胸部損傷病人護(hù)理龍玉鑫

1、胸部損傷患者護(hù)理,新政外三科----龍玉鑫,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握肋骨骨折及氣胸的臨床表現(xiàn)；處理原則；胸腔閉式引流的護(hù)理,胸膜是附著在肺、縱隔 和胸壁內(nèi)側(cè)表面的一層 纖維組織臟層胸膜：肺表面壁層胸膜：胸壁內(nèi)側(cè)縱隔胸膜：縱隔表面,,,,解剖生理,,,,壁層與臟層胸膜十分靠近，在它們之間的部分稱作-胸膜腔.正常情況下胸膜腔不典型的，因?yàn)閮蓪有啬な腔ハ噘N攏的，其中有少量起潤滑作用的液體存在.,胸部結(jié)構(gòu)的主要作用,胸壁：保護(hù)胸內(nèi)臟器，

2、參與呼吸運(yùn)動胸膜：正常腔內(nèi)呈負(fù)壓（-8~10cmH2O） 。 吸氣時(shí)，負(fù)壓增加 ，雙肺擴(kuò)張 ，靜脈回心血量增加，肺血流量增加；呼氣時(shí)，負(fù)壓變小，促進(jìn)肺靜脈血流入左心房。胸內(nèi)臟器：維持正常呼吸循環(huán),功能的實(shí)現(xiàn)，除神經(jīng)支配外，取決于以下諸因素：,呼吸道通暢胸部結(jié)構(gòu)的完整肋間肌及膈肌的正常運(yùn)動胸膜腔負(fù)壓的保持,胸部外傷分類,依據(jù)：損傷暴力的性質(zhì) 鈍性傷 穿透傷,,依據(jù)：傷道是否穿破包括胸膜的

3、全層胸壁，造成胸膜腔與外界相通。閉合傷：沖撞、擠壓、摔傷、墜落、爆震等開放傷：火器或銳器。若同時(shí)累及胸、腹部的多發(fā)傷損傷通稱為胸腹聯(lián)合傷。,胸部外傷分類,肋骨骨折,肋骨的完整性和連續(xù)性中斷,在胸部外傷占第 1 位 常為閉合性損傷 多發(fā)生于 4~7 肋 第1 ~3肋發(fā)生較少，（合并神經(jīng)、血管損傷）第8 ~12肋發(fā)生較少，（腹內(nèi)臟器和膈肌損傷）,概 況,病因,外來暴力：直接暴力 間接暴力病理性骨折：惡性腫瘤、營養(yǎng)不

4、良、長期激素治療老年人骨質(zhì)疏松者：咳嗽、打噴嚏,外力,直接暴力,間接暴力,外力,病 因,直接暴力：撞擊，打擊間接暴力：擠壓，墜落,病理生理,肋骨骨折的分類單純肋骨骨折：單根單處或單根多處多發(fā)性肋骨骨折：兩根或兩根以上連枷胸（胸壁浮動傷）：多根多處肋骨骨折,病理生理,氣胸、血胸、皮下氣腫咳血痰、咯血出血,吸氣時(shí),呼氣時(shí),,,,反常呼吸,胸壁軟化,連枷胸的特點(diǎn),多發(fā)性肋骨骨折,反常呼吸運(yùn)動后果,通氣和彌散功能,縱隔撲動

5、,回心血流減少,(呼吸和循環(huán)功能紊亂),,臨床表現(xiàn)及診斷,局部疼痛、咯血、呼吸困難 休克壓痛、骨折征象、反常呼 吸運(yùn)動、皮下氣腫等并發(fā)氣胸、血胸輔助檢查：胸部X線 或CT檢查均可確診,片 中可見明顯骨折線,后肋骨折，可見骨折端移位,單純肋骨骨折,治 療,閉合性：寬膠布或胸帶固定胸廓(CD) 鎮(zhèn)痛、咳嗽排痰（禁用嗎啡） 早期下床活動，防治并發(fā)癥開放性：清創(chuàng)、縫合，必要

6、時(shí)髓內(nèi)針固定,第1招---壓,連枷胸--急救,膠布或胸帶固定,第2招---牽,連枷胸--急救,巾鉗懸吊牽引、支架 牽引固定,第3招---插,連枷胸--急救,密切觀察生命體征◆ 檢查及處理合并傷,后繼救治要點(diǎn)（一）,◆ 呼吸道護(hù)理◆ 鼓勵早下床 有效咳嗽,后繼救治要點(diǎn)（二）,氣胸,胸部損傷引起的胸膜腔積氣,肺組織、氣管 、支氣管 、食管破裂胸壁傷口穿破胸膜,氣體進(jìn)入胸腔的途徑,形成原因,胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→肺呼吸面積減

7、少→影響肺通氣換氣功能→通氣/血流比例失衡胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→縱隔移位→影響循環(huán)功能,病理生理,少量氣胸：﹤30%中量氣胸：30-50%大量氣胸：﹥50%,小量氣胸,大量氣胸,,,分 類,閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸,常用分類,一、定 義,空氣進(jìn)入胸膜腔后, 傷道立即閉合, 氣體不再進(jìn)入胸膜腔胸內(nèi)壓低于大氣壓,閉合性氣胸,二、診 斷,閉合性氣胸,臨床表現(xiàn)：由胸膜腔內(nèi)積氣量及速度決定。輕度：無癥狀或胸悶重度：

8、明顯呼吸困難查體：傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減低等。輔助檢查：胸部X線檢查示肺萎縮和胸膜腔積氣。,閉合性氣胸,對癥：少量氣胸—無特殊處理 大量氣胸—胸腔穿刺抽氣，胸腔閉式引流術(shù)抗生素預(yù)防感染治療其它并發(fā)癥處理,定 義,胸膜腔通過胸壁傷口與外界直接相通胸內(nèi)壓等于大氣壓,開放性氣胸,胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→肺呼吸面積減少→影響肺通氣換氣功能→通氣/血流比例失衡→明顯呼吸困難胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→縱隔移位

9、→縱隔撲動→循環(huán)功能障礙→休克,開放性氣胸,病理生理,臨床表現(xiàn)：明顯呼吸困難、鼻翼扇動 、口唇發(fā)紺、 頸靜脈怒張查體：氣體通過傷口自由進(jìn)出胸腔并發(fā)聲；氣管向健側(cè)移位；傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失等。輔助檢查：胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺萎縮，縱隔向健側(cè)移位。,診 斷,開放性氣胸,治 療,開放性氣胸,急救：變開放性氣胸為閉合性氣胸進(jìn)一步處理：清創(chuàng)縫合傷口，并胸腔閉式引流術(shù)抗生素預(yù)防感染治療其它并發(fā)癥處理：給氧，抗休

10、克等,一、定 義,傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高胸內(nèi)壓大于大氣壓,張力性氣胸,胸內(nèi)壓大于大氣壓（肺組織、氣管 、支氣管 損傷處形成活瓣，氣體進(jìn)入胸腔）胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→肺呼吸面積減少→影響肺通氣換氣功能→通氣/血流比例失衡→明顯呼吸困難胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→縱隔移位→循環(huán)功能障礙→休克胸腔高壓→縱隔氣腫或胸、頸皮下氣腫,病理生理,臨床表

11、現(xiàn)：嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁 、意識障礙 、大汗淋漓 、休克，危及生命查體：傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移；傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失等。輔助檢查：胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺萎縮，縱隔向健側(cè)移位，還可能有縱隔氣腫或胸、頸部皮下氣腫。,診 斷,張力性氣胸,治 療,張力性氣胸,急救：粗針頭穿刺胸膜腔減壓，外接單向活瓣,治 療,張力性氣胸,進(jìn)一步處理：胸腔閉式引流術(shù),抗生素預(yù)防感染治療。其它并發(fā)癥處理：給氧，抗休克治療等。,,

12、小結(jié),健康指導(dǎo),氣胸是一種良性疾病，大部分可痊愈，約20％的氣胸可復(fù)發(fā)，一般在2年之內(nèi)，因而要避免誘因，積極治療原發(fā)病，盡量避免屏氣用力，提取重物、劇烈咳嗽、打噴嚏或大笑，還應(yīng)保持大便通暢等。 如突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促等癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。,血胸,胸部損傷引起的胸膜腔積血稱血胸 伴有氣胸者為血?dú)庑?,,,,,,,,出血來源,肺組織損傷 壓力較低，可自行停止肋間血管或胸廓內(nèi)

13、血管 壓力較高，需手術(shù)治療心臟大血管損傷破裂出血兇猛，緊急開胸,少量血胸：＜500ml X線肋膈角消失,中量血胸：500ml~1000ml X線積血上界達(dá)肺門平面,大量血胸：出血量＞1000ml X線積血超肺門平面,分 類,肺臟受壓,缺氧,積血變化,小量出血，去纖維蛋白作用,血不凝,大量快速出血，血液凝固,凝固

14、血胸,胸膜表面纖維素沉積,纖維胸,血胸感染,膿胸,循環(huán)血量銳減,心臟排血量下降,失血性休克,,,,,,,,,,,,通氣和交換功能下降,病理生理,,,失血的癥狀：面色蒼白，脈搏快、細(xì)弱，血壓下降影響呼吸：胸悶、氣短查體：肋間飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失,臨床表現(xiàn),中等量以上血胸,病史體征胸穿有不凝血X線胸片B超檢查,診 斷,右側(cè)大量血胸,少量血胸可自行吸收，不需特殊治療 ◆補(bǔ)：補(bǔ)足血容量，抗失血性休克 ◆抽：胸

15、穿抽血 ◆排：胸穿后又出現(xiàn)血胸或估計(jì)仍有 出血者進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù) ◆止：以上措施效果不明顯，開胸止血,治 療,第一招 補(bǔ)－輸液及輸血,血胸治療,第二招 抽－胸腔穿刺術(shù),血胸治療,胸腔穿刺部位（腋中線或腋后線第7肋間）,第三招 排－胸腔閉式引流術(shù),血胸治療,第四招 止－開胸探查止血術(shù),血胸治療,鈍性心臟損傷致傷原因：擠壓、撞擊、沖擊等心肌挫傷，心肌出血壞死，心律失?？蓚笆议g隔、瓣膜、乳頭肌和腱

16、索等,心臟挫傷,病史：受傷史臨床表現(xiàn)：疼痛，心悸、氣短等胸部X線：心影可普遍增大心電圖：ST段抬高、心動過速、早搏等化驗(yàn)檢查：CPK-MB、LDH二維超聲心動圖檢查,診 斷,觀察：給氧，臥床休息強(qiáng)心利尿治療鎮(zhèn)痛控制可能致死并發(fā)癥,治 療,心臟穿透傷：銳器、彈片穿透心臟右心室最多見，其次為左室，右心房胸部、上腹、腋窩及后背部的穿透傷均須懷疑心臟傷,心臟破裂,受傷史，胸部傷口出血休克：面色蒼白、呼吸淺快、血壓

17、下降心臟壓塞：靜脈壓增高，心音遙遠(yuǎn)，脈壓差小胸部平片，B超心包穿刺,臨床表現(xiàn)與診斷,手術(shù)前急救： 抗休克：輸液、輸血 心包穿刺減壓 抗感染：手術(shù)急救：開胸探查止血,治 療—急 救,胸腹聯(lián)合損傷,穿透傷同時(shí)造成胸部和腹部內(nèi)臟損傷，并伴有膈肌破裂，稱為胸腹聯(lián)合傷。癥狀體征：表現(xiàn)兼有胸、腹部損傷的癥狀。輔助檢查處理原則：首先處理威脅生命的損傷，同時(shí)手術(shù)探查。,胸部損傷病人護(hù)理,護(hù)理評估護(hù)理

18、診斷護(hù)理措施健康教育,護(hù)理評估,健康史身體狀況輔助檢查心理和社會支持狀況,護(hù)理診斷,氣體交換受損心輸出量減少疼痛焦慮/恐懼清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥：肺不張、肺部或胸腔感染、心臟壓塞,護(hù)理措施,現(xiàn)場急救維持正常呼吸功能病情觀察維持正常心輸出量減輕疼痛與不適預(yù)防感染床旁急救心理護(hù)理,現(xiàn)場急救,連枷胸：加壓包扎，糾正反常呼吸開放性氣胸：立即封閉傷口張力性氣胸：立即胸腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流,病情觀察,嚴(yán)

19、密觀察生命體征變化觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。有無氣管移位、皮下氣腫有無心包填塞征象,維持呼吸功能,保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息吸氧病情平穩(wěn)者取半臥位鼓勵病人深呼吸，協(xié)助病人咳嗽排痰遵醫(yī)囑使用袪痰藥霧化吸入?yún)f(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥必要時(shí)吸痰必要時(shí)氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸,維持正常心輸出量,迅速建立靜脈輸液通路合理補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡止血、輸血剖胸止血術(shù),減輕疼痛與

20、不適,肋骨骨折：胸帶固定、1%普魯卡因封閉連枷胸：懸吊牽引、內(nèi)固定術(shù)非藥物性遵醫(yī)囑使用止痛劑,血?dú)庑鼗颊咦o(hù)理,并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理,肺不張、肺感染腎功能衰竭肺水腫,床旁急救,做好開胸探查術(shù)前準(zhǔn)備心臟驟停，心肺復(fù)蘇快速輸血，抗休克治療,心理護(hù)理,巡視交流傾聽關(guān)心,胸腔閉式引流病人的護(hù)理,胸腔閉式引流術(shù),目的 引流胸腔內(nèi)的滲液、血液和空氣，并預(yù)防其反流。重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張。平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。適應(yīng)癥：

21、用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后的病人。,胸腔引流管插入的位置,,胸腔閉式引流的裝置,一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路,單瓶,雙瓶,胸腔閉式引流管的植入,局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2—3CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織,用2

22、把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出。,立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔; 側(cè)孔位于胸腔2~3CM.,切口間斷縫合1—2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;,胸腔閉式引流病人護(hù)理,引流裝置的位置 胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水60~100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。

23、搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,病人的體位 術(shù)后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。,維持引流系統(tǒng)的密閉 為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞，所有的接頭應(yīng)連接緊密。長玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。引流管周圍用油紗包蓋嚴(yán)密。水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管，更換

24、水封瓶或引流裝置，然后松開止血鉗，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并作進(jìn)一步處理。,引流管的長度與固定 引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時(shí)易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。保持引流通暢

25、 定時(shí)擠壓引流導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞；鼓勵病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。,嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 引流裝置保持無菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換；引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流；定時(shí)更換引流瓶；嚴(yán)格無菌操作。觀察和記錄 注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動，水柱波動反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況；觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。,引流管的拔

26、除及注意事項(xiàng) 1、 胸腔引流管安置一般48~72小時(shí)后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，24小時(shí)內(nèi)引流量少于50ml，膿液小于10ml,無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。 2、拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管旨立即用凡士林紗布覆蓋傷口。 3、拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管