外科護(hù)理學(xué)配套光盤腹部損傷病人的護(hù)理

1、第二十五章 腹部損傷病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記：指出腹部損傷的致傷因素描述腹部損傷的分類理解：比較腹部實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類損傷臨床表現(xiàn)的異同處概括并說明腹部損傷的早期診斷、急救和治療原則解釋腹腔穿刺和病情觀察的結(jié)果,學(xué)習(xí)目標(biāo),運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ω共繐p傷病人實(shí)施整體護(hù)理針對(duì)腹部損傷病人的具體情況進(jìn)行健康教育,主要內(nèi)容,概述常見的臟器損傷,概 述,腹部損傷(abdominal injury) 在外科急癥中

2、常見腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷（大出血）空腔臟器受損破裂（嚴(yán)重的腹腔感染）降低腹部損傷病人死亡率的關(guān)鍵早期、正確的診斷及時(shí)、有效的處理,分 類,開放性損傷 穿透傷（腹膜穿破者，常有內(nèi)臟損傷） 非穿透傷（無腹膜破損者，偶有內(nèi)臟損傷）貫通傷（有入口和出口者）非貫通傷（有入口無出口者） 閉合性損傷 體表無傷口可同時(shí)伴有內(nèi)臟損傷,病 因,外力因素 開放性損傷各種銳器或火器傷所致常見

3、受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等閉合性損傷鈍性暴力所致常見受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等,內(nèi)在因素肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，易破裂（有病理情況者更易破裂）上腹受傷時(shí)，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）比活動(dòng)部分更易受損?？涨慌K器在充盈時(shí)（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時(shí)更易破裂胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖

4、位置較深，損傷發(fā)生率較低,病 因,臨床表現(xiàn),輕微的腹部損傷，可無明顯癥狀和體征嚴(yán)重者則可出現(xiàn)休克甚至處于瀕死狀態(tài)實(shí)質(zhì)性臟器損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主兩類臟器同時(shí)破裂：出血性表現(xiàn)和腹膜炎可同時(shí)存在,（一）實(shí)質(zhì)性臟器損傷 1.癥狀失血性表現(xiàn) 腹痛：多呈持續(xù)性，一般不嚴(yán)重。腹膜刺激征并不劇烈。但若肝、脾受損導(dǎo)致膽管、胰管斷裂，膽汁或胰液漏入腹腔可出現(xiàn)劇烈的腹痛和明顯的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾損傷,

5、【臨床表現(xiàn)】,【臨床表現(xiàn)】,2. 體征 移動(dòng)性濁音：內(nèi)出血晚期體征，對(duì)早期診斷幫助不大血尿：提示泌尿系統(tǒng)損傷腹部腫塊：肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時(shí)腹部觸診可捫及,【臨床表現(xiàn)】,（二）空腔臟器損傷 1. 癥狀 主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎：持續(xù)性的劇烈腹痛全身性感染癥狀：伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克可有某種程度的出血：出血量一般不大，如嘔血、黑便等，直腸損傷時(shí)可

6、出現(xiàn)鮮紅色血便,【臨床表現(xiàn)】,2. 體征 典型腹膜刺激征氣腹征：肝濁音界縮小或消失腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時(shí)直腸指檢：直腸內(nèi)出血，可捫及直腸破裂口,【輔助檢查】,1. 實(shí)驗(yàn)室檢查 腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血時(shí)，血紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)略有增高空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性 粒細(xì)胞比例明顯上升。胰腺、胃腸道或十二指腸損傷時(shí)，血、尿淀粉酶多見升高泌尿系統(tǒng)損傷時(shí)，尿常規(guī)檢查多發(fā)現(xiàn)血尿

7、,【輔助檢查】,2. 影像學(xué)檢查 B超檢查：主要用于診斷實(shí)質(zhì)性臟器的損傷，能提示臟器損傷的部位和程度。若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液和積氣，則有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷X線檢查：腹腔游離氣體是胃腸道破裂的主要證據(jù)，立位腹部平片表現(xiàn)為膈下新月形陰影。腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔CT檢查：能清晰地顯示肝、脾、腎等臟器的被膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常。比B超更準(zhǔn)確其他影像學(xué)檢查：選擇性血管造影、MRI

8、、磁共振、胰膽管造影（MRCP）等,【輔助檢查】,3. 診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù) 陽性率可達(dá)90％以上禁忌證：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣；妊娠后期；既往手術(shù)或炎癥造成腹腔內(nèi)廣泛粘連；躁動(dòng)不能合作者診斷性腹腔穿刺術(shù)：穿刺液為不凝血，提示為實(shí)質(zhì)性臟器或大血管破裂所致的內(nèi)出血，胰腺損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高。診斷性腹腔灌洗術(shù)：灌洗后抽取液 檢查與上相同,【輔助檢查】,4. 診斷性腹腔鏡探查 主要用于臨床難以確診時(shí)損傷比剖腹探查

9、小應(yīng)選無氣腹腔鏡探查的方法：CO2氣腹可引起高碳酸血癥和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈損傷時(shí)有發(fā)生CO2栓塞的危險(xiǎn),【處理原則】,1. 急救處理 首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。對(duì)最危急的病例，首先積極進(jìn)行心肺復(fù)蘇，解除氣道梗阻其次要控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，控制休克和進(jìn)展迅速的顱腦損傷無上述情況，則立即處理腹部創(chuàng)傷。實(shí)質(zhì)性臟器損傷常發(fā)生威脅生命的大出血，比空腔臟器損傷處理應(yīng)更為緊急,【處理原則】,2. 非手術(shù)

10、治療 適應(yīng)證暫時(shí)不能確定有無內(nèi)臟損傷者診斷明確，輕度的單純性實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、收縮壓＞90mmHg、心率＜100次/分無腹膜炎體征未發(fā)現(xiàn)其他臟器的合并傷,【處理原則】,治療措施密切觀察病情變化，盡早明確診斷，抓住手術(shù)治療時(shí)機(jī)輸血、輸液，防治休克應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染禁飲食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時(shí)行胃腸減壓對(duì)腹部損傷較嚴(yán)重的病人，在非手術(shù)治療的同時(shí)做好手術(shù)前

11、準(zhǔn)備,【處理原則】,3. 手術(shù)治療 適應(yīng)癥已確診為腹腔內(nèi)臟器破裂者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療在非手術(shù)治療期間經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹,【處理原則】,在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升腹部平片膈下見游離氣體紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為

12、不穩(wěn)定甚至下降經(jīng)積極抗休克治療情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腹腔穿刺抽得氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸道出血不易控制,【處理原則】,手術(shù)方式：剖腹探查全面探查、止血、修補(bǔ)、切除引流有關(guān)病灶及清除腹腔內(nèi)殘留液體膠管引流雙套管負(fù)壓吸引,【護(hù)理評(píng)估】,（一）術(shù)前評(píng)估健康史 一般情況、受傷史、既往史身體狀況 腹部情況、全身情況、輔助檢查心理-社會(huì)狀況 （二）術(shù)后評(píng)估生命體征的變化，血常規(guī)、肌酐、血清電解質(zhì)等數(shù)值

13、的變化手術(shù)過程、腹部損傷的具體情況、體腔引流管的留置情況、傷口和手術(shù)切口的愈合情況評(píng)估癥狀和體征的變化,【常見護(hù)理診斷/問題】,1. 體液不足 與損傷致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹 膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān) 2. 急性疼痛 與腹部損傷有關(guān) 3. 潛在并發(fā)癥 損傷器官再出血、腹腔膿腫、 休克,【護(hù)理目標(biāo)】,1. 病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)2. 病人

14、腹痛緩解3.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn) 和處理,【護(hù)理措施】,（一）急救護(hù)理 應(yīng)分清輕重緩急首先處理危及生命的情況。根據(jù)病人的具體情況，可行以下措施：心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣止血，檢查血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路密切觀察病情變化開放性腹部損傷者，妥善處理傷口,【護(hù)理措施】,（二）非手術(shù)治療護(hù)理／術(shù)前護(hù)理 1. 休息與體位 絕對(duì)

15、臥床休息，病情穩(wěn)定 者取半臥位 2. 病情觀察 生命體征、腹部體征、動(dòng)態(tài)了 解紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和 血細(xì)胞壓積的變化、每小時(shí)尿量變化，監(jiān) 測中心靜脈壓等 3. 禁食、禁灌腸 4. 胃腸減壓 5. 維持體液平衡和預(yù)防感染,【護(hù)理措施】,6.

16、鎮(zhèn)靜、止痛 全身損傷情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥。診斷明確者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥或鎮(zhèn)痛藥 7. 心理護(hù)理 8. 完善術(shù)前準(zhǔn)備 必要時(shí)導(dǎo)尿協(xié)助做好各項(xiàng)檢查、皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)通知血庫備血給予術(shù)前用藥,【護(hù)理措施】,（三）術(shù)后護(hù)理 1. 體位 全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)，待全 麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓平穩(wěn)者改 為半臥位 2. 觀察

17、病情變化 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意腹部 體征的變化 3. 禁食、胃腸減壓 4. 靜脈輸液與用藥,【護(hù)理措施】,5. 鼓勵(lì)病人早期活動(dòng) 預(yù)防腸粘連6. 腹腔引流護(hù)理 正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢7. 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 受損器官再出血腹腔膿腫,【護(hù)理措施】,（三）健康教育 1. 社區(qū)宣傳

18、 2. 急救知識(shí)普及 3. 及時(shí)就診 4. 出院指導(dǎo),【護(hù)理評(píng)價(jià)】,通過治療與護(hù)理，病人是否： 1.體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，無脫 水征象 2.腹痛得以緩解或減輕 3.未發(fā)生出血、腹腔膿腫或休克等并發(fā)癥， 或得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,常見的臟器損傷,一、脾破裂,脾破裂的發(fā)生率在腹部閉合

19、性損傷中占20%～40％，開放性損傷中約占10%有慢性病理改變(如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂根據(jù)病理解剖脾破裂可分為三種中央型破裂(破裂處位于脾實(shí)質(zhì)深部)被膜下破裂(破裂處在脾實(shí)質(zhì)周邊部)真性破裂(破損累及被膜),【臨床表現(xiàn)】,中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，臨床上并無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而被吸收少數(shù)中央型血腫可因并發(fā)感染而形成膿腫有些血腫（尤其是被膜下血腫）在某些微弱外力的作用下，可突然

20、轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏?【臨床表現(xiàn)】,真性破裂 臨床上約占85％破裂部位多見于脾上極及膈面破裂如發(fā)生在臟面，尤其鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能真性破裂出血量較大，可迅速發(fā)展為出血性休克，甚至未及時(shí)搶救而死亡,【輔助檢查】,B超、CT檢查可明確脾破裂程度，后者更為精確。,脾破裂切除標(biāo)本,脾破裂CT檢查,【處理原則】,1.非手術(shù)治療 無休克或容易糾正的一過性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無合并傷者，可行非手術(shù)治療2.手術(shù)治療 非手術(shù)

21、治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)保留脾臟手術(shù)：生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)等脾切除術(shù)：在小兒，有脾切除后兇險(xiǎn)性感染的危險(xiǎn),二、肝破裂,肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20％，右肝破裂較左肝多見肝破裂的致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似肝損傷可分為肝破裂肝被膜下破裂 有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能中央型肝破裂,【臨床表現(xiàn)】,肝破裂的臨床表現(xiàn)

22、類似于脾破裂者，可有腹腔內(nèi)出血的癥狀和體征，出血量較大者可出現(xiàn)出血性休克，肝被膜下破裂也可能轉(zhuǎn)為真性破裂而導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血肝破裂可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較脾破裂更明顯肝破裂后的血液有時(shí)可能通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫,【輔助檢查】,B超、CT檢查可明確肝破裂的程度，后者更有診斷意義。,肝被膜下破裂,【處理原則】,1. 非手術(shù)治療 生命體征穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可

23、在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療,【處理原則】,2. 手術(shù)治療 下例情況要立即手術(shù)治療：失血量超過全身血容量的40％非手術(shù)治療后又繼續(xù)出血，補(bǔ)充血容量后生命體征仍不穩(wěn)定肝臟火器傷和累及其他臟器的非火器傷需手術(shù)治療手術(shù)方法：肝單純縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝部分切除術(shù)、紗布填塞法等,三、胰腺損傷,胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的l%～2％損傷的原因主要是在上腹部強(qiáng)力擠壓胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，損傷早期不易發(fā)現(xiàn)損傷后常并發(fā)胰液漏或

24、胰瘺，因胰液侵蝕性強(qiáng)，又影響消化功能胰腺損傷者的病死率高達(dá)20％左右,【臨床表現(xiàn)】,胰腺損傷后，胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔，致彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)上腹部壓痛和腹肌緊張部分病人伴有肩部放射痛若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，漏出的胰液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，日久可形成胰腺假性囊腫,【輔助檢查】,腹腔液和血清淀粉酶升高 對(duì)診斷有一定參考價(jià)值，并非胰腺創(chuàng)傷所特有，上消化道穿孔也可有類似表現(xiàn)B超 可發(fā)現(xiàn)胰腺周圍積血、積液CT掃描 能顯示胰腺輪廓是否完整，有

25、助于胰腺損傷的診斷,【處理原則】,高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)治療原則是全面探查，徹底清創(chuàng)、止血，制止胰液外漏及處理合并傷根據(jù)胰腺受損的部位和程度選擇不同的手術(shù)方式，包括胰腺縫合修補(bǔ)術(shù)、部分切除術(shù)、遠(yuǎn)端與空腸Roux-Y吻合術(shù)等,四、胃、十二指腸和小腸損傷,胃損傷 很少累及胃，偶而發(fā)生在胃膨脹時(shí)上腹部或下胸部的穿透傷則可能導(dǎo)致胃損傷,常伴有肝、脾、橫膈及胰等損傷胃鏡檢查或吞入銳利異物也可引起穿孔，很少見十二指腸損傷

26、 發(fā)生率較低，占腹外傷的3.7%～5％多見于十二指腸第二、三部一旦損傷，處理常較其他臟器的損傷更為困難小腸占據(jù)中下腹的大部分空間，受傷的機(jī)會(huì)比較多,【臨床表現(xiàn)】,1. 胃損傷 損傷未波及胃壁全層或?yàn)閱渭冃院蟊趽p傷時(shí)，其癥狀和體征不典型全層破裂，立即出現(xiàn)劇烈腹痛及腹膜刺激征，肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流出血性物,【臨床表現(xiàn)】,2. 十二指腸損傷 位于腹腔內(nèi)的十二指腸損傷后可早期引起腹膜炎，有明顯的腹膜刺激征損

27、傷發(fā)生在腹膜后早期常無明顯癥狀和體征以后可因氣體、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散引起嚴(yán)重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進(jìn)行性加重 、右上腹及右腰部有明顯固定壓痛等,【臨床表現(xiàn)】,3. 小腸破裂可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷多不困難；部分小腸裂口不大或穿破后被食物殘?jiān)⒗w維蛋白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)只有少數(shù)病人有氣腹,【輔助檢查】,,腹部X線 早期檢查對(duì)胃損傷及十二指腸損傷的

28、診斷有幫助CT 胃管內(nèi)注入水溶性碘劑、同時(shí)注射造影劑行CT檢查對(duì)十二指腸損傷的診斷也有幫助,【處理原則】,胃損傷 手術(shù)探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同時(shí)穿透，還要防止遺漏小的破損一般裂口可直接縫合，若廣泛損傷宜行部分切除術(shù),【處理原則】,2. 十二指腸損傷 手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查十二指腸附近的組織，尤其不能遺漏十二指腸腹膜后的破裂手術(shù)方式包括十二指腸破裂口修補(bǔ)或破裂口與空腸吻合；完全斷裂時(shí)，可閉合斷端，另作胃空腸吻

29、合術(shù)術(shù)后應(yīng)將胃腸減壓管置于十二指腸上段。腹膜后破裂者，需在修補(bǔ)處附近放置引流物,【處理原則】,3. 小腸破裂 手術(shù)方式以簡單修補(bǔ)為主腸段損傷嚴(yán)重、有多處破裂、大部分或完全斷裂以及腸系膜損傷使腸管血供障礙時(shí)，應(yīng)做部分小腸切除吻合術(shù),五、結(jié)腸、直腸損傷,結(jié)腸損傷的發(fā)生率較小腸低直腸上端在盆底腹反折之上，下段在反折之下，上、下段損傷后的表現(xiàn)不同,【臨床表現(xiàn)】,結(jié)腸破裂 結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎雖出現(xiàn)得較晚，卻

30、較嚴(yán)重部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染,【臨床表現(xiàn)】,2. 直腸損傷 腹膜反折上的直腸損傷，結(jié)腸破裂表現(xiàn)基本相同腹膜反折下的直腸損傷可引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，不表現(xiàn)為腹膜炎可有腹膜外表現(xiàn)，血液從肛門排出若會(huì)陰部、骶尾部、臀部、大腿部的開放性傷口與直腸貫通則有糞便從傷口溢出若直腸與膀胱或尿道貫通則尿液中有糞便殘?jiān)蚰蛞簭母亻T排出直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時(shí)可摸到直腸裂口，懷疑直腸損傷而指診陰性

31、者，可行直腸鏡檢查,【處理原則】,1.結(jié)腸損傷 少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可以考慮一期修補(bǔ)或一期結(jié)腸切除吻合(限于右半結(jié)腸) ，比較嚴(yán)重者宜在修補(bǔ)或吻合近端行造口術(shù)，確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端大部分病人需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，3～4周后待病人情況好轉(zhuǎn)，再關(guān)閉瘺口,【處理原則】,2.直腸損傷 直腸上端破裂，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，若直腸毀損嚴(yán)重，可切除后行端端吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個(gè)月后閉合造口直腸