膈肌病變與胸部外傷王旭

1、膈 肌 病 變,濱州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室,膈肌為圓拱形肌肉纖維膜，位于胸腹腔之間。 三大裂孔：主動脈裂孔、食管裂孔及腔靜脈裂孔。 四個膈孔：兩個在前稱為前下肋胸骨間隙；兩個在后稱胸腹裂孔，是膈的薄弱環(huán)節(jié)，由疏松的結(jié)締組織構(gòu)成。是膈疝好發(fā)部位。 膈肌主要由膈神經(jīng)與肋間神經(jīng)支配。 膈神經(jīng)起自C3-5，→前斜角肌外側(cè)→鎖骨下動靜脈之間入胸→肺根前 方心包外側(cè)→運動支到膈肌

2、感覺支分別到心包、膽道及部分腹膜 臨床上可以通過透視等了解膈肌的活動及形態(tài)。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),一、膈 疝 diaphragmatic， hernia 腹部臟器通過膈突入胸腔者稱為膈疝。 膈疝可從多個方面分類，如可分為： 先天性和后天性； 外傷性和非外傷性；

3、 真性與假性； 嵌頓性和滑動性。 主動脈裂孔與腔靜脈裂孔對膈疝發(fā)病 無重要意義。雖食管裂孔疝發(fā)病率最高， 但習(xí)慣上將食管裂孔疝歸入消化系統(tǒng)疾患。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),(一)胸腹裂孔疝pIeuro-peritoneaI hiatus hernla 胸膜裂孔疝系嬰兒最常見的先天性膈疝。 1 病理與臨床：胸膜裂孔左

4、右各一，在膈的后 方，胚胎期是開放的，出生時結(jié)締組織封閉。 閉合不全時可發(fā)生膈疝，若伴先天性膈肌局部 發(fā)育不全可以較為嚴(yán)重。多發(fā)生于左側(cè)，胃、 結(jié)腸、小腸甚至脾均可以疝入。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),小的胸腹裂孔疝可無任何癥狀，常因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。 大的胸膜裂孔疝由于心肺受壓，可產(chǎn)生嚴(yán)重循環(huán)、呼吸障礙，出現(xiàn)胸悶、氣急、心率加快和發(fā)紺。 同時可有胃腸道功能改變

5、，如腹脹、反酸、吞咽困難等。胃腸道梗阻則出現(xiàn)嘔吐，須急診手術(shù)。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),影像表現(xiàn)： X線見患側(cè)胸下部密度增高，其大小取決于疝入胸腔內(nèi)臟器的多少。若胃腸道疝入胸腔表現(xiàn)密度不均勻并伴氣體影，或有氣一液平面。消化道鋇餐可明確是否為胃腸道疝入。 縱隔可向健側(cè)移位，患側(cè)肺發(fā)育不全或受壓而膨脹不全?；紓?cè)膈部分或完全不能見到，腹部腸曲減少。小的胸腹裂孔疝內(nèi)容物多為腹膜后脂肪組織。也可包括腎臟上極。主要表現(xiàn)膈頂后方局限性凸出

6、影，呼吸運動時其大小無明顯改變。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),CT可顯示經(jīng)膈疝入胸腔的疝內(nèi)容物。在左膈后外側(cè)可見腹膜后脂肪或腎臟疝入胸腔。增強檢查更易明確疝入胸腔的臟器。采用薄層掃描能顯示膈肌缺損部位。掃描前口服對比劑更有利于明確胃腸道的疝入。 CT 還可觀察是否合并其他異常。如是否合并肺的膨脹不全等 。 MR的優(yōu)勢在于可從冠狀面、矢狀面成像，了解疝的結(jié)構(gòu)特征。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),鑒別診斷： 胸腹裂孔疝為最常見

7、的先天性膈疝，大的胸腹裂孔疝可有胸悶、氣急，發(fā)紺及腹脹、反酸、吞咽困難等。 影像學(xué)檢查可明確疝入胸腔的內(nèi)容物及顯示膈肌缺損的部位，診斷不難。 應(yīng)注意與肺下部的病變?nèi)绶e液、炎癥、腫瘤等相鑒別！,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),(二)外傷性膈疝 traumatic diaphragmatic hernia 1 病理與臨床：外傷致膈肌破裂，腹內(nèi)臟器 疝入胸腔，可以是穿通傷

8、，也可以是腹內(nèi) 壓驟增沖擊膈肌使其破裂；疝入物可以是 腹腔內(nèi)除直腸與泌尿生殖器以外的任何臟 器。如疝環(huán)較小，可造成嵌頓或絞窄。疝 入物較多時可壓迫心肺造成呼吸困難。 刺激神經(jīng)可引起相應(yīng)癥狀。,2 影像表現(xiàn)：左側(cè)胸腔內(nèi)不均勻性高密度影，其 內(nèi)可見腸氣或腸襻。左膈肌顯示不清。改變 體位胸內(nèi)陰影大小或位置有變化?？诜煊?

9、 劑可明確診斷。CT的重建可以很好的顯示膈 肌的破裂與疝入物的內(nèi)容與形態(tài)。 3 鑒別診斷：明確的外傷史結(jié)合典型的影像診斷 不難 。應(yīng)注意與先天性膈疝相鑒別。,二 膈膨升Diaphragmatic eventration 膈肌先天性發(fā)育不良，肌層變薄上抬凸入胸腔。 （一）病理與臨床：膈膨升分為局限性與彌漫 性，多位于一側(cè)。局限性以右側(cè)多見；彌

10、漫性則左側(cè)多見。 原因：膈發(fā)育異?；蚱渌蚯旨半跎窠?jīng)。 中老年發(fā)病居多，男>女，多無癥狀，但如膈升高至第3肋水平可造成胸部憋悶、呼吸困難。,(二) 影像表現(xiàn)：局限性膈膨升x線表現(xiàn)為右膈前內(nèi)方半圓形密度增高影向胸腔膨出，吸氣時明顯．呼氣時稍變平坦。密度均勻，邊緣光滑。 一側(cè)膈膨升 X線表現(xiàn)為：①膈位置升高，可達(dá)第3、4前肋但其形態(tài)大致正常。②膈活動減弱或消失，甚至可以出現(xiàn)矛盾運

11、動。矛盾運動的觀察以臥位為好，病人急促深吸氣時更為明顯。③心影受壓移位，且隨呼吸運動出現(xiàn)擺動。④鄰近肺組織出現(xiàn)繼發(fā)感染或肺不張。⑤由于左側(cè)膈面升高使胃體上移可致胃扭轉(zhuǎn)。⑥人工氣腹可對膈厚度進行測量。顯示膈肌變薄。懷疑膈下病變時可行cT檢查。,（三）鑒別診斷：膈膨升為膈位置的升高，可伴活動受限或消失，甚至矛盾運動。需與膈麻痹、膈疝鑒別。 ①膈麻痹：由膈神經(jīng)病變、手術(shù)等損傷后引起，膈麻痹時，膈的升高不如膈膨升明顯．但膈的矛盾運動

12、幅度較大。 ②膈疝：膈疝與本病的鑒別應(yīng)考慮到膈疝的各種類型，類型不同鑒別要點亦不相同。膈疝時膈的高度及整體活動度正常，膈疝多表現(xiàn)為局限性升高。腹腔內(nèi)容物在膈疝時位于膈水平以上，而膈膨升時則位于膈水平面以下。,三、膈麻痹 膈麻痹系指膈神經(jīng)受損傷導(dǎo)致由膈神經(jīng) 下行的沖動不能達(dá)膈肌，使膈松弛而上抬。 呼吸時無活動或出現(xiàn)反常運動。 膈神經(jīng)起自C3-5，→前斜角肌外側(cè)

13、→鎖骨下動 靜脈之間入胸→肺根前方心包外側(cè)→運動支到 膈肌、感覺支分別到心包、膽道及部分腹膜。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),引起膈神經(jīng)麻痹的原因很多，如： ①胎兒產(chǎn)傷：分娩時偶可損傷膈神經(jīng)，以臀位產(chǎn) 多見，可合并臂叢神經(jīng)受損。 ②頸部外傷：各類頸外傷損傷膈神經(jīng)支均能引起。 ③感染：直接感染或鄰近結(jié)構(gòu)感染的侵及。 ④腫瘤；腫瘤壓迫、侵蝕或轉(zhuǎn)移灶侵蝕均可發(fā)病。 ⑤手術(shù)：多為術(shù)中不慎損

14、傷。 ⑥人為切斷：因治療需要行膈神經(jīng)封閉或切斷。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),x線表現(xiàn)為患側(cè)膈升高和矛盾運動。 其特點為膈升高不明顯而矛盾運動幅度很大。膈肌麻痹并非在膈神經(jīng)損傷后立即發(fā)生， 膈麻痹如為膈神經(jīng)切斷引起，數(shù)日內(nèi)膈肌仍大致維持正常活動，而隨時間推移逐漸表現(xiàn)為異常。觀察膈肌矛盾運動，可采用臥位透視觀察，囑其急促吸氣較易顯示，也可用高質(zhì)量的 X線片記錄，拍吸氣相和呼氣相。,呼吸系統(tǒng)第十七節(jié),胸 部 外 傷,呼吸系

15、統(tǒng)第十八節(jié),胸部外傷很常見，引起胸部外傷的原因很多，如車禍、擠壓傷、挫傷、刀傷、火器傷、爆炸傷等。外傷引起胸壁軟組織和構(gòu)成胸壁的骨組織、胸膜、肺、氣 /支氣管、縱隔及膈的損傷。 胸部外傷的嚴(yán)重性取決于胸部外傷的程度及方式。常規(guī) X線檢查，尤其是胸部平片檢查是胸部外傷診斷的基礎(chǔ)，必要時可以加作CT、超聲，甚至血管造影。,胸 部 外 傷,一、胸壁外傷 軟組織及骨損傷，多見肋骨及胸骨的骨折，如： (一)肋

16、骨骨折：單發(fā)或多發(fā)骨折，或為單一肋 骨多處骨折。骨折可以發(fā)生于各肋，但以第 3～l0肋多見，尤其是腋部及背部。 上 2 肋 由于鎖骨的保護較少發(fā)生骨折，浮肋骨折率 也低。骨折可以是完全或不完全骨折。前者 可以對合良好，也可以有明顯錯位，多并發(fā) 液氣胸。多肋骨多處骨折時易引起胸廓塌陷。,胸 部 外 傷,肋骨骨折胸片?？擅鞔_診斷。拍胸片時應(yīng)注意用長時間、低千伏

17、投照。照膈下肋骨加用濾線器。 X 線除直接觀察骨折的存在及對合情況外，尚可發(fā)現(xiàn)其繼發(fā)征象，如氣 / 液氣胸、皮下及縱隔氣腫。也可見肋椎關(guān)節(jié)及肋橫突關(guān)節(jié)的脫位。 部分肋骨骨折可因種種原因顯示不清。 CT易于發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，三維重建有很高的價值，能同時發(fā)現(xiàn)肺、胸膜腔及軟組織的外傷情況 。,胸 部 外 傷,(二)胸骨骨折 胸骨骨折較少見，原因多以車禍為主， 可以是橫

18、行骨折、斜行骨折，甚至粉碎性骨 折。多見于車禍時胸部撞擊方向盤引起。 常規(guī) X 線檢查即可確定診斷，胸骨斜位 投照時一定要錯開推體，需采用長時間、低 千伏攝影， 必要時 CT檢查三維重建以明確 診斷。,胸 部 外 傷,二 胸部異物foreign body 0f cbest 胸部異物的產(chǎn)生多源于火器傷或類似的其 他外傷，如金屬

19、碎屑的飛濺。 胸部異物又分金屬異物與非金屬異物，金 屬異物以子彈頭、彈片、金屬碎屑等為主。因 為呈高密度故易于在X線下顯示。 非金屬異物因無自然對比度，常難以直接顯示。,胸 部 外 傷,常規(guī)胸部攝片多可直接觀察到異物的存在。應(yīng)選合適的體位，以免金屬異物與縱隔影重疊而漏診。金屬異物較小時應(yīng)注意選用優(yōu)質(zhì)暗盒，常需高千伏照片。透視下胸壁異物與肋骨運動同步，若異物與心影不能分離且隨心影搏動，

20、應(yīng)考慮位于心包或心肌內(nèi)。,胸 部 外 傷,三．氣胸及液氣胸 胸壁外傷一旦累及胸膜，氣體進入胸膜 腔稱外傷性氣胸，若同時伴有胸腔出血及滲 出則為液氣胸，若破裂口呈活瓣樣則氣體進 多出少稱為張力性氣胸，需緊急處理。 立位 X線透視可以直接觀察到位于上方 的氣體及位于下方的液平面。變換體位

21、氣液 平面隨之變化。一般不需其他檢查。,胸 部 外 傷,↑氣胸,液氣胸→,氣管撕裂—縱隔氣腫、皮下氣腫,多發(fā)肋骨骨折 血胸,四、肺挫傷contuslon of lung 肺部常見的外傷性改變。既常說的“創(chuàng)傷 性濕肺 ” 可由直接撞擊或高壓氣浪傷引起， 可發(fā)生于外傷著力部，亦可發(fā)生于對沖部位 (所謂對沖傷)。

22、 病理改變?yōu)榉蝺?nèi)的液體滲出?？梢允且?般滲出液，也可為血液。肺外圍多見，多在 傷后6h左右出現(xiàn)，24～48h開始吸收，3～4 天消失，較慢者需l～2周才能吸收完畢。,胸 部 外 傷,X線見肺紋理模糊不清，失去正常銳利的邊界，系因肺血管周圍出現(xiàn)滲液所致。肺內(nèi)還可以出現(xiàn)斑片狀滲出病灶，為局部肺泡內(nèi)滲出或出血所致。 CT所見與普通X線類似，但CT可以顯示很小的病變，并可以同時顯示輕微的

23、胸壁外傷。,胸 部 外 傷,五、肺撕裂傷與肺淤血 Iaceration and hematoma of lung 肺撕裂傷與肺淤血是重于肺挫傷的 肺部外傷，由肺部鈍性外傷引起，也可 由震蕩性外傷引起，主要病理變化為肺 組織裂傷和囊腫或血腫形成。,胸 部 外 傷,多發(fā)肋骨骨折 創(chuàng)傷性濕肺,x線檢查可見： ①胸壁其他外傷表現(xiàn)(如肋骨骨折、氣胸等)。

24、 ②受傷相關(guān)部位的滲出改變。 ③外傷性氣液囊腫，囊腫可被滲出病變所掩 蓋，待滲出吸收以后可見囊腫顯示。 ④血腫形成，球形高密度影，陳舊性者似囊腫。CT檢查分辨率很高，有學(xué)者把本病分四型： ① 外圍型含氣囊腔(多見)； ② 脊柱旁含氣囊腔。 ③ 周圍型小囊腔或線樣透亮影， ④ 胸膜粘連后發(fā)生的肺撕裂傷。,胸

25、 部 外 傷,六、氣管和支氣管裂傷1aceration of trachead bronchus 氣管及支氣管裂傷少見。為較嚴(yán)重外傷引起，可以發(fā)生于氣管支氣管各部，多見于隆突下l～2cm處，左側(cè)多于右側(cè)。臨床可有明顯咳血。 X線見縱隔/皮下氣腫等間接征象，甚至可見到繼發(fā)的肺不張，且不張的肺可下墜到胸腔最下部。 CT對氣管、支氣管裂傷的診斷優(yōu)于x線。 尤其螺旋CT可利用其強大的后處理

26、功能，重建出支氣管樹，以顯示病變的詳細(xì)情況。,胸 部 外 傷,胸部創(chuàng)傷： 緊隨現(xiàn)代化而并發(fā)的是胸部外傷日漸增多。 最常見有骨折、胸部異物、氣胸，血氣胸， 肺挫裂傷，創(chuàng)傷性濕肺等。 影像學(xué)檢查的目的是了解創(chuàng)傷的部位 與程度，以便制定治療方案。 病情危重時先搶救再行影像學(xué)檢查。,胸 部 外 傷,胸部創(chuàng)傷 （一）  骨折：肋骨骨折，

27、 胸骨骨折， 胸椎骨折，鎖骨、 肩胛骨骨折。骨折的顯示及診斷應(yīng)以普通X線為主， 復(fù)雜隱蔽部位的骨折則以CT檢查為主。 （二）  氣胸、血胸及血氣胸： （三）  肺挫傷：創(chuàng)傷性濕肺。 傷后48小時不吸收反而發(fā)展，提示繼發(fā)感染。 （四）  肺撕裂傷及肺血腫： （五）