喉癌的ct、mri診斷

1、喉癌的CT、MRI診斷,一、喉部解剖,喉軟骨喉腔喉前庭韌帶、皺襞喉室 間隙（會厭前間隙 聲門旁間隙 ）血管、神經及淋巴引流,,喉軟骨,單一軟骨會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨；成對軟骨杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨。,會厭軟骨 位于喉的上部，其形如葉，其莖附于甲狀軟骨切跡的后下方，其體游離，為普通X片唯一能顯示輪廓的喉部軟骨。不鈣化。,甲狀軟骨

2、 為喉部最大軟骨，由左右對稱的兩塊甲狀軟骨板合成，前緣匯合處成角，男性為喉結。甲狀軟骨板后緣有上、下角，下角與環(huán)狀軟骨形成環(huán)甲關節(jié)。 20歲起鈣化，65歲完全鈣化，常不對稱。,環(huán)狀軟骨 前窄后寬呈指環(huán)形，為喉的主要支撐結構，如有損傷易造成喉狹窄。,杓狀軟骨 控制聲帶的開合。 三角錐形，基底部有兩個突起，前為聲帶突，附聲帶后緣；外側肌突，附環(huán)杓肌。其底與環(huán)狀軟骨上緣連接成環(huán)杓

3、關節(jié)。 杓狀軟骨聲帶突為確定聲帶層面的最好標志，杓狀軟骨頂則相當于假聲帶層面。 平靜呼吸時杓狀軟骨與甲狀軟骨間距離應小于2mm。,喉 腔,聲門上區(qū)——假聲帶上緣以上、杓會厭襞以內、杓狀軟骨之前。聲門區(qū)——真假聲帶之間的空間。聲門下區(qū) ——聲帶以下。,韌帶、皺襞——杓會厭襞,杓會厭襞 將喉上部空間分隔為喉前庭與梨狀窩兩部分。 聲門上區(qū)與聲門區(qū)之

4、間的重要淋巴通道。 杓會厭襞和聲門下粘膜有疏松的粘膜下層，易發(fā)生腫脹和水腫。 梨狀窩吸氣時左右可不對稱或向下延伸，發(fā)音或做Valsalva動作時則應對稱。室?guī)晭?韌帶、皺襞——室?guī)c聲帶,杓會厭襞 室?guī)?又稱假聲帶，左右對稱，平行走行于聲帶上方聲帶 左右對稱，平靜呼吸時厚度約5 mm。 聲帶間三角形裂隙稱聲門裂，發(fā)音時

5、小于1mm。 聲門裂前端稱前聯合，前聯合的正常厚度在2mm以內，后聯合處不應見軟組織影。,喉 室,喉室為真假聲帶間的隱窩，呈橢圓形，其前端向上外延展為一小憩室，稱喉室小囊。 喉室的高度僅3-5 mm，室?guī)А⒙晭Ш穸?-7 mm 。 CTMRI冠狀位、矢狀位顯示良好，軸位CT偶見。 掃描時位置不正、層厚和方向不當均直接影響喉腔結構的顯示。,喉前庭

6、與 梨狀窩,喉 前 庭：喉入口和室?guī)еg的空間 梨狀窩：平靜呼吸可以不對稱，做Valsalva動作時應對稱。其側壁不應看到軟組織影。,深部間隙——會厭前間隙,為舌會厭韌帶之下、會厭與舌骨間的楔形脂肪間隙，其外側有聲門旁間隙。 CT顯示均一低密度，但舌骨層面可見舌會厭韌帶或腺體呈較高密度，勿誤為腫瘤。,深部間隙—— 聲門旁間隙,位于喉前庭與甲狀軟骨板之間，在室?guī)用孑^寬，顯示較清晰。因含脂肪組織，而與會厭前間隙同在M

7、RI呈清晰的高信號。,血管、神經及淋巴引流 1,甲狀腺上動脈、甲狀腺下動脈頸內靜脈和頭臂靜脈喉上神經——聲帶緊張度喉返神經——聲門的開閉,血管、神經及淋巴引流 2,喉部的淋巴引流分上下兩組。聲門上區(qū)淋巴管豐富，經杓會厭襞前端、梨狀窩前壁穿環(huán)甲膜匯入頸內靜脈周圍的頸深上淋巴結，后者一般位于頸總動脈分叉附近，胸鎖乳突肌內前方。聲門區(qū)和聲門下區(qū)淋巴管較少，其前部穿越環(huán)甲膜，引流到頸前淋巴結，入頸深下淋巴結，也可走側方入頸深下

8、淋巴結；后部向外后方，經喉返神經周圍的氣管旁淋巴結，匯入頸深下淋巴結；少數到達鎖骨上淋巴結。,CT平掃淋巴結與血管難以區(qū)分，需做增強檢查。MRI淋巴結呈等信號，易與流空的血管鑒別，顯然優(yōu)于CT，不過少數慢流的血管仍可能產生混淆。,聲門上區(qū)的淋巴引流,經杓會厭襞前端、梨狀窩前壁穿環(huán)甲膜入頸內靜脈周圍的頸深上淋巴結,喉上部和中下部分別來自不同的胚基，胚胎期左右各自發(fā)育，至嬰兒期接合，此乃臨床治療喉癌時行喉部分切除術的理論基礎。若存在喉

9、深部組織侵犯或淋巴結轉移，常須全喉切除，所以術前掌握腫瘤侵潤程度殊為重要 。影像學檢查的任務——顯示腫瘤的大小、形態(tài)、范圍及鄰近組織的浸潤情況；了解有否頸部淋巴結轉移和遠處轉移，對腫瘤進行分期，為臨床選擇治療方案提供幫助。喉癌的臨床分期多采用國際慣用的TNM分期法。,二、常用影像檢查方法及評價——常規(guī)x線檢查,側位片可觀察喉輪廓和喉室腔； 正位片在發(fā)音及平靜呼吸各攝一張，可觀察喉部的活動；

10、 正側位斷層常用正位，發(fā)音及平靜呼吸分別曝光，對照顯示喉室腔內部形態(tài)與聲帶功能。,評價：由于普通X片密度分辨率較差， 已基本上為CT所取代。,常用影像檢查方法及評價——CT,優(yōu)點：具有很高的密度和空間分辨率，是喉癌影像檢查中最主要的方法，能準確判斷腫向深層組織侵犯的范圍，分期的準確性高于喉鏡和常規(guī)x線檢查。 螺旋CT掃描三維重建及仿真內窺鏡的應用，能清楚地顯示喉的內部結構和粘膜病變，可作為纖維內鏡的

11、補充。缺點：1難以確定從假聲帶至真聲帶之間的過渡帶，不能顯示輕度的粘膜異常，不易發(fā)現未骨化軟骨的早期侵犯； 2鄰近組織的纖維化和水腫可貌似喉癌的擴散。,常用影像檢查方法及評價——MRI,優(yōu)點：各種組織的不同信號特征；多方位顯示；脂肪抑制技術觀察淋巴結。缺點：成像時間長，易受運動偽影的影響，晚期腫瘤和治療后的患者常有呼吸困難，影響MRI的圖像質量。,CT檢查方法,一般行軸位平掃，張口平靜呼吸，以避免吞咽動作造成

12、的偽影。掃描方向與喉室水平椎間隙平行。掃描范圍從第3-6頸椎，層厚不超過4mm，若重點觀察喉室不應超過2mm。也可以在屏氣時掃描顯示聲帶閉合功能。后處理：MPR、3D、仿真內窺鏡,TOPO片,臨床已有提示者： 聲門上型——會厭頂~環(huán)狀軟骨，3~4mm； 聲門型——會厭頂~室?guī)В?mm+室?guī)聲門下 2mm（發(fā)音相）； 聲門下型——會厭頂~食道口5mm； 跨聲門型——會厭頂~頸根5~8mm

13、。,正常喉部CT平掃,三、喉CT讀片幾個問題 1,真假聲帶的辨別1）室?guī)恢幂^高。2）室?guī)晭芏壬缘汀?）兩側室?guī)噙B處較圓鈍，而聲帶前聯合處較尖銳。4）室?guī)挥阼紶钴浌琼敹藢用?，而聲帶位于杓狀軟骨聲帶突層面?）室?guī)用嬗袝r可見喉室小囊。MRI上，假聲帶信號較聲帶高,喉CT讀片幾個問題2,讀片容易混淆的幾點1）聲帶增厚的原因——掃描體位、炎癥、腫瘤、個體差異2）聲帶中部內凹——喉室之容積效應3）會厭前間隙底部軟組

14、織影——甲狀會厭韌帶；舌骨層面——舌會厭韌帶,四、喉 癌,多見40歲以上男性。90%以上鱗癌，其它有癌肉瘤、腺癌、燕麥細胞癌和轉移瘤等。軟骨肉瘤和淋巴瘤罕見。早期表現與其發(fā)生部位和病期有關：吞咽困難明顯——發(fā)生于喉咽部，聲嘶——聲帶、環(huán)杓關節(jié)病變或深部水腫，咳嗽、呼吸困難——聲門下，咽喉部不適、有異物感——往往喉外，喉體增大、頸部淋巴結腫大等——喉癌晚期。,根據腫瘤的原發(fā)部位可將喉癌分為聲門型、聲門上型和聲門下型（梨

15、狀窩不是真正屬于喉的一部分，但梨狀窩癌的臨床處理與聲門上癌相似）。各組腫瘤都具有一定的特征性和生長特點，其淋巴結轉移率及預后亦有差別。各種病理類型的腫瘤影像學表現相似，缺乏特異性。,五、喉癌的基本影像表現,x線——局部軟組織增厚或腫塊。CT——等高密度的軟組織腫塊，形態(tài)不規(guī)則，密度可均勻，瘤內有壞死時呈等、低密度混合影，瘤周可有水腫及軟組織浸潤，注入造影劑后腫瘤有不同程度的強化。MRI——T1WI等信號，T2WI則高信號，瘤內壞

16、死區(qū)呈更長T1、T2信號，注入Gd-DTPA后腫瘤可有強化。,1．聲門癌CT,CT聲帶呈不對稱增厚，前聯合的厚度大于2mm應考慮有腫瘤。但繼發(fā)性出血和反應性水腫亦可引起前聯合增厚。,,占50-60%； 約一半起源于真聲帶，多累及真聲帶游離緣的前半部分；惡性程度較低，生長緩慢。 聲門區(qū)淋巴組織稀少，較少發(fā)生淋巴結轉移(3-10％)，預后良好。,1．聲門癌CT,發(fā)音CT或瓦氏呼吸： 1）觀察聲帶的運動情況，幫助確定聲帶

17、固定的原因。但聲帶運動良好者不能除外聲帶肌肉、關節(jié)的受侵。 2）觀察梨狀窩前壁受浸潤的情況。,1．聲門癌CT,雙側甲杓軟骨間距不對稱，差異大于l-2mm，則提示腫瘤已侵犯甲杓間隙。會厭前間隙和喉旁間隙受侵時，表現為正常的低密度脂肪影被軟組織腫塊所取代。,1．聲門癌MRI,表現為雙側聲帶輕度不對稱，但部分正常人在MRI上也可有類似表現。MRI T2WI信號明顯高于肌肉，鑒別優(yōu)于CT。聲門癌侵犯前聯合和后聯合的情況在MRI軸位和矢

18、狀位上都能很好地顯示，矢狀位有助于顯示腫瘤通過前聯合的聲門上、下侵犯，冠狀位則更能準確地顯示腫瘤經喉旁間隙縱向侵犯的范圍；有利于鑒別假聲帶被腫瘤推移或被侵犯。會厭前間隙和喉旁間隙的侵犯顯示最佳，表現為高信號的脂肪組織被等信號的腫瘤組織所替代。MRI成像時間長，平靜呼吸時梨狀窩處于塌陷狀態(tài)，顯示聲門癌浸潤梨狀窩前壁的情況， MRI不如發(fā)音CT。,2. 聲門上癌,（20-30%） 指發(fā)生于會厭頂部至喉室的腫瘤，分化程度較差，淋巴網

19、豐富，早期就有淋巴結轉移。傾向于侵犯會厭前間隙（74%）、甲狀會厭韌帶（64%）、梨狀窩以及喉外侵犯，預后很差。易侵犯杓狀軟骨，晚期可侵入聲門、聲門下。,2. 聲門上癌CT,會厭癌最多見，CT平掃表現為會厭游離緣結節(jié)狀增厚 。侵犯會厭前間隙和舌根部。易侵犯杓會厭襞引起軟組織影增厚。晚期會厭癌可侵犯甲狀軟骨和有喉外侵犯。,,2. 聲門上癌CT,起源于杓會厭襞的腫瘤表現為一側杓會厭襞增厚。發(fā)音CT或瓦氏呼吸時有助于觀察喉旁間隙和

20、會厭前間隙侵犯。晚期不易與起源于會厭的腫瘤鑒別。,2. 聲門上癌MRI,MRI能很好地顯示聲門上癌及其與周圍結構的關系。T1WI腫瘤呈中等或稍低信號，脂肪呈高信號，有助于觀察腫瘤侵犯會厭前間隙和喉旁間隙的情況。聲門上腫瘤下緣與聲帶的間距對臨床手術方式的選擇十分重要，若腫瘤已侵及聲帶上緣，則不能作聲門上喉切除術，MRI冠狀位能直接顯示腫瘤下界與聲帶上緣的關系。有時不能直接顯示喉室，可將甲杓肌的上緣看作是聲帶的上緣，正常甲杓肌的上方

21、及外側周圍有少量的脂肪，T1WI呈高信號，當聲帶被侵犯時此高信號區(qū)消失。矢狀位觀察腫瘤與舌根部及前聯合的關系亦優(yōu)于CT掃描。,3. 聲門下癌,（2-6%） 少見，起源于真聲帶至環(huán)狀軟骨下緣之間，發(fā)現時常已至晚期。聲門下區(qū)淋巴轉移多至喉前、氣管前和氣管周圍淋巴結，發(fā)生率在20%以上。原發(fā)聲門下癌很少見。,3. 聲門下癌,CT如果發(fā)現真聲帶以下氣管與環(huán)狀軟骨間有軟組織影，即應考慮有聲門下腫瘤。一般累及一側，但少數進展期腫瘤亦可累及雙

22、側，導致局部環(huán)形增厚。環(huán)狀軟骨下緣出現軟組織腫塊表示腫瘤已侵犯氣管。CT對聲門或聲門上癌侵犯聲門下區(qū)的情況都能很好地顯示。,3. 聲門下癌,MRI冠狀位易于顯示腫瘤及其向上下侵犯的范圍。 T2WI顯示腫瘤侵犯頸部軟組織的范圍優(yōu)于CT。起自環(huán)狀軟骨的彈性圓錐使 粘膜與深部組織隔開，它對腫瘤有阻擋作用， MRI冠狀位可直接顯示彈性圓錐，聲門或聲門上腫瘤向下超過彈 性圓錐層面則表示已侵入聲門下區(qū)。,跨聲門癌,4.喉咽癌,也稱下咽癌，多

23、發(fā)生于梨狀窩，少見于環(huán)狀軟骨后部和咽后壁。此區(qū)淋巴管較為豐富，而且腫瘤的分化程度多較差，故易出現淋巴結轉移，發(fā)生率在70%左右，亦易于向粘膜下擴散，向周圍直接蔓延。,4.喉咽癌CT,一側梨狀窩區(qū)軟組織腫塊，梨狀窩明顯變小，但正常雙側梨狀窩多不對稱。發(fā)音或瓦氏呼吸有利于顯示較小的梨狀窩腫瘤。腫瘤易侵犯甲杓或環(huán)杓間隙，患側甲狀軟骨與杓狀軟骨或環(huán)狀軟骨的間距大于對側是梨狀窩癌的特點之一，有助于與聲門上區(qū)原發(fā)腫瘤相鑒別。CT增強掃描有助

24、于觀察腫瘤與頸部大血管的關系。,甲狀軟骨與杓狀軟骨的間距增大，骨侵犯,梨狀窩下咽癌MRI平增假陽性骨侵犯(炎癥),由于平靜呼吸時梨狀窩處于塌陷狀態(tài)對顯示早期梨狀窩癌不敏感，MRI 不如發(fā)音CT，后期梨狀窩癌表現為一側梨狀窩區(qū)軟組織腫塊，或顯示喉旁軟組織內高信號。,4.喉咽癌CT,5．跨聲門癌,喉癌同時侵犯聲門上中下區(qū)，粘膜下生長，喉鏡檢查常陰性或局部光滑隆起或聲帶活動受限，癥狀以呼吸困難多見。部分學者認為此型實為其它類型喉癌的晚期表現

25、。,跨聲門癌MRI伴淋巴結轉移,六、關于喉癌軟骨侵犯,軟骨有無侵犯軟骨侵犯(最常見于甲狀軟骨，其次是環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨 )。臨床和喉鏡檢查都難以確定軟骨受侵犯的情況。CT不能顯示軟骨的微小侵犯。不規(guī)則和不均勻骨化的軟骨可與腫瘤相似。環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨的骨化程度多較對稱，若發(fā)現一側軟骨密度減低而且鄰近有軟組織腫塊時，應考慮有軟骨侵犯。掃描時體位不正或有旋轉時，雙側軟骨可顯示不對稱，不要誤認為有軟骨破壞。,,喉癌軟骨侵犯CT表現,1

26、）腫瘤與軟骨分界不清，腫塊突入髓腔內，晚期可發(fā)生軟骨碎裂。2）正常軟骨的輪廓消失，軟邊緣不規(guī)則或中斷。3）軟組織腫塊向外側擴展突破軟骨邊緣，侵入頸部軟組織內。4）部分可表現為受累軟骨密度增高，髓腔消失。,CT 軟骨侵犯,軟骨侵犯的形式,喉癌軟骨侵犯MRI表現,文獻報道MRI顯示軟骨侵犯的敏感性和特異性都高于CT。已骨化的軟骨皮質在T1WI、T2WI都呈低信號，軟骨髓腔內的脂肪在T1WI呈明顯高信號，腫瘤侵犯軟骨時表現為上述低或

27、高信號區(qū)被中等信號的腫瘤組織所替代。 MRI的優(yōu)越性還在于顯示未骨化軟骨受侵犯的情況。未骨化的軟骨在質子像和T2WI像上仍呈中等或低信號，腫瘤組織則呈相對高信號。MRI同樣不能顯示微小軟骨浸潤、早期侵犯。MRI診斷甲狀軟骨受侵犯的可靠證據是腫瘤突破軟骨外緣，進入頸部軟組織內，在T2WI像上腫瘤呈高信號。,七、關于喉癌頸淋巴結腫大,頸淋巴結腫大符合以下任意一條者，即可診斷有頸部淋巴結腫大：1) 圓形淋巴結直徑大于10mm。2）

28、非圓形淋巴結最小徑大于10mm。3）不論大小，淋巴結內部出現壞死區(qū)、邊緣有增強效應。4）淋巴結出現融合或在腫瘤的淋巴引流區(qū)出現三個以上淋巴結，其直徑在8-10 mm。淋巴結直徑大于30mm時，意味著轉移突破包膜。觀察淋巴結周邊脂肪層是否存在，亦可判斷有否包膜外轉移。CT準確率達90%.,,喉癌頸淋巴結腫大,MRI診斷淋巴結轉移一個突出的優(yōu)點是因流空現象容易區(qū)分腫大的淋巴結與頸部大血管。 CT 、MRI均無法區(qū)分肉芽腫性、反應

29、性或腫瘤性淋巴結腫大，也不能診斷正常大小但巳有微小浸潤的淋巴結轉移。若淋巴結邊界模糊或相鄰淋巴結互相粘連，應首先考慮是轉移。,八、術后評價,由于喉癌術后各種解剖結構變化較大，術后6-8周應作CT或MRI檢查作為基準片，以利于術后的隨訪。局限性炎性肉芽腫、術后潴留囊腫、殘存軟骨增生所致的軟骨不規(guī)則鈣化，在CT和MRI上都需要與腫瘤復發(fā)鑒別。,九、放療后評價,放射治療是對喉癌尤其是早期聲門癌的重要治療方法之一。放射性反應主要由水腫和纖

30、維化所致，多較對稱。按腫瘤縮小的程度CT和MRI都能很好地評價喉癌放療后的療效，但無法明確區(qū)分殘留的腫瘤與水腫、壞死、感染、出血和反應性淋巴結增大等。放療后出現進行性喉軟骨硬化與腫瘤復發(fā)軟骨壞死和喉功能損傷有關。,十、鑒別診斷,喉癌的各種影像學表現均無特異性，最后確診仍需病理學檢查。早期腫瘤需與乳頭狀瘤和息肉鑒別，晚期腫瘤則不易與結核、淀粉樣變及其它惡性腫瘤相鑒別。喉部其它惡性腫瘤均較少見，有各種肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、惡性淋