外科護理學(xué)配套光盤小腸疾病病人的護理

1、第二十七章 小腸疾病病人的護理,,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記：說出小腸的解剖和生理特點復(fù)述腸梗阻和腸瘺的病因和分類理解：說明腸梗阻和腸瘺的病理生理變化解釋腸梗阻和腸瘺的處理原則比較單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的臨床特點,學(xué)習(xí)目標(biāo),運用：對腸梗阻病人進行病情觀察并提供護理，預(yù)防和處理并發(fā)癥為腸瘺病人提供護理,主要內(nèi)容,解剖生理概要腸梗阻腸瘺,解剖生理概要,小腸包括十二指腸、空腸、回腸 空腸與回腸小腸上2/5段稱

2、空腸，下3/5段稱回腸通過扇形的小腸系膜固定于腹后壁,解剖生理概要,腸系膜,解剖生理概要,動脈：來自腸系膜上動脈 靜脈：匯集成腸系膜上靜脈 與脾靜脈匯合成門靜脈干淋巴：空腸粘膜下散在孤立淋巴小結(jié) 回腸粘膜下許多淋巴集結(jié)神經(jīng)：交感和副交感神經(jīng)雙重支配,解剖生理概要,分泌分泌含多種消化酶的堿性腸液分泌多種胃腸激素吸收10m2的吸收面積,,成人每天經(jīng)小腸重吸收的

3、液體量約8000ml,小腸生理：消化與吸收食物的主要部位,腸梗阻,腸梗阻（intestinal obstruction)腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道外科常見的急腹癥之一,腸梗阻,一、病因與分類1.按腸梗阻發(fā)生的基本原因(1)機械性腸梗阻——最常見腸腔阻塞（如蛔蟲阻塞）腸管受壓（如腸扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻）腸壁病變（如腸套疊）,蛔蟲性腸梗阻,腸腔阻塞,腸梗阻,粘連帶壓迫腸管,小腸扭轉(zhuǎn),腸梗阻,腸管受壓,腸套

4、疊,腸梗阻,腸壁病變,腸梗阻,一、病因與分類1.按腸梗阻發(fā)生的基本原因(2)動力性腸梗阻麻痹性痙攣性(3)血運性腸梗阻,神經(jīng)反射/毒素刺激→肌肉功能紊亂→腸蠕動消失/痙攣,腸管血運障礙→腸失去蠕動能力,腸梗阻,一、病因與分類2.按腸壁有無血運障礙(1)單純性腸梗阻無腸管血運障礙(2)絞窄性腸梗阻伴腸管血運障礙,腸梗阻,一、病因與分類3.按梗阻的部位高位腸梗阻 / 低位腸梗阻4.按梗阻的程度完全性腸梗阻 /

5、不完全性腸梗阻5.按梗阻發(fā)展快慢急性腸梗阻 / 慢性腸梗阻,腸梗阻,二、病理生理1.局部單純性機械性腸梗阻早期梗阻以上腸管蠕動增加腸管膨脹急性完全性梗阻腸管血運障礙腸管可缺血壞死而潰破穿孔,腸梗阻,二、病理生理2.全身變化水、電解質(zhì)、酸堿失衡高位：頻繁嘔吐、不能進食，酸性胃液丟失低位：腸管無法吸收胃腸道分泌液體+血漿滲出、積存+酸性代謝產(chǎn)物增加,腸梗阻,二、病理生理2.全身變化感染和中毒以低位腸梗阻表現(xiàn)顯

6、著休克及多器官功能障礙低血容量性休克，中毒性休克呼吸、循環(huán)功能障礙,腸梗阻,三、臨床表現(xiàn)1.癥狀腹痛單純性機械性(陣發(fā)性腹部絞痛)絞窄性(持續(xù)性劇烈腹痛)麻痹性(全腹持續(xù)性脹痛或不適),腸梗阻,三、臨床表現(xiàn)1.癥狀嘔吐早期(反射性，嘔吐物以胃液及食物為主)高位(嘔吐早且頻繁，主要為胃及十二指腸內(nèi)容物)低位(嘔吐出現(xiàn)較遲而少，嘔吐物可呈糞樣)麻痹性(嘔吐呈溢出性)絞窄性(嘔吐物為血性或棕褐色液體),腸梗阻,三

7、、臨床表現(xiàn)1.癥狀腹脹高位（腹脹較輕）低位（腹脹明顯）閉袢性（多不對稱）麻痹性（均勻性全腹脹）,腸梗阻,三、臨床表現(xiàn)1.癥狀停止排便、排氣完全性（多不再排便排氣）不完全性（多次少量排便排氣）絞窄性（可排血性黏液樣便）,腸梗阻,三、臨床表現(xiàn)2.體征(1)局部腹部視診（腹脹，機械性腸梗阻可見腸型和蠕動波）觸診（絞窄性腸梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征）叩診（絞窄性腸梗阻性腸梗阻可有移動性濁音）聽診（機械性腸梗阻

8、腸鳴音亢進；麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失）(2)全身：脫水、中毒和休克,腸梗阻,四、輔助檢查實驗室檢查Hb、RBC壓積和尿比重升高WBC計數(shù)和中性粒細胞比例升高血氣分析、血清電解質(zhì)出現(xiàn)異常結(jié)果嘔吐物和糞便可有大量紅細胞或潛血試驗陽性,腸梗阻,四、輔助檢查 X線檢查 （對診斷腸梗阻有很大價值）可見多個氣液平面及脹氣腸襻腸扭轉(zhuǎn)時可見孤立、突出的脹大腸襻,腸梗阻,五、處理原則1.基礎(chǔ)治療禁食、胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)

9、及酸堿平衡失調(diào)防治感染,腸梗阻,五、處理原則2.解除梗阻(1)非手術(shù)治療中醫(yī)中藥口服或胃腸道灌注生植物油針刺療法腹部按摩低壓空氣或鋇劑灌腸,腸梗阻,五、處理原則2.解除梗阻(2)手術(shù)治療解除病因粘連松解術(shù)、腸切開取異物、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)腸切除吻合術(shù)短路手術(shù)腸造口或腸外置術(shù),腸梗阻,六、護理評估 1.術(shù)前評估 (1)健康史 (2)身體狀況局部（腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便狀況，有無腹膜刺激征及其范圍

10、）全身（脫水程度，是否休克和中毒）輔助檢查（實驗室檢查、X線檢查） (3)心理-社會狀況,腸梗阻,六、護理評估 2.術(shù)后評估術(shù)中情況 術(shù)后情況 神志、生命體征及切口情況腹腔引流情況有無發(fā)生腸粘連、腹腔內(nèi)感染或腸瘺等并發(fā)癥,腸梗阻,七、常見護理診斷/問題1.急性疼痛 與腸蠕動增強或腸壁缺血有關(guān)2.體液不足 與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、 胃腸減壓等有關(guān)3.潛在并發(fā)癥 術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸瘺,腸梗

11、阻,八、護理目標(biāo)1.病人腹痛程度減輕2.病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟 器的有效灌注量3.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得以及時發(fā)現(xiàn)和 處理,腸梗阻,九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理1.緩解疼痛、腹脹(1)胃腸減壓保持通暢和有效負壓 注意觀察、記錄 胃管注入中藥或石蠟油后夾管1?2h,腸梗阻,九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理1.緩解疼痛、腹脹(2)安置體位：低半臥位(3) 應(yīng)用

12、解痙劑(4)按摩或針刺療法,腸梗阻,九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理2.維持體液與營養(yǎng)平衡(1) 補液補充液體的量與種類取決于病情(2)飲食與營養(yǎng)支持禁食，給予胃腸外營養(yǎng)梗阻解除后逐步恢復(fù)飲食,腸梗阻,九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理3.嘔吐護理嘔吐時坐起或頭偏向一側(cè)嘔吐后給予漱口觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量,腸梗阻,九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理4.嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)絞窄

13、性腸梗阻腹痛特點：持續(xù)性劇痛或伴陣發(fā)性加重嘔吐特點：出現(xiàn)早、劇烈而頻繁腹脹特點：不對稱嘔吐物、胃腸減壓抽出液等為血性液體腹部有壓痛包塊、腹膜刺激征,腸梗阻,九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理4.嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻實驗室檢查和X線檢查有異常表現(xiàn)早期出現(xiàn)休克，抗休克治療無效經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征未見明顯改善,腸梗阻,九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理5.術(shù)前準(zhǔn)備慢性不完全性腸梗阻需作

14、腸切除手術(shù)者應(yīng)按要求作腸道準(zhǔn)備急診手術(shù)者緊急做好備皮、配血、輸液等術(shù)前準(zhǔn)備,腸梗阻,九、護理措施（二）術(shù)后護理1.體位血壓平穩(wěn)后給予半臥位2.飲食術(shù)后暫禁食、靜脈補液，腸蠕動恢復(fù)后可逐步過渡恢復(fù)飲食,腸梗阻,九、護理措施（二）術(shù)后護理3.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理(1) 腸梗阻術(shù)后早期活動密切觀察有無腸梗阻癥狀和體征,腸梗阻,九、護理措施（二）術(shù)后護理3.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理(2)腹腔內(nèi)感染及腸瘺術(shù)后加強腹腔

15、引流管的護理觀察有否感染的發(fā)生感染者給予全身營養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負壓引流，必要時再次手術(shù)處理,腸梗阻,九、護理措施（三）健康教育(1)飲食指導(dǎo) (2)保持排便通暢 (3)自我監(jiān)測若有腸梗阻癥狀，及時就診,腸梗阻,十、護理評價1.腹痛程度是否減輕2.脫水是否得到糾正，電解質(zhì)是否維持在正常 范圍3.是否發(fā)生腸粘連、腹腔內(nèi)感染、腸瘺等術(shù)后 并發(fā)癥，若發(fā)生，得到及時發(fā)現(xiàn)和處理,腸 瘺,腸瘺（inte

16、stinal fistula)腸管與其他臟器、體腔或體表之間存在病理性通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此進入其他臟器、體腔或至體外，引起嚴(yán)重感染、體液失衡、營養(yǎng)不良等改變,腸 瘺,一、病因1.先天性2.后天性：占95%(1)腹部手術(shù)損傷(2)腹部創(chuàng)傷(3)腹腔或腸道感染(4)腹腔內(nèi)臟器或腸道的惡性病變3.治療性,腸 瘺,二、分類1.按腸腔是否與體表相通分為腸外瘺和腸內(nèi)瘺2.按腸道連續(xù)性是否存在分為側(cè)瘺和端瘺3.按瘺管所在

17、的部位分為高位瘺和低位瘺4.按腸瘺的日排出量（500mL為界）分為高流量瘺和低流量瘺,腸 瘺,三、病理生理1.水、電解質(zhì)及酸堿失衡2.營養(yǎng)不良3.消化液腐蝕及感染高位腸瘺以水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)丟失較嚴(yán)重低位腸瘺以繼發(fā)性感染更為明顯,腸 瘺,四、臨床表現(xiàn)1.腹膜炎期——創(chuàng)傷或術(shù)后 3～5天(1)局部腸內(nèi)容物外漏，對周圍組織器官強烈刺激瘺口排出物，性狀與瘺管位置有關(guān),高位腸瘺：含大量膽汁、胰液，蛋花樣、刺激性強

18、低位腸瘺：含糞渣，有臭氣,腸 瘺,四、臨床表現(xiàn)1.腹膜炎期——創(chuàng)傷或術(shù)后 3～5天(2)全身體溫升高，水電解質(zhì)失衡嚴(yán)重者休克、膿毒癥、多器官功能障礙,腸 瘺,四、臨床表現(xiàn)2.腹腔內(nèi)膿腫期——瘺形成后7～10日惡心嘔吐、腹瀉、里急后重等瘺口排大量的膿性液體甚至膿血性液體3.瘺管形成期瘺管局部刺激癥狀4.瘺管閉合瘺管炎癥反應(yīng)消失，瘢痕愈合,腸 瘺,五、輔助檢查1.實驗室檢查Hb、RBC下降WBC和中性粒細胞

19、升高Na＋、K＋濃度降低血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平和總淋巴細胞計數(shù)下降肝酶譜及膽紅素值升高,腸 瘺,五、輔助檢查2.特殊檢查口服染料或藥用炭——適用于腸外瘺形成初期瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查3.影像學(xué)檢查B超及CT瘺管造影,腸 瘺,六、處理原則1.非手術(shù)治療輸液及營養(yǎng)支持控制感染藥物治療：生長抑素、生長激素經(jīng)皮穿刺置管引流封堵處理,腸 瘺,六、處理原則2.手術(shù)治療早期腹腔引流術(shù)瘺口造口術(shù)

20、腸段部分切除吻合術(shù)腸瘺局部楔形切除縫合術(shù),腸 瘺,七、護理診斷/問題1.體液不足 與禁食、腸液大量外漏有關(guān)2.體溫過高 與腹腔感染有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量　與腸液大量丟失、炎癥和創(chuàng)傷引起的機體高消耗狀態(tài)有關(guān)4.皮膚完整性受損　與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕有關(guān)5.潛在并發(fā)癥 出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻,腸 瘺,八、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理1.維持體液平衡補充液體和電解質(zhì)根據(jù)病情及時調(diào)

21、整液體與電解質(zhì)的種類與量,腸 瘺,八、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理2.控制感染 (1)體位：低半臥位 (2)應(yīng)用抗生素,腸 瘺,八、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理2.控制感染 (3)負壓引流的護理調(diào)節(jié)負壓（10～20kPa） 保持通暢調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度觀察和記錄,腸 瘺,八、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理3.營養(yǎng)支持發(fā)病初期禁食，全胃腸外營養(yǎng)隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)

22、,腸 瘺,八、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理4.瘺口周圍皮膚護理保持皮膚清潔干燥用復(fù)方氧化鋅軟膏、皮膚保護粉或皮膚保護膜保護皮膚若發(fā)生糜爛，可采取紅外線或超短波等進行理療5.瘺口堵塞護理注意觀察堵片有無發(fā)生移位或松脫,腸 瘺,八、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理6.心理護理介紹有關(guān)疾病知識加強社會支持7.術(shù)前準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備保持口腔衛(wèi)生,腸 瘺,八、護理措施（二）術(shù)后護理1.飲食

23、（禁食4～6日）2.引流管護理應(yīng)妥善固定嚴(yán)格無菌技術(shù)操作保持各管道引流通暢及時調(diào)整負壓吸引壓力觀察并記錄各引流液的顏色、性狀和量,腸 瘺,八、護理措施（二）術(shù)后護理3.術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理(1) 術(shù)后出血嚴(yán)密觀察出血征象，若發(fā)生，采取積極止血處理,腸 瘺,八、護理措施（二）術(shù)后護理3.術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理(2) 腹腔感染預(yù)防感染發(fā)生及早發(fā)現(xiàn)感染癥狀并給予積極處理有無疼痛、腹脹、惡心嘔吐切口有無紅