外科休克病人的護理《外科護理學(xué)》

1、,,外科護理學(xué),第三章 外科休克病人的護理,張乳霞 山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校,第三章 外科休克病人的護理,4,,1,4,3,3,本章小結(jié),目 錄,1,,1,,1,本章重點難點,1．概念：休克、有效循環(huán)血容量、休克指數(shù)、全身性炎癥反應(yīng)綜合征。2．各類休克的共同病理生理特點是組織灌注不足。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周圍血管張力。休克可引代謝的改變及器官的繼發(fā)性損害。3．休克病人的典型表現(xiàn)是面色蒼白、

2、手足濕冷、呼吸急促、血壓下降、脈搏增快、尿量減少。休克早期血壓可不下降。4．安置病人于休克體位；補充血容量依據(jù)是中心靜脈壓及血壓等變化，尿液是監(jiān)測血容量的簡單、有效指標； 必須在補足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用擴血管藥物；感染性休克病人應(yīng)短期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。,本章重點難點,第一節(jié) 概述,案例導(dǎo)入,徐先生，37歲，因右上臂被匕首刺傷20分鐘，急診入院。徐先生自述15分鐘前因與他人發(fā)生爭吵，被匕首刺傷右上臂，當(dāng)即流血不止。

3、查體：T36.5℃，P100次/分鐘，R20次/分鐘，BP90/60mmHg，神志尚清楚，面色蒼白。右上臂有一傷口。作為急診外科護士，接診時，請思考：　　1.應(yīng)首先對徐先生采取哪項護理措施？ 2. 估計徐先生的失血量有多少？,第一節(jié) 概述,一、定義與分類,根據(jù)病因可將休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類，低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最常見。,第一節(jié) 概述,二、病理生理,有效循環(huán)血量銳減→

4、交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺釋放→心跳加快、心排出量增加 微動脈、毛細血管前括約肌收縮 動靜脈短路開放,微循環(huán)收縮期,微循環(huán)擴張期,微循環(huán)衰竭期,血液淤滯→血液粘滯度升高→微血栓形成→DIC，消耗大量凝血因子→出血傾向,第一節(jié) 概述,微循環(huán)變化,二、病理生理,1.代謝性酸中毒2.能量代謝障礙 ATP↓ 鈉泵功能障礙→細胞水腫、高鉀血癥,代謝的變化,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,

5、第一節(jié) 概述,三、護理評估,了解引起休克的各種原因，如有無大量失血、失液、嚴重?zé)齻?、損傷等。,健康史,身體狀況,第一節(jié) 概述,三、護理評估-輔助檢查,第一節(jié) 概述,三、護理評估-處理原則,第一節(jié) 概述,四、護理問題與護理目標,第一節(jié) 概述,五、護理措施,恢復(fù)有效循環(huán)血容量,第一節(jié) 概述,五、護理措施,改善組織灌注,呼吸道管理,第一節(jié) 概述,五、護理措施,預(yù)防感染,維持正常體溫,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 失血性休克病人的護理

6、,一、病因及發(fā)病機制,由于急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克；通常在迅速失血超過全身總血量的15%～20%時，即出現(xiàn)休克。失血性休克在外科休克中很常見。,第二節(jié) 失血性休克病人的護理,二、護理評估,身體狀況,第二節(jié) 失血性休克病人的護理,二、護理評估,處理原則,第二節(jié) 失血性休克病人的護理,補液是糾正失血性休克的重要保證。補液的種類和速度是糾正休克的關(guān)鍵。應(yīng)迅速建立兩條以上的靜脈通路，快速補充平衡鹽溶液，改善組織灌注。,三、護

7、理措施,第二節(jié) 失血性休克病人的護理,第三節(jié) 感染性休克病人的護理,案例導(dǎo)入,鐘先生，30歲。4天前因“雙下肢及會陰部燒傷”入院。入院后給予清創(chuàng)、補液、抗感染等處理。傷后第4天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、四肢厥冷、尿量明顯減少。查體：T38.9℃，P116次/分鐘，R24次/分鐘，BP110/75mmHg。創(chuàng)面有膿性滲出物，有惡臭。如果你是責(zé)任護士，請思考：　　1.鐘先生發(fā)生了何種并發(fā)癥？ 2.應(yīng)對鐘先生采取哪些護理措施。,第三

8、節(jié) 感染性休克病人的護理,一、病因和病理生理,第三節(jié) 感染性休克病人的護理,二、護理評估,了解病人有無膽道、腸道、腹膜、泌尿道、呼吸道等嚴重感染及大面積燒傷。了解有無感染的誘因及免疫系統(tǒng)的慢性疾病。,SIRS：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分鐘；呼吸急促＞20次/分或過度通氣，PaCO2 ＜ 4.3kPa；白細胞計數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白細胞＞10%。,健康史,身體狀況,處理

9、原則,糾正休克與控制感染并重。在休克未糾正以前，將抗休克放在首位，兼顧抗感染。休克糾正后，控制感染成為重點。,第三節(jié) 感染性休克病人的護理,三、護理措施,,,1．病情觀察：觀察意識、面色、脈搏、血壓、尿量等。外科感染病人若體溫突升至40℃以上或突然下降，則表示病情危重。2．控制感染：遵醫(yī)囑大劑量使用有效抗生素，必要時采集標本行細菌培養(yǎng)，在病人寒戰(zhàn)、高熱時采集血培養(yǎng)標本，以提高檢出率。3．對癥護理--高熱：給予物理降溫，可將冰帽或冰