喉癌的影像診斷

1、喉癌的影像診斷,熊美連2014-07-12,喉部解剖,喉軟骨喉腔喉前庭韌帶、皺襞喉室 間隙（會厭前間隙 聲門旁間隙 ）血管、神經(jīng)及淋巴引流,喉軟骨,單一軟骨會厭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨,成對軟骨杓狀軟骨小角軟骨楔狀軟骨,會厭軟骨 位于喉的上部，其形如葉，其莖附于甲狀軟骨切跡的后下方，其體游離，為普通X片唯一能顯示輪廓的喉部軟骨，不鈣化,甲狀軟骨 為喉部最大軟骨，由左右對稱的兩塊甲

2、狀軟骨板合成，前緣匯合處成角，男性為喉結(jié)。甲狀軟骨板后緣有上、下角，下角與環(huán)狀軟骨形成環(huán)甲關(guān)節(jié)；20歲起鈣化，65歲完全鈣化，常不對稱,環(huán)狀軟骨前窄后寬呈指環(huán)形，為喉的主要支撐結(jié)構(gòu)，如有損傷易造成喉狹窄。,杓狀軟骨 控制聲帶的開合。 三角錐形，基底部有兩個突起，前為聲帶突，附聲帶后緣；外側(cè)肌突，附環(huán)杓肌。其底與環(huán)狀軟骨上緣連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)。 杓狀軟骨聲帶突為確定聲帶層面的最好標(biāo)志，杓狀軟

3、骨頂則相當(dāng)于假聲帶層面。 平靜呼吸時杓狀軟骨與甲狀軟骨間距離應(yīng)小于2mm。,喉腔,聲門上區(qū)——假聲帶上緣以上、杓會厭襞以內(nèi)、杓狀軟骨之前。聲門區(qū)——真假聲帶之間的空間。聲門下區(qū) ——聲帶以下,假聲帶,真聲帶,真聲帶,假聲帶,韌帶、皺襞——杓會厭襞,杓會厭襞 將喉上部空間分隔為喉前庭與梨狀窩兩部分。 聲門上區(qū)與聲門區(qū)之間的重要淋巴通道。 杓會厭襞和聲門下

4、粘膜有疏松的粘膜下層，易發(fā)生腫脹和水腫。 梨狀窩吸氣時左右可不對稱或向下延伸，發(fā)音或做Valsalva動作時則應(yīng)對稱。,杓會厭襞,韌帶、皺襞——室?guī)c聲帶,室?guī)?又稱假聲帶，左右對稱，平行走行于聲帶上方聲帶 左右對稱，平靜呼吸時厚度約5 mm。 聲帶間三角形裂隙稱聲門裂，發(fā)音時小于1mm。 聲門裂前端稱前聯(lián)合，前聯(lián)合的正常厚度在2mm以內(nèi)，后聯(lián)合處不應(yīng)見軟組織影,真假聲帶的辨別1）室?guī)恢?/p>

5、較高。2）室?guī)П嚷晭芏壬缘汀?）兩側(cè)室?guī)噙B處較圓鈍，而聲帶前聯(lián)合處較尖銳。4）室?guī)挥阼紶钴浌琼敹藢用?，而聲帶位于杓狀軟骨聲帶突層面?）室?guī)用嬗袝r可見喉室小囊。MRI上，室?guī)盘栞^聲帶高,假聲帶,真聲帶,真聲帶,假聲帶,喉室,喉室為真假聲帶間的隱窩，呈橢圓形，其前端向上外延展為一小憩室，稱喉室小囊。 喉室的高度僅3-5 mm，室?guī)?、聲帶厚?-7 mm 。 CT、MRI冠狀位、矢狀位顯示良好，軸位CT偶見。 掃描

6、時位置不正、層厚和方向不當(dāng)均直接影響喉腔結(jié)構(gòu)的顯示。,喉前庭與梨狀窩,喉前庭：喉入口和室?guī)еg的空間 梨狀窩：平靜呼吸可以不對稱，做Valsalva動作時應(yīng)對稱；其側(cè)壁不應(yīng)看到軟組織影。,深部間隙——會厭前間隙,為舌會厭韌帶之下、會厭與舌骨間的楔形脂肪間隙，其外側(cè)有聲門旁間隙。 CT顯示均一低密度，但舌骨層面可見舌會厭韌帶或腺體呈較高密度，勿誤為腫瘤。,深部間隙—— 聲門旁間隙,位于喉前庭與甲狀軟骨板之間，在室?guī)用?/p>

7、較寬，顯示較清晰。因含脂肪組織，而與會厭前間隙同在MRI呈清晰的高信號。,喉旁間隙,血管、神經(jīng)及淋巴引流,甲狀腺上動脈、甲狀腺下動脈頸內(nèi)靜脈和頭臂靜脈喉上神經(jīng)——聲帶緊張度喉返神經(jīng)——聲門的開閉,血管、神經(jīng)及淋巴引流,喉部的淋巴引流分上下兩組 聲門上區(qū)淋巴管豐富，經(jīng)杓會厭襞前端、梨狀窩前壁穿環(huán)甲膜匯入頸內(nèi)靜脈周圍的頸深上淋巴結(jié)，后者一般位于頸總動脈分叉附近，胸鎖乳突肌內(nèi)前方,血管、神經(jīng)及淋巴引流,喉部的淋巴引流分上下兩組聲門

8、區(qū)和聲門下區(qū)淋巴管較少，其前部穿越環(huán)甲膜，引流到頸前淋巴結(jié)，入頸深下淋巴結(jié)，也可走側(cè)方入頸深下淋巴結(jié)；后部向外后方，經(jīng)喉返神經(jīng)周圍的氣管旁淋巴結(jié)，匯入頸深下淋巴結(jié)；少數(shù)到達鎖骨上淋巴結(jié)。,聲門上區(qū)的淋巴引流,經(jīng)杓會厭襞前端、梨狀窩前壁穿環(huán)甲膜入頸內(nèi)靜脈周圍的頸深上淋巴結(jié),喉上部和中下部分別來自不同的胚基，胚胎期左右各自發(fā)育，至嬰兒期接合，此乃臨床治療喉癌時行喉部分切除術(shù)的理論基礎(chǔ)若存在喉深部組織侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常須全喉切除，所

9、以術(shù)前掌握腫瘤侵潤程度殊為重要影像學(xué)檢查的任務(wù)——顯示腫瘤的大小、形態(tài)、范圍及鄰近組織的浸潤情況；了解有否頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，對腫瘤進行分期，為臨床選擇治療方案提供幫助喉癌的臨床分期多采用國際慣用的TNM分期法,常用影像檢查方法及評價——CT,優(yōu)點：具有很高的密度和空間分辨率，是喉癌影像檢查中最主要的方法，能準(zhǔn)確判斷腫向深層組織侵犯的范圍，分期的準(zhǔn)確性高于喉鏡和常規(guī)x線檢查。 缺點：難以確定從假

10、聲帶至真聲帶之間的過渡帶，不能顯示輕度的粘膜異常，不易發(fā)現(xiàn)未骨化軟骨的早期侵犯； 鄰近組織的纖維化和水腫可貌似喉癌的擴散。,常用影像檢查方法及評價——MRI,優(yōu)點：各種組織的不同信號特征；多方位顯示；脂肪抑制技術(shù)觀察淋巴結(jié)。缺點：成像時間長，易受運動偽影的影響，晚期腫瘤和治療后的患者常有呼吸困難，影響MRI的圖像質(zhì)量。,CT檢查方法,一般行軸位平掃，張口平靜呼吸。掃描方向與喉室水平椎間隙平行。掃描范圍從第3-6頸椎

11、，層厚不超過4mm，若重點觀察喉室不應(yīng)超過2mm。后處理：MPR、3D、仿真內(nèi)窺鏡,聲門上區(qū)層面（舌骨層面）,正常的喉部解剖,聲門上區(qū)層面（喉前庭層面）,,聲門區(qū)層面（真聲帶層面）,,聲門下區(qū)層面,,正常喉部CT平掃,喉 癌,多見40歲以上男性。90%以上鱗癌，其它有癌肉瘤、腺癌、燕麥細胞癌和轉(zhuǎn)移瘤等；軟骨肉瘤和淋巴瘤罕見。早期表現(xiàn)與其發(fā)生部位和病期有關(guān)：吞咽困難明顯——發(fā)生于喉咽部，聲嘶——聲帶、環(huán)杓關(guān)節(jié)病變或深部水腫

12、，咳嗽、呼吸困難——聲門下，咽喉部不適、有異物感——往往喉外，喉體增大、頸部淋巴結(jié)腫大等——喉癌晚期。,分類：聲門型、聲門上型和聲門下型（梨狀窩不是真正屬于喉的一部分，但梨狀窩癌的臨床處理與聲門上癌相似）。各組腫瘤都具有一定的特征性和生長特點，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及預(yù)后亦有差別。各種病理類型的腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)相似，缺乏特異性。,喉癌影像表現(xiàn),CT——等高密度的軟組織腫塊，形態(tài)不規(guī)則，密度可均勻，當(dāng)瘤內(nèi)有壞死時呈等、低密度混合影，瘤周

13、可有水腫及軟組織浸潤，增強腫瘤有不同程度的強化。MRI——T1WI等信號，T2WI則高信號，瘤內(nèi)壞死區(qū)呈更長T1、T2信號，增強腫瘤可有強化。,聲門癌,CT聲帶呈不對稱增厚，前聯(lián)合的厚度大于2mm應(yīng)考慮有腫瘤；但繼發(fā)性出血和反應(yīng)性水腫亦可引起前聯(lián)合增厚。,,,占50-60%； 約一半起源于真聲帶，多累及真聲帶游離緣的前半部分；惡性程度較低，生長緩慢。聲門區(qū)淋巴組織稀少，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(3-10％)，預(yù)后良好。,,,甲狀軟骨受

14、累,觀察梨狀窩前壁受浸潤的情況,,雙側(cè)甲杓軟骨間距不對稱，差異大于l-2mm，則提示腫瘤已侵犯甲杓間隙。會厭前間隙和喉旁間隙受侵時，表現(xiàn)為正常的低密度脂肪影被軟組織腫塊所取代。,,聲門癌MRI,表現(xiàn)為雙側(cè)聲帶輕度不對稱，但部分正常人在MRI上也可有類似表現(xiàn)。MRI T2WI信號明顯高于肌肉，鑒別優(yōu)于CT。聲門癌侵犯前聯(lián)合和后聯(lián)合的情況在MRI軸位和矢狀位上都能很好地顯示，矢狀位有助于顯示腫瘤通過前聯(lián)合的聲門上、下侵犯,聲門癌MR

15、I,冠狀位則更能準(zhǔn)確地顯示腫瘤經(jīng)喉旁間隙縱向侵犯的范圍；有利于鑒別假聲帶被腫瘤推移或被侵犯。會厭前間隙和喉旁間隙的侵犯顯示最佳，表現(xiàn)為高信號的脂肪組織被等信號的腫瘤組織所替代。MRI成像時間長，平靜呼吸時梨狀窩處于塌陷狀態(tài)，顯示聲門癌浸潤梨狀窩前壁的情況， MRI不如CT。,（20-30%） 指發(fā)生于會厭頂部至喉室的腫瘤，分化程度較差，淋巴網(wǎng)豐富，早期就有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。傾向于侵犯會厭前間隙（74%）、甲狀會厭韌帶（64%）、梨狀

16、窩以及喉外侵犯，預(yù)后很差。易侵犯杓狀軟骨，晚期可侵入聲門、聲門下。,聲門上癌,會厭癌最多見，CT平掃表現(xiàn)為會厭游離緣結(jié)節(jié)狀增厚 。侵犯會厭前間隙和舌根部。易侵犯杓會厭襞引起軟組織影增厚。晚期會厭癌可侵犯甲狀軟骨和有喉外侵犯。,,,累及會厭前間隙，會厭軟骨，喉旁間隙，甲狀軟骨左側(cè),起源于杓會厭襞的腫瘤表現(xiàn)為一側(cè)杓會厭襞增厚。晚期不易與起源于會厭的腫瘤鑒別。,,聲門上癌MRI,MRI能很好地顯示聲門上癌及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

17、T1WI腫瘤呈中等或稍低信號，脂肪呈高信號，有助于觀察腫瘤侵犯會厭前間隙和喉旁間隙的情況。聲門上腫瘤下緣與聲帶的間距對臨床手術(shù)方式的選擇十分重要，若腫瘤已侵及聲帶上緣，則不能作聲門上喉切除術(shù)，MRI冠狀位能直接顯示腫瘤下界與聲帶上緣的關(guān)系。,有時不能直接顯示喉室，可將甲杓肌的上緣看作是聲帶的上緣，正常甲杓肌的上方及外側(cè)周圍有少量的脂肪，T1WI呈高信號，當(dāng)聲帶被侵犯時此高信號區(qū)消失。矢狀位觀察腫瘤與舌根部及前聯(lián)合的關(guān)系亦優(yōu)于CT

18、掃描。,聲門上癌MRI,（2-6%） 少見，起源于真聲帶至環(huán)狀軟骨下緣之間，發(fā)現(xiàn)時常已至晚期。聲門下區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移多至喉前、氣管前和氣管周圍淋巴結(jié)，發(fā)生率在20%以上。原發(fā)聲門下癌很少見。,聲門下癌,CT如果發(fā)現(xiàn)真聲帶以下氣管與環(huán)狀軟骨間有軟組織影，即應(yīng)考慮有聲門下腫瘤。一般累及一側(cè)，但少數(shù)進展期腫瘤亦可累及雙側(cè)，導(dǎo)致局部環(huán)形增厚。環(huán)狀軟骨下緣出現(xiàn)軟組織腫塊表示腫瘤已侵犯氣管。CT對聲門或聲門上癌侵犯聲門下區(qū)的情況都能很好地顯示。

19、,MRI冠狀位易于顯示腫瘤及其向上下侵犯的范圍。 T2WI顯示腫瘤侵犯頸部軟組織的范圍優(yōu)于CT。,也稱下咽癌，多發(fā)生于梨狀窩，少見于環(huán)狀軟骨后部和咽后壁。此區(qū)淋巴管較為豐富，而且腫瘤的分化程度多較差，故易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率在70%左右，亦易于向粘膜下擴散，向周圍直接蔓延。,喉咽癌,一側(cè)梨狀窩區(qū)軟組織腫塊，梨狀窩明顯變小，但正常雙側(cè)梨狀窩多不對稱。腫瘤易侵犯甲杓或環(huán)杓間隙，患側(cè)甲狀軟骨與杓狀軟骨或環(huán)狀軟骨的間距大于對側(cè)是梨狀窩

20、癌的特點之一，有助于與聲門上區(qū)原發(fā)腫瘤相鑒別。CT增強掃描有助于觀察腫瘤與頸部大血管的關(guān)系。,喉癌同時侵犯聲門上中下區(qū)，粘膜下生長，喉鏡檢查常陰性或局部光滑隆起或聲帶活動受限，癥狀以呼吸困難多見。,跨聲門癌MRI伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,跨聲門癌,關(guān)于喉癌軟骨侵犯,軟骨侵犯(最常見于甲狀軟骨，其次是環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨 )。CT不能顯示軟骨的微小侵犯。不規(guī)則和不均勻骨化的軟骨可與腫瘤相似。環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨的骨化程度多較對稱，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)軟骨

21、密度減低而且鄰近有軟組織腫塊時，應(yīng)考慮有軟骨侵犯。掃描時體位不正或有旋轉(zhuǎn)時，雙側(cè)軟骨可顯示不對稱，不要誤認為有軟骨破壞。,,喉癌軟骨侵犯CT表現(xiàn),1）腫瘤與軟骨分界不清，腫塊突入髓腔內(nèi)，晚期可發(fā)生軟骨碎裂。2）正常軟骨的輪廓消失，軟邊緣不規(guī)則或中斷。3）軟組織腫塊向外側(cè)擴展突破軟骨邊緣，侵入頸部軟組織內(nèi)。4）部分可表現(xiàn)為受累軟骨密度增高，髓腔消失。,CT 軟骨侵犯,軟骨侵犯的形式,喉癌軟骨侵犯MRI表現(xiàn),文獻報道MRI顯示軟骨

22、侵犯的敏感性和特異性都高于CT。已骨化的軟骨皮質(zhì)在T1WI、T2WI都呈低信號，軟骨髓腔內(nèi)的脂肪在T1WI呈明顯高信號，腫瘤侵犯軟骨時表現(xiàn)為上述低或高信號區(qū)被中等信號的腫瘤組織所替代。 MRI的優(yōu)越性還在于顯示未骨化軟骨受侵犯的情況。未骨化的軟骨在質(zhì)子像和T2WI像上仍呈中等或低信號，腫瘤組織則呈相對高信號。MRI同樣不能顯示微小軟骨浸潤、早期侵犯。MRI診斷甲狀軟骨受侵犯的可靠證據(jù)是腫瘤突破軟骨外緣，進入頸部軟組織內(nèi)，在T2W

23、I像上腫瘤呈高信號。,關(guān)于喉癌頸淋巴結(jié)腫大,頸淋巴結(jié)腫大符合以下任意一條者，即可診斷有頸部淋巴結(jié)腫大：1) 圓形淋巴結(jié)直徑大于10mm。2）非圓形淋巴結(jié)最小徑大于10mm。3）不論大小，淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)壞死區(qū)、邊緣有增強效應(yīng)。4）淋巴結(jié)出現(xiàn)融合或在腫瘤的淋巴引流區(qū)出現(xiàn)三個以上淋巴結(jié)，其直徑在8-10 mm。淋巴結(jié)直徑大于30mm時，意味著轉(zhuǎn)移突破包膜。觀察淋巴結(jié)周邊脂肪層是否存在，亦可判斷有否包膜外轉(zhuǎn)移。文獻報道：以淋巴結(jié)

24、直徑10mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT準(zhǔn)確性90%,,喉癌頸淋巴結(jié)腫大,CT 、MRI均無法區(qū)分肉芽腫性、反應(yīng)性或腫瘤性淋巴結(jié)腫大，也不能診斷正常大小但巳有微小浸潤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若淋巴結(jié)邊界模糊或相鄰淋巴結(jié)互相粘連，應(yīng)首先考慮是轉(zhuǎn)移。,小結(jié),掌握喉部的正常解剖：喉軟骨，喉腔，皺襞、室?guī)?，聲帶，喉室，會厭前間隙 聲門旁間隙喉癌分類：聲門上型，聲門型，聲門下型累及深度、范圍鄰近軟骨受累：間隙增寬，骨質(zhì)密度異常，軟組織侵入頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：1

25、0mm；內(nèi)見壞死，融合，引流區(qū)出現(xiàn)3個以上淋巴結(jié)（8-10mm）,,,臨床已有提示者： 聲門上型——會厭頂~環(huán)狀軟骨，3~4mm； 聲門型——會厭頂~室?guī)В?mm+室?guī)聲門下 2mm（發(fā)音相）； 聲門下型——會厭頂~食道口5mm； 跨聲門型——會厭頂~頸根5~8mm。,喉CT讀片幾個問題2,讀片容易混淆的幾點1）聲帶增厚的原因——掃描體位、炎癥、腫瘤、個體差異2）聲帶中部內(nèi)凹——喉室之容積