外科護(hù)理學(xué)膽道疾病病人護(hù)理

1、膽道疾病病人的護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),知識目標(biāo)◆ 掌握膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理要點◆ 熟悉急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查◆ 了解膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系,案例：周女士，45歲。于3小時前進(jìn)食油膩食物后，突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。查體：T38.3oC，P90次/分， BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右

2、上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。B超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內(nèi)有強回聲光團(tuán)。,思考：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，病人入院初步診斷？,急性結(jié)石性膽囊炎,,膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理,一、概述,膽囊結(jié)石,發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。見于成年人，女性多見，男女之比約為1：3,膽管結(jié)石,發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石為膽管結(jié)石。

3、按形成原因分 --原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成—膽色素或混合性） --繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽囊內(nèi)形成—膽固醇）按形成部位分--肝外膽管結(jié)石--肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽囊炎,是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌和（或）化學(xué)性炎癥。分急性膽囊炎和慢性膽囊炎約95%的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎未合并膽囊結(jié)石者，稱為急性非結(jié)石性膽囊炎,膽管癌(carcinoma of bile duct),指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端

4、的癌性病變。50—70歲男性多見易發(fā)生在肝門部膽管,膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。膽道感染以急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重。,（二）病因和病理生理,1.膽石癥（1）病因：①代謝異常，容易形成膽固醇結(jié)石；②膽道感染，易形成膽紅素結(jié)石。（2）分類：按成分分為①膽固醇結(jié)石②膽色素結(jié)石③混合性結(jié)石,（一）概念,膽石的分類（成分）,2.急性膽囊炎的病理分型,（1）急性單純性膽囊炎（2）急性化膿性膽囊炎（3）急性壞疽性膽囊炎

5、,3.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）,最常見的原因：膽管結(jié)石梗阻，其次膽道蛔蟲、膽道狹窄,膽囊結(jié)石、膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎 急性非結(jié)石性膽囊炎1.急性單純性膽囊炎2.急性化膿性膽囊炎3.急性壞疽性膽囊炎4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎5.慢性膽囊炎： 白膽汁,病理生理,膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤。 膽囊與周圍無粘連?？晌杖?。,膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。,梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓

6、力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死,膽管結(jié)石、膽管炎? 肝外膽管結(jié)石：多見于膽總管下端 膽管梗阻：多不完全 繼發(fā)性感染：化膿性，甚至膽道大出血 肝細(xì)胞損害：肝細(xì)胞壞死、膽源性胰腺炎 膽汁性肝硬化、門脈高壓癥? 肝內(nèi)膽管結(jié)石：多見于肝左葉， 常合并肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)

7、張、膽管炎 肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變,,膽囊結(jié)石,,二、護(hù)理評估,（一）健康史,包括一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史膽石癥與膽道感染有反復(fù)發(fā)作史，常因進(jìn)食油膩食物誘發(fā),（二）身心狀況,膽絞痛（右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛）消化道癥狀 腹膜刺激征：Murphy征陽性,（急性膽囊炎）,1.膽囊結(jié)石、急性膽囊炎二者常并存，多見于成年女性單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：癥狀（1

8、）膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作 （2）惡心、嘔吐， （3）嚴(yán)重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀 （4）黃疸可有輕度黃疸,臨床表現(xiàn),體征： — 右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚 — 墨菲(Murphy)征（＋）輔助檢查1.B超：膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石2.實驗室檢查 血常規(guī)： WBC↑

9、、中性粒細(xì)胞↑生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑,,檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。,Murphy征,放射至右肩背/胛部疼痛,墨菲(Murphy)征,2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結(jié)石臨床，表現(xiàn)大多不典型（1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩（2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛（3）輔助檢查：B超

10、膽囊壁厚、腔小或萎縮 膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失,臨床表現(xiàn),3.肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎,臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀 結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀,Charcot（夏柯）三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,臨床表現(xiàn),【臨床表現(xiàn)】,膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征,膽管結(jié)石與膽管炎,腹痛,,發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或

11、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射,【臨床表現(xiàn)】,膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征,膽管結(jié)石與膽管炎,腹痛,,寒戰(zhàn)、高熱,【臨床表現(xiàn)】,膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征,膽管結(jié)石與膽管炎,腹痛,,寒戰(zhàn)、高熱,,黃疸,（1）腹痛 劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、

12、嘔吐。由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致（2）寒戰(zhàn)高熱 弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃，膽道梗阻繼發(fā)感染所致（3）黃疸 常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。,臨床表現(xiàn),4.急性梗阻性化膿性膽管炎肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎病人常有膽道

13、疾病史或膽道手術(shù)史癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛 — 突發(fā)劍突下或右上腹絞痛 — 寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐 — 黃疸 — 休克表現(xiàn) — 中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn) 煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷,,Reynolds 五聯(lián)征,臨床表現(xiàn),,charcot三聯(lián)征,Charcot(夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管

14、炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥（急性梗阻性化膿性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn),了解病人及家屬對疾病的認(rèn)知、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理承受度、對疾病的期望等,（三）心理和社會狀況,實驗室檢查血尿常規(guī)凝血酶原時間生化檢查（肝腎功能）心肺功能,（四）輔助檢查,B超檢查:首選放射學(xué)檢查 X線、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、術(shù)中及

15、術(shù)后膽管造影、 核素掃描纖維膽道鏡檢查,空腹8小時以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行，膽系造影2天后進(jìn)行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過程中的體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。,B超檢查護(hù)理,（一）B超：首選普查和診斷方法 護(hù)理：檢查前禁食8小時以上（二）放射學(xué)檢查 1．口服膽囊造影 碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮

16、 2．靜脈膽道造影 造影劑→靜脈 經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管 3． 腹部X-ray平片 約15%膽囊結(jié)石顯影,,經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC ）適應(yīng)癥：主要用于梗阻性黃疸目的：了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、 范圍，必要時置管引流（PTCD）特點： — 不受肝功影響 — 損傷性檢查

17、并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等,PTC穿刺法,5．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP） 目的：— 了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診 斷膽道、胰腺異常病變 — 取活體組織、收集十二指腸液、膽 汁、胰液作理化檢查及細(xì)胞學(xué)檢查

18、 — 行十二指腸乳頭和Oddi擴(kuò)約肌切開， 或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流,ERCP：正常表現(xiàn),ERCP：總膽管下端結(jié)石,,內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽總管結(jié)石,（五）治療要點,1.膽囊結(jié)石與膽囊炎：膽囊切除術(shù)是最佳的治療方法無癥狀的膽囊結(jié)石一般無需立即手術(shù)，只需觀察和隨診,2.膽管結(jié)石與膽管炎：以手術(shù)治療為主，原則為切開，取石解除膽道梗阻，積極控制感染,（1）肝外膽管結(jié)石：常用手術(shù)

19、方法①膽總管切開取石加“T”管引流②膽腸吻合術(shù)（膽總管空腸吻合術(shù)）③經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù),（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石：以手術(shù)為主的綜合治療,（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）,治療原則緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，盡早有效降低膽管內(nèi)壓力，積極控制感染和搶救休克,手術(shù)多采用膽總管切開取石加“T”管引流術(shù),急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或 非手術(shù)療法無效應(yīng)及時手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流（一）

20、非手術(shù)療法： 1．禁食、胃腸減壓，補液 2．解痙止痛：禁用嗎啡 3．控制感染 4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 5．口服消炎利膽藥 6. 溶石療法：療效尚不確定,治療原則,（二）手術(shù)治療1．傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)： 適應(yīng)證：單純膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 非手術(shù)治療無效 伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔） 2．膽囊造口術(shù) 適應(yīng)證：病情危重、一

21、般情況極差、或術(shù)中 發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重,治療原則,膽囊切除術(shù),3．膽總管探查、T管引流術(shù) 適應(yīng)證：有梗阻性黃疸史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管 擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或并 發(fā)急性膽管炎者4. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC, laparoscopic cholecestectomy） 禁忌證：— 膽管結(jié)石、膽道感染、膽管狹窄、

22、 膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)感染 — 既往有腹部手術(shù)史及過于肥胖者,治療原則,5.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)適應(yīng)癥：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶，同時有肝葉萎縮者,治療原則,LC手術(shù)程序,T管引流示意圖,T 型管、Y型管,1.  體液不足 2.  疼痛 3.  體溫過高 4.  營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

23、 5.  焦慮/恐懼 6. 潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、 急性腹膜炎、休克、 DIC等,護(hù)理診斷/問題,（一）一般護(hù)理： 1．病情觀察 2．緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么） 3．改善和維持營養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么） 4．維持體液平衡：休

24、克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉 5.皮膚護(hù)理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部 6. 心理護(hù)理,護(hù)理措施,（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.有黃疸和凝血機制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。3.擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。,護(hù)理措施,（三）術(shù)后護(hù)理：除一般護(hù)理常規(guī)外臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食1一個月1．病情觀察

25、（1）注意有無出血及感染性休克征象（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況： 注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象（3）腸蠕動恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食 過渡至低脂正常飲食；（4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化,護(hù)理措施,【護(hù)理措施】,,術(shù)后護(hù)理,2.T管引流的護(hù)理：,2. T型引流管的護(hù)理：目的：引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、 經(jīng)T管造影等。護(hù)理： ? 妥善固定 

26、60; ? 保持引流通暢   ? 保持引流系統(tǒng)無菌   ? 觀察/記錄膽汁引流量和性狀   ? 保護(hù)引流管口周圍皮膚   ? 拔管的護(hù)理,護(hù)理措施,1.保持通暢，妥善固定 防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定；T管不宜太短，盡

27、可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。,T管引流護(hù)理,2.保持T管有效引流,① 定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及 更換引流袋。 ② 引流袋放置的位置：病人平臥時，不能高于腋中 線；下床活動，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁 反流逆行感染 。③ 引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。 長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收， 可口服膽鹽。,T管引流護(hù)理,④ 術(shù)后5—7天內(nèi)禁

28、止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗。 若阻塞，用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)行負(fù)壓吸引。 （引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連， 有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔， 引發(fā)腹腔或脂下感染）,2.保持T管有效引流,T管引流護(hù)理,① 觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物， 必要時送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。,3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量,T管引流護(hù)理,② 術(shù)后24小時內(nèi)引流量約

29、300～500m1，色清亮， 呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1／d左右。,3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量,4. 預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，定時沖洗引流袋每日更換引流管局部皮膚每日消毒,T管引流護(hù)理,5.拔管護(hù)理,① T型管術(shù)后放置時間：10～14天。② 體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至 200～300m1／d左右，無結(jié)石殘留可考慮拔管③ 拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時， 觀察病人有無飽脹、腹痛

30、、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)； 如無，全日夾管2-3天，觀察上述癥狀,T管引流護(hù)理,④ 閉管期間,病人無不適，先行T型管逆行膽道造影；之后開放引流造影劑1天后使造影劑完全排出，再次夾管2-3天，如無癥狀可拔管。 拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑤ 拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布， 1～2日后自行封閉。⑥ 如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T型管6周以上 待纖維竇道形成堅固后，再拔除T管。 經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石，

31、如非手術(shù)療法不成 功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。,T管引流護(hù)理,6.拔管護(hù)理,3. 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防： （1）出血 （2）膽漏觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）,護(hù)理措施,4.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后護(hù)理,（1）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，6小時后起床活動（2）飲食： 6小時后可進(jìn)食（3）傷口護(hù)理：傷口約1cm，無特殊不處理（4）并發(fā)癥觀

32、察及護(hù)理：出血、膽漏、腸穿孔等,護(hù)理措施,健康教育,1.飲食指導(dǎo)：低脂、高糖、高維生素易消化的 飲食，忌油膩食物，避免飽餐。2.養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律 避免勞累和精神緊張；肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。3.指導(dǎo)病人了解有關(guān)膽道疾病的知識 膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，如出現(xiàn)腹痛、高熱、 黃疽，應(yīng)及早來院診治。,4. T管留置者的家庭護(hù)理,① 向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性。② 病人盡量穿寬松柔軟的衣服；

33、避免盆浴，淋浴時 用塑料薄膜覆蓋置管處，保護(hù)引流管。③ 病人避免提舉重物或過度活動，防止T管脫出， 拉扯傷口。④ 指導(dǎo)病人及家屬每天同一時間傾倒引流液； 觀察并記錄引流液顏色、性狀及量。,健康教育,⑤ 指導(dǎo)換藥：每日換藥一次。一旦敷料污染， 應(yīng)馬上更換，局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂 擦，保持置管處皮膚及傷口清潔干燥。⑥ T管若有異?；蛎摴?、突然無液體流出時， 應(yīng)及時就醫(yī)。,健康教育,4. T管留置

34、者的家庭護(hù)理,課后作業(yè),1.“T”型引流管放置的目的？2.簡述“T”管的護(hù)理，膽道術(shù)后拔除T管的指征是什么？3.請說明膽絞痛的臨床特點？4.名詞解釋：夏柯氏三聯(lián)癥、Murphy征、 雷諾五聯(lián)癥,膽道蛔蟲病病人的護(hù)理,青少年、兒童多見臨床表現(xiàn)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛疼痛可緩解輔助檢查：B超首選，可顯示蟲體非手術(shù)：解痙、利膽驅(qū)蛔、抗感染 手術(shù)：膽總管探查取蟲及T管引流,,,護(hù)理

35、措施※,疼痛護(hù)理 降溫護(hù)理 皮膚護(hù)理 維持有效呼吸 T管引流護(hù)理 維持體液平衡 營養(yǎng)支持 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 提供相關(guān)知識 心理護(hù)理,護(hù)理評價,病人疼痛主訴是否減少，腹痛程度是否減輕。病人是否掌握與疾病有關(guān)知識，能否復(fù)述 教育內(nèi)容并配合護(hù)理工作。病人感染是否得到控制，體溫是否恢復(fù)正常。病人營養(yǎng)是否得到適當(dāng)補充，是否逐步恢復(fù)。,病人皮膚是否完整，有無破損。病人水、電解質(zhì)是否平衡，生命

36、體征是否平穩(wěn)，有無休克發(fā)生。并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。病人是否維持有效呼吸。病人焦慮癥狀是否減輕或消失,護(hù)理評價,健康教育※,合理安排作息時間，勞逸結(jié)合飲食指導(dǎo)：三高一低忌油膩，定時量少多餐加強自我監(jiān)測，定期隨訪非手術(shù)治療及行膽囊造口術(shù)的病人，定期到醫(yī)院檢查T管護(hù)理,妥善固定防止扭曲或受壓避免舉重物或過度活動淋浴，塑料薄膜保護(hù)傷口處引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)每日更換

37、引流袋，記錄引流液的色、質(zhì)、量,T管護(hù)理,臥床休息合理飲食藥物止痛控制感染,疼痛護(hù)理,,,,,病情輕、非手術(shù)治療→清淡、忌油膩飲食病情重、手術(shù)治療→禁食水、胃腸減壓,知識宣教保持皮膚清潔藥物止癢引流管周圍皮膚護(hù)理,皮膚護(hù)理,,,,,加強觀察采取合適體位禁食和胃腸減壓解痙鎮(zhèn)痛氧氣吸入,維持有效呼吸,T管引流護(hù)理,妥善固定，預(yù)防脫出 維持有效引流，防止扭曲，定時擠壓 觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量 預(yù)防

38、感染（體位變化） 拔管（術(shù)后10日）,,,,,,正常：800-1200ml術(shù)后24h：300-500ml恢復(fù)飲食：（初期）600-700ml（逐漸）200ml減少、增多,T管目的：引流膽汁引流殘余結(jié)石支撐膽囊經(jīng)T管溶石和造影,維持體液平衡,加強觀察：是生命體征及循環(huán)功能補液擴(kuò)容：恢復(fù)血容量保證組織血流 量及供氧糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,營養(yǎng)支持,術(shù)前： 禁食及胃腸減壓的病人，可從

39、靜 脈補充，以維持和改善營養(yǎng)狀況術(shù)后： 恢復(fù)進(jìn)食前，靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)， 恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)鼓勵病人從流質(zhì)飲食逐漸轉(zhuǎn)為三高一低脂飲食,并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,膽瘺 膽囊穿孔 出血 感染 MODS,,,,,,膽瘺,加強觀察： 體溫升高 腹膜炎體征 引流黃綠色及時協(xié)助處理妥善固定引流管保持引流通暢觀察引流情況,出血,臥床休息：防止肝斷面出血改善凝血功能：維生素K加強觀察： 引流血性液增多10

40、0ml，持續(xù)3小時 腹脹、腹圍增大，脈搏細(xì)速血壓下降 配合搶救和護(hù)理,感染的預(yù)防和護(hù)理,采取合適體位：半臥位、平臥位、行走加強皮膚護(hù)理，防止引起皮膚炎癥反應(yīng)加強引流護(hù)理，及時更換引流，防止感染保持引流通暢,MODS,生命體征改變神志淡漠每小時尿量減少或無尿黃膽加深肝腎功能異常血氧分壓降低凝血酶原時間延長協(xié)助處理,提供相關(guān)知識,介紹膽道疾病的相關(guān)知識：LC手術(shù)疾病的發(fā)生發(fā)展手術(shù)的適應(yīng)癥術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后應(yīng)注

41、意的問題手術(shù)的基本過程等,重點 ：膽道疾病病人的護(hù)理 措施及健康教育 難點 ：膽道的解剖生理概要 膽道疾病病人護(hù)理評估,小結(jié),思考題,1.膽道疾病病人護(hù)理要點有哪些？2.T管引流如何護(hù)理？ T管引流和普通的引流管的護(hù)理有什么不同？3.膽道疾病病人有哪些護(hù)理診斷/問題？4.如何對膽石病病人進(jìn)行健康教育？,教學(xué)情景一孫先生，60歲。因劇烈腹痛已2日，伴畏寒發(fā)熱、鞏膜黃染入院。發(fā)病前一日進(jìn)