胸部外傷的急救詳解

1、胸部外傷的急救,李玉姣,第一節(jié) 概論,胸部的骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸功能. 胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對(duì)維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。,一、解剖 Dissection,胸壁的組成: 骨骼和軟組織組成 胸膜腔 胸廓上口

2、 胸廓下口,,1.骨骼,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,,a. 肋骨,,,1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋),b.胸骨（正位）,胸骨柄Manubrium sterni,胸骨體Corpus sterni,劍突

3、Processus xiphoideus,,胸骨角 Angulus sterni,,,,,c.胸椎,（12塊）,2.軟組織,前方:胸大肌，胸小肌,前鋸肌，肋間內(nèi)外肌。 肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng)。后方: 斜方肌，背闊肌，大圓肌，大小菱肌。 肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng)。,胸壁軟組織（前）,胸大肌M. Pectoralis major,前鋸肌M. Serratus anterior,,,胸壁軟

4、組織,（后）,斜 方 肌M.trapezius,背 闊 肌M.Tatissimus dorsi,,大菱形肌M.rhomboideus major,大小圓肌 M.Teres minor,,,,,,肋間動(dòng)脈 Arteria：,前方: 來(lái)自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈,肋間隙上下各一支。后方: 1-2肋, 來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈 3-12肋, 來(lái)自降主動(dòng)脈，走行于肋骨下緣 的肋間溝內(nèi)。,肋間靜脈 Vein：,前方

5、: 進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。 后方: 匯合成奇靜脈 (右) 和半奇靜脈 (左), 注入上腔靜脈。,胸腔血管解剖圖,右側(cè)觀,左側(cè)觀,3.胸膜腔,胸膜腔是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙。左右各一個(gè), 縱隔介于其間, 互不相通, 呈負(fù)壓.,胸膜腔的組成,壁層胸膜： 緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜： 覆蓋于肺的表面。,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔負(fù)壓作用,1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能

6、 2.促使靜脈血回流心臟,4.胸廓上口,組成： 第一肋骨 第一胸椎 鎖骨 內(nèi)容： 有氣管, 食管, 神經(jīng)和大血管。,5.胸廓下口,組成： 第十二胸椎 第十二肋骨 肋軟骨弓 膈肌 內(nèi)容： 食管、迷走神經(jīng) 、主動(dòng)脈、 胸導(dǎo)管

7、 和下腔靜脈。,膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）,食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神經(jīng)通過(guò)。主動(dòng)脈裂孔: 第12胸椎水平, 主動(dòng)脈和 胸導(dǎo)管通過(guò)。下腔靜脈裂孔: 第8胸椎水平, 下腔靜脈 通過(guò)。,膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）,病情較復(fù)雜病情變化快救治要求高,胸部創(chuàng)傷及其救治特點(diǎn),胸部損傷分類,根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:

8、 1.鈍性傷 2.穿透?jìng)鶕?jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為: 1.閉合性損傷 2.開(kāi)放性損傷,病因: A.減速性暴力 B.擠壓性暴力 C.撞擊性暴力 D.沖擊性暴力程度:(較輕) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺組織頓挫傷 ARDS,心力衰竭 C.心臟頓挫傷特點(diǎn): 多數(shù)病人不需要開(kāi)胸手術(shù)治療,鈍性傷,,,穿透?jìng)?病

9、因: A.火器傷 B. 銳器傷程度：（較重) A.器官組織裂傷 B.進(jìn)行性出血特點(diǎn): 1).傷情進(jìn)展快 2).多數(shù)需要開(kāi)胸手術(shù)治療,閉合性損傷,病因： 擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。程度： 輕度：胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折 重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致 血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等,開(kāi)放性損傷,病因：利器傷,

10、火器傷, 嚴(yán)重撞傷等。程度 （均較重）：開(kāi)放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。,貫通傷：致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道盲管傷:僅有入口而無(wú)出口的傷道切線傷：僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道,貫通傷 盲管傷,創(chuàng)傷性窒息,臨床特點(diǎn)：頭、頸、肩、上胸部毛細(xì)血管破裂，致皮膚青紫并有淤血，眼眶周圍水腫、淤血，眼結(jié)膜下出血，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)出血并導(dǎo)致昏迷。,,發(fā)病機(jī)制：當(dāng)胸腹部受暴力擠壓

11、時(shí)，傷者聲門緊閉，導(dǎo)致肺內(nèi)壓力突然增高，上腔靜脈內(nèi)血液逆流。 一般認(rèn)為有4個(gè)致病因素： （1）深吸氣 （2）聲門緊閉 （3）胸腹部肌肉強(qiáng)力收縮 （4）胸部或胸腹部受暴力擠壓,,常見(jiàn)致傷原因： （1）胸部擠壓傷或胸部劇烈撞擊傷 （2）劇烈嘔吐 （3）心臟手術(shù)后縱隔血腫 （4）深海潛水 （5）嚴(yán)重哮喘發(fā)作 （6）自縊未遂 （7）胸腹部擠壓傷,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia,

12、肺爆震傷,? 高壓氣浪，水浪沖擊胸部, 導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血, 小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。,胸外傷共同臨床表現(xiàn),胸痛　呼吸困難咯血反常呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓畸形皮下氣腫休克狀態(tài),,其他器官,心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷裂,心臟破裂（血心包）,心臟損傷,支氣管斷裂或破裂,肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震,肺臟損傷,胸器官傷,血胸,氣胸,胸腔損傷,胸骨折,肋骨折,骨性胸廓傷,裂傷,挫傷,軟組織損傷,胸壁

13、損傷,部位分類,小量中量大量；單純性 / 進(jìn)行性,閉合性、開(kāi)放性、張力性,按損傷部位對(duì)診斷內(nèi)容條理化,主動(dòng)脈損傷、食管穿孔膈肌損傷等……,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胸部損傷的緊急處理,1.院前急救處理2.院內(nèi)急診處理,1、院前急救處理：現(xiàn)場(chǎng)急救,保持呼吸道通暢生命體征支持(補(bǔ)充血容量)控制可控出血抗休克開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸、大塊胸壁缺損的有效處理,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,,低血壓,呼吸窘

14、迫,進(jìn)行性血胸,心臟壓塞,張力性氣胸,嚴(yán)重連枷胸,急性氣道梗阻,開(kāi)放性氣胸,,,,,,,完成體檢輔助檢查,,CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳,CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn),氣管移位頸靜脈怒張,胸壁反常運(yùn)動(dòng),頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難,胸部吸吮傷,,,,,,,,,,,,封閉傷口閉式引流,,環(huán)甲膜切開(kāi),氣管插管,,,穿刺減壓,閉式引流,,,心包穿刺心包探查,開(kāi)胸手術(shù),胸管引流量>300ml/h,,,,,,,,胸部損傷的急

15、診室處理,2、院內(nèi)急診處理：緊急剖胸手術(shù)指征,進(jìn)行性胸內(nèi)出血心臟大血管損傷嚴(yán)重的肺或支氣管損傷食道破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損較大的異物存留膈肌破裂,急診室開(kāi)胸探查指征,1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術(shù)成功的關(guān)鍵: 1.迅速緩解心臟壓塞 2.控制出血 3.補(bǔ)充

16、血容量,1.病史 : 外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2.診斷性穿刺: 疑有氣胸，血胸，血心包者3.X線檢查： 判定有無(wú)肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及 有無(wú)血?dú)庑?,診斷,體征 :,視：皮膚瘀斑或傷口、胸廓畸形、反常呼吸等；觸：皮下氣腫、局部壓痛、骨擦音、縱隔移位等；叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音；聽(tīng)：呼吸音減低或消失、痰鳴音、啰音等。,治療原則,輕度:鎮(zhèn)痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸廓，清創(chuàng)縫合