩胛區(qū)。,,斜方肌,,岡上肌,,岡下肌,,肩胛下肌,,前鋸肌,,頸外V,,肩胛舌骨肌,,鎖骨,,,鎖骨下A、V,,胸大肌,,左肺上葉,,斜裂,,左肺下葉,,左心室,,右心室,,心包,,上舌段支氣管,,下舌段支氣管,,前底段支氣管,,外側(cè)底段支氣管,4第4矢狀斷面該斷面包括兩部分胸腔及胸壁、肩胛區(qū)和頸根部等。,,斜方肌,,肩胛提肌,,肩胛骨（脊柱緣）,,大菱形肌,,胸鎖乳突肌,,,鎖骨下A、V,,臂叢,,鎖骨,,左肺A,,左上肺V,,左肺上葉支氣管,,左肺下葉上段支氣管,,,左肺下葉支氣管,,左下肺V,,左肺下葉,,右心室,,左心室,,心包腔,,左冠狀A(yù),,左肺舌葉,,左肺上葉,5第5矢狀斷面（左旁正中矢狀斷面）該斷面由胸腔及胸壁和頸根部等組成。,,豎脊肌,,斜方肌,,大菱形肌,,左肺上葉,,左鎖骨下A、V,,主動脈弓,,胸主動脈,,左主支氣管,,冠狀竇,,左心房,,左肺靜脈,,心中靜脈,,右心室,,肺動脈干,,主動脈瓣,,肺動脈瓣,,甲狀軟骨,,甲狀腺側(cè)葉,,左頸總A,,頸內(nèi)V,,,左肺上葉,,胸骨柄,,鎖骨,6第6矢狀斷面（正中矢狀斷面）該斷面由縱隔區(qū)及脊柱構(gòu)成。,,氣管,,第6頸椎體,,第11胸椎體,,奇V,,氣管隆嵴,,左心房,,氣管支氣管下LN,,右肺A,,脊髓,,胸骨柄,,右肺上葉,,升主A,,右心耳,,,右心室及三尖瓣,,劍突,,胸骨體,,右肺下葉,,右肺中葉,,左頭臂V,,頭臂干,,縱隔前LN,7第7矢狀斷面（右旁正中矢狀斷面）該斷面由胸腔及胸壁和頸根部組成。,,斜方肌,,菱形肌,,豎脊肌,,右肺上葉,,奇靜脈弓,,右主支氣管,,右肺動脈,,右肺靜脈,,下腔靜脈,,右心房,,右肺中葉,,右心耳,,升主動脈,,上腔靜脈,,左頭臂靜脈,,右頸總A,,右鎖骨下A,,甲狀腺右葉,8第8矢狀斷面該斷面由胸腔及胸壁和頸根部組成。,,右肺上葉,,右肺中葉,,右肺下葉,,右肺上葉支氣管,,右肺A,,右肺下葉支氣管,,右肺中葉支氣管,,右肺上V,,頸內(nèi)V,,胸鎖乳突肌,,右鎖骨下A,,右鎖骨下V,,鎖骨,,胸大肌,9第9矢狀斷面與第3矢狀斷面相似，包括胸腔及胸壁、肩胛區(qū)及頸根部等。,,斜裂,,水平裂,,右肺中葉,,右肺下葉,,右肺上葉,,鎖骨,,,鎖骨下A、V,,頸外V,,,前、中斜角肌,,第1肋,,斜方肌,,大菱形肌,,肩胛提肌,10第10矢狀斷面由胸腔及胸壁和肩胛區(qū)構(gòu)成。,,斜方肌,,岡上肌,,岡下肌,,肩胛下肌,,右肺上葉,,斜裂,,右肺下葉,,右肺中葉,,水平裂,,鎖骨,,胸大肌,,胸小肌,,,腋A、V,,臂叢,11第11矢狀斷面由胸腔及胸壁和肩胛區(qū)構(gòu)成。,,斜方肌,,岡上肌,,肩胛岡,,岡下肌,,肩胛下肌,,前鋸肌,,小圓肌,,大圓肌,,斜裂,,右肺下葉,,右肺中葉,,水平裂,,右肺上葉,,鎖骨,,,腋A、V,,臂叢,,胸大肌,,胸小肌,,第6肋,,第10肋,

簡介：1,邢臺醫(yī)專影像學(xué)教研室,肺與縱隔,2,胸部CT檢查,檢查技術(shù)及方法（一）檢查前準(zhǔn)備（二）病人體位及呼吸控制（三）掃描條件及范圍從肺尖至肋膈角，連續(xù)性掃描層厚710MM。（四）局部薄層和HRCT在可疑部位或發(fā)現(xiàn)小病灶處改用35MM，薄層掃描。,3,,（五）增強(qiáng)掃描（六）窗寬與窗位肺窗WW12001600；WC600800縱隔窗WW250500；WC3030,4,胸部CT檢查,5,胸部影像觀察與分析,一胸廓1軟組織前胸壁胸大肌、胸小肌、女性乳房及乳頭后胸壁兩側(cè)背闊肌、斜方肌、肩胛提肌、肩胛下肌、岡下肌,6,2骨性胸廓,肋骨（前上到斜下）注意第一類鈣化鎖骨胸骨肩胛骨胸椎,7,臟層胸膜向肺內(nèi)伸入構(gòu)成葉間裂，是CT上肺葉范圍劃分的主要標(biāo)志，走形成螺旋形。斜裂普通CT無肺紋理“透明帶”，HRCT成高密度“線狀”影，左側(cè)高于右側(cè)。橫裂與掃描層面平行，成三角形或橢圓形無或少肺紋理區(qū),3胸膜,8,2肺門構(gòu)成肺動脈肺靜脈支氣管淋巴組織,9,肺門結(jié)構(gòu),10,11,3肺紋理,放射狀分布的樹支狀影，由肺動脈、肺靜脈、支氣管及淋巴管組成。主要是肺動脈。注意肺紋理的多少、粗細(xì)、分布及扭曲。,12,13,4肺葉及肺段肺葉右三葉上中下左二葉上下肺副葉由副裂深入肺葉內(nèi)的解剖變異下副葉心后葉610奇葉05,14,肺段右肺共分10段上葉（尖、前、后）；中葉（內(nèi)、外）；下葉（背段，內(nèi)、前、外、后基底段）。左肺分八段上葉（尖后段12、前、上舌、下舌段）；下葉（背段，前內(nèi)78、外、后基底段）。,15,肺段解剖位置與X線表現(xiàn),16,17,,肺小葉肺小葉直徑1CM左右，每個肺小葉之間由疏松的結(jié)締組織所分隔，稱為小葉間隔。每個肺小葉支氣管又分出35支末梢細(xì)支氣管并漸向遠(yuǎn)方逐級分支，開始由肺泡參與管壁結(jié)構(gòu)。,18,形成一、二、三級呼吸性細(xì)支氣管越向遠(yuǎn)處肺泡越多，即肺泡管、肺泡囊最后終止于肺泡。從呼吸性細(xì)支氣管開始至肺泡所組成的單位，稱之為肺腺泡或是呼吸小葉（46MM）是X線病理改變的基本單位。,19,6肺實質(zhì)與肺間質(zhì)1、肺實質(zhì)具有氣體交換作用的肺腺泡，包括一、二、三級呼吸性支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡，。2、肺間質(zhì)支氣管、血管、淋巴管周圍和小葉之間的結(jié)締組織、淋巴管和肺泡壁的膠原纖維組織、彈力纖維和嗜銀纖維等屬,20,1、位置上自胸廓入口、下至膈肌前自胸骨后、后至胸椎、左右肺之間。2、組成心臟大血管食管氣管神經(jīng)淋巴脂肪等,（三）縱隔,21,胸骨角與T4,下肺門與T8前、中、后縱隔上、中、下縱隔,分區(qū)九分法,22,前縱隔胸骨后方，心臟及大血管之前，主要包括胸腺、淋巴、脂肪及結(jié)締組織中縱隔心臟、主動脈及氣管所占部位中縱隔淋巴結(jié)正常，直徑≤10MM，異?！?5MM后縱隔食管前緣之后，胸椎前及椎旁溝的范圍主包食管、降主動脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈及淋巴結(jié)。,23,縱隔分區(qū)意義在于鑒別縱隔腫塊的來源。,,,,,第4胸椎,,第8胸椎,,,上縱隔,,下縱隔,,中縱隔,前,中,后,24,,25,1、位置胸腹腔之間2、形態(tài)圓頂狀左右兩葉右側(cè)高于左側(cè)3、動度平靜125CM,深呼吸36CM正常膈肌角CT表現(xiàn)椎體兩側(cè)弧形軟組織密度影，有時右側(cè)較厚。,（四）橫膈,26,膈肌,,肋膈角,心膈角,膈肌,27,右波浪膈,,28,（五）肺淋巴循環(huán),1、淺層胸膜淋巴網(wǎng)胸膜內(nèi)淋巴管肺門淋巴結(jié)吻合支2、深層肺動脈支氣管淋巴網(wǎng)肺泡管叢淋巴管肺門淋巴結(jié)肺靜脈淋巴網(wǎng),29,胸部CT正常表現(xiàn),肺野及肺紋理肺門氣管及支氣管縱隔內(nèi)血管及淋巴心包及胸膜胸壁,30,CT對縱隔疾病的診斷、肺內(nèi)微小病灶的發(fā)現(xiàn)以及胸內(nèi)淋巴結(jié)增大的診斷具有特殊價值。隨著機(jī)器性能的提高，近年來開展的高分辨力CT對彌漫性肺間質(zhì)病變及支氣管擴(kuò)張的診斷更具突出效果。,31,①CT具有較高的密度分辨力，其密度分辨能力較普通X線片幾乎大10倍，并能根據(jù)病變區(qū)的CT值提供病變區(qū)內(nèi)是否有空氣、脂肪、液體及鈣化，從而確定病變是實體性、囊性還是脂肪性，其中是否有微小鈣化、脂肪沉著、壞死及出血等改變；,32,②CT可提供無前后重迭的橫斷面解剖圖像，對顯示病變的形態(tài)、部位、來源、比鄰關(guān)系以及發(fā)展情況較好。,33,由于構(gòu)成胸部的組織復(fù)雜，包括低密度的含氣肺組織、脂肪組織，中等密度的肌肉組織及高密度的骨組織。因而其CT值范圍寬廣。在CT圖像上胸壁、肺組織及縱隔有較大的密度差別。在一幅圖像上不可能清楚顯示肺野又同時清楚顯示縱膈,34,常用的窗寬和窗位,肺窗其窗位為400一700HU，窗寬為10001500HU，適于觀察肺實質(zhì)?？v隔窗，其窗位為3060HU，窗寬為300500HU，適于觀察縱隔內(nèi)的結(jié)構(gòu)。,35,1縱隔胸腔入口平面,該平面相當(dāng)胸骨切跡水平，包括兩肺尖及上縱隔。氣管居中線在胸椎前方，氣管與胸椎間略偏左為食管斷面。通?？梢?條大的縱隔血管斷面，氣管兩旁偏前可見雙側(cè)頸總動脈，頸總動脈外前方為兩側(cè)頭臂靜脈，頸總動脈之外后方為兩側(cè)鎖骨下動脈。右側(cè)鎖骨下動脈后方可見肋間最上靜脈，左側(cè)鎖骨下動脈之前方可見椎動脈。,36,37,38,2胸骨柄平面,該平面相當(dāng)主動脈弓上水平。氣管前方較粗的血管斷面為無名動脈，氣管左側(cè)為左頸總動脈，其外后方為左鎖骨下動脈。無名動脈與左頸總動脈之前外方分別為右及左側(cè)頭臂靜脈。右頭臂靜脈呈圓形斷面，左頭臂靜脈可呈水平定行于無名動脈前方。,39,40,41,3主動脈弓平面,主動脈弓自氣管前方沿氣管左壁斜向左后方走行。氣管之右前方，主動脈之右側(cè)為上腔靜脈。氣管左后方，主動脈弓右側(cè)為食管。,42,43,4主動脈窗平面,升主動脈在氣管的右前方，其右側(cè)為上腔靜脈。氣管的左后方為降主動脈。奇靜脈弓自椎體前方向右繞氣管右側(cè)壁向前走行匯入上腔靜脈。氣管左側(cè)為主動脈窗內(nèi)的脂肪組織，正常時其中可見幾個小淋巴結(jié)。,44,45,5氣管分叉平面,在此平面可見隆突與左、右主支氣管，肺動脈干位于左主支氣管的左前方，兩側(cè)肺動脈呈人字形分叉，左肺動脈向左后方斜行位于左主支氣管的前外側(cè)。右側(cè)肺動脈向右后方走行，介于升主動脈與右主支氣管之間。有主支氣管后方協(xié)奇靜脈食管隱窩。,46,6左心房平面,在此平面可見脊椎左前方為降主動脈，降主動脈前方為左心房。左心房前方為主動脈根部，其右側(cè)為右心房，其左前方為右心室及流出道。,47,48,49,50,51,52,53,肺的主要CT解剖,,54,1氣管分叉平面,在此平面可見氣管分為兩側(cè)主支氣管。右側(cè)肺門上部在右主支氣管外側(cè)可見右上葉尖段支氣管的斷面，其內(nèi)側(cè)為伴行的尖段動脈，其外后方為后段靜脈。左肺門上部可見兩個較細(xì)的支氣管斷面，前方者為尖后段的尖支亞段支氣管，后方者為后支亞段支氣管。,55,56,57,2右上葉支氣管平面,在肺門可見右主支氣管、右上葉支氣管及其分出的前、后段支氣管。介于前、后段支氣管問的血管斷面為右上肺靜脈。右上葉支氣管前方為右肺動脈。左肺門可見尖后段支氣管的斷面，其前方為肺動脈分支，其后內(nèi)方為左肺動脈。,58,59,60,3中間支氣管平面,右肺F1可見較粗的支氣管斷面為中間支氣管，其前方為右肺動脈，肺動脈之前外方為肺靜脈。左肺門可見左主支氣管及左上葉支氣管，其前方為肺靜脈，后方為左肺動脈。,61,62,63,4中葉支氣管口平面,在此平面?？梢娭腥~支氣管與下葉支氣管在同一平面，兩支氣管分叉處外側(cè)壁呈三角形尖突，稱為中葉嵴。與中葉支氣管口相對可見自下葉支氣管向后分出的背段支氣管。中葉支氣管前內(nèi)方為右上肺靜脈，中葉晤外側(cè)為粗大的右下肺動脈。左肺門可見向前走行的舌葉支氣管及左下葉支氣管起始部的斷面，并可見自下葉支氣管后壁開口向后走行的左下葉背段支氣管。舌葉支氣管的前內(nèi)方為肺靜脈，外后方為左下肺動脈。,64,65,66,67,為觀察肺野及肺門結(jié)構(gòu)需采用肺窗。兩肺野內(nèi)可以看到由中心向外圍走行的肺血管分支，由粗漸細(xì)，上下走行或斜行的血管則表現(xiàn)為圓形或橢圓形的斷面影。兩肺下野后部肺血管紋理較粗，為正常表現(xiàn)，系因患者仰臥位掃描時肺血的墜積效應(yīng)所引起，勿誤認(rèn)為異常,68,。在CT上辨認(rèn)支氣管肺段需根據(jù)肺段支氣管、葉間裂以及動脈的分布來判斷。當(dāng)葉間裂出現(xiàn)在相應(yīng)平面時，可表現(xiàn)為纖細(xì)的線狀影。由于葉間胸膜兩側(cè)血管較少，CT葉間裂也可表現(xiàn)為少血管帶。透明帶,69,70,肺組織內(nèi)的氣體被病理性液體、細(xì)胞或組織所替代。CT表現(xiàn)滲出肺窗上略高密度磨玻璃影，其內(nèi)可見肺血管紋理影，縱隔窗可完全不顯示；實變呈致密高密度影，有時見充氣支氣管影，不見肺紋理，縱隔窗較肺窗小。,一、滲出及實變,肺實變大片影,滲出,增殖性病變,數(shù)毫米至1CM小結(jié)節(jié)灶，密度較高，邊界清，多見于慢性炎癥及肺結(jié)核,纖維化,條索狀僵直走形高密度影,鈣化,形態(tài)多樣、邊界清楚高密度影，CT值100HU，多形態(tài)表現(xiàn)，層狀鈣化多為良性。肺錯構(gòu)瘤爆米花樣鈣化；肺門埃沉著病肺門淋巴結(jié)蛋殼狀鈣化,錯構(gòu)瘤（鈣化）,CT診斷的優(yōu)勢能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)隱蔽部位的病變。能發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)的壞死、脂肪組織及鈣化等。能觀察腫塊的強(qiáng)化程度及方式，高分辨掃描可以顯示腫塊邊緣的細(xì)微改變。,五、結(jié)節(jié)或腫塊病變,在任何患者中其X線胸片或CT上顯示單個圓形或卵圓形肺實質(zhì)性病變稱為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊。一般將直徑小于2CM者稱為結(jié)節(jié)，直徑大于2CM者稱為腫塊。包括良惡性腫瘤，炎性假瘤，球形肺炎，機(jī)化性肺炎，真菌感染，細(xì)支氣管囊腫，動靜脈畸形，血管瘤，球形肺不張，結(jié)核球等。,觀察重點,大小病變大小是判斷其良惡性的重要指標(biāo)。病變越小，良性概率越高，反之，病變越大，惡性概率越高。隨著檢查技術(shù)和方法的提高，很多惡性腫瘤在很早期就被檢出,形態(tài)在影像學(xué)診斷中經(jīng)常出現(xiàn)用以下描述征象1分葉征淺分葉、深分葉2毛刺征結(jié)節(jié)邊緣的小刺狀突起，有長毛刺、短毛刺，可呈細(xì)線狀，毛刷狀。3空泡征結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透光區(qū)。4暈征結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞環(huán)形的磨玻璃樣密度，通常代表水腫與出血。,毛刺征,分葉,暈征,空泡征,密度均勻或不均勻，可見鈣化、脂肪密度、空洞，支氣管征。1、鈣化斑點狀或斑片狀，分布可以中心性或偏心性，中心性多系結(jié)核性良性病變。錯構(gòu)瘤常為爆米花樣。2、脂肪密度見于錯構(gòu)瘤、脂肪瘤3、空洞一般將結(jié)節(jié)內(nèi)直徑大于5MM的空氣密度影稱為空洞。,4、空泡征為小泡狀空氣樣低密度影，大小不超過3MM5、支氣管充氣征為病灶內(nèi)細(xì)條狀空氣密度影，為病灶內(nèi)擴(kuò)張的細(xì)支氣管影。6、磨玻璃樣密度整個結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)之部分區(qū)域密度較淡呈磨玻璃狀，但它不掩蓋肺血管紋理。次征僅見于肺泡癌。,結(jié)核空洞,空泡征,支氣管充氣征,磨玻璃樣密度,結(jié)節(jié)鄰近結(jié)構(gòu)改變1、血管集束征惡性結(jié)節(jié)陽性率較高2、胸膜凹陷征多見于惡性結(jié)節(jié)，良性腫瘤和慢性炎癥或炎性肉芽腫有時也可出現(xiàn)類似胸膜凹陷征的表現(xiàn)。3、結(jié)節(jié)胸膜側(cè)陰影為細(xì)支氣管阻塞表現(xiàn)，多見于小肺癌。4、衛(wèi)星灶主要見于結(jié)核。,肺低分化鱗癌血管集束征,血管集束征,胸膜凹陷征,結(jié)節(jié)胸膜側(cè)陰影灶,肺結(jié)核衛(wèi)星灶,病變強(qiáng)化表現(xiàn)1、增強(qiáng)幅度明顯強(qiáng)化CT凈增值大于20HU中等強(qiáng)化CT凈增值1020HU輕度強(qiáng)化CT凈增值小于10HU不強(qiáng)化不增加或CT凈增值小于5HU,2、增強(qiáng)方式均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化。3、TDC曲線平坦型、緩升緩降型、速升速降型、升高后持續(xù)平臺型。4、灌注參數(shù)BV、BF、MTT、PS,肺部良惡性腫塊的特點,良性多在3CM以下。邊界清晰，無分葉及毛刺。通常密度均勻，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯。腫塊內(nèi)常有鈣化及脂肪密度。結(jié)核球周圍常有衛(wèi)星灶及胸膜粘連，內(nèi)有鈣化。炎性假瘤見明顯周邊強(qiáng)化及胸膜粘連帶。,惡性腫塊大小不等，但生長速度快。邊界不清，有明顯分葉及毛刺。密度不均勻，可見厚壁偏心空洞?？梢娭夤芙財嗷蚬芮华M窄。有胸膜凹陷及血管集束征。鄰近器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,肺良性腫塊結(jié)核球,肺惡性腫塊肺癌,六、空洞與空腔,空洞當(dāng)肺組織發(fā)生壞死或液化后經(jīng)支氣管排出，因空氣充滿腔內(nèi)形成空洞。空腔肺內(nèi)生理腔隙的病理性擴(kuò)大，如肺大泡、含氣肺囊腫、肺氣囊等。,空洞壁可為壞死組織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織所形成?？梢娪诮Y(jié)核、肺膿腫、肺癌、真菌病及韋氏肉芽腫等。以結(jié)核、肺膿腫、肺癌多見。蟲蝕樣空洞（無壁空洞）、薄壁空洞、厚壁空洞。,癌性空洞直徑大于3CM，內(nèi)壁可見壁結(jié)節(jié)，外壁不規(guī)則或成分葉狀壁厚度良性小于3MM，惡性大于15MM肺曲菌球空氣新月征，偏心性空洞與壁之間形成半月形空氣影，可隨體位移動空腔病變囊腫、大泡壁薄而均勻，周圍肺野清晰,癌性空洞,肺癌厚壁空洞,肺結(jié)核空洞,肺大皰,線狀影小葉間隔增厚胸膜下弧線影蜂窩狀影纖維化后期表現(xiàn)，中、下肺野的胸膜下區(qū),七、肺間質(zhì)改變,小葉間隔增厚,小葉間隔增厚,肺實質(zhì)索帶,癌性淋巴管炎,胸膜下間質(zhì)增厚,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,斜裂增厚THICKENINGOFTHEMAJORFISSURE,小葉內(nèi)間質(zhì)增厚,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,胸膜下曲線影（SUBPLEURALLINE）,?病理學(xué)細(xì)支周圍纖維化、肺泡萎陷?HRCT胸膜下051CM處弧線影、長210CM,石棉肺HRCT,假墜積癥墜積癥,,,,HRCT,蜂窩影像,小葉中央或小葉核心異常間質(zhì)增厚、細(xì)支氣管擴(kuò)張和樹芽征（TREEIN–BUD）,?樹芽征病理學(xué)細(xì)支氣管腔管壁增厚、管腔狹窄?HRCT肺外圍呈小分叉狀或樹芽狀高密度影,胸腔積液及液氣胸胸膜腫塊胸腔周邊扁圓形或丘陵狀塊影，與胸壁成鈍角相交。,胸膜病變,胸腔積液,少量、中量胸腔積液胸壁下弧形或新月形液性密度影大量幾乎整個胸腔均為液性密度影，肺組織被壓縮在肺門出，縱隔向?qū)?cè)移位。包裹性積液胸壁向肺野突出的凸透鏡形液性密度影，邊界清，兩側(cè)與胸壁夾角多為鈍角。葉間積液葉間裂走行區(qū)梭形或帶狀液性密度影。,胸腔積液,氣胸與液氣胸,氣胸肺臟前外側(cè)帶無肺紋理低密度透亮區(qū)，內(nèi)側(cè)肺組織壓縮液氣胸液體位于背側(cè)，氣體分布于腹側(cè)，兩者之間可見明確氣液平面及受壓不張肺組織。,胸膜肥厚、粘連及鈣化,肥厚胸壁內(nèi)側(cè)帶狀致密影，厚薄不均，厚度大于2CM應(yīng)考慮惡性可能鈣化點狀、帶狀更高密度影。,縱隔基本病變,增寬腫瘤最常見；位置改變向鍵側(cè)移位肺及胸腔容積增大，肺氣腫，大量胸腔積液；向患側(cè)移位肺不張，廣泛胸膜肥厚粘連；密度改變畸胎瘤混雜密度。,橫膈病變,形態(tài)膈肌膨升位置運(yùn)動膈肌粘連，膈麻痹、肺氣腫,（一）阻塞性肺不張CT表現(xiàn)為不張肺組織密度增高，體積縮小，邊緣清楚銳利，支氣管阻塞、中斷，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，鄰近肺組織代償性氣腫，縱隔向健側(cè)移位，肺門移位。,支氣管基本病變,右肺上葉不張右肺上葉體積縮小，呈右側(cè)縱隔旁的三角形或窄帶狀軟組織密度影，尖端指向肺門，邊緣清楚，代表移位的水平裂和斜裂，中下葉代償。左肺上葉不張左肺上葉體積縮小，呈左側(cè)縱隔旁的三角形軟組織密度影，尖端指向肺門，邊緣清楚，代表移位的斜裂，左下葉代償。,右肺中葉不張表現(xiàn)為右心緣旁的三角形軟組織密度影，尖端指向外側(cè)，前緣為下移的水平裂，后緣為前內(nèi)移位的斜裂。肺下葉不張肺葉向內(nèi)后方收縮，表現(xiàn)為脊柱旁的三角形軟組織密度影，尖端指向肺門，邊緣清晰，由斜裂構(gòu)成。,右上葉肺不張,右上葉肺不張,右中葉肺不張,（二）肺氣腫與肺過度充氣,小葉中心型肺氣腫小葉中心部呈051CM的無壁透明區(qū)。全小葉型肺氣腫雙肺彌漫分布的較大范圍的無壁透明區(qū)。間隔旁肺氣腫表現(xiàn)為胸膜下的小氣泡影。,小葉中心型肺氣腫,全小葉型肺氣腫,間隔旁肺氣腫,第四節(jié)氣管和支氣管疾病,先天性支氣管囊腫,是一種由胚胎發(fā)育障礙引起的先天性疾病,囊腫可發(fā)生于肺內(nèi)或縱隔內(nèi),氣管和支氣管疾病,氣管和支氣管疾病,變的發(fā)生由于胚胎發(fā)育的停滯，不能使索狀結(jié)構(gòu)成為貫通的管狀結(jié)構(gòu),起遠(yuǎn)側(cè)支氣管分泌的黏液不能排出，即逐漸積聚膨脹，形成囊腫,先天性支氣管囊腫臨床與病理,氣管和支氣管疾病,病理結(jié)構(gòu)內(nèi)層為上皮層，有纖毛上皮或柱狀上皮。支氣管囊腫無單獨的血供，由相鄰的肺血管供血,先天性支氣管囊腫臨床與病理,臨床表現(xiàn)多見于青少年，臨床癥狀與囊腫的部位、大小有關(guān)，也與是否與支氣管相通、是否有惡變有關(guān)。囊腫較大可壓迫鄰近肺組織或縱隔，產(chǎn)生呼吸困難和發(fā)紺癥狀。繼發(fā)感染時有發(fā)熱、咳痰、胸痛等癥狀。,氣管和支氣管疾病,,先天性支氣管囊腫臨床與病理,氣管和支氣管疾病,CT檢查有助于肺囊腫定位、定性診斷形態(tài)表現(xiàn)1、含液肺囊腫肺窗表現(xiàn)為圓形高密度影，CT值約020HU2、囊腫合并感染時囊腫周邊可見淡薄高密度滲出影3、含氣囊腫表現(xiàn)為圓形低密度無肺紋理區(qū)4、液氣囊腫可見液氣平面,,先天性支氣管囊腫影像學(xué)表現(xiàn),氣管和支氣管疾病,先天性支氣管囊腫影像學(xué)表現(xiàn),氣管和支氣管疾病,慢性支氣管炎,指支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，多見于老人臨床診斷標(biāo)慢性進(jìn)行性咳嗽兩年以上，每年連續(xù)咳嗽、咳痰至少3個月，并除外全身性或肺部其它疾病。,氣管和支氣管疾病,慢性支氣管炎臨床與病理,基本病理改變1、黏膜炎性改變2、不完全阻塞3、肺纖維化改變臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰，多發(fā)生在冬季，晚期可出現(xiàn)阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。,氣管和支氣管疾病,慢性支氣管炎影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)個體差異較大可表現(xiàn)支氣管壁增厚（軌道征）、肺氣腫、肺大泡、肺間質(zhì)纖維化，晚期可出現(xiàn)肺動脈高壓（截根征）,氣管和支氣管疾病,慢性支氣管炎影像學(xué)表現(xiàn),,氣管和支氣管疾病,慢性支氣管炎診斷與鑒別診斷,診斷影像學(xué)表現(xiàn)雖無特征性，需結(jié)合臨床病史、癥狀。鑒別診斷間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織疾病、塵肺、細(xì)支氣管炎癥,氣管和支氣管疾病,支氣管擴(kuò)張,發(fā)病年齡以兒童及青年多見。少數(shù)為先天性，多數(shù)為后天性。,氣管和支氣管疾病,主要病因1、慢性感染引起支氣管壁組織破壞2、支氣管內(nèi)分泌物淤積引起管內(nèi)壓增高3、周圍病變組織的牽拉多發(fā)生在36及支氣管形態(tài)分型柱狀支擴(kuò)；囊狀支擴(kuò)、靜脈曲張型支擴(kuò)典型臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血,支氣管擴(kuò)張臨床與病理,氣管和支氣管疾病,CT表現(xiàn)1、管腔增寬、管壁增厚，表現(xiàn)為多發(fā)柱狀或囊狀透亮影，呈葡萄狀影，還發(fā)現(xiàn)胸膜下3CM的肺周支氣管病變2、囊內(nèi)出現(xiàn)液平面是囊狀支擴(kuò)最具特異性的征象3、“軌道征”“印戒征”CT檢查的意義在于明確診斷和了解范圍?，F(xiàn)代高分辨率CT基本上可完全替代支氣管造影,支氣管擴(kuò)張影像學(xué)表現(xiàn),氣管和支氣管疾病,支氣管擴(kuò)張影像學(xué)表現(xiàn),,氣管和支氣管疾病,支氣管擴(kuò)張影像學(xué)表現(xiàn),氣管和支氣管疾病,常見于兒童異物類型分三類植物性、礦物性、動物性,,氣管、支氣管異物,氣管和支氣管疾病,病理改變類型1、雙向通氣；2、呼氣性活瓣通氣；3、吸氣性活瓣通氣；4、完全阻塞臨床表現(xiàn)癥狀多顯著,異物較大時可發(fā)生劇烈嗆嗽，哮鳴，甚至窒息；有時隨有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，如未獲明確異物吸入史，也易誤診為氣管炎或肺炎,,氣管、支氣管異物臨床與病理,氣管和支氣管疾病,CT表現(xiàn)1、X線不能明顯的可行CT檢查2、CT可發(fā)現(xiàn)不透性和可透性異物3、CT可發(fā)現(xiàn)早期或輕微繼發(fā)性改變,氣管、支氣管異物影像學(xué)表現(xiàn),氣管和支氣管疾病,診斷結(jié)合臨床有異物吸入病史及X線表現(xiàn)可做出正確診斷鑒別診斷食道異物食道異物若為片狀或扁平狀，其最大徑多位于冠狀面，而氣管異物則相反。食道造影或CT有助于診斷,氣管支氣管異物診斷與鑒別診斷,肺先天性疾病,肺先天性疾病,肺發(fā)育異常,肺發(fā)育異常包括肺不發(fā)育和肺發(fā)育不全，為一種少見的先天畸形，常合并其他發(fā)育障礙。,肺先天性疾病,肺發(fā)育異常臨床與病理,肺發(fā)育異常通常分3型1、肺不發(fā)育患側(cè)支氣管、肺、血管系統(tǒng)完全缺如2、肺發(fā)不全患側(cè)僅有一小段支氣管盲端，無肺組織及血管系統(tǒng)3、肺葉發(fā)育不全肺葉支氣管末端有許多囊腔構(gòu)成的無正常結(jié)構(gòu)肺組織,臨床表現(xiàn)與肺發(fā)育異常的類型、是否合并其他發(fā)育障礙及是否有合并癥有關(guān),肺先天性疾病,肺發(fā)育異常影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)1、一側(cè)肺不發(fā)育患側(cè)胸腔內(nèi)無肺組織，縱隔移位，增強(qiáng)可見患側(cè)肺動脈缺如2、一側(cè)肺發(fā)育不全患側(cè)肺組織充氣不良，主支氣管細(xì)小，增強(qiáng)可見患側(cè)肺動脈細(xì)小3、肺葉發(fā)育不全病變肺葉呈三角形或類圓形軟組織密度應(yīng)，尖端指向肺門，常位于近膈面,肺先天性疾病,肺發(fā)育異常診斷及鑒別診斷,診斷本病臨床癥狀輕，影象學(xué)改變具有特征性，如行支氣管造影即可確診,鑒別診斷1、一側(cè)肺不發(fā)育或發(fā)育不全與肺不張鑒別（胸廓改變、脊柱畸形）2、肺葉不張與隔離肺鑒別（體動脈供血）,肺先天性疾病,本病肺組織胚胎期發(fā)育異常，其供血來自體循環(huán)，可分為肺葉內(nèi)型和肺葉外型,肺隔離癥,肺先天性疾病,肺葉內(nèi)型病灶與正常肺組織為同一的臟層胸膜包裹，與鄰近正常肺組織分界不清，一般不與正常支氣管相通，血供多來自降主動脈。肺葉外型病灶被獨立臟層胸膜包裹。多實性，不易感染，血供多來自腹主動脈。上述病變多發(fā)生于左肺下葉后基底段近脊柱旁，右肺較少，少數(shù)可位隔下或縱隔內(nèi)臨床表現(xiàn)以青年人居多，多數(shù)無癥狀，繼發(fā)感染時可表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛或痰中帶血，常反復(fù)發(fā)作,肺隔離癥臨床與病理,肺先天性疾病,CT表現(xiàn)肺葉內(nèi)型表現(xiàn)肺基底段近脊柱旁軟組織密度影，典型者其呈蜂窩狀改變，繼發(fā)感染時邊緣不清肺葉外型多數(shù)病灶密度均勻，邊緣清楚上述病灶增強(qiáng)可見不規(guī)則強(qiáng)化，動脈增強(qiáng)三維重建可顯示滋養(yǎng)動脈,肺隔離癥影像學(xué)表現(xiàn),肺先天性疾病,肺隔離癥影像學(xué)表現(xiàn),CT示左下葉后基底段團(tuán)塊狀影，密度較均勻，邊界清楚。增強(qiáng)示團(tuán)塊灶呈不均勻強(qiáng)化，心有不規(guī)則低密度區(qū)，并可見一線狀強(qiáng)化血管影自主動脈前壁伸至病灶。,肺先天性疾病,診斷病灶的好發(fā)部位及CT增強(qiáng)表現(xiàn)提示本病，三維重建或血管造影發(fā)現(xiàn)來自體循環(huán)的血供可明確診斷。鑒別診斷1、肺膿腫（發(fā)生部位）2、多房性肺囊腫（強(qiáng)化程度）3、肺不張,肺隔離癥診斷及鑒別診斷,肺先天性疾病,又稱動靜脈畸形，是肺部動脈和靜脈直接相通而引起的血流短路，多為先天性。,肺動靜脈瘺,肺先天性疾病,基本病理改變擴(kuò)大的動脈經(jīng)過菲薄的動脈瘤囊直接接入擴(kuò)大的靜脈按輸入血管來源通常分2型1、肺動脈與肺靜脈直接交通2、體循環(huán)與肺循環(huán)直接交通按輸入血管數(shù)通常分2型1、單純型2、復(fù)雜型,肺動靜脈瘺臨床與病理,肺先天性疾病,臨床表現(xiàn)多數(shù)病人無臨床癥狀。較大肺動靜脈瘺可表現(xiàn)為活動后呼吸困難、心慌、發(fā)紺等缺氧癥狀。少數(shù)可出現(xiàn)喀血。,肺動靜脈瘺臨床與病理,肺先天性疾病,CT表現(xiàn)圓形或輕度分葉的致密影。動態(tài)增強(qiáng)可清晰顯示病灶MRI病灶形態(tài)類似CT，病灶可呈低信號（流空效應(yīng)），或T1WI中等信號，T2WI高信號,肺動靜脈瘺影像學(xué)表現(xiàn),肺先天性疾病,肺動靜脈瘺影像學(xué)表現(xiàn),CT顯示右下肺異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影,肺先天性疾病,診斷形態(tài)表現(xiàn)及CT動態(tài)增強(qiáng)，結(jié)合病史可基本明確診斷鑒別診斷結(jié)節(jié)性需和結(jié)核球、良性腫瘤、肺癌鑒彌漫性需與纖維性病變鑒別疑為本病者應(yīng)避免穿刺,肺動靜脈瘺診斷及鑒別診斷,肺炎（PNEUMONIA）,為呼吸系統(tǒng)常見疾病。影像檢查對于發(fā)現(xiàn)病變，確定病變的部位和范圍以及觀察病變的動態(tài)變化，可提供重要的診斷依據(jù)。,肺部炎癥,1、大葉性肺炎（LOBARPNEUMONIA）2、支氣管肺炎BRONCHOPNEUMONIA）3、間質(zhì)性肺炎INTERSTITIALP4、過敏性肺炎5、放射性肺炎6、葡萄球菌肺炎7、肺膿腫,1大葉性肺炎（LOBARPNEUMONIA）,多為肺炎鏈球菌致病。多發(fā)于冬春季節(jié)。多見于青壯年。起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。,大葉性肺炎,病理分期1、充血期肺泡壁毛細(xì)血管充血擴(kuò)張．肺泡腔內(nèi)有少量的漿液滲出，但仍有大量的氣體存在．2、實變期（紅肝樣變期灰肝樣變期）肺泡腔內(nèi)有大量的纖維蛋白及紅、白細(xì)胞。3、消散期肺泡腔內(nèi)的炎性纖維蛋白滲出物被溶解吸收，肺泡重新充氣。,影像表現(xiàn),充血期肺紋理增強(qiáng)，CT可見肺野磨玻璃樣變實變期典型的以肺葉或肺段為單位的滲出性實變（片狀陰影密度均勻、邊界模糊或以葉間裂為界、含氣支氣管）消散期密度不均的斑片狀,大葉性肺炎的影像表現(xiàn),（1）充血期影像檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，或只表現(xiàn)為病變區(qū)肺紋理增多，透明度略低或呈密度稍高的模糊影。（2）病變進(jìn)展至實變期（包括紅肝樣變期及灰肝樣變期）表現(xiàn)為密度均勻的致密影。炎癥累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，邊緣模糊。累及肺葉表現(xiàn)為與肺葉輪廓一致的致密影。不同肺葉的大葉性實變形狀各不相同。由于實變的肺組織與含氣的支氣管相襯托，有時在實變區(qū)中，可見支氣管氣像。,充血期,,,,,,,,,診斷,典型肺部感染癥狀血象異常肺葉或肺段性滲出性實變,鑒別,肺不張體積縮小、葉間裂移位阻塞性肺炎癥狀不典型、反復(fù)發(fā)作、局部大支氣管異常干酪性肺炎中性粒細(xì)胞不升，蟲蝕樣空洞，密度不均,2支氣管肺炎（BRONCHOPNEUMONIA）又稱小葉性肺炎（LOBULARPNE

簡介：,,胸部損傷THORACICTRAUMA,,,第一節(jié)概論,胸部解剖軟組織胸廓皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔密閉而且負(fù)壓呼氣時3～5CMH2O，吸氣時8～10CMH2O，之間差約為5CMH2O。胸內(nèi)組織器官肺臟、氣管、食管、心臟、胸內(nèi)大血管、上腔靜脈、下腔靜脈和胸導(dǎo)管等。,,,學(xué)習(xí)本章的幾個基本點,1、骨性胸廓的破壞表明胸廓的完整性的破壞，與暴力的大小有關(guān)，并且造成一系列的病理生理變化。2、正常情況下兩側(cè)胸腔負(fù)壓相等，縱膈位置居中，外傷性胸腔積氣、積液破壞了這種平衡，使縱膈移位、靜脈回流障礙。如創(chuàng)傷性窒息。3、膈肌分隔兩個不同壓力的體腔，胸壓低于腹壓，膈肌破裂可使腹內(nèi)臟器和液體疝或流入胸腔。,,,也就是要很好理解胸部生理骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸胸膜腔維持縱隔居中保持肺臟膨脹膈肌分隔不同壓力的胸腔和腹腔參與呼吸,,,分類,暴力性質(zhì)鈍性傷保守治療為主，傷后機(jī)制復(fù)雜。穿透傷手術(shù)治療為主，損傷原因清楚。外界交通（胸膜腔）開放傷閉合傷,,,1、胸部損傷占創(chuàng)傷約252、創(chuàng)傷死亡病人中約25與胸部損傷有關(guān)3、住院病人約10需剖胸手術(shù)4、胸腔閉式引流是常用的治療方法,,,請記住的四句話,完整的胸廓是支架胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓軟弱的縱隔居正中膈肌運(yùn)動能力大,診斷困難且致命的胸部傷是創(chuàng)傷性主動脈破裂、氣管支氣管損傷、鈍性心臟損傷、膈肌損傷、食管損傷和嚴(yán)重肺挫傷。,傷情評估,,,緊急處理院前急救處理,內(nèi)容基本生命支持嚴(yán)重胸部損傷處理原則維持呼吸通暢、給氧控制外出血、補(bǔ)充血容量鎮(zhèn)痛固定長骨骨折、保護(hù)脊柱迅速轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場施行特殊急救處理,,,開放性氣胸、張力性氣胸、大塊胸壁缺損的有效處理。這是胸外科現(xiàn)場急救需要處理的三大情況。,,,院內(nèi)急診處理緊急剖胸手術(shù)指征,進(jìn)行性胸內(nèi)出血心臟大血管損傷嚴(yán)重的肺或支氣管損傷食道破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損較大的異物存留,,,急診室開胸手術(shù)（ERT）,急診室開胸的適應(yīng)癥,1、穿透性胸傷重度休克者。2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。,,,,胸外傷急診處理流程圖,,,第二節(jié)肋骨骨折（RIBFRACTURE）,概述臨床表現(xiàn)治療,,,分類單根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多處肋骨骨折反常呼吸運(yùn)動常見部位肋骨骨折最為常見，可為單根或多根，以47肋易骨折。有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的肋骨最易骨折。兒童不易、成人和老年人容易骨折。病因1、外傷直接暴力骨折向內(nèi)彎曲間接暴力骨折向外彎曲2、偶然性因素如噴嚏、咳嗽或病理性骨折等。,間接暴力向外骨折,直接暴力向內(nèi)骨折,,,13肋骨骨折和伴有鎖骨、肩胛骨骨折說明暴力較大。理解下面三句話,老的比少的多，中間比二頭多二頭比中間重，前面比后面痛閉合性單處骨折可對癥，多根多處骨折可要命,,,病理生理1、肋骨骨折刺破胸膜、肺氣胸、血胸、皮下氣腫及血痰。2、多根多處肋骨折連枷胸（反常呼吸運(yùn)動現(xiàn)象）吸氣時軟化的胸壁內(nèi)陷；呼氣時外膨。3、肺內(nèi)氣體重復(fù)交換CO2潴留縱隔撲動大血管扭曲影響血液回流,多根多處肋骨骨折示意圖,,,多根多處肋骨骨折－連枷胸胸壁軟化反常呼吸,（1）吸氣時（2）呼氣時,吸氣相,呼氣相,,,臨床表現(xiàn)胸痛隨呼吸運(yùn)動加重呼吸困難體格檢查壓痛（直接、間接）骨摩擦感反常呼吸運(yùn)動皮下氣腫握雪感胸部X線片,,,X線可見骨折征象斷裂線及錯位，并可初步判斷有無血氣胸、肺挫傷等，但下胸部及肋骨轉(zhuǎn)角和部分前肋骨折由于有軟組織遮擋、攝片角度等問題，有時骨折可顯示不清，診斷是慎重。肋軟骨骨折僅靠體征。XCT對肋骨骨折診斷有幫助，對血氣胸的診斷可達(dá)100。,多發(fā)肋骨骨折X線,,,連枷胸X線,,,治療原則1、鎮(zhèn)痛2、清理呼吸道分泌物3、固定胸廓4、防治并發(fā)癥,1、閉合性單根肋骨骨折鎮(zhèn)痛清理呼吸道分泌物固定防治并發(fā)癥以止痛為主，可給予止痛藥加傷藥。骨折位于背部者不需固定，自然平臥2周即可；位于前側(cè)肋者，12根肋骨骨折無何不適者，可不固定；有不適或3根以上者可給予胸帶固定。多能自行愈合。,,,2、閉合性多根多處肋骨骨折鎮(zhèn)痛軟化胸壁固定A、局部加壓包扎固定B、胸廓牽引固定C、切開內(nèi)固定清理呼吸道分泌物防治并發(fā)癥必要時氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。,,,簡易的肋骨護(hù)板，使用方便，但價格較貴。,膠布固定不用了，還有其他的內(nèi)固定法。,,,內(nèi)固定方法之一，JUDE固定架，另外還有鋼板、克氏針等。,,,3、開放性肋骨骨折,單根清創(chuàng)縫合后包扎固定；跟胸膜腔相通者預(yù)防置閉式引流；多根多處作內(nèi)固定術(shù)；手術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素。,,,第三節(jié)胸骨骨折,1、暴力直接作用；常見于交通事故駕駛員胸部撞擊方向盤。2、好發(fā)胸骨柄體交界或胸骨體部。3、伴隨多根肋軟骨骨折時可有連枷胸。,,,4、易合并心臟大血管損傷。臨床表現(xiàn)以胸痛和局部畸形為主，X線片可發(fā)現(xiàn)骨折部位，以胸骨側(cè)、斜位片為準(zhǔn)。治療以休息、固定、鎮(zhèn)痛和防止并發(fā)癥為主。手法復(fù)位困難者手術(shù)治療。,,,第四節(jié)氣胸,概述閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸,,,概述,定義胸膜腔積氣。病因1、肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔。2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸局限性氣胸自發(fā)性氣胸,,,氣胸閉合性氣胸,定義胸膜腔積氣，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力底于大氣壓。病生1、傷側(cè)胸膜腔積氣傷側(cè)肺受壓萎陷肺呼吸面積小肺通氣減少；換氣功能減少通氣血流比率失衡。2、傷側(cè)胸膜腔積氣縱隔被壓向健側(cè)健側(cè)肺也受壓健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙。表現(xiàn)根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。輕者無癥狀重者呼吸困難,,,氣胸閉合性氣胸,體檢望傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低觸氣管向健側(cè)移位叩傷側(cè)叩鼓音聽呼吸音降低X線肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療少量、小于30，時間長不需處理。12周可自行吸收。大量胸穿、閉式引流。應(yīng)用抗生素,要點空氣經(jīng)裂口進(jìn)入（肺內(nèi)、肺外、胸內(nèi)、胸外）后閉合，且不再進(jìn)入壓力低于大氣壓，肺部分萎陷，縱隔少許或不移位病理生理改變?nèi)Q于積氣的多少掌握肺壓縮30的臨界值,,,右上吸收（12周）左下穿刺或閉式引流,,,氣胸開放性氣胸,定義外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等。定義的三要素1）胸壁有傷口，2）胸膜腔與外界溝通，3）且空氣自由出入病生1、傷側(cè)肺完全萎陷喪失呼吸功能，傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)縱隔向健側(cè)移位健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱膈移動）2、縱隔撲動3、擺動氣（呼吸時的氣體改變）,致傷原因刀片銳器及彈片火藥。特征胸膜腔有于外界相通的開口?？諝饪呻S呼吸自由進(jìn)入胸膜腔。裂口小，空氣進(jìn)入較小；裂口大，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能。,,,氣胸開放性氣胸,①傷側(cè)胸膜腔消失→肺萎陷→縱隔移位→健側(cè)肺擴(kuò)張受限②吸氣時→縱隔健側(cè)移位靜脈回流↓→循環(huán)障礙縱隔撲動呼氣時→縱隔傷側(cè)移位呼吸氣體重復(fù)交換↓嚴(yán)重缺氧,,,,,,,,,病理生理,,,氣胸開放性氣胸,表現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紫胸部吸允傷口體檢望傷側(cè)胸部飽滿觸氣管向健側(cè)移位扣傷側(cè)胸部扣診鼓音聽呼吸音消失X線大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位,吸氣相,呼氣相,吸氣時，空氣由胸壁裂口進(jìn)入胸腔,呼氣時，空氣由胸壁裂口逸出,,,氣胸開放性氣胸,急救處理要點立即變開放為閉合。用無菌敷料覆蓋包扎傷口，開放性閉合性穿刺暫時緩解呼吸困難急送醫(yī)院。院內(nèi)進(jìn)一步處理給氧、補(bǔ)充血容量、抗休克、清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流、抗生素；疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血開胸探查。方法第二肋間鎖中線或第六～八肋腋中線至腋后線之間,,,氣胸開放性氣胸,胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者3、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者,簡單說1、氣胸、膿胸、血胸需排氣、排膿、排血者；2、切開胸膜腔者。,,,氣胸開放性氣胸,方法排氣第二肋間鎖中線；排液第六或七肋間腋中線至腋后線之間但目前國際規(guī)范化為在腋中后線安全三角處。,,,氣胸開放性氣胸,觀察保持引流通暢，以水柱是否波動為準(zhǔn)；經(jīng)常擠壓胸管，記錄每日引流量。三瓶引流現(xiàn)已淘汰；現(xiàn)有改良的商品化的可接負(fù)壓吸引的引流瓶。拔管指征24小時內(nèi)水柱無波動，引流量小于50ML，X線胸片示肺復(fù)張良好，可拔除引流管；但排氣管需夾管24小時后再拔。,,,鎖骨中線第二肋間，用于排氣,腋中線第6～8肋間，用于排液,胸腔閉式引流,,,,,,水封瓶,負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶,胸膜腔引流管,胸腔引流瓶單瓶管口插入水面下4CM,,,4CM,一次性胸腔引流瓶,,,氣胸張力性氣胸,病因較大肺氣泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高。病理生理傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷縱隔顯著向健側(cè)移位健肺受壓腔靜脈回流障礙皮下氣腫,,,吸氣相,呼氣相,吸氣時空氣由胸壁及肺的裂口進(jìn)入胸腔,呼氣時，胸壁及肺的裂口關(guān)閉，胸腔內(nèi)空氣無法出去,,,氣胸張力性氣胸,表現(xiàn)極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識尚失紫紺、大汗淋漓嚴(yán)重者可窒息查體望傷側(cè)胸部飽滿觸氣管向健側(cè)移位大量皮下氣腫（特點）扣傷側(cè)胸部扣診鼓音聽呼吸音消失X線胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn)肺完全萎陷縱隔移位,肺臟活瓣迅速致死,,,氣胸張力性氣胸,急救處理原則立即排氣方法針頭排氣、帶指套排氣及胸腔閉式引流。進(jìn)一步處理閉式引流抗生素預(yù)防感染，長期漏氣者，提示肺裂傷較大或有支氣管斷裂，需行剖胸探查，行手術(shù)修補(bǔ)或肺切除。氣胸胸腔閉式引流拔管指征漏氣停止24小時，肺已復(fù)張。,,,總結(jié)（張力性氣胸）,機(jī)理（單向閥門裂口，不管來自肺內(nèi)或胸壁）三高特點（高于大氣壓的壓力，高度呼吸困難，高度皮下與縱隔氣腫）急救（只出不進(jìn)的針套，胸腔引流）正規(guī)處理后續(xù)處理1）停止漏氣24小時，肺復(fù)張可拔管，2）漏氣不止，呼吸困難不改善手術(shù),,,氣胸,三種氣胸比較,,,第五節(jié)血胸,概述臨床表現(xiàn)治療,,,血胸（HEMOTHORAX）,定義胸膜腔積血。積血來源胸壁血管、肺、心臟及大血管、膈肌、心包等。病理生理1、胸腔血液積聚?壓力增高肺萎陷和縱隔移位；2、血容量丟失內(nèi)出血血胸演變過程肺、膈肌活動去纖維蛋白液化性血胸凝固性血胸機(jī)化性血胸或膿胸,,,血胸,1、一側(cè)胸腔可容納6L血液。當(dāng)出血速度不快時，肺、心及隔肌的運(yùn)動起去纖維蛋白的作用，血液多不凝固。當(dāng)出血量大且快時，血液可凝固。2、血液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，所以血胸病人易發(fā)生膿胸，特別是開放性損傷,凝固性血胸遲發(fā)性血胸進(jìn)行性血胸感染性血胸,,,血胸,臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量、出血速度和病人體質(zhì)有所不同。少量血胸1000ML。如出血速度快，可出現(xiàn)休克癥狀。胸片示大片積液影。診斷性胸穿有助于診斷。,臨床表現(xiàn)小量血胸05L大量血胸05～10L大量血胸≧1L,,,血胸,進(jìn)行性血胸的判定①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)血容量血壓仍不穩(wěn)定②閉式胸腔引流量每小時超過200ML持續(xù)3小時③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固,血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ML，加入5ML蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物③紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)到1001④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。,,,血胸,治療,閉式胸腔引流進(jìn)行性血胸開胸探查術(shù)凝固性血胸血腫剝脫術(shù)胸腔鏡,1、非進(jìn)行性血胸少量可自然吸收，不需治療。中等量時，可先胸穿，抽后胸內(nèi)注入抗生素?？杉霸绶胖瞄]式引流，有助觀察血胸是否為進(jìn)行性。2、進(jìn)行性血胸首先輸血輸液，防治低血容量性休克。然后積極手術(shù)治療，在術(shù)中找到出血點予以止血。3、凝固性血胸在出血停止后2周內(nèi)剖胸，手術(shù)治療。并發(fā)感染者按膿胸處理。VATS已用于凝固性血胸、感染性血胸的處理。,,,血胸,血胸總結(jié),來源常見有三種出血多少分三類（少、中、大）進(jìn)行性血胸臨床征象有三條１）ＢＰ持續(xù)下降，Ｐ，補(bǔ)充血容量后亦不穩(wěn)定２）血色素，紅細(xì)胞持續(xù)下降且與周圍血漿相近閉式引流后，大于200ML/小時,連續(xù)3小時,,,血胸,血胸感染,臨床癥狀臨床檢驗（紅白細(xì)胞比值50011001,直接找到致病菌）抽取胸液觀察及時引流或改善引流及全身處理,凝固性血胸,無法解釋的胸內(nèi)陰影肺復(fù)張不滿意胸穿、引流不暢,,,血胸,處理,少量血胸可觀察中等量血胸、感染性血胸要引流進(jìn)行性血胸急開胸凝固性血胸可緩幾日電視胸腔鏡可大展拳腳,,,第五節(jié)肺損傷,根據(jù)肺組織學(xué)特點，肺損傷分為肺裂傷、肺挫傷和肺爆震傷。肺裂傷胸膜破裂者有血氣胸；胸膜完整者為肺內(nèi)血腫。治療血氣胸的處理同前，閉式引流為主；肺內(nèi)血腫X線為肺內(nèi)圓形或橢圓形、邊緣清楚、密度增高的團(tuán)塊狀陰影，2周至數(shù)月自行吸收。部分病人臨床有咯血。,,,肺損傷,肺爆震傷定義爆炸產(chǎn)生巨大能量，借助于氣體或水等周圍介質(zhì)，形成高壓高速的氣浪或水波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁。病生肺組織和血管挫傷炎性反應(yīng)肺間質(zhì)水腫通氣血流比值失衡和低氧血癥。血胸或氣胸氣體進(jìn)入肺循環(huán)腦動脈或冠狀動脈氣栓栓塞可立即死亡。,,,肺損傷,表現(xiàn)胸悶、胸痛、咳、咳血、氣促呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、抽、昏迷。體檢呼吸音弱、管狀呼吸音和濕羅音。X線肺紋理粗、散在斑點狀或片狀陰影、大片密度增高影。治療排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢。應(yīng)用抗生素給氧呼吸機(jī)治療,,,肺損傷,肺挫傷臨床表現(xiàn)呼吸困難、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音。嚴(yán)重者低氧血癥ARDS。X線片為斑片樣陰影，傷后2448小時明顯，CT檢查準(zhǔn)確性更高。治療原則1、及時處理合并傷；2、保持呼吸道通暢；3、氧氣吸入；4、限制晶體液過量輸入；5、給予腎上腺皮質(zhì)激素；6、低氧血癥及ARDS者使用機(jī)械通氣。,,,,,第七節(jié)氣管與支氣管損傷TRACHEALANDMAJORBRONCHIALINJURY,主支氣管損傷氣管損傷,,,,,氣管與支氣管損傷,原因1、鈍性傷常見，機(jī)制1）胸部受壓時驟然用力屏氣，氣管和主支氣管內(nèi)壓力驟增引發(fā)破裂；2）胸部前后方向擠壓使兩肺移向側(cè)方，氣管分叉處強(qiáng)力牽拉導(dǎo)致主支氣管起始部破裂；3）減速和旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的剪切力作用于肺門附近主支氣管，產(chǎn)生破裂；4）頭頸部猛力后伸，氣管過伸使胸廓入口處氣管斷裂。2、穿透傷。3、醫(yī)源性損傷。,,,,,氣管與支氣管損傷,一、主支氣管損傷MAJORBRONCHIALINJURY好發(fā)于距隆突23CM的主支氣管段。左主支氣管較長，常見?？v隔內(nèi)斷裂，表現(xiàn)為嚴(yán)重縱隔及皮下氣腫；胸腔內(nèi)斷裂，表現(xiàn)為張力性氣胸；完全性斷裂，遠(yuǎn)斷完全肺不張；部分?jǐn)嗔眩h(yuǎn)端肺膨脹不全，易繼發(fā)感染。,,,,,氣管與支氣管損傷,臨床表現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難、縱隔及皮下氣腫、張力性氣胸或張力性血氣胸。下列情況疑主支氣管損傷1、胸部傷伴嚴(yán)重縱隔及皮下氣腫；2、張力性氣胸；3、氣胸經(jīng)閉式引流后持續(xù)漏氣且肺不能復(fù)張；4、X線片正位示肺不張，肺尖降至主支氣管平面以下，側(cè)位片發(fā)現(xiàn)氣體聚積在頸深筋膜下方。纖維支氣管鏡可幫助確定損傷部位。,,,,治療1、首先要保持呼吸道通暢，糾正休克和緩解張力性氣胸；2、明確診斷，積極手術(shù)治療；3、依損傷的早晚和情況選擇不同的手術(shù)方式，嚴(yán)防并發(fā)癥。,氣管與支氣管損傷,,,,,氣管與支氣管損傷,二、氣管損傷TRACHEALINJURY原因鈍性傷；胸骨骨折；穿透性。常合并頸椎、甲狀腺、食管和頸胸部大血管損傷。臨床表現(xiàn)咳嗽、喘鳴、呼吸困難、發(fā)音改變、頸部皮下或縱隔氣腫、咯血。穿透性有明顯傷口，有氣體隨呼吸進(jìn)出。治療緊急氣管插管，保持呼吸道通暢。大部分需手術(shù)處理。,,,第八節(jié)心臟損傷CARDIACINJURY,鈍性心臟損傷BLUNTCARDIACINJURY穿透性心臟損傷PENETRATINGCARDIACINJURY,,,心臟損傷,分類心包創(chuàng)傷；閉合性心臟損傷；穿透性心臟損傷。致傷原因分類心包創(chuàng)傷；閉合性心臟損傷；穿透性心臟損傷。致傷原因開放性（火器、銳器等）；閉合性（撞擊、擠壓、墜落等）；醫(yī)源性（導(dǎo)管等）。心臟在等容收縮期受鈍性暴力后果最嚴(yán)重，此時心臟處于最飽脹狀態(tài)）。,,,心臟損傷,,,心臟損傷,（一）鈍性心臟損傷BLUNTCARDIACINJURY嚴(yán)重程度與暴力撞擊的速度、質(zhì)量、作用時間、心臟舒縮時相和受力面積有關(guān)。輕者無癥狀的心肌挫傷；臨床常見。重者心臟破裂；無法搶救，大多死于事故現(xiàn)場。,,,心臟損傷,心肌挫傷范圍從小片心內(nèi)膜、心外膜出血到大片心肌肌層出血壞死。甚至損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)，如瓣膜、腱索和室間隔等。心肌壞死的后果室壁瘤。嚴(yán)重心肌挫傷的致死原因嚴(yán)重心律失常或心力衰竭。,,,心臟損傷,心肌挫傷（MYOCARDIALCONTUSION的臨床表現(xiàn)及診斷輕度無癥狀；中重度胸痛、心悸、氣促，甚至心絞痛等癥狀；診斷上很難，主要靠醫(yī)生警惕性和輔助檢查。常用的輔助檢查是1、心電圖無特異性，可有ST段抬高、T波低平或倒置及一些心律失常。2、超聲心動圖可觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化。3、心肌酶學(xué)檢測肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CKMB），在損傷后624小時達(dá)到高峰，72小時后漸恢復(fù)正常。應(yīng)早期測定；乳酸脫氫酶及其同工酶（LDH,LDH1,LDH2；心臟肌鈣蛋白T（CARDIACTROPNIN,CTNI）傷后48小時內(nèi)測定，有助于診斷,特異性較高，僅存在于心房和心室肌內(nèi)。4、核素心肌顯影術(shù)可發(fā)現(xiàn)心肌的出血、缺血區(qū)，有助于診斷。,,,心臟損傷,治療主要以非手術(shù)治療為主，應(yīng)臥床休息。心電監(jiān)護(hù)，給予氧氣，密切觀察。及時處理心律失常及低血壓狀態(tài)。可疑心肌挫傷時，合理的處理是1、入院監(jiān)測24小時，系列檢查心電圖和心肌酶譜（CPKMB），如心電圖和血流動力學(xué)穩(wěn)定，24小時后停止監(jiān)測；2、如有冠心病史，持續(xù)監(jiān)測直至酶學(xué)測定除外心肌梗死；3、如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或可疑心肌挫傷合并癥，進(jìn)一步檢查二維超聲心動圖或核素心肌顯像，直到明確診斷。有低心排時，給予正性肌力藥物；4、心肌挫傷后并發(fā)癥，可能在傷后4872小時出現(xiàn)，應(yīng)及時加以處理。,,,心臟損傷,（二）穿透性心臟損傷PENETRATINGCARDIACINJURY原因火器、刃器或銳器致傷。火器傷多致心臟貫通傷，多死于現(xiàn)場。異物存留多見。刃器或銳器傷盲管傷多見，包括醫(yī)源性。好發(fā)部位依次為右心室、左心室、右心房和左心房。也可導(dǎo)致心房、心室間隔和瓣膜裝置損傷。醫(yī)源性導(dǎo)管損傷大多在心耳處。,,,心臟損傷,臨床表現(xiàn)及診斷取決于心包、心臟損傷程度和心包引流情況。1、心包和心臟裂口小不甚通暢者，心包裂口易被血凝塊堵住，引流不暢，臨床上可出現(xiàn)心臟壓塞癥狀。其重要特點是靜脈壓升高。貝克三聯(lián)征（BECK’STRIAD。2、心包和心臟裂口較大的心臟破裂傷血液可通過傷口流向胸腔或胸壁外，病人很快出現(xiàn)低血容量性休克癥狀，甚至死亡。搶救較難。3、少數(shù)病人傷后時間短，就診早，生命體征平穩(wěn)，胸部傷口小，易誤診。,,,心臟損傷,診斷前胸部心臟范圍有傷口，并有鮮血流出，伴有休克癥狀者，診斷不難。但閉合性損傷者，主要注意受傷部位及心包填塞癥狀，必要時查X線胸片及床邊B超。診斷性心包穿刺有一定的意義，尤其對病情較輕者。診斷要點1、胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)或附近；2、傷后時間短；3、BECK三聯(lián)征、失血性休克和大量血胸的體征。所謂的BECK三聯(lián)征1、靜脈壓升高；2、心搏微弱，心音遙遠(yuǎn)；3、動脈壓降低。僅在3045的患者中見到，臨床上不能因為無此三聯(lián)征而耽誤搶救時機(jī)。,,,心臟損傷,治療在一邊搶救休克的同時立即行手術(shù)治療。特別對心臟體表投影區(qū)及附近的刃器傷。按到達(dá)急診室的生命體征分為四類1、無生命體征；2、瀕死；3、深度休克（血壓8KPA）；4、中度休克（血壓812KPA）。3和4有救活的希望。急診室剖胸手術(shù)（EMERGENCYROOMTHORACTOMYERT）僅對3和4即到達(dá)急診室還有生命體征者效果較好。對1和2有效性僅為27。應(yīng)慎重。醫(yī)源性導(dǎo)管損傷口徑小，裂口小，發(fā)現(xiàn)后立即終止操作、拔除導(dǎo)管，給予魚精蛋白中和肝素和心包穿刺抽吸治療，大多可成功，如不行外科手術(shù)。出院前后注意一些問題感染、有無異物存留、其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷、心包炎、心律失常等。,,,心臟損傷,心臟修補(bǔ)示意圖,,,第九節(jié)膈肌損傷DIAPHRAGMATICINJURY,穿透性膈肌傷鈍性膈肌傷,,,膈肌損傷,穿透性膈肌傷火器或銳器所致，傷道的深度與方向直接與受累的胸腹臟器有關(guān)，多伴有失血性休克。鈍性膈肌傷暴力大，損傷機(jī)制復(fù)雜，多部位損傷。但膈肌損傷臨床表現(xiàn)輕，甚至數(shù)年后才發(fā)現(xiàn)膈疝。,,,膈肌損傷,一、穿透性膈肌損傷PENETRATINGDIAPHRAGMATICINJURY下胸部或上腹部穿透性損傷累及膈肌。胸腹聯(lián)合傷1、致傷物入口位于胸部；2、穿透性暴力；3、同時傷及胸部、腹部內(nèi)臟和膈?。桓剐芈?lián)合傷致傷物入口位于腹部。受損胸部臟器多為肺與心臟；受損腹部臟器右側(cè)多為肝、左側(cè)常為脾，其他依次為胃、結(jié)腸、小腸等,,,膈肌損傷,臨床表現(xiàn)火器傷穿透力強(qiáng)，多造成貫通傷；刃器傷造成盲管傷。臨床主要是失血性休克癥狀胸腔積血、血氣胸、腹腔積血，腹部空腔臟器破裂有腹膜炎的體征。檢查床旁B超快速、準(zhǔn)確判斷胸腹腔積血情況；胸腔穿刺和腹腔穿刺術(shù)判斷胸腹腔積血簡單而有效的措施；胸腹部X線檢查和CT檢查可明確異物存留、血氣胸、有無膈疝膈下游離氣體和腹腔積血等，病情危重的病人慎用。,,,膈肌損傷,對于下列情況應(yīng)想到胸腹同時損傷的可能1、下胸部損傷；2、胸部經(jīng)置管引流后，或剖胸探查止血后無活動性出血，但患者的休克癥狀無好轉(zhuǎn)；3、X線見胸部有胃泡或結(jié)腸及小腸的氣泡影；4、除有典型的胸部癥狀外，還有典型的腹部出血體征；5、診斷性胸腹腔同時穿刺有助于診斷。,,,膈肌損傷,治療穿透性膈肌損傷應(yīng)急診手術(shù)治療。首先處理胸部吸吮傷口和張力性氣胸；其次輸血輸液糾正休克，并迅速手術(shù)。主要根據(jù)胸部或腹部受傷嚴(yán)重程度的不同來決定先做胸部或腹部手術(shù)，或者同時手術(shù)。一般講，胸部先置閉式引流，腹部先作手術(shù)治療。切口選擇根據(jù)傷情和臨床表現(xiàn)而定經(jīng)胸、經(jīng)腹或同時切開；要有利于術(shù)中控制胸腹腔的出血和損傷器官及膈肌的修補(bǔ)。,,,膈肌損傷,（二）、鈍性膈肌損傷（BLUNTDIAPHRAGMATICINJURY原因交通事故、高處墜落是常見原因。機(jī)理膈肌附著的胸腹下部驟然變形和胸腹腔之間的壓力梯度驟增引起膈肌破裂。發(fā)生率日益多見。車禍的增多。部位90發(fā)生于左側(cè)與右上腹肝臟減緩暴力和汽車安全帶的作用方向有關(guān)。鈍性傷裂口較大，可達(dá)10CM以上，常位于膈肌中心腱和膈肌周邊附著處。,,,膈肌損傷,臨床表現(xiàn)腹內(nèi)臟器很容易疝入胸腔，常見有依次為胃、脾、結(jié)腸、小腸和肝。嚴(yán)重暴力導(dǎo)致全身多發(fā)性損傷。血氣胸和疝入的腹腔臟器引起肺受壓和縱隔移位，導(dǎo)致呼吸困難、傷側(cè)呼吸音降低，叩診呈濁音或鼓音。疝入胸內(nèi)的腹腔臟器發(fā)生嵌頓與絞窄可出現(xiàn)消化道梗阻和腹膜炎的表現(xiàn)。,,,膈肌損傷,診斷初期缺乏典型臨床表現(xiàn)，不易診斷。輔助檢查只有CT能幫助診斷。進(jìn)入腸道的氣體和造影劑將疝入腸袢部分梗阻變成完全梗阻，所以禁用腸道氣鋇雙重造影。懷疑膈疝的病人應(yīng)謹(jǐn)慎胸腔穿刺和閉式引流術(shù)；禁用抗休克褲，以免增加腹內(nèi)壓。治療及早手術(shù)修補(bǔ)膈肌。經(jīng)胸、經(jīng)腹途徑均應(yīng)滿足手術(shù)視野的良好暴露。手術(shù)要徹底清除胸腹腔的積液，并置閉式引流。,,,第十節(jié)創(chuàng)傷性窒息TRAUMATICASPHYXIA,定義鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。機(jī)理胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時聲門緊閉胸內(nèi)壓劇增上腔靜脈系統(tǒng)血逆流末梢毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂造成點狀出血。臨床表現(xiàn)皮膚紫癍黏膜淤斑或出血（眼部變化為特征性改變）視力障礙聽力障礙腦內(nèi)出血和水腫胸部表現(xiàn)胸悶、胸脹、呼吸急促等，嚴(yán)重者有呼吸困難及少量咯血,原因由嚴(yán)重的胸部擠壓傷所致。常見于車輛輾軋、塌方等引起。,多伴有其他胸部損傷。,,,創(chuàng)傷性窒息,治療觀察經(jīng)過，做好搶救準(zhǔn)備。1、現(xiàn)場急救現(xiàn)場移去壓力的處理非常重要，部分病人在移去壓力后可發(fā)生心跳、呼吸驟停。2、重點處理合并傷。3、預(yù)后皮下瘀癍2至3周自行吸收，取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長短和有無并發(fā)癥。,,,胸部損傷,教科書中（七年制教材）幾處值得商榷的地方,1、有關(guān)胸外傷的分類標(biāo)準(zhǔn)不明確Ｐ445。2、有關(guān)胸腔閉式引流的適應(yīng)癥及其放置方法、位置，尤其是外傷性氣胸P449。3、教材中進(jìn)行性血胸閉式引流量判斷的敘述前后不一致P446和P450。4、心臟穿透傷的診斷要點３）傷后時間短P4525、穿透性心臟損傷中對超聲波和心包穿刺術(shù)在診斷中應(yīng)用的否定值得討論P(yáng)452。6、有關(guān)膈

簡介：膈肌病變胸部外傷的影像診斷,膈肌位于胸腹腔之間，為一圓拱形的肌肉纖維膜三大裂孔主動脈裂孔腔靜脈裂孔食管裂孔四個膈孔兩個前下稱肋胸骨間隙（MORGAGNI氏孔兩個在后外稱胸腹裂孔BOCHDALEK氏孔疏松的結(jié)締組織構(gòu)成為橫膈的較薄弱部位是膈疝的好發(fā)部位,左下肺挫傷,肺挫傷A橫斷面CT肺窗示左肺較淡薄的不規(guī)則片狀密度增高影，邊緣模糊不清；B縱隔窗可見肋骨骨折，且斷端明顯錯位,肺挫裂傷和肺血腫,肺挫裂傷,左主支氣管斷裂氣胸皮下氣腫,CT左氣胸左主支氣管斷裂,

簡介：胸部腫瘤的外科診療策略,山西省人民醫(yī)院胸外科白曉鳴,我院胸外科手術(shù)病人構(gòu)成比（19872005）,腫瘤性病變6070感染性病變1015結(jié)構(gòu)性病變810創(chuàng)傷性病變68先天性病變35功能性病變24,胸外科的專業(yè)特點,疾病譜窄腫瘤為主惡性腫瘤90以上結(jié)論胸外科已發(fā)展成為胸部腫瘤科腫瘤治療已成為今后工作重點了解和掌握腫瘤治療原則和外科診療策略是我們每一位胸外科醫(yī)師無法回避和必須面對的現(xiàn)實與挑戰(zhàn)胸外科醫(yī)師同時也應(yīng)是腫瘤專家,胸部腫瘤外科診療策略腫瘤治療原則,腫瘤多學(xué)科綜合治療腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療吳一龍根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。,胸部腫瘤外科診療策略必要性,腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、演進(jìn)、預(yù)后是一個多階段、多環(huán)節(jié)、多因素、多機(jī)制的復(fù)雜生物過程腫瘤的治療效果是以預(yù)后做為終點目標(biāo)，而個體的治療預(yù)后是不確定的，預(yù)后的不確定性導(dǎo)致治療選擇的復(fù)雜性外科治療貫穿整個腫瘤過程，外科醫(yī)生在腫瘤診療的各個環(huán)節(jié)都起著無可替代的重要作用胸部腫瘤的外科治療創(chuàng)傷大，臟器功能缺失嚴(yán)重，生理心理擾亂重，患者耐受有限面對的是日益成熟理性的患者群,胸部腫瘤外科診療策略必要性,腫瘤生物學(xué)的復(fù)雜性、預(yù)后的不確定性、治療的綜合性，手術(shù)的風(fēng)險性，患者的耐受性，要求我們胸外科醫(yī)生能夠從錯綜復(fù)雜的眾多因素中理出頭緒，為病人制定出科學(xué)規(guī)范循證合理的診療策略明確的診療流程合理的預(yù)后分析規(guī)范的質(zhì)量控制嚴(yán)密的隨訪觀察,胸部腫瘤外科診療策略診療關(guān)系,診斷與治療密不可分，診斷是治療的開始，診斷是治療的基礎(chǔ)，診斷是治療的保障診斷決定預(yù)后，預(yù)后指導(dǎo)治療腫瘤病變的預(yù)后及對機(jī)體的影響，由其空間效應(yīng)和時間效應(yīng)決定惡性腫瘤不受機(jī)體控制的無限自主性增殖（空間效應(yīng)）與演進(jìn)（時間效應(yīng)），如無治療干預(yù)，其自然預(yù)后必然是死亡良性腫瘤的預(yù)后及治療取決于其空間占位效應(yīng)和時間發(fā)展效應(yīng)對生命和機(jī)體功能的影響程度,,診斷預(yù)后分析治療根據(jù)預(yù)后分析、病變性質(zhì)及治療目的，所有疾病的外科治療可以分為三級I級挽救機(jī)體生命，延長生存（生命需求）II級改善生理機(jī)能，解除癥狀（生理需求）III級提高生活質(zhì)量，滿足心理（心理需求）外科治療分級為不同期別不同階段腫瘤的外科介入提供了依據(jù)和明確了目的,,,胸部腫瘤外科診療策略診療關(guān)系,胸部腫瘤的外科診斷策略診斷的的分級,一級診斷病史、癥狀、體征敏感性高特異性低如咯血進(jìn)行性吞咽困難二級診斷實驗室腫瘤標(biāo)記物特異性低，僅為腫瘤相關(guān)性標(biāo)記物而非特異性，需聯(lián)合應(yīng)用如SCLCCEAACTHNSECA50NSCLCCYFRA211CEASCC三級診斷X線/CT、MRI、PET、ECT、B超、內(nèi)鏡定有定位診斷準(zhǔn)確率較高定量定性診斷準(zhǔn)確率較低四級診斷細(xì)胞、組織學(xué)診斷腫瘤定性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)五級診斷分子生物學(xué)診斷是今后的發(fā)展方向從分之水平揭示腫瘤發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的本質(zhì),胸部腫瘤的外科診斷策略外科診斷與內(nèi)科診斷,腫瘤外科診斷的方法與內(nèi)科診斷有所不同，是為腫瘤外科治療方案的制定提供依據(jù)腫瘤外科治療的有創(chuàng)性和局限性決定了腫瘤外科診斷包涵的內(nèi)容遠(yuǎn)較內(nèi)科診斷豐富和全面,胸部腫瘤的外科診斷策略外科診斷方法及意義,定有診斷判定腫瘤的存在與否T0TN定性診斷明確腫瘤的性質(zhì)良性/惡性決定外科治療的目的生命需求/生理需求定量診斷CTNM分期診斷決定治療模性質(zhì)根治/姑息,評估能否達(dá)到生物學(xué)意義上的根治定位診斷制定手術(shù)方法/判定手術(shù)的安全性/決定手術(shù)性質(zhì)評估能否達(dá)到解剖學(xué)意義上的根治,胸部腫瘤的外科診斷策略外科診斷方法及意義,外科診斷穿刺活檢/手術(shù)活檢/縱隔鏡/胸腔鏡/開胸探查/進(jìn)一步明確腫瘤的性質(zhì)和進(jìn)展程度，完善和補(bǔ)充定量診斷內(nèi)科診斷了解病人的內(nèi)科疾病體質(zhì)狀況判定手術(shù)的耐受性術(shù)中診斷術(shù)中通過直視、外科探查、冰凍病理對定性/定量/定位診斷做一個全面重新評估，進(jìn)一步判定手術(shù)的安全性、根治性（生物學(xué)/解剖學(xué)）、可行性、必要性，進(jìn)而決定手術(shù)性質(zhì)的取向和進(jìn)程術(shù)后診斷PTNM診斷通過分析細(xì)胞類型和分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和轉(zhuǎn)移度、切緣的殘留情況和安全性、潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的危險度，從而制定術(shù)后輔助治療方案和隨訪計劃,胸部腫瘤的外科診斷策略判定外科手術(shù)治療的條件,至少具備三級以上診斷標(biāo)準(zhǔn)定有診斷，定性診斷定量診斷（分期診斷/外科診斷）確定為局限期病變，有生物學(xué)根治的可能性如確實無法獲得定性診斷或定量診斷不明確者，經(jīng)定位診斷證實無重要臟器結(jié)構(gòu)受侵，手術(shù)安全性/腫瘤解剖根治性/臟器功能性有保障者，可直接手術(shù)否則經(jīng)外科診斷方法獲取病理診斷決定治療方案內(nèi)科診斷無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，PS評分2，病人對手術(shù)的耐受性和依從性好病人的選擇意愿,胸部腫瘤的外科診斷流程,定有診斷定性診斷良性腫瘤惡性腫瘤性質(zhì)不明預(yù)后分析定量診斷（TNM診斷）外科診斷空間效應(yīng)時間效應(yīng)局限期廣泛期惡性良性（占位）（進(jìn)展）根治性治療（治愈為目的）姑息性治療（延長生存改善生活質(zhì)量）（手術(shù)/化療/放療/生物/物理/中藥/支持）定位診斷可能手術(shù)可手術(shù)不能手術(shù)術(shù)前輔助治療（解剖/生物學(xué)評估）化/放療聯(lián)合治療內(nèi)科診斷耐受手術(shù)不耐受手術(shù)不耐受手術(shù)術(shù)后分期診斷術(shù)后輔助治療術(shù)后隨訪觀察,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胸部腫瘤外科治療策略外科治療腫瘤地位,眾多臨床試驗從循證醫(yī)學(xué)的角度證實，外科治療在惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療中占有極其重要的地位TUBIANA在1998年的報告中指出，45的惡性腫瘤是可以治愈的，其中22是以手術(shù)為主治愈的，18是以放療為主治愈的，5是以化療為主治愈的具備外科治療條件的胸部腫瘤原則上應(yīng)以手術(shù)治療為首選外科治療腫瘤的重要地位不容置疑,胸部腫瘤外科治療策略外科治療腫瘤發(fā)展,外科手術(shù)切除腫瘤，是腫瘤治療最古老的方法之一，現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，MCDOWELL為一婦女切除了102公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。從腫瘤外科發(fā)展史中，不難看出，在今后相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，外科手術(shù)仍是最常用最為有效的實體腫瘤的治療手段之一大約三分之一的腫瘤患者接受外科手術(shù)后獲得長期生存。,胸部腫瘤外科治療策略外科治療腫瘤機(jī)制,通過有創(chuàng)的手術(shù)切口，在直視下必要時結(jié)合病理檢查，通過外科技術(shù)，完整準(zhǔn)確的切除腫瘤及周圍受侵的組織結(jié)構(gòu)和臟器，徹底清除腫瘤引流區(qū)域的淋巴結(jié)和周圍脈管組織，最大限度的保留正常組織和臟器，使得手術(shù)切緣（橫向與縱向）盡可能無鏡下殘留（R0），以達(dá)到腫瘤的解剖性根治，解除腫瘤的空間效應(yīng)，為最終達(dá)到腫瘤生物學(xué)治愈創(chuàng)造條件和機(jī)會。與放化療相比具有更高的精確性和適型度，是一種最為有效的腫瘤局部清除手段。,胸部腫瘤外科治療策略外科治療與病期的關(guān)系,腫瘤發(fā)展與外科治療的關(guān)系,胸部腫瘤外科治療策略外科治療的基本原則,根治性最大限度的切除腫瘤，最小的功能障礙、最小的殘缺畸形，提高生存率、提高生存質(zhì)量，是可根治性腫瘤（NSCLCIIIIA非N2；食管癌IIIA外科治療的基本原則根治性切除是腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化外科治療，是手術(shù)選擇和手術(shù)效果評判的金標(biāo)準(zhǔn)腫瘤自主性無限增殖的生物特性，決定了根治性是外科治療腫瘤的根本腫瘤播散是腫瘤存在的必然事件，腫瘤局部控制是腫瘤可能治愈的必須條件和保障根治性切除與否對治療效果有著顯著差異，術(shù)后補(bǔ)救性治療并不能改善這種差異,胸部腫瘤外科治療策略外科治療的基本原則,腫瘤性病變內(nèi)科治療的基本原則是沒有病理，沒有治療NOMEATNOTREATMENT，外科治療的基本原則是，沒有腫塊，沒有治療NOMASSNOTREATMENT原發(fā)腫瘤（T）的存在和存在形式的定性/定量/定位診斷是決定外科手術(shù)方式、手術(shù)安全性、手術(shù)性質(zhì)和能否達(dá)到解剖學(xué)根治的重要因素淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處播散（M）的存在和存在形式的定性/定量/定位診斷是決定治療性質(zhì)和能否達(dá)到生物學(xué)根治的重要因素生物學(xué)根治是適合外科治療腫瘤性病變的終點目標(biāo)，解剖學(xué)根治是達(dá)到生物學(xué)根治的前提和重要手段腫瘤能否生物學(xué)治愈是由多因素決定的腫瘤的生物學(xué)特性、細(xì)胞的分化程度、TNM分期、手術(shù)的性質(zhì)、術(shù)前術(shù)后的輔助治療、病人的年齡、體質(zhì)狀況等,胸部腫瘤外科治療策略外科治療的基本原則,現(xiàn)有診斷技術(shù)和條件的局限性導(dǎo)致診斷不明確腫瘤性病變（以細(xì)胞增殖為主）的客觀存在，主要為定性（病理）診斷、定量（分期）診斷不明確由于技術(shù)、設(shè)備、條件、病人等各種原因?qū)е露ㄐ?定量診斷確不能明確者不應(yīng)輕易放棄外科治療，需進(jìn)一步定位診斷后做出選擇定位診斷確認(rèn)手術(shù)可安全完整切除者，直接選擇外科治療。定位診斷難以判定手術(shù)安全性和根治性者，可外科探查術(shù)中病理。定位診斷判定手術(shù)安全性和根治性無保障者，可采用外科診斷目前外科治療腫瘤仍是一種最為有效的手段和方法，我們有責(zé)任和義務(wù)為病人創(chuàng)造和提供外科治療的機(jī)會尊重病人的選擇意愿，建立良好的醫(yī)患溝通,胸部腫瘤外科治療策略外科治療的基本原則,手術(shù)的安全性對于病人和術(shù)者而言都是至關(guān)重要的主要取決于施術(shù)者的主體因素，是由手術(shù)醫(yī)生對腫瘤病期的認(rèn)知判斷能力、技術(shù)技巧水平、手術(shù)閱歷積累、應(yīng)變突發(fā)事件等綜合能力決定術(shù)前對手術(shù)安全性的客觀正確的評估和術(shù)中精確適度的操作，是術(shù)者綜合素質(zhì)（理論與技能）和對病人責(zé)任感的具體體現(xiàn)盲目強(qiáng)行完成手術(shù)，無視手術(shù)的安全性是外科醫(yī)生的大忌。,胸部腫瘤外科治療策略外科治療的基本原則,病人對手術(shù)的耐受性是影響手術(shù)成功與否不容忽視的重要客觀因素術(shù)前全面準(zhǔn)確的評估和及時糾治病人的體質(zhì)狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、臟器功能、內(nèi)科疾病是確保手術(shù)成功與安全必不可少的重要環(huán)節(jié)如果無視病人的耐受性，盲目片面的追求手術(shù)的成功與創(chuàng)新，是極度危險的，應(yīng)引起外科醫(yī)生的高度重視化放療聯(lián)合治療與手術(shù)治療一樣，同屬根治性治療，是不能耐受手術(shù)局限期病變的最佳選擇,胸部腫瘤外科治療策略外科治療的基本原則,惡性腫瘤病人對手術(shù)的依從性，包括病人術(shù)后的生活質(zhì)量和對術(shù)后輔助治療的耐受性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已發(fā)展到生物社會心理模式，如有證據(jù)表明，外科手術(shù)有可能造成病人組織創(chuàng)傷過度，臟器功能嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致病人術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重受損和后續(xù)治療難以完成，則應(yīng)放棄手術(shù)而選擇其他治療模式已有資料表明，術(shù)后生活質(zhì)量和輔助治療的完成，是影響腫瘤病人預(yù)后的重要因素關(guān)注病人的手術(shù)依從性，尤其是惡性腫瘤病人，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，正確認(rèn)識手術(shù)創(chuàng)傷性，合理選擇手術(shù)方式，牢固樹立微創(chuàng)理念，最大限度的降低手術(shù)給病人造成的生理心理擾亂，最大限度的延長病人的生存期，這是腫瘤外科治療的最終目的和真正內(nèi)涵。,胸部腫瘤外科治療策略定位診斷對治療決策的影響,定位診斷是判定手術(shù)安全性、根治性的重要指標(biāo)現(xiàn)有診斷技術(shù)和設(shè)備的局限性，導(dǎo)致定位診斷存在一定的假陽性和假陰性，影響了診斷的準(zhǔn)確性外科醫(yī)生應(yīng)有過硬的定位診斷技術(shù)，能夠權(quán)衡各種因素，甄別真?zhèn)渭訇幮缘陌l(fā)生率和危害性均高于假陽性，外科醫(yī)生應(yīng)適當(dāng)“高估”病情重要組織結(jié)構(gòu)臟器受侵，是導(dǎo)致手術(shù)安全性、根治性無法保障的主要原因，應(yīng)結(jié)合自身能力、技術(shù)條件謹(jǐn)慎處置，切記魯莽,胸部腫瘤外科治療策略淋巴結(jié)腫大對外科治療的影響,局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫大是腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的必然事件，其發(fā)生概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血行播散，淋巴結(jié)N的定位/定量/定性診斷是決定外科治療可否達(dá)到生物性治愈的重要因素局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫大是導(dǎo)致遠(yuǎn)處血行播散發(fā)生的可能事件之一腫瘤侵及細(xì)胞外基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞脫落、基質(zhì)破壞必然形成免疫反應(yīng)和腫瘤源性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致引流區(qū)域淋巴結(jié)的反應(yīng)性增殖和腫大腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)進(jìn)一步增殖存活形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶腫大淋巴結(jié)腫大存在的可能病理形式淋巴結(jié)反應(yīng)性增殖、淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶形成、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶形成淋巴結(jié)腫大存在的臨床形式單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結(jié)腫大、多區(qū)域性淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)包膜外侵潤融合形成團(tuán)塊狀,胸部腫瘤外科治療策略淋巴結(jié)腫大對外科治療的影響,無論何種形式的淋巴結(jié)腫大，原則上都應(yīng)通過無創(chuàng)或有創(chuàng)手段明確其病理性質(zhì)如因各種原因無法明確病理性質(zhì)者，應(yīng)根據(jù)其存在的臨床形式和可能對應(yīng)的病理結(jié)果選擇治療方式單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結(jié)腫大偶然性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都有可能達(dá)到根治性切除，可直接選擇外科治療多區(qū)域性淋巴結(jié)腫大邊緣性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難直接達(dá)到根治性切除，可先選擇輔助治療，如淋巴結(jié)明顯降期局限或消失成為偶然性淋巴結(jié)腫大可選擇外科治療，否則應(yīng)放棄淋巴結(jié)包膜外侵潤融合形成團(tuán)塊狀必然性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難達(dá)到根治性切除，應(yīng)先選擇放化療聯(lián)合治療，如病灶局限消失可考慮外科介入，否則應(yīng)放棄外科治療,胸部腫瘤外科治療策略外科治療的質(zhì)量控制,腫瘤無分割技術(shù)避免醫(yī)源性種植腫瘤無觸摸技術(shù)避免醫(yī)源性播散腫瘤無殘留技術(shù)組織切緣鏡下陰性并達(dá)到一定的安全限度淋巴結(jié)廓清技術(shù)系膜外系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清，并達(dá)到一定數(shù)目方可進(jìn)入術(shù)后分期評估，否則無意義（食管癌兩野清掃大于15，肺癌清掃大于6），區(qū)域性淋巴結(jié)清掃或采樣只適宜于無法根治性切除的病例,胸部腫瘤外科治療策略外科治療對術(shù)后病理分期的重要性,多學(xué)科綜合治療是惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療，但并不意味著可盲目隨意組合。理想的治療方案和措施的選擇，是基于病人的臨床因素和分子生物學(xué)機(jī)制而制定的個性化治療決定個性化綜合治療的主要臨床因素是腫瘤TNM分期，術(shù)后TNM病理分期是最為精確的分期診斷。規(guī)范化的外科治療是獲取準(zhǔn)確TNM病理分期診斷的前提和保障準(zhǔn)確的TNM病理分期診斷對預(yù)后的判斷，學(xué)術(shù)交流，療效觀察等有著極為重要的意義外科醫(yī)生在腫瘤治療的同時，還肩負(fù)著腫瘤TNM病理分期的重任，在腫瘤多學(xué)科綜合治療中起著至關(guān)重要和無可替代的作用，為病人提供客觀準(zhǔn)確的臨床診療依據(jù)，協(xié)同相關(guān)的專業(yè)醫(yī)生，制定最佳的多學(xué)科綜合治療方案，最大限度的延長患者的生存期是我們的職責(zé),胸部腫瘤外科治療策略外科治療的局限性,腫瘤區(qū)域和全身播散的生物學(xué)特點與以局部控制為主的外科治療之間的矛盾，導(dǎo)致了治療生物學(xué)上的局限性胸部腫瘤易侵犯重要組織結(jié)構(gòu)及臟器，使得手術(shù)的安全性根治性受到了限制，導(dǎo)致了治療技術(shù)上的局限性手術(shù)是以犧牲病人組織結(jié)構(gòu)的完整性和臟器功能做為代價。外科治療的有創(chuàng)性造成了巨大的生理擾亂，導(dǎo)致了治療生理學(xué)上的局限性外科手術(shù)是腫瘤綜合治療過程中的一個重要根治手段和環(huán)節(jié)，但不是唯一手段也不是終末環(huán)節(jié)，外科醫(yī)生在重視外科治療的同時，也不能無視其局限性的存在,胸部腫瘤外科治療策略外科治療的危害性,如同其他治療手段一樣，腫瘤的外科治療對機(jī)體功能同樣具有一定的危害性手術(shù)的風(fēng)險性、創(chuàng)傷性、并發(fā)癥等構(gòu)成外科治療對機(jī)體的近期危害臟器功能的缺失受損、體質(zhì)下降、生活質(zhì)量差、對輔助治療不能耐受等構(gòu)成外科治療對機(jī)體的遠(yuǎn)期危害嚴(yán)格掌握腫瘤的外科治療原則和手術(shù)適應(yīng)癥是術(shù)前預(yù)防外科治療危害性發(fā)生的重要環(huán)節(jié)審慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)中診斷和對治療性質(zhì)、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)安全性的再評估，對于減少外科治療危害性的發(fā)生具有重要意義正確認(rèn)識外科治療的局限性和危害性，適時終止和改變手術(shù)方式，保全患者的臟器功能和體質(zhì)狀態(tài)，為后續(xù)治療的進(jìn)行提供機(jī)會，是一種明智而富有積極意義的選擇,胸部腫瘤外科治療策略外科治療的多樣性,腫瘤外科治療作用的多樣性預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、重建腫瘤外科治療性質(zhì)的多樣性根治、姑息、輔助、補(bǔ)救腫瘤外科治療形式的多樣性減狀、減積腫瘤外科治療組合的多樣性化/手、放/手、化/放/手、手/化、手/放、手/化/放等腫瘤外科治療的多樣性豐富了不同期別、不同階段腫瘤治療的手段，充實了腫瘤外科治療的內(nèi)涵,胸部腫瘤外科治療策略外科隨訪,腫瘤病人要終生定期隨訪術(shù)后12年是腫瘤病人復(fù)發(fā)與死亡的高峰隨訪內(nèi)容體格檢查、必要的實驗室檢查和影像檢查。隨訪目的及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，及時治療。對手術(shù)治療和其它治療方法的效果進(jìn)行評價，對于提高治療水平有極大的幫助。隨訪時限01年1/3月、12年1/4月、35年1/6月、5年以上1/年、,,,謝謝,