外科護(hù)理學(xué)配套光盤顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

1、第十三章顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：簡(jiǎn)述顱內(nèi)壓增高與腦疝的概念、病因以及顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)機(jī)制陳述顱內(nèi)壓增高與腦疝的輔助檢查和治療原則列出顱內(nèi)壓增高的護(hù)理診斷問題、護(hù)理目標(biāo)簡(jiǎn)述顱內(nèi)壓增高與腦疝病人的健康教育學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：說明顱內(nèi)壓增高與腦疝的病理生理和臨床表現(xiàn)解釋顱內(nèi)壓增高的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容和臨床意義運(yùn)用：闡明顱內(nèi)壓增高與腦疝的護(hù)理措施主要內(nèi)容概述顱內(nèi)壓增高腦疝概述顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔

2、壁所產(chǎn)生的壓力成年人正常顱內(nèi)壓為70~200mmH2O(0.7~2.0kPa）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)靜脈血腦脊液量的增減顱內(nèi)壓力與體積之間呈指數(shù)關(guān)系概述顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高（intracranialhypertension）許多顱腦疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償?shù)娜萘浚瑢?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0kPa(200mmH2O），并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病征顱內(nèi)壓增高病因顱腔內(nèi)容物體積或量增加顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小顱內(nèi)

3、壓增高分類按病因分類彌漫性顱內(nèi)壓增高常見于彌漫性腦水腫局灶性顱內(nèi)壓增高如顱內(nèi)血腫、腫瘤等按病變發(fā)展的快慢分急性亞急性慢性顱內(nèi)壓增高病理生理腦脊液量減少腦血流量的減少全身血管加壓反應(yīng)顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的“三主征”意識(shí)障礙生命體征變化其他癥狀和體征：復(fù)視、頭暈、猝倒等顱內(nèi)壓增高輔助檢查頭顱X線攝片CT及MRI能顯示病變的位置、大小和形態(tài)腦血管造影或數(shù)字減影血管造影腰椎穿刺：可以測(cè)定顱內(nèi)壓力，同時(shí)取腦脊液

4、作檢查。有明顯顱內(nèi)壓增高者為禁忌顱內(nèi)壓增高處理原則非手術(shù)治療限制液體入量降低顱內(nèi)壓激素治療冬眠低溫治療輔助過度換取預(yù)防或控制感染對(duì)癥處理顱內(nèi)壓增高處理原則手術(shù)治療病因治療或姑息性手術(shù)非手術(shù)治療減輕腦水腫，預(yù)防或控制感染對(duì)癥處理顱內(nèi)壓增高護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史一般情況引起顱內(nèi)壓增高的原因?qū)е嘛B內(nèi)壓急驟升高的相關(guān)因素身體狀況心理社會(huì)狀況顱內(nèi)壓增高護(hù)理評(píng)估術(shù)后評(píng)估了解手術(shù)類型，注意病人生命體征、意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，判斷顱內(nèi)壓變化情

5、況觀察傷口及引流情況，判斷有無并發(fā)癥發(fā)生顱內(nèi)壓增高常見護(hù)理診斷問題有腦組織灌注無效的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝顱內(nèi)壓增高護(hù)理目標(biāo)病人腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓力增高造成腦組織進(jìn)一步損害體液恢復(fù)平衡，生命體征平穩(wěn)，無脫水癥狀和體征未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理顱內(nèi)壓增高護(hù)理措施一般護(hù)理體位：斜坡位給氧飲食與補(bǔ)液：控制輸液量和速度維持正常體溫、防治感染加強(qiáng)生活護(hù)理顱內(nèi)壓增高護(hù)理措

6、施藥物治療的護(hù)理脫水治療的護(hù)理激素治療的護(hù)理輔助過度換氣的護(hù)理顱內(nèi)壓增高護(hù)理措施冬眠低溫治療的護(hù)理環(huán)境和物品準(zhǔn)備降溫方法：先冬眠后降溫，每小時(shí)體溫下降1℃，肛溫32~34℃為宜觀察病情：P＞100次分、BP＜100mmHg、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師飲食并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷復(fù)溫：先停降溫，后停藥，任其自然復(fù)溫顱內(nèi)壓增高護(hù)理措施腦室引流的護(hù)理引流管的安置控制引流速度和量保持引流通暢觀察并記錄引流腦脊液的顏色、量及性

7、質(zhì)嚴(yán)格無菌操作拔管顱內(nèi)壓增高護(hù)理措施防止顱內(nèi)壓驟然升高而誘發(fā)腦疝臥床休息穩(wěn)定病人情緒保持呼吸道通暢避免劇烈咳嗽和便秘控制癲發(fā)作躁動(dòng)的處理護(hù)理措施密切觀察病情變化，預(yù)防及處理并發(fā)癥意識(shí)狀態(tài)（Glasgow昏迷評(píng)分法）生命體征瞳孔變化顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓增高護(hù)理措施健康教育病人經(jīng)常頭痛并進(jìn)行性加重，伴有嘔吐，經(jīng)一般治療無效，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做檢查生命體征平穩(wěn)，無脫水癥狀和體征腦疝得到有效預(yù)防，或出現(xiàn)腦疝征象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理顱內(nèi)壓增高護(hù)理評(píng)價(jià)通過治療

8、和護(hù)理，病人是否：顱內(nèi)壓增高癥狀得到緩解；意識(shí)狀態(tài)改善；頭痛減輕生命體征平穩(wěn)，體液平衡，無脫水癥狀和體征腦疝得到有效預(yù)防，或出現(xiàn)腦疝征象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理顱內(nèi)壓增高腦疝當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理孔道或裂隙中，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征，稱為腦疝（brainherniation）腦疝分類小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝

9、）大腦鐮下疝（扣帶回疝）急性腦疝臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高癥狀瞳孔改變腦疝初期患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍；隨病情進(jìn)展，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對(duì)光反應(yīng)消失，并伴上瞼下垂及眼球外斜急性腦疝臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝運(yùn)動(dòng)障礙病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性進(jìn)行性意識(shí)障礙生命體征變化急性腦疝臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高生命體征紊亂出現(xiàn)較早意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚常突發(fā)呼吸驟停而死亡急性腦疝輔助檢查腰椎穿刺（顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)）影像學(xué)檢查頭顱X線