損傷病人的護理《外科護理學(xué)》課案

1、,,外科護理學(xué),第八章 損傷病人的護理,蔡 潔 柳州市人民醫(yī)院,,第八章 損傷病人的護理,4,2,,1,4,3,3,本章小結(jié),,3,目 錄,1,,1,,1,,1,本章重點難點,1．概念：損傷 、開放性創(chuàng)傷 、閉合性創(chuàng)傷、燒傷 、擠壓綜合征 。 2．創(chuàng)傷病人急救原則：保存生命；恢復(fù)功能；顧全解剖完整性 。 3．換藥的原則 ：遵守?zé)o菌操作原則、換藥環(huán)境和時間、換藥順序 、換藥次數(shù)的要求。 4．燒傷病人的評估：計算燒傷面

2、積的方法（中國新九分法、手掌法） 、評估燒傷深度和嚴(yán)重程度（三度四分法 ）。 5．燒傷病人早期補液方案：傷后第一個24小時補液量按病人每公斤每1%燒傷面積補液1.5ml(小兒1.8ml，嬰兒2ml)計算 ；傷后第二個24小時補液量為第一個24小時計算量的一半，日需量不變。第三個24小時補液量根據(jù)病情變化決定。 6．燒傷病人創(chuàng)面護理：創(chuàng)面的早期處理、包扎療法的護理 、暴露療法的護理 、去痂植皮護理、感染創(chuàng)面的處理 。 7．毒

3、蛇咬傷的現(xiàn)場急救措施：縛扎、沖洗、排毒 。,本章重點難點,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,案例導(dǎo)入,急診科急送來一位因車禍導(dǎo)致左小腿部分離斷傷的病人。病人訴左小腿疼痛。檢查：左小腿中段碾壓傷，不全離斷。左大腿中段扎有一止血帶，病人面色蒼白，痛苦面容，呻吟，左下肢運動障礙，血壓80/42mmHg ，脈搏細速130次/分 。 如果你是急診科護士，請思考： 1.你應(yīng)立即為該病人做哪些急救處理？ 2.協(xié)助醫(yī)

4、生盡快完成哪些檢查？ 3.主要做好哪些病情觀察？,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,一、定義,創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙，是常見的一種損傷 。,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,二、創(chuàng)傷后的病理生理,局部反應(yīng) ：是由于組織結(jié)構(gòu)破壞，或細胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留所致 。局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛的炎癥反應(yīng)，是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復(fù) 。全身性

5、反應(yīng) ：神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) 、體溫變化 、代謝變化 、免疫反應(yīng) 組織修復(fù)： 1.組織修復(fù)過程3個階段：炎癥反應(yīng)階段 、細胞增生和肉芽形成階段 、組織塑形階段 2.創(chuàng)傷愈合的類型兩種 ：一期愈合（又稱原發(fā)愈合） 、二期愈合（又稱瘢痕愈合）,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,二、創(chuàng)傷后的病理生理,傷口愈合的類型,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,三、創(chuàng)傷的分類,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,,按受傷部位分類頭面部創(chuàng)傷,三、創(chuàng)傷

6、的分類,按皮膚完整性分類右下肢開放性創(chuàng)傷,按致傷因素分類 左手腕撕脫傷,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,四、護理評估,健康史 ：病人一般情況的評估：年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食、睡眠等。詳細詢問受傷史，了解致傷原因、部位、時間，受傷當(dāng)時和傷后的情況，受傷后曾接受過何種急救和治療。既往健康狀況，有無藥物過敏史等。,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,四、護理評估,身體狀況—癥狀,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,四、護理評估,身體狀況—體征,第

7、一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,四、護理評估,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,處理原則,四、護理評估,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,五、護理問題與護理目標(biāo),第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,六、護理措施,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,救治工作原則：保存生命、恢復(fù)功能、顧全解剖完整性。,六、護理措施,急救護理,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,六、護理措施,軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,六、護理措施,軟組織開放性創(chuàng)傷的護理,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,六、護理措

8、施,深部組織或器官損傷的護理,提供專業(yè)及生活照顧,第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,六、護理措施,心理護理,健康指導(dǎo),第一節(jié) 創(chuàng)傷病人的護理,第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)與更換敷料,案例導(dǎo)入,黃女士，32歲，右前臂被玻璃割傷30分鐘，送至醫(yī)院急診。檢查：生命體征正常，右前臂橈側(cè)中段7cm長可見皮下組織并有活動性出血的傷口。如果你是急診科的當(dāng)班護士，當(dāng)你接診該病人時，請思考：　　1.黃女士的首要處理措施是什么？ 2.在協(xié)助醫(yī)生清創(chuàng)時，應(yīng)注

9、意哪些事項？,第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)與更換敷料,一、清創(chuàng)術(shù),第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)與更換敷料,清創(chuàng)術(shù)是處理開放性損傷最重要、基本、有效的手段 。 通過清創(chuàng)，可使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，開放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，爭取傷口一期愈合，清創(chuàng)越早效果越好，應(yīng)爭取在傷后6～8小時內(nèi)施行 。,一、清創(chuàng)術(shù),第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)與更換敷料,二、更換敷料法,第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)與更換敷料,,目的,二、更換敷料法,第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)與更換敷料,二、更換敷料法,第二節(jié)

10、清創(chuàng)術(shù)與更換敷料,二、更換敷料法,第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)與更換敷料,第三節(jié) 燒傷病人的護理,案例導(dǎo)入,劉先生，53歲，1小時前在某歌舞廳火災(zāi)中被大火燒傷軀干前部及面部。查體：胸腹部及面部有大小不等水皰，泡壁較厚、基底蒼白、濕潤。作為燒傷科病房的護士，今天正好是你值班，在接診該病人時，請思考：　　1. 估計劉先生燒傷面積、程度？ 2.劉先生當(dāng)前主要護理問題是什么？對劉先生應(yīng)采取哪些護理措施？,第三節(jié) 燒傷病人的護理,一、定

11、義,燒傷是由熱力（火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見 。,第三節(jié) 燒傷病人的護理,二、病理生理,第三節(jié) 燒傷病人的護理,三、護理評估,健康史 ：1.受傷史：了解何種原因?qū)е聼齻粺嵩捶N類、溫度、受熱 時間；了解燒傷現(xiàn)場情況和傷后急救措施的實施情 況，其次了解既往有無慢性疾患等。2.影響

12、傷情的因素：如呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷， 死亡率較高。顏面部、手、生殖器或關(guān)節(jié)處燒傷， 即使面積不大，也應(yīng)考慮其嚴(yán)重性。了解是否合并 骨折、軟組織損傷，顱內(nèi)、胸腔和腹腔內(nèi)臟器的損傷。,第三節(jié) 燒傷病人的護理,三、護理評估,第三節(jié) 燒傷病人的護理,燒傷面積計算 —中國新九分法,成人體表各部位表面積的估計（%）,身

13、體狀況,三、護理評估,第三節(jié) 燒傷病人的護理,燒傷面積計算 手掌法： 以病人本人五指并攏的1個手掌面積約為1%計算，適用于較小面積燒傷的估測或九分法的補充 。,手掌法示圖,身體狀況,三、護理評估,燒傷的深度 按組織損傷的層次，按國際通用的三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。,第三節(jié) 燒傷病人的護理,燒傷深度示圖,身體狀況,三、護理評估,燒傷的深度,第三節(jié) 燒傷病人的護理,身體狀況,三、護理評

14、估,淺Ⅱ度燒傷,深Ⅱ度燒傷,第三節(jié) 燒傷病人的護理,三、護理評估,燒傷嚴(yán)重程度,第三節(jié) 燒傷病人的護理,身體狀況,三、護理評估,輔助檢查 1.實驗室檢查 較嚴(yán)重的燒傷可發(fā)生血管內(nèi)凝血、紅細胞破壞，故病人有紅細胞、血紅蛋白減少及血紅蛋白尿；感染時白細胞、中性粒細胞百分率明顯增多；分解代謝增強，以及腎功能的損害，可引起尿素氮變化。 2.影像學(xué)檢查 X線胸片有助于了解肺部有無損傷及感染。 3.其他 尿量可了解

15、全身血容量及腎功能狀況。檢查血中電解質(zhì)、血氣分析了解有無水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,第三節(jié) 燒傷病人的護理,三、護理評估,心理-社會狀況 1.了解病人心理承受狀況。 2.判斷病人及家屬對預(yù)后的認知程度。 3.了解病人對治療所承受能力，評估病人預(yù)后適應(yīng)工作和生活自理能力 。,第三節(jié) 燒傷病人的護理,三、護理評估,1.早期及時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克。 2.深度燒傷組織是全

16、身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。 3.及時糾正休克，控制感染同時，維護重要臟器功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。 4.重視形態(tài)、功能的恢復(fù) 。,第三節(jié) 燒傷病人的護理,處理原則,四、護理問題與護理目標(biāo),第三節(jié) 燒傷病人的護理,五、護理措施,第三節(jié) 燒傷病人的護理,現(xiàn)場救護,五、護理措施,第三節(jié) 燒傷病人的護理,輸液護理,五、護理措施,第三節(jié) 燒傷病人的護理,創(chuàng)面護理,五、護理措施——創(chuàng)面護理,

17、第三節(jié) 燒傷病人的護理,創(chuàng)面護理,五、護理措施,第三節(jié) 燒傷病人的護理,康復(fù)護理,五、護理措施,第三節(jié) 燒傷病人的護理,心理護理,五、護理措施,第三節(jié) 燒傷病人的護理,健康指導(dǎo),第四節(jié) 咬傷病人的護理,蛇咬傷,癥狀,第四節(jié) 咬傷病人的護理,,創(chuàng)口表現(xiàn)：無毒蛇咬傷時，皮膚留下細小齒痕，局部稍痛，可起水皰，無全身反應(yīng)。毒蛇咬傷，留下一對較深齒痕，咬傷后，局部傷處疼痛，腫脹蔓延迅速，淋巴結(jié)腫大，皮膚出現(xiàn)血皰、瘀斑，甚至局部組織壞死

18、,體征,全身表現(xiàn)：全身虛弱、口周感覺異常、肌肉震顫、發(fā)熱惡寒、煩躁不安、頭暈?zāi)垦！⒀哉Z不清、惡心嘔吐、吞咽困難、肢體軟癱、腱反射消失、呼吸抑制，最終導(dǎo)致循環(huán)呼吸衰竭,蛇咬傷,處理原則,1.急救處理：傷肢近心端縛扎、大量清水沖洗傷口、排毒緩慢擠壓傷肢促使毒液流出2.傷口處理：傷口濕敷和外敷中草藥、局部阻滯療法3.全身治療：解毒治療、防治感冒、重癥治療,蛇咬傷,第四節(jié) 咬傷病人的護理,護理措施,1.現(xiàn)場急救 （1）穩(wěn)定病人情緒，傷

19、肢制動后放低抬送醫(yī)院，嚴(yán)禁走路或跑步，以免加速毒液擴散。 （2）減少蛇毒吸收：傷肢近心端縛扎，以減少蛇毒吸收。 （3）傷口排毒：用大量清水沖洗傷口及周圍皮膚，再用3%過氧化氫或1∶5000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗傷口。向肢體遠端方向擠壓傷口（促使毒液）；吸吮法（拔火罐或吸奶器）。 （4）局部降溫：將傷肢浸入冷水（4℃～7℃）3～4小時，后用冰袋。減輕疼痛、減少毒素吸收，降低毒素中酶的活力與局部代謝。 （5）轉(zhuǎn)運病人：轉(zhuǎn)運途中

20、保持傷口與心臟部位持平，不宜抬高傷肢。,蛇咬傷,第四節(jié) 咬傷病人的護理,2.病情觀察：監(jiān)測生命體征、神志、尿量，注意發(fā)生中毒性休克，心、肺、腎功能衰竭，內(nèi)臟出血等。3.傷口處理：盡快破壞殘存在傷口的蛇毒。4.減輕機體中毒癥狀：防治感染；應(yīng)用抗蛇毒血清，中和毒素；選用中草藥排毒利尿。5.支持療法：加強各器官功能的支持治療。6.心理護理：安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。7.健康指導(dǎo)：宣傳毒蛇咬傷的有關(guān)知識，強化自我防范意識。學(xué)會綁扎、沖