胸部病變ct和mri診斷修改

1、胸部病變CT和MRI診斷,許尚文,南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心,概 述,良好的自然對比，是成像的有利條件是被檢查最多的器官；最為普遍的檢查技術(shù)是胸部X線與CT高分辨率(HRCT)對肺內(nèi)小病變及顯示病變的細(xì)節(jié)方面優(yōu)于X線胸片、常規(guī)CT和MRI,MRI對縱隔腫瘤的定位和定性診斷價值較大超聲只對胸腔積液及縱隔腫瘤有一定的診斷價值 介入：血管介入(肺動脈和支氣管動脈)和非血管介入,第一節(jié)、檢查技術(shù),一、CT檢查,CT具有較普通X

2、線片高10~30倍的密度分辨力，能提供更多的診斷信息。1．普通CT掃描(平掃)：自肺尖至肺底10mm連續(xù)平掃。2．增強CT掃描：通過靜脈快速高壓注射對比劑后再進(jìn)行掃描。,普通CT掃描 肺窗,普通CT掃描 縱隔窗,增強CT掃描,3．高分辨力CT掃描(HRCT)：基本技術(shù)包括薄層(1~3mm)掃描、高分辨力算法重建圖像以及高仟伏和高毫安4．螺旋CT(單排、多排)5．EBCT6. PET-CT6．三維重建、灌注成像、仿真內(nèi)

3、鏡。,二、HRCT的檢查方法,1、層厚：1~2mm，連續(xù)，在兩肺上、中、下野各掃吸氣末和呼氣末相4~5層。2、窗口設(shè)置：窗寬和窗位以700和－700較為理想。當(dāng)前認(rèn)為氣道直徑測量的窗寬和窗位以450~550和0最準(zhǔn)確。,肺HRCT掃描技術(shù)參數(shù),高分辨率CT掃描 肺窗,高分辨率CT掃描 縱隔窗,三、MRI檢查,胸部MRI 軸位,胸部MRI 冠狀位,1．優(yōu)點：主要用于胸廓、縱隔及大血管(血管流空效應(yīng))病變的診斷。2．缺點：運動偽

4、影的干擾使圖像欠清；對肺內(nèi)病變特別是肺彌漫性病變的診斷不如CT。3．技術(shù)：① 仰臥位，用體部線圈，采用自旋回波序列，為減少呼吸和心搏造成偽影，可用心電和呼吸門控技術(shù)。② 采用T1WI和T2WI序列。,,適應(yīng)癥 1 縱隔病變： 2 大血管病變：動脈瘤；夾層動脈瘤 3 心臟病變：先天性畸形；心肌??；缺血 性心臟病 4 胸壁病變： 5 部分肺內(nèi)病變

5、：CT定性有困難者,胸部正常組織的MR信號強度特征,組織 T1WI T2WI 脂肪 高信號(白) 中高信號(灰白） 肌肉 中低信號(灰黑) 中低信號(灰黑)骨皮質(zhì) 低信號(黑)

6、 低信號(黑)骨 髓 高信號(白) 高信號(白) 肺、大氣道 低信號(黑) 低信號(黑)鈣化 低信號(黑) 低信號(黑) 流動血液 低信號(黑) 低信號(黑) 水 低信號(黑)

7、 高信號(白),第二節(jié) 肺部疾病,一、肺部炎癥(Pneumonia) 影像學(xué)檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)病變、定位定性診斷以及動態(tài)觀察。,(一) 大葉性肺炎(Lobar pneumonia),1．病 理,充血期：肺泡間質(zhì)毛細(xì)血管充血，少量漿液性滲出；紅色肝變期：肺泡內(nèi)充滿粘稠富含紅細(xì)胞的滲出液；灰色肝變期：肺泡內(nèi)紅細(xì)胞減少代之以大量白細(xì)胞滲出物；消散期：肺泡內(nèi)滲出溶解、吸收、肺泡重新充氣。,2．CT表現(xiàn)(包括HR

8、CT),① 充血期表現(xiàn)為磨玻璃影，邊緣模糊；② 實變期：大片呈肺葉或肺段的實變影；③ 空氣支氣管造影征。,(二) 支氣管肺炎(brochopneumonia),亦稱小葉性肺炎(Lobular pneumonia)，多見于嬰幼兒、老年及極度衰弱的患者，或為手術(shù)后并發(fā)癥。,1．病 理,多由支氣管炎及細(xì)支氣管炎發(fā)展而來，病理變化為小支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤以及肺小葉滲出和實變的混合病變。,2. CT表現(xiàn),① 兩肺中下野支氣管

9、血管束增粗；② 可見1~2cm結(jié)節(jié)狀、小片狀陰影， 邊緣模糊；③ 小葉性肺氣腫(阻塞或代償)；,支氣管肺炎,(三) 間質(zhì)性肺炎(interstitial pneumonia),1．病因病理：可由細(xì)菌、病毒和支原體等感染所致。病變主要累及小支氣管壁及肺間質(zhì)，引起炎性細(xì)胞浸潤。,2. CT表現(xiàn),① 兩側(cè)支氣管血管束增粗；② 伴有磨玻璃樣陰影，提示支氣管周圍間質(zhì)內(nèi)及肺泡內(nèi)炎性滲出；③ 嚴(yán)重者可見小葉實質(zhì)，表現(xiàn)為斑片狀陰影；④ 肺

10、門及縱隔淋巴結(jié)可有增大。,,(四) 肺膿腫(pulmonary absces),1．病因病理,(1) 感染途徑：① 吸入性；② 血源性；③ 附近器官感染直接蔓延。均由化膿性細(xì)菌所致。(2) 病理：為化膿性肺炎導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，肺組織壞死繼而液化，經(jīng)支氣管咳出后形成膿腔。,2．CT表現(xiàn),(1) 早期(化膿肺炎期)：大片陰影，邊緣模糊；(2) 膿腫形成期：大片陰影可見低密度，可大、可小、可有液平，內(nèi)壁常光滑或略不整，外

11、壁滲出明顯。(3) 少量胸腔積液: 膿腫破入胸腔可致局限性膿胸或膿氣胸。(4) 血源性肺膿腫：多發(fā)性結(jié)節(jié)、空洞影，結(jié)節(jié)邊緣滲出明顯。,左下肺膿腫(慢性),,3．診斷與鑒別診斷要點,吸入性肺膿腫空洞與癌性空洞的鑒別。,二、肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis),(一) 病因與病理,是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。,1．進(jìn)展期病理,(1) 干酪樣壞死(caseous necrosis)(2) 液化及空洞形

12、成(liquification and cavitation)(3) 播散(dissemination)：血行播散或支氣管播散,2．愈合期病理,病灶吸收，消失或僅留少許纖維瘢痕；纖維化：增殖性病變主要經(jīng)纖維化而愈合，非液化的干酪病變可被纖維組織包繞而形成結(jié)核球(tuberculoma)；鈣化(calcification)：局限性干酪物質(zhì)脫水結(jié)果；空洞瘢痕性愈合及空洞凈化。,(二) 肺結(jié)核分類及其影像學(xué)表現(xiàn),根據(jù)1998中國分類法

13、將肺結(jié)核分五型:原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)其他肺外結(jié)構(gòu)(Ⅴ型),1．原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)(primary tuberculosis),又稱初染性肺結(jié)核，多見于兒童和年青人。,2. CT表現(xiàn),①肺門、縱隔及隆突下淋巴結(jié)腫大，多在2cm以下，隆突下淋巴結(jié)增大X線片不易顯示，增強CT呈均勻或環(huán)形強化。②肺內(nèi)腺泡結(jié)節(jié)、小葉性或小融合性高密度影，邊緣較模糊。,③大片狀陰影、中

14、心密度相對較低，少數(shù)可有空洞及肺葉或肺段不張。④ 肺內(nèi)病灶與肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)之間有條索狀陰影相連，形成原發(fā)綜合征。,左肺原發(fā)綜合癥,左肺原發(fā)綜合癥,右肺門淋巴結(jié)結(jié)核,2．血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)(hematogenous pulmonary tuberculosis),結(jié)核桿菌侵入血液循環(huán)后引起血行播散型肺結(jié)核，根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血液的數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應(yīng)可分為急性血行播散型肺結(jié)核和亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核。,急性血行播散

15、型肺結(jié)核(acute disseminated tuberculosis),又稱急性粟粒型肺結(jié)核(acute military tuberculosis),② CT(HRCT)表現(xiàn),早于胸片作出診斷HRCT示結(jié)節(jié)大小基本一致，多數(shù)為1~3mm，少數(shù)結(jié)節(jié)可達(dá)5mmHRCT示結(jié)節(jié)密度均勻、邊界清楚、分布均勻，與支氣管走行無關(guān),急性血行播散型肺結(jié)核（HRCT）,(2) 亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核,X線和CT表現(xiàn)：“三不均勻”即大小不

16、均勻、密度不均勻及分布不均勻。,亞急性血行播散型肺結(jié)核,亞急性血行播散型肺結(jié)核（腺泡結(jié)節(jié)）,(3) 診斷和鑒別診斷,三均勻和三不均勻,3．繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型) (secondary pulmonary tuberculosis),(1) 病 理,繼發(fā)性肺結(jié)核最基本的類型是浸潤型肺結(jié)核，為成年結(jié)核中最常見的類型。多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動或為外源性再感染。其病理改變包括肺內(nèi)炎性浸潤、滲出干酪性壞死、空洞、結(jié)核球形成及支氣管播散。,

17、3. CT表現(xiàn),①好發(fā)于上葉尖后段或下葉背段，單發(fā)或多發(fā)的小葉性實變或腺泡結(jié)節(jié)狀陰影，病變?nèi)诤峡沙史味位蚍稳~實變；②干酪樣肺炎，較少見，呈大葉性實變，其中可見小空洞。下野可見經(jīng)支氣管播散的小葉性病灶；,③上葉后段、尖后段或下葉背段空洞，內(nèi)壁光滑；④結(jié)核球，多數(shù)直徑2~4cm，HRCT可發(fā)現(xiàn)其中細(xì)微結(jié)構(gòu)，可呈環(huán)形強化；⑤ 病灶周圍可見衛(wèi)星灶存在。,右上肺浸潤型肺結(jié)核,,,右上肺浸潤型肺結(jié)核（空洞）,,左下肺浸潤型結(jié)核（空洞）,左下肺

18、浸潤型結(jié)核（空洞）,,結(jié)核空洞,左肺結(jié)核球中心鈣化,(4) 診斷與鑒別診斷,① 結(jié)核空洞與其他空洞性病變的鑒別② 結(jié)核球與其他球形病灶的鑒別,4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核(chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis),(1) 病 理,此型肺結(jié)核為浸潤型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核等發(fā)展的晚期表現(xiàn)，是多種性質(zhì)的病變的發(fā)展、好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定交替發(fā)展。病理上可形成有纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變以及支氣

19、管播散病灶的混合存在。,(2) X線表現(xiàn),肺葉體積縮小，胸廓陷塌，密度增高；可見厚壁空洞，其周圍有廣泛的纖維索條狀陰影及新舊不一的結(jié)節(jié)狀和斑片狀病灶；同側(cè)或?qū)?cè)肺中下野?？梢娊Y(jié)節(jié)狀及斑片狀支氣管播散灶；繼發(fā)表現(xiàn)：中下肺野的血管分支牽拉向上似垂柳狀，縱隔向患側(cè)移位，代償性肺氣腫，肺大泡、肺動脈高壓，肺心病以及胸膜增厚、粘連。,慢性纖維空洞型結(jié)核,,(3) CT表現(xiàn),基本同X線,(4) 診斷與鑒別診斷,空洞性病變與癌性空洞的鑒別,5．

20、結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型) (tuberculosis pleuritis),(1) 病 理,干性和濕性胸膜炎。前者為機體對結(jié)核菌敏感性較低，后者為機體對結(jié)核菌敏感性較高。,(2) CT表現(xiàn),CT顯示胸腔積液比X線檢查敏感,可見液量為100ml;仰臥位示位于后下胸腔的弧形、凹面向前的密度均勻的陰影，CT值-10~15Hu左右；肺萎陷：胸腔積液較多時臨近肺組織被壓縮萎陷；包裹性積液：多發(fā)生在下胸部，為扁丘狀或半球形，與胸壁之間呈鈍角，周

21、圍胸膜增厚可見鈣化。,,,(三) 診斷與鑒別診斷,結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別結(jié)核空洞與癌性空洞的鑒別結(jié)核性胸膜增厚與轉(zhuǎn)移性胸膜增厚的鑒別,三、肺部腫瘤,肺部腫瘤,肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性腫瘤又分良性及惡性。良性腫瘤少見。原發(fā)性惡性腫瘤中98%為支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)，少數(shù)為肺肉瘤、癌肉瘤及低度惡性的腺瘤。,(一) 良性腫瘤,肺內(nèi)良性腫瘤相當(dāng)少見，包括平滑肌瘤、纖維瘤、

22、脂肪瘤、乳頭狀瘤。錯構(gòu)瘤(hamartoma)屬腫瘤樣病變，是肺內(nèi)良性腫瘤及腫瘤樣病變中最常見的一種，現(xiàn)介紹如下：,1．病 理,錯構(gòu)瘤是內(nèi)胚層與間胚層發(fā)育異常而形成的腫瘤樣病變。組織結(jié)構(gòu)上主要由纖維組織、平滑肌、軟骨和脂肪等成分構(gòu)成。包括中央型和周圍型兩類。,2．CT表現(xiàn),(1) 中央型錯構(gòu)瘤CT表現(xiàn)：大支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)影，其以遠(yuǎn)肺組織有阻塞性肺炎或肺不張。(2) 周圍型錯構(gòu)瘤： ① 結(jié)節(jié)或腫塊樣影 ② 瘤體內(nèi)可見斑

23、片狀或爆米花樣鈣化 ③ 瘤體內(nèi)可見脂肪密度影 ④ 瘤體邊緣清楚，多數(shù)邊緣光滑，少數(shù)可有分葉 ⑤ CT增強掃描多無明顯強化,,右肺錯構(gòu)瘤(爆米花樣鈣化),左肺錯構(gòu)瘤瘤內(nèi)見脂肪和鈣化,(二) 原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),1．病理類型及生長方式,(1) 病理類型,① 鱗狀細(xì)胞癌 30~50%② 小細(xì)胞癌20~30%③腺癌(包括肺泡細(xì)胞癌) 30~50%④ 大

24、細(xì)胞癌10~15%,,(2) 生長方式,中央型肺癌的生長方式,1.管內(nèi)型：癌瘤向管腔內(nèi)生長2.管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤生長3.管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長4.管腔內(nèi)外型: 癌瘤向腔內(nèi)外生長,周圍型肺癌生長方式,1. 肺段型：肺段以下較小支氣管肺癌，形成肺內(nèi)腫塊2. 細(xì)支氣管或肺泡上皮型：癌瘤首先呈堆積性生長，形成肺結(jié)節(jié)或腫塊，晚期可經(jīng)支氣管及淋巴管播散，形成彌漫性炎癥樣斑片或粟粒狀癌灶,2．中央型肺癌影像學(xué)表現(xiàn),(1)

25、 CT表現(xiàn),間接征象：① 阻塞性肺氣腫② 阻塞性肺炎③ 阻塞性肺不張,直接征象：④ 肺門腫塊影伴肺不張形成反“S”征⑤ 支氣管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損⑥ 支氣管壁影呈不規(guī)則增厚⑦ 支氣管腔呈鼠尾狀狹窄⑧ 支氣管腔呈截斷現(xiàn)象,右肺中央型肺癌,左肺中央型肺癌,,右肺上葉不張,右肺中央型肺癌伴右上肺不張,,左肺下葉不張,(3) MRI表現(xiàn),① 多方位顯示② 主要用于中央型肺癌的診斷、分期及預(yù)后：如阻塞性肺炎和肺不張在T2WI及T1

26、WI增強上可見炎癥和肺不張的信號比腫塊信號高，能準(zhǔn)確區(qū)別阻塞性肺炎和肺不張中的瘤體，并對其進(jìn)行TNM分期。,左上肺癌侵犯縱隔大血管,,左上中央型肺癌伴肺不張,右肺中央型肺癌伴上肺不張,左肺中央型肺癌,3．周圍型肺癌的影像表現(xiàn),CT表現(xiàn),① 早期肺癌：3cm)邊緣可有分葉伴或無毛刺；③<3cm結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可出現(xiàn)空泡征及細(xì)支氣管空氣造影征，表現(xiàn)為小圓形及管狀低密度影；,CT表現(xiàn),④>3cm腫塊密度均勻,CT增強呈密度均勻的延遲

27、中等增強；⑤倍增時間的概念：腫瘤體積增長一倍的時間稱倍增時間。周圍型肺癌的倍增時間一般為3~6個月，少數(shù)例外；,CT表現(xiàn),⑥ CT增強的價值和限制；⑦ CT三維重建的價值和限制；⑧ 胸膜凹陷征的價值和限制；⑨ 癌性空洞的特點；⑩ 癌性鈣化的特點。,右周圍型肺癌（HRCT）,,右側(cè)周圍型肺癌侵犯胸壁,,孤立型肺泡細(xì)胞癌,右周圍型肺癌(空泡征和細(xì)支氣管造影征),,肺癌偏心性鈣化,,周圍型肺癌結(jié)節(jié)偏心鈣化,左下肺腺癌中心點狀鈣化,左

28、肺癌厚壁空洞,M64，BAC,,,,,M64，BAC, 細(xì)分葉呈表面多結(jié)節(jié)狀；有血管集中,1st exam volume: 638 mm3 2nd exam volume: 792 mm3倍增時間: 103 days病理診斷: 大細(xì)胞肺癌,肺結(jié)節(jié)評估功能,(2) MRI表現(xiàn),①MRI對小于3.0cm以下的周圍型肺癌的診斷不如HRCT準(zhǔn)確；②>3.0cm腫瘤T1呈略低信號，T2呈稍高信號，信號多不均勻；③>3.

29、0腫瘤發(fā)生壞死T1更低，T2更高；④>3.0cm腫瘤與肺內(nèi)血管鑒別，后者有血管流空效應(yīng)；⑤MRI增強可鑒別良惡性病變，后者強化明顯。,右肺周圍型肺癌,4．彌漫性肺癌影像學(xué)表現(xiàn),是肺癌的一種特殊的較為少見的一種病理類型，影像上易于誤診，其X線和CT表現(xiàn)歸納起來有：(1) 兩肺多發(fā)或斑片狀陰影，結(jié)節(jié)大小不等，密度相似，以兩肺中下部分布明顯，HRCT有助于病變形態(tài)、分布的顯示。(2) 肺葉、段實變，密度不均，常合并有小結(jié)節(jié)影像。

30、(3) 實變可見空氣支氣管像，含氣的支氣管不規(guī)則狹窄、扭曲、串珠及僵硬。,彌漫型肺泡細(xì)胞癌,,,兩肺彌漫浸潤型肺癌,5．肺癌胸部轉(zhuǎn)移的影像表現(xiàn),(1) 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移：為血路轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)性小結(jié)節(jié)陰影，邊緣清楚，以兩下肺外帶分布為特點。(2) 胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肺內(nèi)癌性淋巴管炎和縱隔(短徑>1.5cm)及肺門(短徑>1.0cm)淋巴結(jié)腫大。(3) 縱隔大血管受侵：螺旋CT增強薄層掃描和多平面成像及MRI均能較好地顯示縱隔大

31、血管與腫瘤的關(guān)系。(4) 胸膜、胸壁受侵：胸腔積液和胸膜非鈣化性結(jié)節(jié)。,周圍型肺癌侵蝕胸膜,,左上肺周圍型小肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,浸潤型肺癌伴癌性淋巴管炎,,右上肺癌侵犯胸壁,左下肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,6．診斷與鑒別診斷,(1) 中央型肺癌,① 中央型肺癌形成的阻塞性肺炎應(yīng)與大葉性肺炎相鑒別：前者內(nèi)濃外淡，后者外濃內(nèi)淡，前者中央氣道狹窄或閉塞，后者中央氣道通暢，形成空氣支氣管造影征，內(nèi)壁光滑；② 中央型肺癌應(yīng)與支氣管結(jié)核相鑒別：后者常

32、表現(xiàn)為支氣管壁內(nèi)緣不規(guī)則而外緣光滑，一般不形成管壁腫塊，管壁增厚較輕。,(2) 周圍型肺癌,①與炎性假瘤鑒別：炎性假瘤一般邊緣光滑無毛刺，無或有淺分葉，周圍多伴有胸膜增厚。②與結(jié)核球鑒別：結(jié)核球邊緣清楚，無毛刺、偶有分葉，其中可有結(jié)節(jié)狀鈣化或小透光區(qū)，周圍有衛(wèi)星病灶；③與錯構(gòu)瘤鑒別：邊緣光滑，無毛刺，其中可見致密鈣化，少數(shù)可見脂肪密度，CT增強只輕度強化。,(三) 肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的影像表現(xiàn),人體許多部位(包括肺本身)的惡性腫瘤可以經(jīng)血

33、行、淋巴或直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至肺部。,1．CT表現(xiàn),(1) CT掃描特別是HRCT發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶較X線胸片敏感。(2) 可發(fā)現(xiàn)2mm的小轉(zhuǎn)移灶，單發(fā)球形轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)瘤不易區(qū)別。(3) HRCT所見還包括： ① 肺門及縱隔淋巴結(jié)增大； ② 支氣管血管束增粗； ③ 小葉間隔增厚； ④ 沿支氣管血管束、小葉間隔可見多個小結(jié)節(jié)影。,肝癌肺轉(zhuǎn)移,2．診斷與鑒別診斷,肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷根據(jù)原發(fā)癌的病史及影像學(xué)表現(xiàn)并不困難

34、。,第六節(jié) 胸膜疾病,胸膜疾病包括胸膜創(chuàng)傷、結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、胸膜良惡性腫瘤，其中以結(jié)核性胸膜炎和轉(zhuǎn)移瘤常見。,一、胸膜腫瘤,最常見的胸膜腫瘤是轉(zhuǎn)移瘤,其次是胸膜間皮瘤。,(一) 胸膜轉(zhuǎn)移瘤的影像表現(xiàn),1．胸水形成：多數(shù)為大量胸水，少數(shù)為少量胸水。2．胸膜非鈣化性結(jié)節(jié)或廣泛性胸膜增厚。3．可同時伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。4．增強CT可見結(jié)節(jié)增強。5．MRI可顯示被胸水遮蓋的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，大量血性胸水T1WI和T2WI均

35、為高信號。增強MRI T1WI表現(xiàn)輕中度強化。,胸膜轉(zhuǎn)移瘤,肺癌胸膜轉(zhuǎn)移,(二) 胸膜間皮瘤,良性胸膜間皮瘤的影像表現(xiàn)又稱局限性胸膜纖維瘤，屬少見腫瘤，約占全部胸膜腫瘤的5%以下。,CT表現(xiàn),① 腫瘤較大或有蒂時與胸壁間的夾角為銳角，若腫瘤較小則呈鈍角；② 增強CT腫瘤多有強化；③ 部分較大腫瘤可見實質(zhì)部分低密度，提示液化壞死；,2．惡性胸膜間皮瘤的影像表現(xiàn),CT表現(xiàn),① 廣泛性胸膜增厚，幾乎包繞整個肺部，絕大多數(shù)伴有胸水；② 葉

36、間裂結(jié)節(jié)狀胸膜增厚；③ 不同量胸水；④ 部分患側(cè)胸腔容積減少，伴縱隔向患側(cè)移位；⑤ 縱隔固定形成所謂縱隔“凍結(jié)”征；⑥ 胸膜鈣化(繼發(fā)于石棉肺);⑦ 胸壁受累及胸腔淋巴結(jié)腫大；⑧ 增強CT掃描，腫瘤有強化。,右側(cè)胸膜間皮瘤,二、胸膜創(chuàng)傷和胸膜炎癥,第七節(jié) 縱隔疾病,一、縱隔氣腫及血腫,(一) 縱隔氣腫,1．機理 胸部閉合傷→壓力突然↑→肺泡破裂→間質(zhì)性肺氣腫→肺門間質(zhì)→縱隔氣腫→上頸部及上胸部皮下。2．X線及CT表

37、現(xiàn) 均可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)縱隔胸膜下及胸骨后有低密度的含氣帶。,,右側(cè)肋骨骨折伴縱隔和皮下氣腫,,(二) 縱隔血腫,1．機理胸部擠壓→血管破裂→縱隔內(nèi)出血 2．X線及CT表現(xiàn)(1) 縱隔兩側(cè)明顯增寬(2) 合并縱隔氣腫可見氣液平面(3) CT掃描可明確縱隔間隙內(nèi)有高于一般積液的液體密度影，CT值接近血液密度。,二、縱隔原發(fā)腫瘤及腫瘤樣病變,(一) 發(fā)病率,縱隔原發(fā)腫瘤及腫瘤樣病變(primary mediastinal tumo

38、r and tumor-like lesions)種類繁多發(fā)病率居前六位的為：①神經(jīng)源性腫瘤；②惡性淋巴瘤；③胸腺瘤；④畸胎瘤；⑤胸內(nèi)甲狀腺腫；⑥支氣管囊腫。,(二) 病理,胸腺瘤：有良性及侵襲性之分，占前縱隔腫瘤的50%，可分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型及混合型。多發(fā)生于成人。畸胎瘤：來源于原始生殖細(xì)胞，含有一種或多種細(xì)胞成分?？煞譃槟倚院蛯嵸|(zhì)性兩腫，有良惡性之分。多發(fā)生于兒童和年輕人。,(二）病理,胸內(nèi)甲狀腺腫：多數(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

39、，少數(shù)為腺瘤偶為腺癌。惡性淋巴瘤：為發(fā)生于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的全身性惡性腫瘤?？煞譃榛羝娼鸩?hodgkin disease, HD)和非霍奇金淋巴瘤(non hodgkin lymphoma, NHL)。,病理,支氣管囊腫(bronchogenic cyst)：是胚胎期原始前腸的支氣管芽突脫落的胚胎組織演變而成。神經(jīng)源性腫瘤：是后縱隔最常見的腫瘤，絕大多數(shù)是良性，罕見惡性。組織學(xué)上分為神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)

40、胞瘤、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤(嗜鉻細(xì)胞瘤)等。,,,(三) 影像表現(xiàn),1．診斷原則(1) 是肺內(nèi)還是縱隔內(nèi)？ ① 腫塊最大徑 ② 腫塊與縱隔接觸面 ③ 腫塊與縱隔形成夾角 ④ 腫塊的中心點 ⑤ 縱隔胸膜的返折 ⑥ 腫塊的運動(2) 如果位于縱隔是縱隔的哪一部位?(3) 根據(jù)腫塊的形態(tài)、密度以及與周圍關(guān)系作出定性診斷,2．胸腺瘤,(1) CT表現(xiàn),① 前縱隔內(nèi)腫物，類圓

41、形②良性者周圍界限清楚，惡性者較大，周圍界限不清或可彌漫浸潤于大血管之間，可侵犯心包及胸膜而產(chǎn)生心包及胸腔積液；③ 腫瘤內(nèi)可見弧形或斑片狀鈣化；④CT增強可見中等均勻強化，囊變區(qū)無強化。,胸腺瘤CT表現(xiàn),侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn),(2) MRI表現(xiàn),① 腫瘤T1WI呈中等或略低信號，T2WI多呈中等略高信號，信號均勻；② 腫瘤囊變T1WI低信號，T2WI高信號；③ MRI不能準(zhǔn)確顯示腫瘤內(nèi)鈣化；④ 侵襲性胸腺瘤與CT表現(xiàn)相似。,

42、胸腺瘤MRI,,3．畸胎瘤,(1) CT表現(xiàn),① 邊緣光滑的厚壁囊性腫塊；② 腫瘤內(nèi)鈣化(30~60%)；③ 腫瘤內(nèi)脂肪密度(50~60%)；④ 腫瘤內(nèi)有骨及牙齒結(jié)構(gòu)；⑤ 惡性者常呈較大、分葉實性腫塊、 邊緣不規(guī)則，很少含有脂肪及鈣化，周圍界限消失，可侵犯鄰近臟器。,畸胎瘤CT,,畸胎瘤CT,,(2) MRI表現(xiàn),① 囊性：T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；② 含脂肪：T1WI和T2WI均呈高信號；③ MRI不能準(zhǔn)確顯示腫

43、瘤鈣化；④ 實性腫瘤：MRI信號不均勻，脂肪T1WI呈高信號，軟組織呈中等信號，水樣液體呈低信號，T2WI呈不均勻高信號。,畸胎瘤CT、MR,4．胸內(nèi)甲狀腺腫,(1) CT表現(xiàn),①位置：腫塊位于上縱隔前側(cè)方與頸部甲狀腺連續(xù)；②密度：因含碘，密度高于周圍軟組織；③增強CT腫塊明顯強化；④腫塊密度不均勻，斑片狀鈣化及絮狀邊緣強化提示惡變。,胸內(nèi)甲狀腺腫CT,,(2) MRI表現(xiàn),①位置：MRI冠狀位及矢狀位成像可清晰顯示腫塊的來源；

44、②T1WI為略低信號，T2WI呈高信號；③腫塊內(nèi)囊變區(qū)：T1WI低信號，T2WI高信號；④MRI不能顯示鈣化；⑤MRI增強T1WI不規(guī)則強化伴周圍界限不清提示惡性,胸廓內(nèi)甲狀腺腫MRI,5．惡性淋巴瘤(malignant lymphoma),(1) CT表現(xiàn),①縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)腫大，常累及縱隔兩側(cè)及肺門淋巴結(jié)；②腫大淋巴結(jié)融合成塊，壓迫侵犯周圍結(jié)構(gòu)；③CT增強腫塊可有中等強化；④腫瘤可侵犯胸膜、心包產(chǎn)生積液；⑤腫瘤可沿

45、肺間質(zhì)向肺內(nèi)浸潤。,,縱隔淋巴瘤,淋巴瘤CT,（2）MRI表現(xiàn),T1WI上呈等信號，T2WI呈略高信號。增強掃描輕中度強化。,縱隔淋巴瘤MR--橫斷T1WI,縱隔淋巴瘤MR--冠狀T1WI,6．神經(jīng)源性腫瘤,(1) CT表現(xiàn),① 后縱隔脊柱旁區(qū)類圓形或半圓形腫塊；② CT平掃密度均勻，但因含脂量較高，其密度略低于鄰近的肌肉；③ 良性邊緣銳利，惡性邊緣不清，侵犯周圍結(jié)構(gòu)；④ 發(fā)生在椎間孔處的腫瘤，呈啞鈴狀，部分在椎管內(nèi),部分在椎管外

46、，CT可清晰顯示椎間孔擴大，附近結(jié)構(gòu)受壓；⑤ CT增強掃描：神經(jīng)鞘瘤有不同形式的強化，而其他神經(jīng)源性腫瘤強化無特征。,神經(jīng)源性腫瘤CT,神經(jīng)源性腫瘤X線及CT,,(2) MRI表現(xiàn),①非神經(jīng)鞘瘤MRI T1WI上呈中等偏低信號，T2WI上呈高信號；②神經(jīng)鞘瘤MRI T1WI上呈低信號，T2WI呈明顯高信號；③增強MRI神經(jīng)鞘瘤T1WI呈明顯環(huán)形強化，非鞘瘤呈均勻強化；④MRI對椎管內(nèi)外啞鈴狀腫瘤的定位、觀察脊髓的受壓情況較CT更

47、清晰。,神經(jīng)源性腫瘤MRI,神經(jīng)源性腫瘤MRI,,神經(jīng)源性腫瘤CT、MRI,(四) 診斷與鑒別診斷,1．診斷原則(見前述),2．鑒別診斷,胸腺瘤需與胸腺增生鑒別 后者的特點是胸腺密度增高，彌漫性增大，維持正常形態(tài)。前者胸腺輪廓不對稱改變。(2) 胸腺瘤與畸胎瘤鑒別 ① 前者發(fā)生年齡偏大，后者偏輕； ② 前者多位于前中上縱隔，后者多位于前中下縱隔； ③ 前者密度相對單一，后者密度復(fù)雜；,(3) 發(fā)生

48、于中縱隔的淋巴瘤應(yīng)與淋巴結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤及結(jié)節(jié)瘤相鑒別,① 與轉(zhuǎn)移瘤鑒別：其縱隔淋巴結(jié)增大常為單側(cè)肺門或縱隔內(nèi)分布，大部患者有明確的原發(fā)腫瘤病灶；② 與淋巴結(jié)核鑒別：淋巴結(jié)核患者多為青少年，淋巴結(jié)增大多為單側(cè)性，增強CT掃描常有環(huán)形強化；③ 與結(jié)節(jié)病鑒別：結(jié)節(jié)病以雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大為著，而縱隔及隆突下淋巴結(jié)腫大相對較小，腫大淋巴結(jié)無融合，可同時伴有兩肺小葉間隔增厚。,(4) 后縱隔神經(jīng)源性腫瘤需與降主動脈瘤鑒別,后透視下可見擴張性搏