顱腦損傷病人的護(hù)理查房

1、解剖學(xué)基礎(chǔ),大腦鐮、小腦幕將顱腔分成三個相通的腔。內(nèi)容左右大腦半球、小腦及腦干。天幕裂孔有中腦、大腦后動脈、動眼神經(jīng)等通過。中腦外側(cè)幕上是海馬回、溝回。枕骨大孔有延髓通過，后上方為枕大池及二側(cè)的小腦扁桃體。大腦鐮下是胼胝體及二側(cè)的扣帶回。,腦疝形成的原因,概念：當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位病變時，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。小腦幕切跡疝（天幕裂孔疝或顳葉溝回疝），枕

2、骨大孔疝，大腦鐮下疝等。,引起腦疝的常見病因,1. 顱腦外傷：硬膜外、下，腦內(nèi)血腫2. 顱內(nèi)腫瘤3. 腦膿腫4. 顱內(nèi)寄生蟲病，慢性肉芽腫5. 醫(yī)源性因素,病理,五大病理改變：1. 腦組織移位2. 同側(cè)動眼神經(jīng)、大腦腳受壓3. CSF循環(huán)障礙4. 對側(cè)大腦腳受壓5. 腦干缺血、出血壞死,定義,當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或間隙，產(chǎn)生相

3、應(yīng)的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。,病例資料,患者,楊學(xué)義，男性，42歲，因“頭部外傷后神志不清一小時”于2014年2月14日急診入院。行“血腫清除術(shù)·雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)”手術(shù)順利，16日行氣管切開術(shù)。手術(shù)順利，23日出現(xiàn)喘息性呼吸困難，血氧飽和度較低，最低為70%，進(jìn)一步治療。。,病例資料,入室時神志中度昏迷，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm,右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對光反射均消失，體溫38度，心率132次/分，呼吸36次/分，血

4、壓147/69mmHg,,診斷,雙側(cè)顳葉鉤回疝右額顳葉腦挫裂傷右額顳頂葉硬膜下血腫左側(cè)顳部硬膜下血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血肺部感染,呼吸衰竭顱底骨折右側(cè)顴弓骨折左側(cè)顳頂骨骨折軟組織挫傷腦積水分流術(shù)后,治療,肺部感染祛痰，加強(qiáng)氣道管理平喘，抑酸護(hù)胃保護(hù)重要臟器功能營養(yǎng)腦神經(jīng)，促醒營養(yǎng)支持,主要護(hù)理問題,清理呼吸道無效:與意識障礙痰液無法自主排出有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于身體需要量：與進(jìn)

5、食少有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）潛在并發(fā)癥：便秘自理缺陷：與意識障礙有關(guān),護(hù)理措施,1，清理呼吸道無效:痰液無法自主排出 （1）及時清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通暢 （2）加強(qiáng)翻身拍背 (3)加強(qiáng)霧化濕化祛除痰液 （4）按需吸痰2，皮膚完整性受損　?。?）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶

6、尾部繼續(xù)受壓?！　?（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。,護(hù)理措施,3，營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 ( 1): 監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果 ( 2)：合理飲食 ( 3)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)充能量,護(hù)理措施,4，潛在并發(fā)癥：感染（1):定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫（2）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的 護(hù)理（ 3）加強(qiáng)會陰護(hù)理，每日碘伏消毒會陰口兩次 (4)體

7、溫居高不降時，遵醫(yī)囑定時檢測痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血 培養(yǎng)，以輔助用藥,護(hù)理措施,5，顱內(nèi)壓增高（1）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫（2）密切觀察及記錄病人的意識，瞳孔，生命體征的變化（3）觀察有無腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)，注意最近一次CT的掃描結(jié)果,顱內(nèi)壓增高的處理,（八）輔助過度換氣排出CO2，降低腦血流量（九）抗生素治療（十）癥狀治療頭痛→ 鎮(zhèn)痛劑（禁用嗎非、度冷?。?癲癇 → 抗癲癇藥,護(hù)理措施,

8、6.潛在并發(fā)癥：便秘　?。?）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘?！　。?）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑。7.自理缺陷：與意識障礙有關(guān) （1）做好生活護(hù)理，如口腔，擦浴 (2)協(xié)助病人翻身拍背，每兩小時一次 （3）及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢 (4)使用床欄，約束帶，專人守護(hù),病史及癥狀,多數(shù)有高血壓病史,中老年人多見,寒冷季節(jié)發(fā)病較多.大多在活動狀態(tài)時起病,突發(fā)劇烈頭

9、痛伴嘔吐,多有意識障礙,發(fā)病時血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關(guān).,查體發(fā)現(xiàn),有程度不同的意識障礙,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，瞳孔形狀不規(guī)則、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等，光反應(yīng)遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性，眼底可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫，可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。,局限性定位體征,殼核型：主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身

10、感覺障礙)雙眼同向凝視,左側(cè)半球可有失語；丘腦型：可有偏癱、偏身感覺障礙、雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能、瞳孔縮??；腦葉型：意識障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異；,局限性定位體征,橋腦型：深昏迷、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強(qiáng)直或四肢癱(重型者)，輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙、眼球運(yùn)動障礙(眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹)；小腦型：眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、重型者昏迷四肢松軟等； 腦室型：針尖

11、樣瞳孔、深昏迷、高熱和去大腦性強(qiáng)直。,治療原則,降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血?！　〉灰藢⒀獕航档眠^低，以防供血不足，一般以維持在150～160/90～100mmhg為宜。,治療方法,一般處理；①保持安靜、絕對臥床，不宜長途運(yùn)送及過多搬動，以免加重出血；②保持呼吸道通暢，隨時清除口腔分泌物或嘔吐物。 預(yù)防及治療并發(fā)癥，重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防壓