重型顱腦損傷病人的監(jiān)護

1、神經外科重癥患者的監(jiān)護馬少彬佛山市南海獅山華立醫(yī)院,一、特點,1 急、危、重，病情惡化快，康復緩慢。 2 意識不清，無自知力。 3 煩躁不安，不配合治療。,ICU醫(yī)護人員除具有扎實的危重病急救知識和搶救技術外,還必須有較扎實的神經外科基礎知識和技能,熟練地應用多種監(jiān)護儀器。ICU的護士除能勝任一般病房護理工作外，還應熟悉神經外科護理和所有專科多種監(jiān)測儀器的應用，并對一些神經系統(tǒng)陽性體征和檢驗監(jiān)測結果有初步分析判斷的

2、能力。,二、神經外科重癥患者的監(jiān)護,*急性期死亡率高*主要死亡原因：顱內高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。,監(jiān)護的重要性,嚴密監(jiān)護能及時而準確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。,監(jiān)護的內容,Ｔ　P ?。摇　。拢猩裰?、瞳孔、運動、感覺、反射、顱內壓等。直接反映腦功能障礙程度

3、。,（一）血液動力學監(jiān)護,包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等?？梢蕴峁┯行аh(huán)血量及身體各個部位的血流動態(tài)變化參數，為治療提供依據。,1.心率、心律監(jiān)護,是反映心功能狀態(tài)的主要指標。(1) 、中樞性病變致心率變化:心血管運動中樞位于延髓內、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時，可引起心率變化。 特點：心率變化突然，無規(guī)律性。(2) 、心血管性病變所致心率變化： 主要見于原有心臟疾??；有效循環(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大

4、劑量應用脫水劑等。,(3)、防治心律失常：特別是室性早搏： 二聯律的“R on T”現象,2、動脈血壓監(jiān)護,可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標（1）血壓過高：一過性升高——應激 顱內高壓 腦血管痙攣 血壓過高可導致損傷部位局部過度充血或出血,（2）血壓過低,見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭

5、當BP〈77mmHg時，腦的血流灌注量將嚴重不足。當BP〈40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫。,3、中心靜脈壓監(jiān)測,正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關右心充盈壓力的特殊資料，這對于病人心功能和血容量的制定以及指導輸液很重要，特別對于顱內高壓患者。患者在脫水情況下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O,（二）呼吸功能監(jiān)護,顱腦損傷病人常常導致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經源性肺水腫及肺

6、部感染。呼吸功能監(jiān)護主要內容包括 呼吸頻率、潮氣量及血氧分析,1、呼吸頻率變化,呼吸過快 >30 bpm ——腦缺氧、顱內高壓。呼吸頻率過快，病人有缺氧表現，血分析出現低氧血癥時，應考慮使用呼吸機。呼吸過慢< 10 bpm ——腦疝、呼吸中樞受損、不適當使用鎮(zhèn)靜劑。,2、血氧分析,了解病人機體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調、水電解質和氣體代謝紊亂，不僅是病情危重的信號，也是加劇病情變化、導致病人死亡的重要原因

7、之一。,（三）神經功能的監(jiān)護,主要指對病人的意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。,1、意識觀察判斷,A、意識清醒的標準：病人對熟悉的人事，時間，和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。,B意識的生理,意識活動 大腦皮質系統(tǒng) 腦干上行網狀結構 丘腦上行網狀結構,,,,,C、意識障礙的分類,嗜睡：患者對外界認知能力輕度下

8、降，受 刺激能覺醒，對答切題。神志模糊：對外界認知能力進一步下降， 受刺激后對答不切題。淺昏迷：認知能力明顯障礙，對疼痛刺激 肢體有逃避反應，可有發(fā)音，但 不能言語。,意識障礙的分類,昏迷：認知能力明顯障礙，對疼 痛刺激有肢體反應，無 發(fā)音。深

9、昏迷：對外界認知能力完全障 礙，對任何刺激均無反 應。,D、神經學科常見特殊意識障礙,1、去大腦皮層綜合征 由于大腦皮層嚴重缺氧所致，外傷和腦血管病等引起廣泛性皮層損害而形成，表現為語言、運動和意識喪失，而保留無意識的皮質下機能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運動。2、持續(xù)性植物狀態(tài) 指頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮層 綜合征癥

10、狀并持續(xù)3個月以上不見好轉者。,2、格拉斯哥昏迷計分法,由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時間和程度呈正相關,而描述意識障礙的各名詞之間并無明顯界限,影響判斷病人意識狀態(tài)的準確性。1974~1976年英國兩位學者提出了GCS計分法，按病人睜眼、語言和運動三項反應的情況給予計分，總分最高為15分，最低為3分。分數越低，表明意識障礙程度越重。,GCS評分,睜眼反應 言語反應 運動反應自動睜眼 4 回答正確

11、5 按囑動作 6呼喊睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 亂說亂講 3 刺痛能回避 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛能肢體屈曲 3 不能言語 1 刺痛能肢體過伸 2

12、 不能運動 1,顱腦損病人的傷情分類,根據GCS評分和傷后原發(fā)昏迷時間的長短，可將顱腦損病人的傷情分為：輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘內。中型：9~12分， ………….30`~6小時。重型：3~8分， ………….6小時以上或 在傷后24小時內意識惡化再次昏迷 6小時以上。 特重型：3~5分。

13、,3、瞳孔的觀察,是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標之一。觀察內容：大小、是否正圓、對光反射。正常直徑：3~4mm當瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍，可能是顱內高壓。單側瞳孔散大：同側顳葉鉤回疝。雙側瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側針尖樣瞳孔：橋腦出血。,4、一般神經功能的監(jiān)護,一般神經功能的監(jiān)護是指對肢體運動、感覺、反射以及對顱神經的密切觀察。若發(fā)現病人出現一些較為明確的神經系統(tǒng)功能障礙如：單癱、偏癱等或

14、原有的神經障礙加重，都要考慮病情加重或繼發(fā)性損害的可能。,運動功能檢查,根據病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌力可用被動地活動病人的肢體判斷.肌力則根據肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的病人，只能根據對外界的刺激作出的反應來判斷其運動功能。,肌力分級,5級 肌力正常。4級 可對抗阻力活動。3級 肢體能對抗重力，抬離地面。2級 肌肉可收縮，不能對

15、抗重力。1級 肌肉僅能抽動，無肢體活動。0級 不能活動。,病人姿態(tài)勢對判斷傷情的意義,去皮層強直：表現為肩關節(jié)內旋、曲肘、前臂旋 前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷。去腦強直：表現為所有肢體均呈過伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側屈曲，下肢強直性伸直，足向庶側屈曲。 中腦和橋腦之間損傷可產生去腦強直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴重損傷。肢體弛

16、緩性癱瘓而對強刺激無反應，表示橋腦-延髓部損傷。,（四）顱內壓監(jiān)測（ICP）,是腦組織對蛛網下腔產生的壓力，正常成人為70~200mmH2O。準確、持續(xù)的顱內壓、腦注壓監(jiān)測是合理、有效治療顱內高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預后的判斷。,（五）血糖監(jiān)測,近年來，越來越多學者研究表明，重型顱腦病人血糖升高與病人的病情、預后密切相關。血糖越高，預后越差。,,正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。測血糖時，盡量避開輸葡萄糖液

17、，以免影響檢測結果。為了防治高血糖癥，一般用5% G S。當病人的血糖>11.1mmol/l 時應使用胰島素降糖治療，以免加重病情。當血糖≤7.8mmol/l時，可免皮下注射胰島素,三、治療中的注意事項,保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預防并發(fā)癥等治療。重點是腦水腫的防治，目的是盡量地減少繼發(fā)性損害，使患者平穩(wěn)度過危險期。,1、頭部體位,應將病人頭部置于正中位,并抬高15 ~30 °,避免扭曲或壓迫頸部,保持頸靜脈

18、引流通暢,有利于腦脊液引流而降低顱內壓。,2、控制體溫,體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內壓進一步升高。因此，對發(fā)熱病人應盡早查明病因，采取針對性的治療 措施，積極控制體溫。早期可以給予頭部冰帽、冰枕，起到降低顱內溫度，降低腦組織耗氧量作用。,3、保持適當的體液循環(huán),臨床上應盡量避免血壓過高或過低：低血壓時可導致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。血壓過高可導致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內高壓。如一

19、時出現，應積極治療 ，使血壓保持在相對正常范圍，以保證有充足的腦血供。,4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作,躁動或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的增加，并進一步使顱內壓升高。對有明顯躁動的病人應適當給予鎮(zhèn)劑。對已發(fā)作或極有可能發(fā)作癲癇的病人應及時應用抗癲癇藥物，預防和控制癲癇發(fā)作。Valium控制癲癇藥物 Luminal預防癲癇藥物,5、限制補液量及補鹽量,輸入水量及補鹽量過多，可加重腦水腫。腦水腫的高峰期是在傷后5~7天，補液量一般控

20、制在2000~2500ml。輸液速度不宜過快，一般40gtt/min。每日補鹽量不超過3克，補鉀不超過3克。目的：使患者保持輕度脫水狀態(tài)。,6、脫水劑的應用,常用脫水劑：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol 20~30min內滴完，每6~8小時給藥一次。Mannitol、Lasix交替使用，脫水效果顯著。,四、術后護理,,1、體位,略,2、引流管的護理,放置引流管的目的：術后引出滲血預防再出血引

21、出血性腦脊液，控制顱內壓。,放置引流的類型,腦室內引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實質內引流管,對放置腦室內、硬膜下引流管的患者，引流袋應上提，比側腦室中點（以耳廓頂點作水平線）高10~15cm。病人過床時或送CT檢查時，應夾閉引流管（硬膜外引流管除外），以免腦脊液過度引流，顱內壓突然下降，使腦皮質塌陷，皮質通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。換引流袋要嚴格無菌操作，以免引起顱內感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉

22、。,,引流袋高度,3、骨窗的護理,術前病人有一側瞳孔散大，中線結構移位>10mm，術中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術后腦組織腫脹。病人翻身側臥時，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應及時報告醫(yī)師處理。以免引起顱內感染。,腦脊液漏的護理,腦脊液經由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴重合并癥，可導致顱內感染，其發(fā)生率約為2~9%。腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網膜，

23、以致腦脊液由骨折縫裂口經鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時，空氣也能逆行逸入造成氣顱 。,腦脊液漏的部位和類型,腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼結膜下出血。腦脊液耳漏：常為顱中窩底骨折累及鼓室所致。腦脊液傷口漏：多見于火器性腦穿通傷初期處理不當所致。,處理,1、體位：頭高30°，臥向患側，使腦組織沉落在漏口處，以利貼附愈合，有利于漏出液引流

24、。2、保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏氣，保持大便通暢。3、限制液體入量，適當投給減少腦脊液分泌的藥物。,腰穿的護理,目的：1、監(jiān)測、調控ICP，指導脫水藥的合理使用。2、了解脊液性狀。3、引流血性腦脊液，減少紅細胞分解產物對 腦血管的 刺激。4、鞘膜腔內注藥。護理要點：1、去枕平臥6小時。2、注意腰穿后低顱壓。,4、注意尿管通暢，術后病人返回病床、膀胱沖洗或復查CT后，如果有夾閉尿管，應及時放開。,腦

25、水腫反跳現象的處理,多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2周內，腦水腫高峰期或脫水藥逐步減量或補液量過多、輸液速度過快出現。主要表現為病人病情加重，反應差，呼吸急促，心率加快，高熱；瞳孔不等大或雙側瞳孔散大，對光反射消失，血壓下降等。CT檢查顯示：原來損傷灶密度增高，新出現水腫灶，周圍水腫帶加寬。側腦室受壓變小，第三腦室消失，中線結構移位。,處理,腦水腫反跳現象一般預后較差，如不及時處理，迅速導致全腦功能衰竭、死亡。要求對于廣泛性腦挫裂