特重型顱腦損傷護(hù)理查房ppt課件

1、一例特重型顱腦損傷病人護(hù)理查房郎溪縣人民醫(yī)院陶丹大綱相關(guān)知識病史匯報護(hù)理診斷護(hù)理措施相關(guān)知識概念顱腦損傷，是直接暴力或間接暴力作用于頭部所造成的損傷。包括頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)發(fā)生，也可同時存在。無論在平時或戰(zhàn)時，顱腦損傷僅次于四肢損傷，且常合并身體其他部位的損傷，其傷情重而復(fù)雜，病情變化快，致殘率及死亡率均高。相關(guān)知識分型根據(jù)損傷的部位可分為：頭皮損傷顱骨損傷腦損傷相關(guān)知識分型根據(jù)病情輕重可分為：輕型（指單純腦震蕩伴有

2、或無顱骨骨折）昏迷030分鐘；僅有輕度頭暈、頭痛等自覺癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。中型（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折，無腦受壓）昏迷在12小時以內(nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。重型（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；有明顯系統(tǒng)陽性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。特重型（指重型中更急更重者）傷后2小時內(nèi)昏迷，有大腦去強(qiáng)直，已有晚

3、期腦疝，包括雙瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。相關(guān)知識㈠頭皮損傷類型及治療原則頭皮血腫：多由鈍器傷所致。按血腫出現(xiàn)于頭皮的層次分為：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。治療：較小的頭皮血腫，無需特殊處理，一般在12周內(nèi)可自行吸收。帽狀腱膜下血腫及骨膜下血腫因范圍較大，過早穿刺抽吸，易導(dǎo)致血腫再發(fā)，宜先頭皮加壓，2周后在嚴(yán)格消毒下，穿刺抽吸再加壓包扎。在處理頭皮血腫時，嚴(yán)密觀察有無合并顱骨及腦組織損傷。相關(guān)知識㈠頭皮損傷類型及

4、治療原則頭皮裂傷：可由銳器或鈍器傷所致，是常見的開放性頭皮損傷。因頭皮血管豐富，出血較多，可引起失血性休克。治療：立即局部壓迫止血，爭取24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷：多因強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)外力牽拉發(fā)辮，使大塊頭皮甚至部分肌肉自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。劇烈疼痛及大量出血可導(dǎo)致休克。治療：頭皮撕脫傷急救時，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面再加壓包扎止血、積極防治休克。相關(guān)知識㈡顱骨骨折類型及治療原則分型：按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為線

5、性骨折和凹陷性骨折；按骨折是否與外界相通分為開放性骨折和閉合性骨折。相關(guān)知識顱蓋骨骨折處理：單純線性骨折無須特殊處理，僅需臥床休息，對癥治療。但須注意可繼發(fā)形成顱內(nèi)血腫。凹陷性骨折，直徑5cm，深度超過1cm，或凹陷性骨折位于腦重要功能表面，有腦受壓癥狀和體征這，應(yīng)手術(shù)整復(fù)或摘除碎骨片。開放性顱骨骨折應(yīng)及時手術(shù)清創(chuàng)并加強(qiáng)抗感染治療。顱底骨骨折臨床表現(xiàn)：治療：顱底骨骨折本身無須特殊治療，重點(diǎn)在于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等并

6、發(fā)癥。合并腦脊液漏時，病人取頭高位臥床休息，不可阻塞或沖洗，也不可向鼻腔或外耳道滴液，不做腰穿，避免咳嗽、擤鼻、打噴嚏，加強(qiáng)抗感染治療。大部分漏口在傷后12周自行愈合，若1個月以上未愈，應(yīng)考慮手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。相關(guān)知識㈢腦損傷腦損傷是指發(fā)生于腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)傷后腦組織是否與外界相通可分為開放性腦損傷和閉合性腦損傷。前者多為銳器或火器直接造成，常伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，也可有腦組織外露及腦脊液漏；后者多為

7、頓性暴力或間接打擊所致，腦膜完整，無腦脊液外漏。根據(jù)腦損傷病理改變的先后，有可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷。前者是指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷等；后者是指受傷一段時間后出現(xiàn)的腦損傷，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫根據(jù)發(fā)生部位的不同可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。相關(guān)知識腦損傷臨床特點(diǎn)：⒈腦震蕩：①一過性的腦功能障礙（昏迷小于30分鐘）；②逆行性遺忘；③神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液無異常；④CT檢

8、查無異常發(fā)現(xiàn)；⑤傷后不遺留后遺癥⒉腦挫裂傷：①意識障礙：一般傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。多數(shù)病人昏迷時間超過半小時，嚴(yán)重者可長時間持續(xù)昏迷。少數(shù)范圍局限的腦挫裂傷可不出現(xiàn)早期意識障礙。②局灶癥狀和體征：出現(xiàn)的癥狀和體征依損傷的部位和程度的不同而不同。若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū)，可在傷后立即出現(xiàn)與該功能相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如損傷語言中樞出現(xiàn)失語，運(yùn)動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐、偏癱等；若傷及“啞區(qū)”，則無局灶癥

9、狀和體征出現(xiàn)。③頭痛與惡心嘔吐：與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。后者可出現(xiàn)腦膜刺激征、血性腦脊液。④顱內(nèi)壓增高及腦疝：因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致，可使早期的意識障礙或局灶癥狀、體征加重，或意識障礙好轉(zhuǎn)后又加重，同時伴生命體征紊亂，出現(xiàn)瞳孔改變。⒊原發(fā)性腦干損傷：傷后立即昏迷，且程度深、持續(xù)時間長。傷后早期出現(xiàn)嚴(yán)重生命體征紊亂，雙側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，眼球位置歪斜或凝視，亦可呈“去大腦強(qiáng)直”狀態(tài)。相關(guān)知識腦損傷

10、臨床特點(diǎn)：⒊硬腦膜外血腫：①意識障礙：取決于原發(fā)性腦損傷程度、出血的速度、血腫的部位。典型的意識障礙是在原發(fā)性意識障礙之后，經(jīng)過中間清醒期，再度出血意識障礙，并逐漸加重。若原發(fā)性腦損傷叫嚴(yán)重或血腫形成較迅速，也可能不出現(xiàn)中間清醒期。若原發(fā)性損傷輕，病人可無原發(fā)性昏迷，而在血腫形成后出現(xiàn)昏迷。②顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：一般成人幕上血腫大于20ml，幕下血腫大于10ml，即可引起顱內(nèi)壓增高癥狀。⒋硬腦膜下血腫：是顱內(nèi)血腫最常見的。①急性硬腦膜下血腫

11、：癥狀類似硬腦膜外血腫，因腦實(shí)質(zhì)損傷較重故原發(fā)性昏迷時間長，中間清醒期不明顯，呈持續(xù)昏迷進(jìn)行性加重，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高與腦疝征象。②慢性硬腦膜下血腫：由于致傷外力小，出血緩慢，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚，有神經(jīng)系統(tǒng)定位，如偏癱、失語；有腦供血不足及腦萎縮表現(xiàn)，如智力下降、記憶力減退和精神失常。⒌腦內(nèi)血腫：一般無特殊臨床表現(xiàn)，它與腦挫裂傷、腦水腫的表現(xiàn)沒有不同，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等局灶癥狀。相關(guān)知識腦損傷治療原則要

12、點(diǎn)：腦震蕩以對癥治療為主；腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷除對癥治療外，需脫水、止血、補(bǔ)液、抗感染，顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成跡象的，應(yīng)及時手術(shù)；顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征的病人，應(yīng)及時手術(shù)，清除血腫。病史介紹姓名：陳瑞芳床號：10床性別：女年齡：78歲住院號：17020929初步診斷：1.特重型顱腦損傷2.對沖性腦挫裂傷3.右側(cè)硬膜下出血4.蛛網(wǎng)膜下腔出血5.頭皮挫裂傷6.枕骨骨折病史介紹患者因“車禍致頭痛伴意識障礙半小時”于2017年2月13日入院

13、，入院時呈深昏迷狀態(tài)，GCS評分，眼1分，語1分，肢體5分，呼之睜眼，對答、查體皆不合作，雙瞳孔不等大，右側(cè)直徑約6mm無光反，左側(cè)直徑約3mm，光反存在，左側(cè)枕部見皮膚擦傷伴血腫，口腔見血跡，鼻腔、雙側(cè)外耳道無黃染及出血點(diǎn)。脊柱、四肢無畸形，上肢屈肌張力高、雙下肢伸肌張力高，雙巴氏征（）。入科時T:35.6℃P:76次分R:22次分BP:16080mmHg頭顱CT檢查示：右側(cè)硬膜下出血，最厚層面約1cm右側(cè)腦室受壓移位，左側(cè)外側(cè)裂見少

14、量積血，三腦室顯示不清，鞍上池、環(huán)池消失，中線左偏0.9cm右側(cè)枕骨骨折。家屬代訴既往體健，否認(rèn)相關(guān)疾病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物食物過敏史。治療上予以完善相關(guān)檢查，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染、抑酸、止血、清除炎性介質(zhì)、維持酸堿水電解質(zhì)穩(wěn)定、控制血壓、維持正常腦灌注、多臟器功能支持等對癥治療，腦外科積極行手術(shù)治療。病情進(jìn)展2017.2.13患者有急診行右側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)指針，立即予以完善術(shù)前準(zhǔn)備，送往手術(shù)室行手

15、術(shù)治療。于21：35在氣管插管全麻下取右側(cè)顳頂部大問號切口、行右側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中清除硬膜下血性液及血凝塊約60ml輸紅懸1.5U，無輸血反應(yīng)。術(shù)畢安返，兩側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)直徑約2.5mm，左側(cè)約為2mm帶入氣管插管一根，硬膜外引流管一根，外接負(fù)壓吸引球。病情進(jìn)展2017.2.14呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV模式，無自主呼吸觸發(fā)，呈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約2mm無光返。于10：50協(xié)助醫(yī)師置入右

16、側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管一根。病情進(jìn)展2017.2.15予停鎮(zhèn)靜，患者呼之睜眼，部分指令動作，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)治療，硬膜外引流管一根，引流通暢量約190ml，骨窗壓力不高，四肢肌強(qiáng)直狀態(tài)，肌張力高。病情進(jìn)展2017.2.16患者自主呼吸尚可，予拔除經(jīng)口氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧，SPO2為98%。今日引流量為80ml予以拔除硬膜外引流管。生命體征監(jiān)測血常規(guī)用藥護(hù)理診斷P1腦組織灌注異常:與顱內(nèi)高壓、腦疝形成有關(guān)P2清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不

17、清無效咳嗽有關(guān)P3低效型呼吸形態(tài)：與術(shù)后帶氣管插管、麻醉藥作用有關(guān)P4:有引流異常的可能：與引流管管理和患者躁動有關(guān)P5：體溫升高：與肺部感染有關(guān)P6:電解質(zhì)紊亂：與腦損傷病人長期使用脫水劑有關(guān)P7：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量與腦手術(shù)后高代謝，高熱等有關(guān)P8:有感染的危險：與患者長期臥床、人工氣道呼吸機(jī)輔助呼吸、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)P9:皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)P10有意外拔管的危險—與術(shù)后神志不清、煩躁、約束不當(dāng)有關(guān)

18、P11:預(yù)防并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，腦疝的形成P12有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)P13排便形態(tài)的改變:與長期臥床，腸蠕動無力有關(guān)護(hù)理措施P1腦組織灌注異常:與顱內(nèi)高壓、腦疝形成有關(guān)I1.降顱壓治療，遵醫(yī)囑給予脫水劑，如20%甘露醇、速尿，糾正腦組織灌注不足。I2.備皮、導(dǎo)尿緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)前檢查。I3.抬高床頭15~30，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。I

19、4.遵醫(yī)囑給予降壓藥，保持正常穩(wěn)定的血壓，控制輸液速度，防止加重腦水腫，觀察意識、生命體征、瞳孔變化。O：患者手術(shù)后血腫清除，雙側(cè)瞳孔較前回縮。護(hù)理措施P2清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清無效咳嗽有關(guān)I1.昏迷病人保持呼吸道通暢，舌后墜者置口咽通氣道及時清除口腔及呼吸道分泌物，吸痰時注意無菌操作。I2.備好吸痰器及搶救物品，立即協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。I3.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑保證病人充足的液體入量，以利痰液的稀釋。

20、I4.加強(qiáng)氣管插管的護(hù)理，妥善固定氣管插管，仔細(xì)觀察病人的呼吸狀態(tài)觀察痰液的量.顏色氣味及黏稠度.I5.協(xié)助患者翻身.拍背Q2h.霧化吸入Tid口腔護(hù)理Tid。O：患者氣管插管SPO2100%護(hù)理措施P3低效型呼吸形態(tài)：與術(shù)后帶氣管插管、麻醉藥作用有關(guān)I1.入室后保持呼吸道通暢，接氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，抬高床頭30度，I2.帶機(jī)狀態(tài)下，每班聽診雙肺呼吸音是否對稱，檢查氣囊壓力，保證氣管插管在位I3.隨時關(guān)注呼吸機(jī)運(yùn)行情況、模式、參數(shù)及

21、血?dú)夥治鲎兓?，遇到報警及時處理，管理連接緊密，防止漏氣，管路中的積水及時傾倒I4.拔管前給予遵醫(yī)囑給予地塞米松靜推，防止喉頭水腫阻塞氣道I5.拔管后注意觀察患者呼吸及胸廓起伏情況，治療予以化痰抗感染對癥處理O:患者自主呼吸平穩(wěn)，于2.16拔除氣管插管護(hù)理措施P4:有引流異常的可能：與引流管管理和患者躁動有關(guān)I1.術(shù)后妥善固定引流管，加強(qiáng)巡視患者躁動時必要采用約束帶。I2.觀察引流的量，顏色，性狀，如有異常及時通知醫(yī)生。I3.及時更換床墊

22、，頭部滲血多時通知醫(yī)生給予傷口換藥。I4.避免引流管扭曲，脫落，在翻身或進(jìn)行各項護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折，及時糾正。I5.及時傾倒引流管內(nèi)積血，保持有效負(fù)壓，防止引流管被血凝塊或沉淀物阻塞。O:患者無引流異常，于2.16拔除硬膜外引流管護(hù)理措施P5：體溫升高：與肺部感染有關(guān)I1.減少蓋被打開空調(diào)。I2.加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，q4h測體溫。I3.物理降溫，冰袋、溫水擦浴半小時后復(fù)測體溫并記錄，體溫不升時，注意保暖。I4.做好基礎(chǔ)護(hù)理

23、，并及時擦干汗液以防受涼保持床單位清潔、干燥。I5.口腔護(hù)理Tid，口唇干燥時可用護(hù)唇膏，及時清除呼吸道分泌物。I6.遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用抗菌藥物，及時觀察用藥后的效果，經(jīng)靜脈補(bǔ)充能量.O:患者體溫在36.0℃~38.1℃之間波動。護(hù)理措施P6:電解質(zhì)紊亂：與腦損傷病人長期使用脫水劑有關(guān)I1.嚴(yán)密觀察病人的生命體征，監(jiān)測皮膚的一般情況。I2.記錄患者的出入量以及尿量，保持出入量平衡。I3.采集血標(biāo)本，監(jiān)測電解質(zhì)、血?dú)夥治?，使電解質(zhì)酸堿保持

24、平衡。I4.遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充氯化鉀，氯化鈉高時改用葡萄糖靜脈滴注。I5.鼻飼液中加入氯化鉀。O:患者未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施P7：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量與腦手術(shù)后高代謝，高熱等有關(guān)I1.早期采用腸外營養(yǎng)，靜脈補(bǔ)充所需的能量。I2.于2.15給予鼻飼能全力500ml，消化功能尚可，回抽胃管無儲留，。I3.準(zhǔn)確記錄出入量。I4.定期評估病人的營養(yǎng)狀況，如監(jiān)測血糖，電解質(zhì)，血紅蛋白等。O:患者消化吸收良好，HGB從81gL上升到85gL。

25、(12.15評價)護(hù)理措施P8:有感染的危險：與患者長期臥床、人工氣道呼吸機(jī)輔助呼吸、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)I1遵醫(yī)囑規(guī)范合理使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)手衛(wèi)生，避免交叉感染。I2定時給患者翻身、拍背，同時做好霧化吸入保持呼吸道通暢，幫助患者清理呼吸道（按需吸痰），抬高床頭降低VAP的發(fā)生率。I3.做好口腔護(hù)理，防止口咽部細(xì)菌的侵入，保持病室內(nèi)的環(huán)境清潔和空氣流通O:患者體溫在36.0℃~38.1℃之間波動。護(hù)理措施P9

26、:皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān)I1.保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時更換濕的床單和衣服。翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。I2.使用保護(hù)性措施，臥氣墊床，每兩小時翻身一次觀察皮膚情況，保持肢體功能體位。I3.每天溫水擦洗皮膚，觀察骨骼突出部位的受壓情況。約束的肢體要特別觀察局部血運(yùn)及皮膚情況。I4.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。O:住院期間皮膚完好，無壓瘡。護(hù)理措施P10有意外拔管的危險—與術(shù)后神志不

27、清、煩躁、約束不當(dāng)有關(guān)I1.加強(qiáng)床旁交接班，經(jīng)常檢查管道妥善固定各引流管和氣管插管。I2.全麻未醒時給予有效的肢體約束，同時注意觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。I3.為患者實(shí)施翻身或其他操作時應(yīng)妥善固定管道，避免牽拉和移位。O:患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫事件護(hù)理措施P11:預(yù)防并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，腦疝的形成I1.體位：抬高床頭30保持頭與脊柱在同一直線上密切觀察病人的神志，瞳孔及生命體征的變化I2.限制液體入量，保持出入量平衡。遵醫(yī)囑給予脫水劑，激素等治