診斷學(xué)胸部

1、1,診斷學(xué)－－胸部,2,胸部概述范圍：胸部指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸廓組成：由12個胸椎和12對肋骨、鎖骨及胸骨組成。其前部較短，背部稍長。胸部檢查的內(nèi)容：包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟和淋巴結(jié)等。,,3,,其他的臨床常用方法X線檢查：常規(guī)X線 CT 肺功能纖支鏡胸腔鏡血氣分析病原學(xué) 細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)生化檢查,4,檢查方法,準(zhǔn)備工作：室溫適宜、光線充足、暴露全部胸廓

2、。,順序：視、觸、叩、聽，一般先檢查前胸部和兩側(cè)胸部，然后再檢查背部。,體位：視病情或檢查需要采取坐位或臥位。,5,,常規(guī)的檢查方法 視診（inspection） 觸診(palpation) 叩診(percussion) 聽診(auscultation),6,,胸部的體表標(biāo)志 自然標(biāo)志和人為劃線正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置異常體征的部位和范圍明確反映和記錄臟器各部分的異常變

3、化在體表的投影,7,第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志,,骨骼標(biāo)志：胸骨上切跡sup、胸骨柄、胸骨角、腹上角、劍突、肋骨、肋間隙。,圖1－1,8,,前胸壁 胸骨: 胸骨上切跡 胸骨柄 胸骨體 劍突 胸骨角: 最重要的標(biāo)志 第二肋軟骨 氣管分叉 T4（5）胸椎 主動脈弓 腹上角：70~110度 肋骨

4、(肋軟骨) 肋間隙,9,,后胸壁脊柱棘突(C7棘突)肩胛骨肩胛下角: 第7肋間肋脊角,10,胸部的體表標(biāo)志,,肋脊角,肩胛骨,脊柱棘突,11,胸部的體表標(biāo)志,垂直線標(biāo)志 前正中線、鎖骨中線胸骨線、胸骨旁線腋前線、腋后線、腋中線肩胛線、后正中線,12,,前胸: 前正中線 鎖骨中線 胸骨線 胸骨旁線,,13,,側(cè)胸: 腋窩 腋前線

5、 腋中線 腋后線,14,,后面 后正中線 肩胛下角線,15,胸部的體表標(biāo)志,自然陷窩和解剖區(qū)域：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩。,16,胸部的體表標(biāo)志,肩胛間區(qū),肩胛上區(qū),肩胛下區(qū),17,,,細(xì)支氣管,18,19,胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外側(cè)界、肺內(nèi)側(cè)界、肺下界、葉間肺界。 每個肺葉在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，對肺部疾病的定位診斷具有重要的意義。,20,,肺和

6、胸膜的界限(體表投影) 肺尖: C6/7--T1 鎖骨上緣3cm 肺上界: 肺外側(cè)界: 側(cè)胸壁內(nèi)部 肺內(nèi)側(cè)界:(前緣) 心臟絕對濁音界,21,,肺和胸膜的界限(體表投影)肺下界(平靜呼氣末) 前胸部: 6 肋骨 鎖骨中線: 第6肋間隙 腋中線: 第8肋間隙 肩胛線: 第10肋骨 后正中線:

7、11棘突水平,22,正面觀,23,,斜裂與水平裂位置斜裂:(后正中線) T3------腋后線-------第6肋軟骨 (第4肋骨)水平裂 水平平行--------第3肋間隙壁層胸膜與臟層胸膜,24,側(cè)面觀,25,26,后面觀,27,,肺葉與葉間裂的體表投影,28,膜胸：覆蓋在肺表面的胸膜稱為臟層胸膜，,覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜稱為壁層胸膜。,29,,第

8、二節(jié) 胸壁、胸廓和乳房,30,胸壁(chest wall),除檢查營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌發(fā)育外，重點檢查以下項目： 靜脈 上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時，血流方向則自下而上。 皮下氣腫（subcutaneous emphysema） 以手按壓皮下氣腫的皮膚，引起氣體在皮下組織內(nèi)移動，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感 氣胸 縱隔氣腫 產(chǎn)氣桿菌感染 胸壁壓

9、痛 正常情況下胸壁無壓痛。 肋間隙 注意肋間隙有無回縮或膨隆。,31,,胸廓,32,正常胸廓,成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為1：1.5，正常人胸廓外形見下圖。,33,異常胸廓,扁平胸 （flat chest） 為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。圖示如下：,34,異常胸廓,桶狀胸 （barrel chest） 為胸廓前后徑增加，有時與左右徑幾乎相等，甚或超過左右徑，故呈圓桶狀。如下圖：,3

10、5,異常胸廓,佝僂病胸（rachitic chest） 為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。舉例漏斗胸與雞胸如下：,36,,胸廓的異常形態(tài):佝僂病胸 雞胸（pigeon chest）佝僂病串珠（rachitic rosary）肋膈溝（ Harrison’s groove）,37,異常胸廓,胸廓一側(cè)變形 胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓一側(cè)平坦或下陷常見于肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜粘連和肥

11、厚等。胸廓局部隆起 見于心臟明顯增大、心包大量積液、主動脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤等，還見于肋軟骨炎和肋骨骨折。脊柱畸形引起的胸廓改變 脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄。常見于脊柱結(jié)核。,38,,胸廓的異常形態(tài)脊柱畸形引起的胸廓改變,39,乳 房（breast）,視診：大小、對稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、有無溢液、腋窩和鎖骨上窩。,除檢查乳房外，還應(yīng)檢查引流乳房部位的淋巴結(jié)，病人采取坐

12、位或仰臥位，一般先作視診，然后再作觸診。,40,乳 房（breast）,觸診：硬度和彈性、壓痛、包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度）,41,乳 房（breast）,乳房的常見病變 1、急性乳腺炎 乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。觸診有硬結(jié)包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱及出汗等全身中毒癥狀，常發(fā)生于哺乳期婦女，但亦見于青年女性和男子。 2、乳腺腫瘤 應(yīng)區(qū)別良性或惡性，乳腺癌一般無炎癥表現(xiàn)，多為單發(fā)并與

13、皮下組織粘連，局部皮膚呈桔皮樣，乳頭常回縮。多見于中年以上的婦女，晚期每伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。良性腫瘤則質(zhì)較軟，界限清楚并有一定活動度，常見者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等。男性乳房增生常見于內(nèi)分泌紊亂，如使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及肝硬化等。,42,肺和胸膜（ lung and pleura）,視診 （一）呼吸運動 呼吸運動是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來完成的，胸廓隨呼吸運動的擴(kuò)大和縮小，從而帶動肺的擴(kuò)張和收縮。正常男性和兒童的

14、呼吸以膈肌運動為主，胸廓下部及上腹部的動度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸。,43,,,,,,,上呼吸道部分阻塞的患者，因吸氣時間延長，稱為吸氣性呼吸困難。下呼吸道阻塞患者，氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，因呼氣時間延長，稱為呼氣性呼吸困難。呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同，常見的有端坐呼吸，轉(zhuǎn)臥或折身呼吸和平臥呼吸。,,三凹征,上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺

15、，故當(dāng)吸氣時呼吸肌收縮，造成負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向 內(nèi)凹陷，稱三凹征。,44,（二）呼吸頻率(frequency),正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為12－22次/分呼吸與脈搏之比為1：4。常見的呼吸頻率改變?nèi)缦拢?45,（三）呼吸節(jié)律(rhythm),正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。常見的呼吸節(jié)律改變?nèi)缦?,46,常見異常呼吸類型的病因和特點,,47,觸 診,（一）胸廓的擴(kuò)張度 th

16、oracic expansion 即呼吸時的胸廓動度，于胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時動度較大。 前胸廓擴(kuò)張度的測定 檢查者兩手置于胸廓 下面的前側(cè)部，左右 拇指分別沿兩側(cè)肋緣 指向劍突，拇指尖在 正中線兩側(cè)對稱部位， 手掌和伸側(cè)手指置于 前側(cè)胸壁。,48,,一側(cè)受限: 胸腔積液 氣胸 肺不張,49,（二）語音震顫vocal fr

17、emitus,產(chǎn)生 為被檢查者發(fā)出語音時，聲波起于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，可由檢查者的手觸及。 檢查手法如右圖:,50,,語音震顫機(jī)理: 聲帶振動(聲音) ----氣道---- 肺 ----- 胸壁 ------手感方法: yi 聲 手掌尺側(cè)感覺 胸壁對稱部位判斷: 增強 減弱,51,語音震顫vocal fremitus,語音震顫的強弱

18、 主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁的傳導(dǎo)是否良好而定。 正常人語音震顫的強度受發(fā)音的強弱，音調(diào)的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素的影響。,52,語音震顫的減弱或消失,主要見于：①肺泡內(nèi)含氣量過多②支氣管阻塞③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫,53,語音震顫vocal fremitus,語音震顫增強，主要見于：①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫傳導(dǎo)良好

19、，如大葉性肺炎實變期、肺梗塞等②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎癥浸潤并與胸壁粘連時，則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語音震顫增強，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。,54,（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）,胸膜摩擦感指當(dāng)急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植冢粑鼤r臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到。通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時只能在吸氣相末觸到，

20、有如皮革相互摩擦的感覺。 ★當(dāng)空氣通過呼吸道內(nèi)的粘稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時，亦可產(chǎn)生一種震顫傳至胸壁，應(yīng)與胸膜摩擦感鑒別，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者則否。,55,叩診,（一）叩診的方法 ： 直接叩診法、間接叩診法 胸部叩診時，被檢查者 取坐位或仰臥位，放松 肌肉，兩臂垂放，呼吸 均勻。 叩診時應(yīng)左右、上下、 內(nèi)外進(jìn)行對比，并注意 叩診音的變化。 方法如右圖所示：,56

21、,（二）影響叩診音的因素 胸壁組織增厚，肌肉層較厚，乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。 胸壁骨骼支架增大，可加強共鳴作用。 肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診動度震動向四方散播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準(zhǔn)確的結(jié)果。 胸腔內(nèi)積液，可影響叩診的震動及聲音的傳播。 肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。,57,（三）叩診音的分類

22、 清音、鼓音、過清音、濁音、實音。請觀右片：（四）正常叩診音 Traube’s鼓音區(qū),左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音。,,58,肺界的叩診,59,正常人肺尖的寬度約為5CM，又稱Kronig峽。肺上界變峽或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮。肺上界變寬，叩診稍呈過清音，常見于肺氣腫的病人。 正常人肺下界的移動范圍為6－8CM。肺下界移動度減弱見于肺組織彈性消失，如肺氣腫等；肺組織萎

23、縮，如肺不張和肺纖維化等；及肺組織炎癥和水腫。當(dāng)胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得。膈神經(jīng)麻痹患者，肺下界移動度消失。,60,（五）胸部異常叩診音 正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。 異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直徑小于3C

24、M的小范圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。,61,肺部大面積含氣量減少的病變；肺內(nèi)占位性病變；使胸膜增厚的病變叩診均為濁音或?qū)嵰簟?肺張力減弱而含氣量增多時，叩呈過清音；肺內(nèi)大空腔接近胸壁時及氣胸叩呈鼓音； 當(dāng)肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張，肺炎充血期或消散期和肺水腫等，局部叩診時可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點的混合性叩診音，為濁鼓音。 空翁音,,當(dāng)肺內(nèi)空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸

25、的患者，叩診時局部雖呈鼓音但因具有金屬性回響，有稱空翁音。,62,胸腔積液時，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部尤為明顯，多呈實音。,,Damoiseau曲線,,三角濁鼓音區(qū),,,,,,,,Garland,三角濁音區(qū)Grocco,63,聽診,肺部聽診時，被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對稱的部位進(jìn)行對比。,64,聽診Auscultation,（一）正常呼吸音normal

26、 breath sounds 1、氣管呼吸音tracheal breath sound 2、支氣管呼吸音bronchial breath sound 3、支氣管肺泡呼吸音bronchovesicular sound 4、肺泡呼吸音vesicular breath sound,65,4種正常呼吸音特征的比較,66,異常呼吸音,（一）異常肺泡呼吸音 1、肺泡呼吸音減弱或消失：呼吸運動障礙

27、、呼吸道阻塞、肺順應(yīng)性降低、胸腔內(nèi)腫物、胸膜疾患等 2、肺泡呼吸音增強：運動、發(fā)熱、甲亢、貧血、代酸 3、呼氣音延長：支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、慢阻肺、支氣管肺癌等. 4、斷續(xù)性呼吸音：肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、胸膜粘連等 5、粗糙性呼吸音：支氣管炎、肺炎早期,67,異常呼吸音,（二）異常支氣管呼吸音： 如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，可由下列因素引起：1

28、、肺組織實變2、肺內(nèi)大空腔 3、壓迫性肺不張,68,異常呼吸音,（三）異常支氣管肺泡呼吸音 為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。 其產(chǎn)生機(jī)理：為肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于肺結(jié)核、支氣管肺炎、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。,69,啰音（rales）,一、濕啰音（moist rales） 系由于吸氣時氣體通過呼吸

29、道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音?；蛘J(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。 濕啰音的特點 1、吸氣和呼氣都可聽見，以吸氣終末時多而清楚2、有數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生3、部位較恒定，性質(zhì)不易變4、大中小濕羅音可同時存在4、咳嗽后可增多、減輕或消失。,70,濕啰音的分類 （一）按啰音的音響強度 1、響亮性濕啰音：啰音響亮，是由于周圍

30、具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)，如實變，或因空洞共鳴作用的結(jié)果，見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核。 2、非響亮性濕啰音：聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導(dǎo)過程中聲波逐漸減弱，聽診時感覺遙遠(yuǎn)。,71,（二）按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡 1、粗濕啰音coarse rales ：又稱大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。 2、中濕啰音medium rales ：又稱中水泡音，發(fā)生于中等大小的

31、支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。 3、細(xì)濕啰音fine rales ：又稱小水泡音，發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。 Velcro啰音 彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，其音調(diào)高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音。,72,4、捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用手指捻搓一速頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。此系由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時被氣流沖開重新充氣，所發(fā)

32、出的高音調(diào)。高頻率的細(xì)小爆裂音。 肺部局限性濕啰音 僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等。兩側(cè)肺底濕啰音，多見于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎等。如兩肺野滿布濕啰音，則多見于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎。,73,二、干啰音（rhonchi） 產(chǎn)生：干啰音為一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，基音頻率約300－500Hz。系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)

33、生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。 特點 1、吸氣及呼氣均可聽及，但以呼氣時明顯，2、性質(zhì)多變且部位變換不定，咳嗽后可增多、減少、消失和出現(xiàn)3、音調(diào)高，每個音響持續(xù)時間長4、幾種不同性質(zhì)的干啰音科同時存在5、發(fā)生主支氣管以上的啰音，有時不用聽診器也可聽到，稱喘鳴。,74,干啰音的分類

34、：根據(jù)音調(diào)的高低分 1、高調(diào)干啰音：又稱哨笛音，音調(diào)高，其基音頻率可達(dá)500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”聲或帶音樂性。用力呼氣時其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。 2、低調(diào)干啰音：又稱鼾音，音調(diào)低，其基音頻率約為100－200Hz，呈呻吟聲或鼾音的性質(zhì)，多發(fā)生于氣管或主支氣管。 發(fā)生于雙側(cè)肺部的干啰音，常見于支氣管哮喘，慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由于局部支氣管狹窄所致

35、，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。,75,,76,聽覺語音,產(chǎn)生：生產(chǎn)方式與語音震顫基本相同。囑被檢查者用一般的聲音強度重復(fù)發(fā)“Yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。 類型：根據(jù)聽診音的差異可分為以下幾種： 1、支氣管語音（bronchophony） 2、胸語音(pectoriloquy) 3、羊鳴音(egophony) 4、耳語音(whispered),77,胸膜摩