氣腹的影像診斷

1、氣腹的影像診斷,湖南省懷化市第五人民醫(yī)院影像科,氣腹幾乎均由胃腸道穿孔所致，80–90%因消化性潰瘍穿孔。立位胸片可容易的查出膈下游離氣體所以為首選影像檢查方法。腹腔游離氣體提示消化性潰瘍穿孔.患者典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重腹痛，板狀腹，彌漫壓痛和反跳痛。許多患者無(wú)消化性潰瘍病史.大部分患者臨床和x線(xiàn)表現(xiàn)明顯，x線(xiàn)檢查只用于證實(shí)診斷。,x線(xiàn)檢查只用于證實(shí)診斷。 當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型，特別是老年人，虛弱者或x線(xiàn)表現(xiàn)難以察覺(jué)時(shí)，診斷困難(Cina

2、et al. 1994).雖然x線(xiàn)檢查可檢出少量氣體，但并非所有消化性潰瘍患者都可顯示氣體—敏感度低于 60% (Lee et al. 1993, Maull and Reath 1984).其他疾病亦可引起腹腔游離氣體，其中大腸梗阻盲腸穿孔最常見(jiàn)(表 1). 因腸管顯著充氣擴(kuò)張，臨床和x均可將盲腸穿孔與消化性潰瘍穿孔予以區(qū)別(見(jiàn) 11on p.198)。,闌尾炎或憩室炎腸穿孔通常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周?chē)M織中，不引起腹腔游離氣體.患

3、者右或左下象限痛，應(yīng)考慮這些診斷.很少引起氣腹、即使引起也無(wú)需手術(shù)的氣腹包括腸壁囊樣積氣癥或女性盆腔器官注氣.這些患者可有輕度腹痛和壓痛.最后，腹部外科手術(shù)后游離氣體存在3-7天，可持續(xù)2-3w.某些x線(xiàn)表現(xiàn)會(huì)被誤釋為氣腹，應(yīng)注意熟悉以避免不必要的手術(shù)。,當(dāng)穿孔迅速被網(wǎng)膜覆蓋、穿孔進(jìn)入小網(wǎng)膜囊、穿孔被腹腔粘連物分割為小腔，或正常含氣小腸穿孔等，游離氣體x線(xiàn)常不能檢出. CT?？蓹z出這些少量聚集的腔外氣體.經(jīng)鼻胃管注氣可增加消化性潰瘍穿

4、孔的檢出率.,氣腹的原因 消化性潰瘍穿孔 (常為12指腸) 胃潰瘍穿孔 (良性或惡性) 大腸梗阻引起盲腸穿孔 盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 闌尾炎或憩室炎 (常見(jiàn)) 結(jié)腸鏡和活檢 手術(shù)后殘氣 腸氣囊癥破裂 縱隔積氣延伸,檢查氣腹有用的影像方法立位胸片左側(cè)臥位腹部片側(cè)位胸片Pneumogastrogram—鼻胃管充氣仰臥位腹平片 (

5、大塊狀游離氣體)CT,立位胸片： 腹腔游離氣體最佳x線(xiàn)觀察法是立位胸片，而非立位腹部平片。胸片比立位腹片能更好的檢出膈下氣體原因有二。第1、立位胸片，x線(xiàn)束中心接近膈肌而非中腹，因而平行于腹內(nèi)氣液平面 (圖 2).第2、腹片用于軟組織曝光條件，膈下游離氣體被過(guò)度穿透而不顯示(圖 3)圖 2.立位 胸片比立位腹片能更好的檢出膈下氣體（簡(jiǎn)圖略）,A)立位腹片，x線(xiàn)束斜向氣液平，氣液平不顯示。且用軟組織條件曝光，過(guò)黑。 B

6、）立位胸片氣液平平行于x線(xiàn)束，聚集的空氣易與腹部軟組織區(qū)別。另外，用顯示空氣結(jié)構(gòu)的條件曝光更易顯示氣體。,圖 3 膈下游離氣體立位胸片比立位腹片顯示的更好42歲男性突然彌漫性腹痛。無(wú)消化性潰瘍史.立位腹片陰性(A).但，用高亮燈仔細(xì)觀察 ( , 右半膈下見(jiàn)游離氣體(箭).膈下氣體難以看見(jiàn)是因?yàn)樵摬窟^(guò)度穿透且x線(xiàn)束在該平面為斜射。胸片 (C)右側(cè)清楚顯示游離氣體 (箭頭). 游離氣體亦可存在于左側(cè)，難同胃內(nèi)氣體鑒別(箭).,左側(cè)臥位腹部

7、片： 右半膈下游離氣體容易判斷，是由于該部主要為肝軟組織占據(jù). 左半膈下游離氣體常不能與胃內(nèi)氣體區(qū)別. 如懷疑左半膈下游離氣體應(yīng)取左側(cè)臥位幾分鐘，使腹腔內(nèi)氣體向右遷移，再拍立位胸片觀察右膈下氣體.. 太虛弱的患者不能直立，取左側(cè)位水平側(cè)腹片,(A) 48歲女性卵巢癌轉(zhuǎn)移，腹痛1d.胸片示右肺底線(xiàn)狀肺不張和右半膈升高, 未見(jiàn)游離氣體。(B） 仰臥位腹部片正常.(C)左側(cè)臥位腹部片條件過(guò)高，報(bào)告無(wú)游離氣體.( D)用高亮度

8、觀察鄰近肝和右髂嵴處見(jiàn)游離氣體 (箭),側(cè)位胸片：圖9 氣腹見(jiàn)于側(cè)位胸片和腹部CT.30歲男性吸食“crack”（爆裂的、發(fā)聲的）可卡因后腹痛.(A)立位胸片未顯示游離氣體.(B) 側(cè)位胸片見(jiàn)少量游離氣體 (黑箭).(C)游離氣體未上升至膈頂，僅見(jiàn)于側(cè)位胸片.(D)術(shù)前CT證實(shí)診斷.游離氣體位于肝前方 (上白箭)肝門(mén) (下白箭).肝門(mén)鄰近12指腸r是消化性潰瘍穿孔可見(jiàn)氣腹的常見(jiàn)位置.,Pneumogastrogram—鼻胃管

9、充氣： 圖 10鼻胃管注氣顯示氣腹—Pneumogastrogram. (A) 首次胸片僅顯示左膈下新月形氣體，氣腹可疑(箭). (B) 鼻胃管注氣300ml空氣后胸片清楚顯示右側(cè)氣腹(箭). 也可以令患者左側(cè)臥位10－15min后拍立位胸片(見(jiàn)圖 4).,仰臥位腹平片 (大塊狀游離氣體)：仰臥位腹部片 可顯示塊狀氣腹(Levine et al. 1991). 雙腸

10、壁征(Rigler 征), 由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(jiàn)(圖 11 和病例 2, 圖9 on page 175).肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形影稱(chēng)Doge’s cap sign總督帽征. 患者仰臥氣體聚集于肝前方透亮區(qū)與肝重疊 (圖12) (Baker 1998, Baker 2000, Menuck and Siemers 1976). 圖 11盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見(jiàn)大量游離氣體. (A)患者

11、腹痛腹脹，仰臥位腹平片示右上腹腸管明顯擴(kuò)張?zhí)崾久つc扭轉(zhuǎn).( r右上象限局部觀見(jiàn)腹腔內(nèi)大量游離氣體. 內(nèi)外腸壁可見(jiàn)(白箭). “雙腸壁征” (Rigler 征).另外游離氣體居于肝下緣下方. 肝左右葉之間三角形切跡為Doge’s cap sign總督帽征 (黑箭).這一表現(xiàn)對(duì)不能站立患者特別有用.立位證實(shí)腹腔大量游離氣體 (C),最后游離氣體位于膈頂中部下方仰臥位和立位腹部片出現(xiàn)園頂征(圖 5)圖 5A 病例3立位腹片膈中頂下游離氣體

12、(箭) –圓頂征圖 5B 鼻胃管注氣后圓頂征(黑箭).,CT：檢查腹膜腔內(nèi)游離氣體高度敏感 (Stapakis and Thickman 1992, Jeffrey et al. 1983, Maniatis et al. 2000, Rubesin and Levine 2003). 因患者仰臥氣體聚集于肝前方和肝門(mén) (鄰近12指腸). 用肺窗更容易將氣體與脂肪和軟組織進(jìn)行區(qū)別(圖 13).圖 13 CT檢查腹腔游離氣體—肺窗.

13、(A) 軟組織窗腹腔游離氣體(箭) 難同腹腔脂肪區(qū)別(箭頭).( B） 肺窗, 氣體 (箭)比脂肪(箭頭)更透亮. 少量氣體聚集于肝門(mén)部(小黑箭),表 2 類(lèi)似游離氣體的x線(xiàn)所見(jiàn) 肝膈間位結(jié)腸 自發(fā)性 (Chilaiditi’s 綜合癥) 繼發(fā)于結(jié)腸擴(kuò)張 (腸梗阻或無(wú)動(dòng)力性腸梗阻) 肋骨緣平行于膈肌 肝周脂肪,胸部的一些x線(xiàn)表現(xiàn)可酷似腹腔游離氣體. 包括肋骨邊緣、盤(pán)狀肺不張、間位結(jié)腸 (Chil

14、aiditi syndrome基拉迪蒂綜合征(結(jié)腸肝曲嵌頓于橫膈與肝之間引起的綜合征)),以及豐富的膈下脂肪 (圖 14–17).嚴(yán)重的結(jié)腸擴(kuò)張 (無(wú)動(dòng)力性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)),結(jié)腸見(jiàn)于右膈下酷似氣腹. (圖 17),間位結(jié)腸 (Chilaiditi syndrome基拉迪蒂綜合征(結(jié)腸肝曲嵌頓于橫膈與肝之間引起的綜合征),,圖17無(wú)動(dòng)力性腸梗阻，結(jié)腸擴(kuò)張酷似游離氣體.79歲男性癡呆患者腹脹無(wú)壓痛，第1張胸片懷疑右膈下游離氣體,亦顯示結(jié)腸