顱腦損傷病人的護(hù)理

1、顱腦損傷病人的護(hù)理,骨二科 況曉梅,導(dǎo)言,顱腦損傷（head injury）是神經(jīng)外科最常見的一種疾病,僅次于四肢傷而居第二位。因其死亡率、致殘率居各類創(chuàng)傷之首，如何對顱腦損傷病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，減少或避免并發(fā)癥是護(hù)理工作的重點(diǎn)。,學(xué)習(xí)目標(biāo)(一),1、掌握顱底骨折的臨床特點(diǎn)。2、掌握顱底骨折病人的護(hù)理要點(diǎn)。3、掌握腦震蕩、腦挫裂傷定義和臨床表現(xiàn)。4、熟悉腦挫裂傷病人的處理原則。5、熟悉顱骨骨折病人護(hù)理診斷。6、了解頭皮損傷

2、、顱骨骨折、腦震蕩的處理原則及腦損傷發(fā)生機(jī)制。,學(xué)習(xí)目標(biāo)(二),1、掌握顱內(nèi)血腫的概念及分類。2、掌握硬膜外血腫典型的臨床表現(xiàn)。3、掌握腦損傷病人的護(hù)理措施。4、熟悉腦損傷病人的護(hù)理評估及護(hù)理診斷。5、熟悉腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)。6、了解顱內(nèi)血腫的診斷及處理原則。,,顱腦損傷的分類 按組織層次： 頭皮損傷

3、 顱骨骨折(損傷) 顱內(nèi)損傷(腦損傷)按腦組織是否與外界相通： 開放性損傷 閉合性損傷 按致傷因素： 原發(fā)性損傷

4、 繼發(fā)性損傷,,頭皮分為幾層？各層的特點(diǎn)？頭皮損傷的種類？頭皮血腫的特點(diǎn)？頭皮血腫的處理原則，頭皮裂傷的處理原則？頭皮撕脫傷時(shí)撕脫頭皮的保護(hù)？,頭皮損傷(scalp injury),頭皮損傷種類：頭皮血腫，頭皮裂傷，頭皮撕脫傷三種頭皮血腫的特點(diǎn),,顱骨骨折(skull fracture),顱骨骨折分類按發(fā)生部位：顱蓋骨骨折 和顱底骨折。按發(fā)生形態(tài)：線形骨折,凹陷性骨折及

5、粉碎性骨折按骨折部位是否與外界相通：開放性和閉合性骨折。,特點(diǎn)： （1）重要性在于與骨折同時(shí)并發(fā)的腦、腦膜、 顱內(nèi)血管及顱神經(jīng)的損傷。 （2）顱底部硬膜與內(nèi)板緊密相連，一旦骨折則 易撕破腦膜導(dǎo)致CSF耳漏、鼻漏而造成顱內(nèi) 感染。  （3）顱底有形狀不同的骨孔、裂、管和溝，是顱 神經(jīng)和血管進(jìn)出的地方，顱底骨折易造成相

6、 應(yīng)血管和神經(jīng)的損傷。,線形骨折（linear fracture）： 診斷：X線片； 治療：無需特殊處理； 注意點(diǎn)：是否橫跨腦膜血管溝或靜脈竇，提供顱內(nèi)血腫的判定、定側(cè)、定位等。,頂骨骨折,枕骨骨折,,,凹陷骨折（depressed fracture）： 手術(shù)指征：（1）深度>1cm以上。

7、（2）位于重要功能區(qū)。 （3）引起癥狀或癲癇發(fā)作。 （4）開放性骨折。 （5）引起顱內(nèi)壓增高者。,顱骨骨折,三種顱底骨折的特點(diǎn),,顱內(nèi)積氣,Battle征,,,,,熊貓眼,,顱骨骨折,護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：感染與腦脊液漏有關(guān)。2、知識(shí)缺乏：缺乏顱骨骨折相關(guān)預(yù)防保健

8、知識(shí)。3、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi) 低壓綜合征。,顱骨骨折護(hù)理措施,預(yù)防感染的措施(腦脊液漏)絕對臥床休息。指導(dǎo)病人正確臥位，以利于腦脊液引流。在外耳道口或鼻孔處放置干棉球，記錄24小時(shí)腦脊液漏出量。保持外耳道、鼻腔和口腔清潔。盡量避免擤鼻涕、打噴嚏，劇烈咳嗽及用力排便。禁忌耳鼻的填塞、沖洗、藥物滴入和腰穿(禁止從鼻腔吸痰和鼻飼)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和TAT。,顱骨骨折護(hù)理措施,講解顱骨

9、骨折預(yù)防保健知識(shí)1、告知病人采取正確臥位的意義。2、告知病人顱骨骨折是完全可以治愈的疾病，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。3、告知顱骨缺損病人出院后應(yīng)預(yù)防腦組織損傷，3~6月來醫(yī)院做顱骨成型術(shù)。,顱骨骨折護(hù)理措施,密切觀察病情變化1、每1~2小時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、BP、P、R。2、注意病人有無頭痛、嘔吐等癥狀。3、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)腦脊液漏出的量。,腦損傷（brain injury）,,腦損傷,定義 指腦膜、腦組織、腦血管以

10、及腦神經(jīng)的損傷。分類 根據(jù)受傷時(shí)腦組織是否與外界相通：開放性和閉合性。 根據(jù)受傷機(jī)制和病理改變：原發(fā)性和繼發(fā)性。,腦損傷,受傷機(jī)制開放性腦損傷：銳器或火器等直接造成，伴有頭皮裂傷，顱骨骨折，腦膜破裂。閉合性腦損傷：直接暴力(接觸力造成的加速性損傷，慣性力造成的減速性損傷） 間接暴力： 受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷，其對側(cè)者稱對沖傷。,分型： 原發(fā)性

11、腦損傷（primary brain injury）： 受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)的病理改變?nèi)缒X震蕩、腦 挫裂傷。癥狀和體征傷后即出現(xiàn)且不再繼 續(xù)加重，無需手術(shù)； 繼發(fā)性腦損傷（secondary brain injury）： 顱內(nèi)血腫、腦水腫。癥狀和體征傷后一段 時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)且進(jìn)行性加重，常需手術(shù)。,腦震蕩（cerebral

12、concussion）,,,定義 腦震蕩（cerebral concussion）是指暴力作用于頭部，立即出現(xiàn)一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。是最常見的輕度腦損傷。,臨床表現(xiàn),1、 意識(shí)喪失。傷后立即出現(xiàn)，數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)清醒，一般小于30分鐘。2、 逆行性遺忘：病人清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)及傷前一段時(shí)間的情況。3、伴有頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，畏光等。4、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無陽性體征。,,處理原則

13、1、 臥床休息1~2周。2、 對癥治療：鎮(zhèn)靜，止痛劑。3、癥狀持續(xù)時(shí)間長，超過三個(gè)月稱為“腦外傷后綜合征”，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。,腦挫裂傷（cerebral contusion and laceration）,,定義 腦挫裂傷（cerebral contusion and laceration）是指暴力作用于頭部引起大腦組織的器質(zhì)性損害。,,病理生理,1、 腦挫裂傷的病理變化受傷輕者：局部軟腦膜下點(diǎn)狀出血

14、，限于皮質(zhì)。重者：范圍擴(kuò)大，有軟腦膜撕裂，累及白質(zhì)深部。嚴(yán)重者：腦組織挫碎，液化壞死的腦組織與血液混在一起，伴小血腫形成。,,具體的病理改變 傷后早期以出血、水腫、壞死為主，傷后數(shù)日至數(shù)周損傷區(qū)出現(xiàn)修復(fù)性病理變化（神經(jīng)膠質(zhì)增生，蛛網(wǎng)膜機(jī)化增厚與腦組織粘連），晚期（傷后數(shù)月、數(shù)年后）損傷處腦組織發(fā)生萎縮。,,2、 腦水腫 最主要的繼發(fā)性病理變化，傷后3~7天發(fā)展到高峰。,3、腦挫裂傷發(fā)生

15、的規(guī)律性 最常發(fā)生在大腦半球的前部。 總是發(fā)生在暴力作用點(diǎn)的下方及對沖部位。 顱蓋和顱底骨折可引起相應(yīng)部位的腦挫裂傷。,腦挫裂傷,雙側(cè)額葉腦挫裂傷,,,,1 意識(shí)障礙:2 局灶癥狀和體征:3 頭痛、嘔吐：最常見的癥狀。4 顱內(nèi)壓增高與腦疝:5 腦膜刺激征:輔助檢查CT、MRI檢查：了解具體部位、范圍、有無腦受壓及中線結(jié)構(gòu)移位。,臨床表現(xiàn),處理原則 以非手術(shù)治療為主，密切觀察病情變化，

16、重度腦挫裂傷非手術(shù)治療無效，考慮局部病灶清除或減壓術(shù)。,非手術(shù)治療 一般治療：保持呼吸道通暢；預(yù)防感染；對癥處理（鎮(zhèn)靜、止痛、控制癲癇、高熱降溫）。 防治腦水腫: 促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù): 加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療:,原發(fā)性腦干損傷彌漫性軸索損傷,顱內(nèi)血腫 （ intracranial hematoma）,,定義,顱內(nèi)血腫是顱腦損傷后顱腦出血積聚于顱腔內(nèi)某一局部，達(dá)到一定體積占據(jù)一定的空間，產(chǎn)生腦受壓和顱內(nèi)壓增高甚至腦疝。,,分類：

17、按位置：硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫。按時(shí)間：特急性(3周）。按影像：遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。,右顳硬膜外血腫,,,,右額顳硬膜下血腫,,腦內(nèi)血腫,,,慢性硬膜下血腫,,,臨床表現(xiàn)： （1）劇烈頭痛，頻繁嘔吐，躁動(dòng)；  （2）意識(shí)進(jìn)行性改變，可有中間清醒期； （3）生命征變化（Cushing 征)； （4）局限性NS體征如偏癱等等； （5）瞳孔改變； （6）腦疝形成； （7）去皮質(zhì)及去大腦強(qiáng)直

18、； （8）生命征紊亂； （9）呼吸、循環(huán)衰竭或MSOF。,診斷,外傷史，典型的臨床表現(xiàn)，CT或MRI有助于明確具體部位、計(jì)算出血量、有無中線移位等。,處理原則,非手術(shù)治療：病人癥狀輕微或無癥狀；CT血腫小，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位；ICP小于2.7KPa ；無局灶性腦損害體征。 脫水，激素，止血藥物。 手術(shù)治療：意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；CT血腫大，中線結(jié)構(gòu)明顯

19、移位；ICP> 2.7KPa；有局灶性腦損害體征。,護(hù)理,,護(hù)理評估,健康史：詢問受傷經(jīng)過及傷后的情況。受傷時(shí)間，致傷原因，致傷源的強(qiáng)度和作用時(shí)間。受傷后的表現(xiàn)：有無顱內(nèi)壓增高的三主征、意識(shí)障礙、腦脊液漏、偏癱、失語、抽搐以及其他部位的損傷。,護(hù)理評估,身體狀況呼吸道：有無血液、嘔吐物、分泌物、異物阻塞或舌后墜。意識(shí)狀態(tài)：生命體征：神經(jīng)系統(tǒng)體征：,護(hù)理評估,心理、社會(huì)支持系統(tǒng) 了解病人及家屬對疾

20、病的認(rèn)知狀況，對疾病康復(fù)的心理反應(yīng)，家屬參與治療的支持能力。,護(hù)理診斷,1、意識(shí)障礙 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2、清理呼吸道低效/無效：與意識(shí)障礙有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)壓增高、 腦疝感染（泌尿系，肺部，角膜）5、知識(shí)缺乏：缺乏腦損傷后的康復(fù)鍛煉知識(shí)6、焦慮/恐懼 與腦損傷的診斷和擔(dān)心治療效果有關(guān),護(hù)理措施,1、 現(xiàn)場急救 保持呼吸道通暢。 妥善處理傷口，防

21、治休克。 降低顱內(nèi)壓，治療腦疝。 作好護(hù)理記錄。,2、 病情觀察,意識(shí)瞳孔生命體征肢體活動(dòng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的觀察護(hù)理,3、一般性護(hù)理,保持呼吸道通暢降低顱內(nèi)壓維持水電解質(zhì)和酸堿平衡加強(qiáng)營養(yǎng)保持正確體位,4、對癥護(hù)理,躁動(dòng)：癲癇病人：預(yù)防尿路感染、呼吸道感染、對眼的保護(hù)：定期檢查口腔粘膜：加強(qiáng)皮膚護(hù)理：增進(jìn)營養(yǎng)：肢體癱瘓,5、健康教育,健康指導(dǎo)：向有自覺癥狀的病人解釋腦損傷的恢復(fù)過程，某些