外科護(hù)理學(xué)配套光盤膽道疾病病人護(hù)理

1、第三十二章 膽道疾病病人的護(hù)理,,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記：概述膽道系統(tǒng)的解剖生理特點簡述膽道疾病特殊檢查的護(hù)理要點復(fù)述膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等疾病的定義,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解：描述膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病人的臨床表現(xiàn)闡明膽石癥及膽道感染病人的處理原則概括膽石癥及膽道感染的病因、發(fā)病機(jī)制與病理生理運用：運用護(hù)理程序為膽石癥及膽道感染的病人提供護(hù)理,主要內(nèi)容,解剖生理概要膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理

2、膽石癥膽道感染膽道蛔蟲癥膽道腫瘤,解剖生理概要,解 剖,肝內(nèi)膽管肝外膽道左、右肝管肝總管 膽總管膽囊膽囊三角,肝外膽管解剖示意圖,生 理,膽汁的生成、分泌和作用 生成 由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌 受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用 乳化脂肪，促進(jìn)消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等,生 理,膽汁的代謝膽固醇的溶解 膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失調(diào)，膽固醇易析出

3、形成結(jié)石膽鹽的腸肝循環(huán) 約95%的膽鹽在末段回腸被主動吸收，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入肝膽汁中的膽紅素 可溶性的結(jié)合性膽紅素，被肝細(xì)胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色,膽管的功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O時，肝將停止分泌膽汁，膽汁可反流入血，發(fā)生梗阻性黃疸膽囊的功能濃縮和儲存膽汁排出膽汁分泌功能,生 理,膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理,膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理,超聲檢查B檢查 診斷膽道疾病的首選方

4、法超聲內(nèi)鏡（EUS） 不受胃腸道氣體影響，準(zhǔn)確率高，并可進(jìn)行活檢,膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理,放射學(xué)檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查前準(zhǔn)備禁食6～8h檢查開始前15～20min肌內(nèi)注射地西泮5～10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg,膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理,放射學(xué)檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后護(hù)理觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀至少禁食2h，監(jiān)測血清淀粉酶鼻膽管引流者觀察引流液的

5、顏色、量和性狀遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素,膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理,放射學(xué)檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝膽管引流（PTBD）檢查前準(zhǔn)備術(shù)前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術(shù)前禁食4～6h檢查開始前做碘過敏試驗并排空膀胱,膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理,放射學(xué)檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTBD）檢查后護(hù)理平臥4～6h，24h內(nèi)臥床休息禁食2h嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫(yī)囑應(yīng)用

6、抗生素及止血藥,膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理,放射學(xué)檢查磁共振胰膽管造影（MRCP） 無創(chuàng)、膽道成像完整，可替代PTC和ERCP膽管造影了解膽道有無殘余結(jié)石、異物及通暢情況了解膽總管與腸吻合口是否通暢,膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理,膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡 了解膽管內(nèi)病變以決定是否探查膽道術(shù)后膽道鏡檢查后觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等檢查后觀察有無腹膜炎體征，及時發(fā)現(xiàn)和處理,膽石癥（cholelithiasis）,膽

7、石的分類,按結(jié)石化學(xué)成分分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合型結(jié)石按結(jié)石所在部位分類膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽囊結(jié)石,臨床表現(xiàn)膽絞痛 典型癥狀上腹隱痛 常被誤認(rèn)為是“胃病” 消化道癥狀 飽脹不適、惡心、嘔吐等其他 膽囊增大、黃疸等,膽囊結(jié)石,處理原則手術(shù)治療 膽囊切除術(shù)是最佳治療方式開腹膽囊切除術(shù)(OC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 首選小切口膽囊切除術(shù)(OM)非手術(shù)治療溶（碎）石治療 效果不

8、肯定,,膽囊結(jié)石,常見護(hù)理診斷/問題 急性疼痛　與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關(guān)知識缺乏 缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識潛在并發(fā)癥 膽瘺,膽囊結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理合理飲食LC術(shù)前的特殊護(hù)理皮膚準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備,膽囊結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理體位LC術(shù)后的特殊護(hù)理飲食指導(dǎo)高碳酸血癥的護(hù)理 肩背部酸痛的護(hù)理并發(fā)癥觀察與護(hù)理膽瘺,膽囊結(jié)石,護(hù)理措施健康教育合理飲食疾

9、病指導(dǎo)定期復(fù)查,膽管結(jié)石,病因肝外膽管結(jié)石原發(fā)性結(jié)石 與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關(guān)繼發(fā)性結(jié)石 膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管內(nèi)引起肝內(nèi)膽管結(jié)石主要與膽道感染、膽道寄生蟲、營養(yǎng)不良等有關(guān) 由于膽管解剖位置的原因，左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見,膽管結(jié)石,病理生理肝膽管梗阻膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌,膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石平時無癥狀或僅有上腹不適當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典

10、型的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸）,膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適伴發(fā)膽管炎時表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛，可出現(xiàn)黃疸可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征,膽管結(jié)石,輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)檢查肝功能檢查影像學(xué)檢查B超 為首選CTMRI或MRCPPTC、ERCP 僅用于診斷困難及準(zhǔn)備手術(shù)的病人,膽管結(jié)石,處理原則手術(shù)治療為主取盡結(jié)石，解除膽道梗阻去除感染病灶

11、通暢引流膽汁，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),膽管結(jié)石,處理原則肝外膽管結(jié)石手術(shù)方式 膽總管切開取石、T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù) 常用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)Oddi括約肌切開成形術(shù) 微創(chuàng)外科治療 ERCP同時行內(nèi)鏡括約肌切開（EST）、鼻膽管引流、膽道鏡取石等,膽管結(jié)石,處理原則肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式肝切除術(shù) 最常用膽管切開取石術(shù)膽腸吻合術(shù) 多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)肝移植術(shù),膽管結(jié)石,護(hù)理評估術(shù)前評估健

12、康史身體狀況心理-社會狀況,膽管結(jié)石,護(hù)理評估術(shù)后評估手術(shù)情況 麻醉、手術(shù)方式，是否留置引流管，管道種類等身體情況 生命體征、手術(shù)切口情況、引流情況等認(rèn)知-心理狀況,膽管結(jié)石,常見護(hù)理診斷/問題急性疼痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)體溫過高 與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感

13、覺神經(jīng)末梢有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、感染等,膽管結(jié)石,護(hù)理目標(biāo)病人自訴疼痛緩解或得到控制病人感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常病人營養(yǎng)失調(diào)得到改善或維持病人皮膚黏膜無破損和感染病人并發(fā)癥得到預(yù)防或及時被發(fā)現(xiàn)和處理,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理病情觀察 出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸等情況應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎緩解疼痛 膽絞痛時禁用嗎啡降低體溫,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理營養(yǎng)支持飲食原則 低脂、高蛋白、高碳水化合物、

14、高維生素飲食腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)補充糾正凝血功能障礙 維生素K110mg肌內(nèi)注射保護(hù)皮膚完整性,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理病情觀察監(jiān)測生命體征觀察腹部體征及各種引流情況術(shù)前有黃疸者觀察大便顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理營養(yǎng)支持術(shù)后禁食期間通過腸外營養(yǎng)途徑補充飲食恢復(fù)原則 無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理T管護(hù)理妥善固定觀察記錄引流膽汁的顏色、量和性狀保持引

15、流通暢，防止扭曲，定時擠壓預(yù)防感染拔管：術(shù)后10～14日，夾管試驗成功后經(jīng)T管作膽道造影，再予拔管或作其他處理,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥觀察與護(hù)理出血嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征、腹腔引流管及T管引流情況、有無黑便或血便改善和糾正凝血功能,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥觀察與護(hù)理膽瘺觀察有無發(fā)熱、腹脹和腹痛等表現(xiàn)，腹腔引流管是否引流出黃綠色膽汁樣液體體位引流：半臥位補充水和電解質(zhì)，維持平衡保護(hù)瘺口周圍

16、皮膚,膽管結(jié)石,健康教育飲食指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲定期復(fù)查 出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油等癥狀時及時就診帶T管出院病人的指導(dǎo)穿寬松柔軟的衣服保護(hù)管道，避免感染避免牽拉管道若出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰬?yīng)及時就診,膽管結(jié)石,護(hù)理評價通過治療與護(hù)理，病人是否：疼痛得到緩解或控制感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常營養(yǎng)需要得到滿足，體重得以維持或增加皮膚黏膜無破損和感染未發(fā)生出血、膽瘺等并發(fā)癥，或發(fā)生后得到及時發(fā)

17、現(xiàn)和處理,膽道感染 （infection of biliary tract）,膽道感染,急性膽囊炎,慢性膽囊炎,急性結(jié)石性膽囊炎,急性非結(jié)石性膽囊炎,急性梗阻性化膿性膽管炎,急性膽管炎,,,,急性膽囊炎,病因及病理生理急性結(jié)石性膽囊炎主要病因為膽囊管梗阻、細(xì)菌感染 病理過程：急性單純性膽囊炎? 急性化膿性膽囊炎?急性壞疽性膽囊炎和（或）并發(fā)膽囊穿孔急性非結(jié)石性膽囊炎膽囊內(nèi)膽汁瘀滯和缺血可能是發(fā)病原因易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔,急

18、性膽囊炎,臨床表現(xiàn)癥狀腹痛 右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛消化道癥狀 惡心、嘔吐等 發(fā)熱 出現(xiàn)高熱時警惕膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。 體征右上腹壓痛或叩痛Murphy征陽性 典型體征,急性膽囊炎,輔助檢查實驗室及影像學(xué)檢查血常規(guī) 白細(xì)胞明顯增高 血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶可有升高超聲檢查為首選診斷方法,急性膽囊炎,處理原則,,對癥支持后擇期手術(shù),盡早手術(shù)治療,,急性膽囊炎,處理原則手術(shù)方法膽囊切除術(shù)

19、 LC、OC、MC膽囊造口術(shù)超聲或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù),急性膽囊炎,常見護(hù)理診斷/問題急性疼痛　與結(jié)石突然嵌頓，膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮或繼發(fā)感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量　與不能進(jìn)食和手術(shù)前后禁食有關(guān)潛在并發(fā)癥 膽囊穿孔、出血、膽瘺等,急性膽囊炎,護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理病情觀察緩解疼痛降低體溫改善和維持營養(yǎng)狀況術(shù)后護(hù)理（參見膽囊結(jié)石病人的護(hù)理）,急性膽囊炎,護(hù)理措施健康教育合理作息合理飲食

20、定期復(fù)查,慢性膽囊炎,臨床特點癥狀不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史輔助檢查超聲檢查是首選處理原則手術(shù)治療 膽囊切除術(shù)非手術(shù)治療 調(diào)整飲食，消炎利膽,,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽管炎的嚴(yán)重階段。AOSC的基本病理改變是膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染，引起全身化膿性感染和多器官功能損害，甚至引起全身炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)改變和多器官功能衰竭。,急性梗阻性化膿性膽管炎,臨床表現(xiàn),Charcot三聯(lián)征,黃疸,劇烈腹痛,神

21、志改變,休克,寒戰(zhàn)高熱,Reynolds五聯(lián)征,急性梗阻性化膿性膽管炎,,,急性梗阻性化膿性膽管炎,輔助檢查實驗室檢查血常規(guī) 白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高肝功能 出現(xiàn)不同程度損害，凝血酶原時間延長血氣分析 PaO2下降、氧飽和度降低、代謝性酸中毒、低鈉血癥等超聲檢查 是AOSC的主要輔助診斷方法,,急性梗阻性化膿性膽管炎,處理原則緊急手術(shù)，解除梗阻,AOSC,,,,,切開減壓,抗休克,通暢引流,抗生素,

22、急性梗阻性化膿性膽管炎,術(shù)前護(hù)理病情觀察：觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚黏膜情況，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析等結(jié)果的變化；警惕MODS發(fā)生。維持體液平衡維持正常體溫維持有效氣體交換營養(yǎng)支持完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理（參見膽管結(jié)石病人的護(hù)理）,膽道蛔蟲癥（biliary ascariasis）,膽道蛔蟲癥,多見于青少年和兒童臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劍突下鉆頂樣絞痛，體征為劍突下方輕度深壓痛——“癥征不符”為本病特點

23、B超檢查為首選方法，ERCP可用于檢查膽總管下段的蛔蟲，并可鉗取出蟲體經(jīng)積極非手術(shù)治療未能緩解、或出現(xiàn)并發(fā)癥時可行膽總管探查、取蟲和T管引流術(shù)術(shù)后驅(qū)蟲治療，防止膽道蛔蟲復(fù)發(fā),膽道腫瘤,膽囊息肉樣病變,多為良性病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉無特殊臨床表現(xiàn)，部分病人有右上腹部疼痛或不適B超是診斷本病的首選方法，但很難分辨其良、惡性有明顯癥狀者，宜行手術(shù)治療；無癥狀者酌情手術(shù)治療,膽囊癌,臨床表現(xiàn)早期缺乏特異癥狀中晚期出

24、現(xiàn)右上腹痛、體重減輕或消瘦、黃疸、腹水、腹部包塊等處理原則首選手術(shù)治療,膽管癌,按發(fā)生部位可分為肝內(nèi)膽管癌肝門膽管癌膽總管癌病理組織學(xué)類型以腺癌多見（95%）轉(zhuǎn)移方式主要為局部浸潤,膽管癌,臨床表現(xiàn)進(jìn)行性無痛性黃疸腹痛其他 惡心、厭食、消瘦等，合并感染時出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn),膽管癌,輔助檢查總膽紅素和直接膽紅素明顯升高CA19-9可能升高超聲是首選影像學(xué)檢查，MRCP最有價值處理原則：首選手術(shù)切除,