簡介：,,,,,,目的要求,掌握小兒液體療法的計算原則。掌握小兒腹瀉時液體療法方案的制定（口服和靜脈）。熟悉小兒體液平衡特點。熟悉小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理。熟悉液體療法常用溶液的組成及應用，新的ORS配方。,3/19/2024,一、小兒液體平衡的特點,體液是人體的重要組成部分，維持體液平衡，即是維持水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡，其依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、腎臟等系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。,3/19/2024,一、小兒液體平衡的特點,兒童容易發(fā)生體液平衡失調(diào)的原因1器官功能發(fā)育尚未成熟；2體液平衡調(diào)節(jié)功能差，易受疾病和外界環(huán)境等的影響；3體液占體重比例較大；4新陳代謝旺盛等生理特點。,3/19/2024,（一）體液的總量與分布,體液的組成細胞外液和細胞內(nèi)液年齡越小，體液總量相對越多。不同年齡的體液分布見表43。,3/19/2024,小兒體液平衡的特點,一體液的總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的％）,,,,,,,,3/19/2024,不同年齡組體液分布比例,血6,間質(zhì)37,細胞內(nèi)35,間質(zhì)20,間質(zhì)1015,間質(zhì)25,細胞內(nèi)40,血5,血5,血5,細胞內(nèi)40,細胞內(nèi)40～45,新生兒78,1歲70,214歲65,成人5560,3/19/2024,（二）體液中電解質(zhì)成分,小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。新生兒生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。新生兒生后數(shù)天排H能力差，易出現(xiàn)酸中毒。,細胞外液NA、K、CA2、MG2；CL、HCO3、蛋白質(zhì),細胞內(nèi)液K、CA2、MG2、NA；HPO42、蛋白質(zhì)、HCO3、CL,3/19/2024,（三）水代謝的特點1、不顯性失水多（為成人2倍）。2、水代謝旺盛嬰兒占細胞外液量的1/2；而成人則為1/7。3、消化道液體交換快4、小兒處于較快生長發(fā)育，每日保留攝入水分的053用于生長發(fā)育；5、水代謝調(diào)節(jié)功能較差腎、肺。,一、小兒體液平衡的特點,,3/19/2024,表44小兒每日水的需要量,3/19/2024,表45不同年齡的不顯性失水量,3/19/2024,（一）脫水,指水分攝入不足或丟失過多而引起的體液總量尤其是細胞外液量減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。,,二、水電解質(zhì)平衡失調(diào),3/19/2024,1、脫水程度,輕度脫水失水量為體重的353050ML/KG中度脫水失水量為體重的51050100ML/KG重度脫水失水量為體重的10以上100120ML/KG,3/19/2024,脫水程度臨床判定指標,嬰幼兒脫水判定標準精神狀態(tài)皮膚粘膜干燥程度；皮膚彈性；前囟眼窩凹陷程度；眼淚；末梢循環(huán)心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量。,3/19/2024,眼窩凹陷、眼裂不能閉合,3/19/2024,口唇干燥、皸裂,3/19/2024,表46脫水的癥狀和體征,3/19/2024,2、脫水的性質(zhì)根據(jù)血清鈉離子濃度分為,等滲性脫水－血清鈉130－150MMOL/L低滲性脫水－血清鈉150MMOL/L,3/19/2024,常見于急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和NA呈比例丟失，血NA在130～150MMOL/L。特點循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無量變化。,等滲性脫水,3/19/2024,常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉，失NA＋失水，血NA＋55MMOL/L,病因腎排鉀減少鉀分布異常鉀入量過多,3/19/2024,高鉀血癥臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng)精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴重時弛緩性癱瘓，尿潴留，呼吸肌麻痹。心血管系統(tǒng)心肌收縮無力，心音低鈍，心率緩慢，心律紊亂，甚至心跳停止。心電圖顯示T波高尖呈帳篷狀；血鉀達7～8MMOL／L時，P波扁平或消失，PR間期延長，QRS波增寬，R波振幅降低，S波加深，ST段壓低；血鉀≥10MMOL／L時，增寬的QRS波與T波融合成正弦樣波形，出現(xiàn)各種紊亂的心電圖。消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛,3/19/2024,（二）鉀代謝異常,2高鉀血癥治療兩個基本目標防止致死性心律失常，去除體內(nèi)過多的鉀。見圖41,3/19/2024,圖41高鉀血癥的治療,,高鉀血癥的治療血鉀65MMOL/L治療方法依賴血鉀水平及臨床癥狀的嚴重性,停止鉀攝入,穩(wěn)定細胞膜,將鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi),清除鉀,＊停止高鉀食物和飲料＊停止靜脈注射含鉀溶液＊停止攝入高鉀或?qū)е卵浬叩乃幬?＊10氯化鈣注射液1025MG/KG，靜脈注射25分鐘＊10葡萄糖酸鈣注射液50100MG/KG，靜脈注射25分鐘,＊碳酸氫鈉注射液12MMOL/KG，靜脈注射510分鐘＊胰島素025U/KG加入葡萄糖1G/KG，持續(xù)靜脈滴注2小時＊沙丁胺醇吸入劑（用25ML生理鹽水霧化）,＊聚苯乙烯磺酸鈉12G/KG，口服、鼻飼或直腸給藥＊利尿藥呋塞米12MG/KG，靜脈注射或口服氫氯噻嗪1MG/KG，口服（最大劑量200MG）＊透析或連續(xù)血液凈化（CBP）,,,,,,,,,3/19/2024,正常血清CA22227MMOL/L911MG/DLMG20812MMOL/L2030MG/DL血清CA2﹤175MMOL/L7MG/DL?低鈣血癥MG2﹤06MMOL/L15MG/DL?低鎂血癥原因進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患者,低鈣和低鎂血癥,3/19/2024,低鈣和低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,酸中毒時離子鈣增多,,3/19/2024,低鈣和低鎂血癥,臨床表現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，應考慮低鎂。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,正常兒童血PH與成人一樣，范圍735745人體調(diào)節(jié)PH在較穩(wěn)定的水平的兩個機制①理化或緩沖機制。②生理機制。酸堿平衡是指正常體液保持一定的H濃度。常見的酸堿失衡為單純性（呼酸、呼堿、代酸、代堿）；混合性。,3/19/2024,,代謝性酸中毒原因細胞外液酸的產(chǎn)生過多；細胞外液碳酸氫鹽丟失。,3/19/2024,代謝性酸中毒分度（正常PH735745）,HCO3MMOL/LCO2CPVOL％正常22～2740～60輕度13～1830～40中度9～1320～30重度﹤9﹤20,3/19/2024,臨床特點,輕度癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深大，KUSSMAULSBREATHING呼氣涼、有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐,3/19/2024,,代謝性酸中毒的治療,治療①積極治,①積極治療原發(fā)病缺氧、組織低灌注、腹瀉等。②用堿性藥物（碳酸氫鈉、乳酸鈉等）增加堿儲備，中和H。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,2陰離子間隙陰離子間隙是主要測得陽離子與陰離子的差值。測得的陽離子鈉離子、鉀離子。測得的陰離子氯離子、碳酸氫根。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,2陰離子間隙AG陰離子間隙NA（CLHCO3），正常（12±4）MMOL/L（范圍816MMOL/L）AG增加提示代謝性酸中毒，但是，不是所有的代酸均有AG增高。AG降低在臨床上較少見腎病綜合癥。陰離子間隙增加及正常陰離子間隙代謝性酸中毒的原因見表47,3/19/2024,表47陰離子間隙增加及正常陰離子間隙代謝性酸中毒的原因,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,3代謝性堿中毒細胞外液強堿或碳酸氫鹽的增加原因①過度的氫離子丟失。②攝入或輸入過多的碳酸氫鹽。③由于血鉀降低，腎臟碳酸氫鹽的重吸收增加。④呼吸性酸中毒時，腎臟代償性分泌氫，增加碳酸氫根重吸收，機械通氣后，血PACO2恢復正常，血漿HCO3仍高。⑤細胞外液減少及近端腎小管HCO3的重吸收增加。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,3代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)無特征性表現(xiàn)。輕度可無明顯癥狀，重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制、精神差。有低鈣時，可出現(xiàn)抽搐；有低血鉀時，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。血氣分析PH增高，PACO2、HCO3增高，低氯、低鉀。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,3代謝性堿中毒治療①去除病因。②停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。③靜脈滴注生理鹽水。④重癥者予氯化銨靜脈滴注。⑤如同時存在低鈉、低鉀和低氯血癥，必須在糾正堿中毒同時糾正這些離子紊亂。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,4呼吸性酸中毒原發(fā)于呼吸系統(tǒng)紊亂，引起肺泡PCO2增加所致。臨床見于①呼吸系統(tǒng)本身的疾病。②胸部疾病所致呼吸受限。③神經(jīng)肌肉疾病。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及呼吸機使用不當。治療原發(fā)病的治療，必要時應用人工輔助通氣。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,5呼吸性堿中毒由于肺泡通氣過度增加致血二氧化碳分壓降低。病因心理因素所致的呼吸過度、機械通氣時每分通氣量太大、水楊酸中毒所致呼吸增加，也可見于低氧、貧血、CO中毒時呼吸加快。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,5呼吸性堿中毒臨床表現(xiàn)原發(fā)病所致的相應癥狀及體征。急性低碳酸血癥可使神經(jīng)肌肉興奮性增加和因低鈣所致的肢體感覺異常。血氣分析PH增加，PCO2降低，血HCO3濃度降低，尿液常呈堿性。治療主要是原發(fā)病的治療。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,6混合性酸堿平衡紊亂概念有兩種或兩種以上的酸堿紊亂分別同時作用于呼吸或代謝系統(tǒng)。治療①積極治療原發(fā)病。②對高AG代謝性酸中毒，以糾正缺氧、控制感染、改善循環(huán)為主；經(jīng)機械通氣改善肺氧合功能后，代酸也可減輕或糾正。PH明顯低下時應立即補堿。,3/19/2024,（三）酸堿平衡紊亂,7臨床酸堿平衡狀態(tài)的評估評估指標PH、PCO2、HCO3PCO2、HCO3的變化與PH的關系可從表48分析、判斷。,3/19/2024,表48酸堿紊亂的分析方法,3/19/2024,三、液體療法時常用補液溶液,常用液體非電解質(zhì)溶液5或10葡萄糖液電解質(zhì)溶液氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、碳酸氫鈉、氯化銨等。,3/19/2024,表49常用溶液成分,3/19/2024,口服補液鹽（ORS）,1967年，其成分是氯化鈉35克、碳酸氫鈉25克、氯化鉀15克和葡萄糖20克，加水至1000毫升（2/3張）。1984年更改為氯化鈉35克、氯化鉀15克、枸櫞酸鈉29克、無水葡萄糖20克加水至1000毫升,3/19/2024,口服補液鹽（ORS溶液）,WHO2002年推薦的配方為ORS成分NACL26GNAHCO325G或枸櫞酸鈉29GKCL15G葡萄糖135G加水至1000ML其總滲透壓為245MMOL/L，改進的口服補液鹽配方含有較少的葡萄糖和鈉（原為311MOSM/L）。,3/19/2024,,四液體療法（FLUIDTHERAPY）,3/19/2024,糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂,恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分,恢復正常的生理功能,,,液體療法目的,3/19/2024,四液體療法（FLUIDTHERAPY）,液體療法是通過補充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法，可通過口服和靜脈注射的方法補充。,3/19/2024,液體療法的應用,3/19/2024,液體療法的應用,3/19/2024,液體療法的應用,3/19/2024,液體補充,累積損失量發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)繼續(xù)丟失量治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)生理需要量維持基本生理機能所必需的水分和電解質(zhì),3/19/2024,（一）補充生理需要量,生理需要量熱量、水、電解質(zhì)。生理需要量可按簡易計算表計算（表410）生理需要量取決于尿量、大便丟失及不顯性失水。,3/19/2024,表410生理需要量的4種計算方法,3/19/2024,（二）補充累積損失量,依據(jù)脫水程度及脫水性質(zhì)補充。液體量輕度脫水3050ML/KG，中度50100ML/KG，重度100120ML/KG。液體張力低滲性脫水補2/3張含鈉液；等滲性脫水補1/2張含鈉液；高滲性脫水補1/51/3張含鈉液；如判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。,3/19/2024,（二）補充累積損失量,補液速度根據(jù)脫水程度，先快后慢。對于伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒，開始應快速輸入等張含鈉液（生理鹽水或21等張液）按20ML/KG（總量不超過300ML）于30MIN至1H內(nèi)靜脈輸入，其余累積損失量于812H內(nèi)完成。,3/19/2024,（三）補充繼續(xù)丟失量,繼續(xù)丟失量因原發(fā)病而異，每日可有變化。各種體液丟失的性質(zhì)見表411,3/19/2024,表411各種體液損失成分表,3/19/2024,液體療法,途徑,口服,靜脈,3/19/2024,口服補液,適應癥相對禁忌癥,中度以下脫水、嘔吐不嚴重的患兒。用于補充累積損失、繼續(xù)損失可用于預防腹瀉引起的脫水。,中重度脫水或嘔吐劇烈者休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥者新生兒。,3/19/2024,靜脈補液,適用于嚴重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。三定定量、定性、定速三先先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢兩補見尿補鉀、驚跳補鈣。三觀察尿量3～4小時增多酸中毒6～12小時糾正皮膚彈性12小時恢復一注意輸液中隨時觀察病情變化，予以調(diào)整。,3/19/2024,小結(jié),小兒體液平衡特點常見體液代謝紊亂的類型小兒液體療法方案的制定。補液治則三定、三先、兩補、一注意。,3/19/2024,一注意,輸液中隨時觀察病情變化，予以調(diào)整。例如尿多而皮膚彈性不能恢復，提示補液成分偏低滲，如輸液后眼瞼浮腫，提示補液成份偏高滲。若確信方案正確，而病人出現(xiàn)抽搐要給予鈣劑，補鈣后仍抽搐，要想到低鎂血癥。,3/19/2024,思考題,1液體療法的三定、兩補指的是什么2什么情況下需快速靜脈補液補什么液體3為什么低滲性脫水患兒早期就易發(fā)生循環(huán)衰竭嚴重的低鈉血癥可出現(xiàn)抽搐原因,3/19/2024,

簡介：出疹性疾病,蘇州大學附屬兒童醫(yī)院,一、定義,皮疹即皮膚損害，指客觀存于人體皮膚的病變。,二、病因,（一）外因1．物理因素；壓力、磨擦、溫度異常、放射線、日光。如燙傷、凍傷、日光性皮炎2．化學因素接觸一些化學物質(zhì)化工原料等。如過敏性皮炎3．生物因素細菌、病毒、螺旋體、真菌及動物叮咬。如猩紅熱、水痘、麻疹、風疹、幼兒急疹等。,（二）內(nèi)因1．飲食由于飲食中缺乏維生素→維生素缺乏性皮疹，如VITA缺乏癥2．代謝障礙皮膚黃色瘤3．內(nèi)分泌紊亂腎上腺皮質(zhì)功能亢進引起的痤瘡。4．神經(jīng)精神因素慢性蕁麻疹與精神狀態(tài)有很大的關系。5．遺傳不少皮膚病與遺傳因素有關，如魚鱗病、大皰性表皮松解癥。6皮疹還與年齡、性別、季節(jié)、個人衛(wèi)生、社會因素、自然等有關。,三、識別皮疹的幾個要點,1部位某些皮膚病有其特定的好發(fā)部位。水痘向心性；天花離心性。2分布及排列局限性或全身性，是否對稱，散在或密集。3數(shù)目4邊緣清楚、不清、整齊、隆起等5大小6顏色7出疹順序麻疹出疹順序8與發(fā)熱的關系“水猩花麻斑傷”,四、常見皮疹,斑疹MACULE丘疹（PAPULE）斑丘疹斑塊PLAQUE風團（WHEAL）水皰和大皰當然還有很多皮疹，如膿皰疹、結(jié)節(jié)、潰瘍等。,五、常見的出疹性疾病,1．斑疹幼兒急疹猩紅熱傳染性紅斑川畸病2．丘疹嬰兒濕疹丘疹性蕁麻疹3．斑丘疹麻疹風疹4．水皰疹水痘帶狀皰疹單純皰疹手足口病5．風團樣皮疹蕁麻疹,MEASLESRUBEOLA,概述,麻疹是由麻疹病毒引起的急性傳染病，傳染性強，常有肺炎并發(fā)癥，易在人口集聚的地方暴發(fā)流行。,病原學,麻疹病毒各種體液只有一個血清型，抗原性穩(wěn)定；在外界生活力不強，對光及一般消毒劑敏感，但耐寒耐干燥。,流行病學,1傳染源病人是唯一的傳染源，接觸麻疹后7天至出疹后5天均有傳染性2傳播途徑呼吸道傳播，空氣飛沫3易感者人群普遍易感，6月－5歲好發(fā)，6個月內(nèi)不易發(fā)生麻疹，病后有持久免疫力4流行特征（1）四季均可發(fā)病，冬春季為多（2）年齡分布6月－5歲好發(fā),臨床表現(xiàn),分四期1潛伏期10－14天2全身癥狀及其它特征FEVERURICOUGH,SNEEZING,CONJUNCTIVITIS,DIARRHEA,ETKOPLIKSPOTS,3發(fā)熱與皮疹發(fā)熱3－4天后出疹，疹出熱甚4皮疹的特點玫瑰色斑丘疹，可以融合疹間膚色正常耳后發(fā)際→頸→軀干→四肢3－4天出齊，7日開始消退消退可有色素沉著，及糠麩樣脫屑并發(fā)癥肺炎心肌炎喉炎腦炎,實驗室檢查,1血象WBC↓，L↑2病毒分離3血清學檢測ELISA檢測特異性抗體IGM多呈陽性（出疹后第2天），2W時達高峰,診斷與鑒別診斷,治療,原則加強護理、對癥治療、預防感染1一般治療與護理①注意休息②保持皮膚、眼、鼻、口腔、耳的清潔，一般用溫熱水清洗③結(jié)膜炎明顯可用4硼酸液或NS清洗再涂紅霉素軟膏或四環(huán)素軟膏，以防感染，注意角膜炎的發(fā)生④補充足夠的營養(yǎng)及水分，,2對癥處理A退熱小劑量B鎮(zhèn)靜魯米那、水合氯醛、安定等3合并肺炎首選青霉素1020萬U/KG/D止咳對癥處理嚴重者可以病毒唑霧化或靜滴4提高免疫功能肌注丙種球蛋白,預防、預后,1隔離至出疹后5天，合并肺炎10天2開窗通風或紫外線照射3接融患者后須在戶外流動空氣中停留20MIN，方可接觸易感者4疫苗麻疹減毒活疫苗，一般采用液體疫苗02ML皮下注射5預后良好,

簡介：,,兒科學緒論INTRODUCTIONOFPEDIATRICS,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院兒科田秀巧,兒科學是一門研究小兒生長發(fā)育規(guī)律，提高兒童保健及疾病防治質(zhì)量，為兒童服務的醫(yī)學科學。其服務對象為處于身心不斷發(fā)育中的小兒，在生理、病理方面都與成人有所不同。,第一節(jié)兒科學的范圍和任務（一）兒科學的范圍兒科學是研究自胎兒至青少年這一時期小兒生長發(fā)育，保健及疾病防治的一門臨床醫(yī)學，它與其他學科如胚胎、解剖、生理、生化、病理、藥理、遺傳、免疫等基礎科學有著廣泛的聯(lián)系。,（二）兒科學的任務是在不斷地探索醫(yī)學理論和總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎上，提高保健和疾病防治水平，降低死亡率，減少發(fā)病率，改善體質(zhì)，保障兒童身心健康。使他們在德、智、體、等各方面得到充分發(fā)展，成為中華民族的優(yōu)秀接班人。研究主要內(nèi)容發(fā)育、預防和臨床兒科學,第二節(jié)兒科學的基礎和臨床特點小兒從出生到成人，都處在不斷生長發(fā)育過程中，小兒與成人有很多不同，不同年齡的小兒也不盡相同，故不能將小兒看作是成人的“縮影”，了解其特點才能判斷異常。,,,小兒不是成人的縮影,（一）基礎醫(yī)學方面1、解剖（1）頭顱比例大，頭與身長的比例出生時為1/4，2歲占1/5，6歲占1/6，15歲占1/7，成人為1/8說明腦發(fā)育占優(yōu)先地位。腦重量（克）初生3506個月6001歲900成人1500初生時腦重量是體重的1012（350G/3KG）成人為體重的2（1500G/60KG）,,（2）胸廓呈桶形前后徑與左右徑相近，小兒肋骨是水平位，成人為傾斜位（3）心搏動位置高（4）胸腺體積大新生兒10克2個月20克25歲25克611歲30克12歲后逐漸縮小（5）腸管比例長嬰兒腸管總長度為身長的6倍，成人為45倍,2、生理（1）熱量需要大總熱量1歲以內(nèi)110千卡/KG/日（460KJ,1KCAL4184KJ以后可按每增加3歲減去10KCAL15歲后5060KCAL千卡/KG/日（209251KJ）成人40千卡/KG/日原因①生長發(fā)育需要②基礎代謝高,（2）水需要量多1歲內(nèi)150ML/KG/日每增加3歲減少25ML/KG/日成人40ML/KG/日原因①熱量需要高②飲食質(zhì)與量高（蛋白質(zhì)高）③腎濃縮功能差，排水量多，年齡越小，需要水越多。,（3）呼吸次數(shù)快新生兒4045次/分1歲3040次/分23歲2530次/分47歲2025次/分814歲1820次/分成人1618次/分原因①小兒代謝旺盛，需氧高②呼吸量有限，只有增加次數(shù)，以滿足需要,（4）脈搏次數(shù)多新生兒120140次/分成人6070次/分呼吸脈博小兒13成人14（5）血壓較低1歲后動脈收縮壓年齡280舒張壓收縮壓2/3例如5歲血壓為90/60MMHG，±20MMHG為高或低血壓,3、免疫（1）屏障作用差（2）細胞免疫弱（3）體液免疫不建全,①IGG分子小，可通過胎盤，使小兒短期內(nèi)獲得先天性被動免疫，生后6個月內(nèi)不得麻診，小兒麻痹、白喉等。半年后全部消失，恢復易感，生后3個月開始產(chǎn)生，至67歲時達成人水平。②IGM分子大，不能通過胎盤，易患G細菌感染。,,③IGA不能通過胎盤，血清型抗病力不強，分泌型來自粘膜局部，小兒合成最遲，1歲僅為成人的3，12歲達成人水平，故易患呼吸道及消化道感染。,4、病理由于器官成熟程度、免疫性及機體反應性不同其病理改變不同（1）肺炎嬰兒多為小葉性成人為大葉性（2）VITD缺乏小兒患佝僂病成人骨軟化癥（3）肺結(jié)核小兒原發(fā)性、粟粒性成人浸潤性、空洞性,二、臨床方面1、疾病種類（1）嬰幼兒先天性、遺傳性及感染性多。（2）心臟病小兒先天性心臟病多，成人A硬化性多。（3）癌癥小兒白血病，神經(jīng)母細胞瘤多，成人惡性腫瘤多。,2、臨床表現(xiàn)（1）起病急，來勢兇，缺乏局限能力，易患敗血癥。（2）常伴有呼衰、心衰、水電紊亂，中毒性腦病。（3）病情多變，易反復波動。（4）新生兒及體弱兒反應差，嚴重感染往往表現(xiàn)體溫不升，WBC不高，癥狀體征不典型。,3、診斷（1）病史（2）年齡因素4、治療講究全面性,護理和支持療法不可忽視（1）搶救在先（2）主病和并發(fā)癥同時治療（3）用藥劑量，按體重計算,5、預后（1）病情雖重、診治恰當，恢復得也快（2）小兒組織修復能力強，后遺癥較成人少（3）觀察不細，處理不當，惡化也快,,6、預防（1）免疫接種（2）門診預診，病房隔離，防止交叉感染（3）早期篩查，定期查體，科學育兒，降低發(fā)病率（4）成人疾病與小兒有關，冠心病、風心病、慢性腎衰，從小兒開始。,,第三節(jié)各年齡分期和保健原則（一）胎兒期從受孕分娩，在宮內(nèi)280天（40周）。本期又分為三個階段1、妊娠早期（胚卵期）從受精卵至不滿12周2、妊娠中期13周至未滿28周3、妊娠晚期自滿28周至嬰兒出生。,,特點（1）完全依靠母體生存，孕母健康、營養(yǎng)、情緒、疾病直接影響胎兒。（2）易受不良因素影響。（3）常見病死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸形等保健加強孕期保健，預防感染，定期產(chǎn)前檢,胎兒期（FETALPERIOD）,從卵子和精子結(jié)合到小兒出生稱為胎兒期,（二）新生兒期自出生后臍帶結(jié)扎時起，至生后28天胎齡滿28周至生后足7天稱圍生期又稱圍產(chǎn)期特點（1）離開母體內(nèi)外環(huán)境重要。（2）常見病產(chǎn)傷，窒息保健1加強護理、保溫、消毒、隔離、喂養(yǎng)衛(wèi)生等,,2新生兒篩查PKU，甲低,,新生兒期,,新生兒期（NEONATALPERIOD）,圍生期（產(chǎn)期28期）胎齡滿周（體重1000G）至出生后7天。,（三）嬰兒期從出生后到滿一周歲前，為嬰兒期又稱乳兒期。特點（1）為生長發(fā)育最快時期（2）熱量需要高（3）自身免疫未成熟保健提倡母乳喂養(yǎng)，預防接種，培養(yǎng)衛(wèi)生習慣。,,,嬰兒期,（四）幼兒期1周歲后到滿3周歲前特點（1）生長發(fā)育減慢，智力發(fā)育突出（2）斷了母乳（3）活動面廣保健合理喂養(yǎng)預防接種開發(fā)智力,幼,幼兒期,,（五）學齡前期3周歲后（第4年）到入小學前（67歲）特點（1）體格發(fā)育穩(wěn)步增長，智力發(fā)育更快且完善，好奇、好問、喜模仿（2）共濟運動發(fā)育好保健重視教育，培養(yǎng)衛(wèi)生、勞動習慣，注意意外事故發(fā)生。,,學齡前期,（六）學齡期從入小學起（67歲）至青春期（女12歲，男13歲）特點（1）除生殖系統(tǒng)外，各系統(tǒng)器官接近成人水平（2）智力更加成熟保健注意近視、齲齒，姿勢、變態(tài)反應性疾病多。,,學齡期,（七）青春期（少年期）女1112歲到1718歲男1314歲到1820歲特點（1）生殖系統(tǒng)迅速發(fā)育（2）生長第二高峰（3）心理行為不穩(wěn)定保健加強生理衛(wèi)生教育，營養(yǎng)、鍛煉身體，正確引導。,生長發(fā)育,第一節(jié)生長發(fā)育規(guī)律生長發(fā)育是小兒機體的基本特點生長是指小兒整體和各器官的長大，可測出其量的增加，為量的改變。發(fā)育是指細胞、組織、器官功能的成熟，為質(zhì)的改變。,,（一）生長發(fā)育是連續(xù)的過程年齡愈小，增長愈快，嬰兒期及青春為兩個高峰。（二）各系統(tǒng)器官的發(fā)育不平衡神經(jīng)系統(tǒng)最早，生殖系統(tǒng)最晚，淋巴系統(tǒng)先快后慢以后回縮。年幼皮下脂肪發(fā)達，學齡兒肌肉發(fā)達。,,,由上到下由近到遠由粗到細由低級到高級由簡單至復雜,（三）生長發(fā)育的一般規(guī)律,,一般按上述規(guī)律發(fā)育，但受一些因素影響遺傳性別,（四）生長發(fā)育的個體差異,第二節(jié)影響生長發(fā)育的因素,（一）遺傳因素種族、膚色、發(fā)質(zhì)、面型、高矮等男女（二）環(huán)境因素營養(yǎng)疾病母親情況生活環(huán)境,第三節(jié)體格生長,（一）體格生長常用指標及測量方法1、體格生長常用指標體重①意義是身體所有器官、組織、體液的總重量，是判斷營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，是計算給藥、輸液、熱量的計算依據(jù)。測量方法嬰兒用磅砰，兒童用體重計,,②新生兒體重出生時體重平均3KG254KG4KG為過重兒生理性體重下降，生后1周內(nèi)下降原體重的39，不超過10。原因排便、出汗、進食少有關，710天恢復出生體重。,,③2歲前體重增長情況前3個月6KG相當出生體重2倍1歲9KG相當出生體重3倍2歲12KG相當出生體重4倍2歲后每年平均增長2KG。,,16月體重（KG）出生體重（KG）月齡07KG712月體重（KG）6（KG）月齡025KG體重（KG）212歲年齡28（或7）（KG）,④體重計算,,12個月10（KG）112歲年齡（歲）28（KG）,七版教課書,,身高（長）意義身高是頭部、脊柱、下肢增長的總長度，骨骼發(fā)育的重要指標。測量方法3歲測身高2身高增長情況,身高增加（CM）,關鍵年齡實際長度身長增加出生503月6162111212月75121324月8510212歲57,,新生兒出生時平均50CM1歲75CM增長25CM2歲85CM增長10CM2歲后平均每年增長57CM3身高計算公式身高（CM）年齡775（CM）身高低于標準30為異常,5身長測量方法嬰兒用量板；3歲用皮尺、身高計。,,坐高由頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長度代表頭長加脊柱長。出生時坐高占身長6067歲坐高占身長下身長14歲坐高下身長測量方法3歲測坐高135CM，營養(yǎng)良好（2）125135CM，營養(yǎng)中等（3）125CM，營養(yǎng)不良,體格生長,上臂圍（左）,,2脊柱的發(fā)育代表扁骨發(fā)育情況，生后1歲內(nèi)增長快，以后落后于身長，新生兒脊柱完全是直的，以后出現(xiàn)3個彎曲。3個月時抬頭頸椎前凸第1彎曲6個月會坐胸椎后凸第2彎曲1歲會走腰椎前凸第3彎曲67歲彎曲為韌帶固定。,,3個生理彎曲為保持身體直立姿勢平衡所致，是人類的特征,,6個月會坐出現(xiàn)胸椎后凸,1歲能行走出現(xiàn)腰椎前凸,脊柱的發(fā)育,3個月抬頭出現(xiàn)頸椎前凸,,,正常按年齡出現(xiàn)，按年齡接合，稱骨齡6個月1歲頭骨、鉤、橈骨遠端323歲三角骨446歲月狀骨、大、小多角骨758歲舟狀骨、尺骨遠端9910歲豆狀骨1010歲時全出現(xiàn)，共10個19歲腕部骨化中心的數(shù)目約為歲數(shù)加1。,3長骨骨化中心的發(fā)育,,,,,骨齡落后甲低、生長激素缺乏癥。骨齡早現(xiàn)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、性早熟。,,4牙齒的發(fā)育乳牙410個月開始萌出，12個月尚未出牙為異常。（乳牙共20個）225歲出齊，2歲內(nèi)乳牙數(shù)為月齡（46）。恒牙32個，78歲開始乳牙按萌出先后逐個脫落代之叫恒牙。6歲第1磨牙，12歲第2個，18歲第3個（智鑿）2030歲出齊。出牙遲佝僂病、甲低、先天愚型、營養(yǎng)不良,,約410個月乳牙開始萌出。12個月尚未出牙視為異常。最晚25歲出齊。6歲后乳牙開始脫落，換恒牙2歲內(nèi)乳牙數(shù)月齡（46）,

簡介：,皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（川崎病）KAWASAKIDISEASE,山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院兒科教研室馬宏,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,1967年日本醫(yī)生川崎富作首次報道,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,持點,免疫損傷性系統(tǒng)性血管炎綜合征幼兒高發(fā)多系統(tǒng)損害發(fā)熱超過5天皮膚多形性紅斑粘膜充血水腫淋巴結(jié)腫大冠狀動脈受累,,,,川崎病（KAWASAKIDISEASE）,病因?qū)W,感染因素免疫因素環(huán)境因素化學因素,,自身免疫性疾病,自身免疫性疾病,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,病生理,,,,血管周圍炎,血管內(nèi)膜炎,全層血管炎,增殖血栓擴張,,,,,,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,病理損傷范圍,,,,,,,,皮膚,粘膜,心臟,腎臟,肝臟,大腦,肺臟,,,,,,,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,臨床表現(xiàn),年齡、性別、病程,可見于各年齡小于3歲80男多于女病68W,皮膚改變,多形性紅斑指趾端硬性水腫脫皮,,,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,臨床表現(xiàn),,,,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,臨床表現(xiàn),,,,,,,,川崎病（KAWASAKIDISEASE）,臨床表現(xiàn),粘膜改變,結(jié)膜充血口腔粘膜充血唇紅、裂、出血楊梅舌,淺表淋巴結(jié)腫大,單側(cè)頸部枕后耳后全身,,,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,川崎病（KAWASAKIDISEASE）,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,臨床表現(xiàn),冠脈炎動脈瘤動脈血栓心梗收縮期雜音心音鈍、遠心律不齊心影擴大心力衰竭ECG,冠脈癥征,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,臨床表現(xiàn),腹瀉嘔吐腹痛血便,腹部癥狀,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,實驗室檢查,白細胞增高血小板增高血沉增高C反應蛋白增高高丙球血癥,末梢血檢,,,心電圖,（心肌缺血表現(xiàn)）,PR延長ST下降T波低平QT延長,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,實驗室檢查,球狀囊狀串珠狀,超聲心動圖,冠狀動脈改變,,,,川崎病（KAWASAKIDISEASE）,冠脈病變,,,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,冠脈病變,,,,,,,,川崎病（KAWASAKIDISEASE）,冠脈病變,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,冠脈病變,,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,診斷標準,,,,,,,持續(xù)發(fā)熱超5天,結(jié)膜充血,口唇充血楊梅舌,硬性水腫脫皮,多形性紅斑,淋巴結(jié)腫大,,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,鑒別,,,,,猩紅熱,敗血癥,類風濕,滲出性紅斑,,,,,,川崎病（KAWASAKIDISEASE）,治療,減輕或緩解血管炎抗凝血或防止血栓,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,治療,發(fā)熱3050MG/KG/D熱退35MG/KG/D,阿斯匹林,抗炎、抗凝,,,,（血沉、血小板恢復）,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,治療,400MG/KG/DX5D1G2G/KG/DX12D,丙種球蛋白,退熱、防治冠脈病變,,,10天內(nèi)男性嬰兒C反應蛋白增高早期PTS小于20萬,冠A病高危因素,,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,治療,潘生丁35MG/KG/D維生素E2030MG/KG/D心肌保護,其他治療,,,,注一般不用激素,川崎?。↘AWASAKIDISEASE）,謝謝,2012年10月30日,

簡介：DIARRHEALDISEASES,兒科學PEDIATRICS,授課對象04級八年制上課時間200661,DEFINITION多病原多因素引起的大便性質(zhì)改變，大便次數(shù)增加的一組常見疾病。,一、GENERALCONSIDERATIONS,兒科學PEDIATRICS,按病因分,按病程分,按腹瀉程度分,,INFECTIOUSDIARRHEA,,NONINFECTIOUSDIARRHEA,,ACUTE2月,,,,MILD,SEVERE,兒科學PEDIATRICS,,MODERATE,二、CLINICALFINDINGS,DEHYDRATIONMETABOLICACIDOSISDISTURBANCEOFELECTROLYTE,SYMPTOMOFGASTROINTESTINAL,DISTURBANCEOFWATER、ELECTROLYTEANDACIDBASEBALANCE,DIARRHEAVOMITINGABDOMINALPAIN,兒科學PEDIATRICS,不同程度脫水表現(xiàn)輕中重失水量占體重551010精神良好或稍萎萎、煩躁極萎、淡漠眼淚有少無口干皮膚彈性無變化較差極差眼眶、前囟稍凹明顯凹陷深度凹陷尿量稍減明顯減少極少或無循環(huán)好四肢涼四肢冰涼或BP?,,,,不同性質(zhì)脫水體征,等滲脫水低滲脫水高滲脫水血鈉130150MEQ/L150MEQ/L皮膚顏色發(fā)灰花紋發(fā)灰花紋更明顯發(fā)灰有/無皮膚溫度涼冰涼涼或熱皮膚彈性差極差尚可皮膚濕度干濕而粘極干粘膜干稍濕干焦,極度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脈搏快快稍快血壓正?；虻秃艿驼；蛏缘?,,,,不同性質(zhì)脫水,正常,血,間質(zhì),細胞,血,血?,間質(zhì),間質(zhì)?,細胞,細胞?,缺電解質(zhì),若用水治療,血漿低滲間質(zhì)\細胞液高滲,HYPOTONIC,,細胞膨脹,細胞外液仍低滲,,更多的水進入細胞,細胞更膨脹,,水,,,,缺NA缺水,兒科學PEDIATRICS,,不同性質(zhì)脫水,正常,血?,間質(zhì)?,細胞?,血,血?,間質(zhì),間質(zhì)?,細胞,細胞?,缺水,用生理鹽水治療,血漿高滲,水從間質(zhì)區(qū)和細胞區(qū)進入血漿,HYPERTONIC,胞內(nèi)脫水,細胞外液滲壓?,,更多的水進入細胞外液,細胞內(nèi)液?水腫,,生理鹽水,,,,,缺水缺NA,兒科學PEDIATRICS,SUMMARY,一、DIARRHEALDISEASES多病原多因素引起的大便性質(zhì)改變，大便次數(shù)增加的一組常見疾病。小嬰兒發(fā)病率高6月2歲二、CLINICALFINDINGS1、腹瀉等胃腸道癥狀2、脫水程度、性質(zhì)3、代謝性酸中毒4、電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鎂、低血鈣,兒科學PEDIATRICS,METABOLICACIDOSIS,血漿CO2－CP40VOL％178MEQ/L重癥代酸血漿CO2－CP25VOL％11MEQ/L原因1）堿性物質(zhì)隨大便丟失2）進食少等，脂肪氧化??酮體產(chǎn)生多3）血容量??腎循環(huán)差?排酸性代謝產(chǎn)物?4）血液粘稠?血循環(huán)??缺氧?乳酸堆積臨床神萎、嗜睡、呼吸深快；嚴重者意識不清、口唇櫻紅、呼氣有丙酮味爛蘋果味,兒科學PEDIATRICS,HYPOPOTASSAEMIA,常在水瀉一周以上才有明顯表現(xiàn)原因1）丟失過多2）進食少3）腎保鉀較保鈉功能差，缺水時仍有鉀離子繼續(xù)排出低鉀血癥的臨床表現(xiàn)不僅取決于血K的濃度，更取決于缺鉀的速度。臨床肌無力（肌麻痹、麻痹性腸梗阻）、腱反射、腹壁反射減弱或消失腎濃縮功能??多尿、心率紊亂、BP?,兒科學PEDIATRICS,HYPOCALCAEMIA、HYPOMAGNESAEMIA,低血鈣HYPOCALCAEMIA酸中毒未糾正血CA濃度相對增高酸中毒糾正后血清結(jié)合鈣增多，離子鈣?低血鎂HYPOMAGNESAEMIA較少見，多為營養(yǎng)不良和久瀉者,兒科學PEDIATRICS,為什么脫水早期，鉀離子總量減少，而血清鉀多數(shù)正常為什么隨著脫水的糾正，低血鉀的癥狀反而會出現(xiàn)呢,兒科學PEDIATRICS,（一）PREDISPOSINGFACTOR（內(nèi)因）消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟機體防御功能差人工喂養(yǎng),二、ETIOLOGY,兒科學PEDIATRICS,（二）INFECTIOUSFACTOR（外因）腸道內(nèi)病毒感染占80輪狀病毒、諾瓦克病毒、?？刹《?、柯薩基病毒、腺病毒等腸道內(nèi)細菌感染大腸桿菌腸致病性（EPEC）、產(chǎn)腸毒素（ETEC）、腸侵襲性（EIEC）、腸粘附性（EAEC）、腸出血性（EHEC）其他細菌空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌,兒科學PEDIATRICS,腸道內(nèi)真菌感染白色念珠菌、曲菌、毛霉菌腸道內(nèi)寄生蟲感染藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等腸道外感染癥狀性腹瀉上感、肺炎敗血癥等（可能的原因）,兒科學PEDIATRICS,（三）INAPPROPRIATEOFFEEDINGANDNURSING（10）喂養(yǎng)質(zhì)和量不當環(huán)境、情緒影響（四）FOODALLERGYANDMALABSORPTION牛奶、豆?jié){過敏酶的缺乏、脂肪瀉（梗阻性或返流性性黃疸）,兒科學PEDIATRICS,,腺苷酸環(huán)化酶,腸液分泌?,,不耐熱（LT）,CAMP?,,水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移,耐熱（ST）,,鳥苷酸環(huán)化酶,GTP,,CGMP?,,,小腸液總量增加,,腹瀉,（一）腸毒素ENTEROTOXIN作用,三、PATHOGENESIS,ATP,,,激活,激活,兒科學PEDIATRICS,,,（二）細菌直接侵襲作用炎性變化明顯,直接侵襲,小腸結(jié)腸,腸壁,,粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血,兒科學PEDIATRICS,,,（三）病毒感染,,回吸收功能?,雙糖酶?乳糖酶,病毒侵入,雙糖分解不全,乳糖?,滲透性腹瀉,,,NA轉(zhuǎn)運障礙,,水?電解質(zhì)?,,,兒科學PEDIATRICS,,,（四）非感染性腹瀉飲食不當,食物過量成份不當,食物發(fā)酵腐敗,腸腔內(nèi)滲透壓?,,消化功能紊亂,滲透性腹瀉,,,,,兒科學PEDIATRICS,診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀,判斷感染性非感染性,判斷脫水程度性質(zhì),判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂,五、DIAGNOSIS,兒科學PEDIATRICS,生理性腹瀉PHYSIOLOGICALDIARRHEA細菌性痢疾BACILLARYDYSENTERY吸收不良綜合征（MALABSORPTIONSYNDROME）（又稱特發(fā)性脂肪瀉、粥樣瀉）,六、DIFFERENTIALDIAGNOSIS,兒科學PEDIATRICS,（一）調(diào)整飲食、減輕胃腸道負擔（二）控制感染、合理應用抗生素（三）糾正水及電解質(zhì)紊亂，（四）加強護理，避免繼發(fā)感染,七、TREATMENT,兒科學PEDIATRICS,（一）加強衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣（二）提倡母乳喂養(yǎng)（三）避免濫用抗生素、防止腸道、菌群失調(diào)（四）腹瀉流行時加強消毒隔離,八、PROPHYLAXIS,兒科學PEDIATRICS,幾種不同病原所致的腸炎,輪狀病毒腸炎致病性大腸桿菌腸炎空腸彎曲菌腸炎耶爾森菌小腸結(jié)腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎偽膜性小腸結(jié)腸炎（抗生素誘發(fā)）白色念珠菌,兒科學PEDIATRICS,幾種不同病原所致的腸炎,秋季腹瀉糞口或呼吸道傳播624月小嬰兒伴發(fā)熱、上感、嘔吐大便三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣，少量粘液脫水輕/中度，等滲/高滲常有酸中毒,輪狀病毒腸炎ROTAVIRUSENTERITIS,,兒科學PEDIATRICS,幾種不同病原所致的腸炎,多發(fā)于夏季各年齡期（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)）起病緩慢，部分遷延病初不發(fā)熱，少有嘔吐大便黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液，腥臭味大便培養(yǎng)脫水多為等滲/低滲,致大腸菌腸炎PATHOGENICCOLIBACILLUSENTERITIS,,兒科學PEDIATRICS,幾種不同病原所致的腸炎,常并發(fā)于其他感染大便黃色稀便、泡沫多、帶粘液“豆腐渣”樣大便鏡檢有真菌孢子體及菌絲,白色念珠菌腸炎CANDIDAENTERITIS,兒科學PEDIATRICS,掌握,病因,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),診斷,鑒別診斷,治療,兒科學PEDIATRICS,

簡介：營養(yǎng)和喂養(yǎng),上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒童與青少年保健科沈理笑,,營養(yǎng)參考攝入量DRIS,平均需要量（ESTIMATEDAVERAGEREQUIREMENT,EAR）推薦攝入量（RECOMMENDEDNUTRIENTINTAKE,RNI）適宜攝入量（ADEQUATEINTAKE,AI）可耐受最高攝入量（TOLERABLEUPPERINTAKELEVEL,UL）,營養(yǎng)素NUTRIENTS,能量宏量營養(yǎng)素蛋白質(zhì)脂類糖類,營養(yǎng)素NUTRIENTS,微量營養(yǎng)素礦物質(zhì)（常量元素和微量元素）微量元素某些元素體內(nèi)含量少，需通過食物攝入，有一定生理功能的為微量元素8種必需微量元素碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷、鐵5種可能必需元素錳、硅、硼、礬、鎳8種有潛在毒性，但在低劑量時可能具有人體必需功能的元素氟、鉛、鎘、汞、砷、鋁、鋰、錫維生素其他水膳食纖維,1能量,基礎代謝55443025KCAL/KG/D食物熱力作用活動消耗排泄消耗生長所需其他,PERISTALSISINFANT78DIGESTIONABSORPTIONELDERCHILDREN5FOODMETABOLISM,,MENTALITYANDEMOTIONENVIRONMENT,能量分布特點DISTRIBUTIONOFENERGY,M,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,,,,,1,3,,6歲,1能量,一般能量需求,基礎代謝50活動25生長12排泄8,612歲,嬰兒110KCAL/KG↓每3歲10KCAL/KG15歲60KCAL/KG,2蛋白質(zhì),必需氨基酸非必需氨基酸推薦量,母乳20G/KG牛乳35G/KG植物蛋白40G/KG,占總能量比例815,3脂類,飽和脂肪酸不飽和脂肪酸亞油酸→亞麻酸→,≥12,N6N3,占總能量比例,3545,2530,4糖類,2歲10G/KG/D,占總能量比例5565,蛋白質(zhì)815脂類2530糖類5565,總能量比例,5維生素,,VITA,VITD,VITE,VITK,VITB,VITC,脂溶性水溶性,,,6礦物質(zhì),,常量元素001BW,微量元素10M,母乳的成分變化,初乳過渡乳成熟乳PRO225156115FAT285437326CHO759774750礦物質(zhì)308241206CA033029035P018018015,,,,,哺乳期母乳成分變化G/L,IIIIII,PRO1189471FAT171277551,,,,一次哺乳時乳汁成分的變化（G/L）,建立良好的母乳喂養(yǎng),產(chǎn)前準備乳頭保健盡早開奶、按需哺乳促進乳房分泌正確的喂哺技巧乳母心情愉快,不宜哺乳的情況,母親感染HIV母親患嚴重疾病乳母急性傳染病其他乙肝、結(jié)核,部分母乳喂養(yǎng),補授法缺多少補多少代授法配方奶或獸奶代替,人工喂養(yǎng),配方奶,營養(yǎng)補充劑,FE,ZN,VITA,VITB,VITC,VITD,,人工喂養(yǎng),獸乳的特點乳糖含量低宏量營養(yǎng)素比例不當腎負荷重缺乏免疫因子牛乳的改造加熱加糖加水,41,輔助食品的添加,1、時間2、目的3、原則4、注意事項,42,生理、心理及行為發(fā)育都已生長發(fā)育達到可以開始添加輔助食品的水平根據(jù)每個孩子的具體情況決定體重達到出生時的兩倍或5KG以上抬頭穩(wěn)對食物表示出興趣,什么時候開始添加輔助食品,43,輔助食品的添加,1、時間2、目的3、原則4、注意事項,44,為什么要添加輔助食品,提供足夠的營養(yǎng)素，滿足寶寶生長所需為斷奶作好準備，使寶寶的飲食逐漸從單一的奶類過渡到多樣化的成人飲食培養(yǎng)寶寶對進食各種食物的興趣幫助寶寶建立良好的飲食習慣。,45,添加輔助食品滿足嬰兒營養(yǎng)需求,熱能,月齡,缺乏的熱能來自母乳的熱能,46,嬰幼兒鐵的生理需要量及來源,實際吸收鐵,月齡,缺乏的鐵出生前的儲存來自母乳,47,嬰幼兒鋅的需要量及來源,48,輔助食品的添加,1、時間2、目的3、原則4、注意事項,49,添加輔助食品的原則,由稀到稠，適應寶寶的吞咽能力由細到粗，鍛煉寶寶的咀嚼能力由少到多，逐漸增加進食量由一種到多種，注意不良反應一定不要強迫進食,50,為什么要逐步添加,這是一個逐步學習、逐漸適應的過程從吸吮到咀嚼、吞咽，需要逐步學習從奶瓶到使用杯、勺、筷，需要逐步掌握從流質(zhì)、糊狀、半固體、固體需要逐步過渡從單一的口味到甜、酸、咸，需要逐步適應整個過程大約需要半年或者更長時間。,51,輔助食品的添加,1、時間2、目的3、原則4、注意事項,52,輔助食品的添加注意事項,生病時暫緩添加有過敏癥狀，立刻停止此食物不要操之過急/不要放棄訓練不要把輔食當主食,53,不要用奶瓶喂輔助食品,添加輔助食品最重要的目的是讓寶寶逐漸適應和學習“吃”除吸吮以外，學會正確地咀嚼、吞咽除奶瓶以外，學會用匙或其他餐具母乳和配方奶完全可以滿足6個月以下嬰兒的營養(yǎng)需求,食物轉(zhuǎn)換,年齡月,食物性狀,餐次主食其他食物,進食技能,1012碎食物軟食、碎菜、碎肉3次2餐谷物抓食指狀食物魚、豆腐、水果1次水果自用勺斷奶瓶,７9末狀食物粥（爛面）、肉末4次２餐粥用勺喂配方米粉、魚泥、１次水果學用杯豆腐、蛋、水果泥,46泥狀食物菜泥、水果泥、６次逐漸１次用勺喂強化配方米粉、（停夜奶）配方奶,04液狀母乳68次吸吮,,,,食物種類,幼兒營養(yǎng)與膳食安排,幼兒進食特點生長速度減慢心理行為影響家庭成員的影響進食技能發(fā)育食欲波動,約40兒童存在挑食偏食問題，其比例隨著年齡的增長而上升,BASEALLRESPONDENTSN1244,PICKYEATERS,172,196,267,262,223,124,AGEYEARS,1,2,3,4,5,6,122,332,461,447,480,492,397,,,,MEAN,50,40,30,20,10,,,,,,SHANGHAI2008,PROGRAMCHAIRSPROFJINXINGMINGANDPROFSHIRONGC,兒童飲食行為問題的中國特色,歷史悠久的食文化國家長達30年的計劃生育政策兒童飲食行為問題非常普遍解決兒童飲食行為問題，家長、醫(yī)生、教師、小朋友共同努力,26歲幼兒的膳食安排原則,合理安排進餐時間結(jié)合幼兒的生活習慣進行安排一日三餐加點心餐間點心仍然很重要以家常食物為主根據(jù)幼兒的特點給予一定的關注和家人一起進餐學習餐桌禮儀培養(yǎng)良好飲食習慣,26歲幼兒的膳食的基本要求,各餐的熱能分配早餐20午餐35晚餐30點心15各種營養(yǎng)素的比例蛋白質(zhì)16脂肪25～35碳水化合物50～60,26歲幼兒谷物類的推薦量,谷物類包括米飯、面條、面包應該有一定量的粗糧，如燕麥、玉米，最好占總量的一半推薦量2～3歲90克4～6歲120～150克,26歲幼兒蔬菜的推薦量,盡量吃新鮮蔬菜，避免過度烹飪選擇有色蔬菜，一半是綠葉蔬菜推薦量切碎或煮熟后的蔬菜23歲1杯46歲1杯半1杯約240ML,,26歲幼兒水果的推薦量,選擇新鮮應季水果切碎后的水果23歲1杯46歲1杯半1杯約240ML,,,26歲幼兒奶類的推薦量,選擇鮮牛奶、酸牛奶，或奶酪等奶制品推薦量2～3歲480ML4～6歲480ML提倡喝減脂或脫脂奶注意鑒別牛奶和奶類飲料,26歲幼兒禽魚肉類的推薦量,選擇新鮮的禽魚肉類避免肉眼可見的脂肪豆類可以替代部分禽魚肉類推薦量2～3歲60克4～8歲90～120克1個雞蛋或60克煮熟的豆類相當于30克肉,油脂類和調(diào)味品,減少油脂的攝入提倡選擇減脂或脫脂的奶類盡量不吃肉眼可見的脂肪，如少吃雞皮炒菜用植物油，少用動物油少用調(diào)味品飲食清淡，少加鹽避免腌制的食品，咸肉、咸蛋等,營養(yǎng)狀況評價的原則,病史營養(yǎng)分析體格檢查體格發(fā)育評價膳食分析稱重法、詢問法、記賬法實驗室檢查,小結(jié),NUTRIENTREQUIREMENTBREASTFEEDINGFORMULAFEEDINGSUPPLEMENTARYFOODEVALUATIONOFNUTRITIONCONDITION,DISCUSSIONTORF,1THEVITDINBREASTMILKISENOUGHFORFULLBREASTFEEDINGINFANTS2CEREALSUPPLEMENTFORINFANTSISTHEEARLYTHEBETTER3BREASTMILKISEASIERTODIGESTTHANFORMULAMILK,,THANKYOU,謝謝,

簡介：CONGENITALHYPOTHYROIDISM,先天性甲狀腺功能減低癥,華中科技大學同濟醫(yī)學院林漢華,概述甲狀腺激素的生理分類病因,臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,概述甲狀腺激素的生理分類病因,臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,●先天性甲狀腺功能減低癥CH是常見的兒科內(nèi)分泌疾病,以往稱為“呆小”病或克汀病CRETINISM；●我國發(fā)病率1／50007000●臨床生長落后、智能障礙、特殊面容、代謝率低下；T4↓、TSH↑；,概述甲狀腺激素的生理分類病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,無機碘,,活性碘酪氨酸,,單碘酪氨酸,過氧化物酶,,甲狀腺,攝取,,二碘酪氨酸,,T4、T3,釋放,甲狀腺濾泡上皮C,,攝入TG,攝粒作用,,釋放T4,T3到血循環(huán)中,溶酶體吞噬,水解,甲狀腺激素的合成與釋放,碘化酶,,,縮合酶,下丘腦,垂體,甲狀腺,,,T4、T3,,靶器官,,血循環(huán),,─,TRH,,TSH,,概述甲狀腺激素的生理分類病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,中樞性甲低,原發(fā)性甲低,根據(jù)部位分類,先天性甲低,散發(fā)性甲狀腺發(fā)育不良甲狀腺激素合成中酶的不足,地方性母孕期食物中缺碘,獲得性甲低感染免疫手術誤切等,根據(jù)起病年齡及發(fā)病機制分類,概述甲狀腺激素的生理分類病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,甲狀腺發(fā)育異常,約占90女男21缺如2242異位3542發(fā)育不良2436,可能與遺傳素質(zhì)、免疫介導機制有關。近年來基因研究甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子Ⅰ（TTFⅠ）甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子Ⅱ（TTFⅡ）PAX8基因,甲狀腺激素合成途徑酶的缺陷,亦稱為家族性甲狀腺激素生成障礙常染色體隱性遺傳約占5。,如碘的氧化、轉(zhuǎn)運；甲狀腺球蛋白的合成、水解；碘與酪氨酸結(jié)合；碘酪氨酸的縮合；甲狀腺素的脫碘；,促甲狀腺激素TSH缺乏,常見于特發(fā)性垂體功能低下,多與GH、ACTH、FSH、LH、PRL缺乏并存，稱多垂體激素缺乏綜合征（CPHD）,,與PIT1（垂體特異性轉(zhuǎn)錄因子）基因突變有關（位于3P11,受體缺陷罕見,甲狀腺細胞膜上受體缺陷，GS?蛋白缺陷，CAMP生成↓,對TSH不反應與TSHR基因突變有關末梢組織靶器官受體對T4、T3不反應與?甲狀腺受體基因缺失有關,暫時性甲低,母親患甲狀腺疾病，存在TSBAB母親服用抗甲狀腺藥物,碘缺乏,地方性甲狀腺腫流行區(qū)胎兒期缺碘致甲狀腺功能低下,概述甲狀腺激素的生理分類病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,甲狀腺缺如,酶缺陷,新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀,,,甲狀腺發(fā)育不良生后3～6個月出現(xiàn)癥狀,甲狀腺異位生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀,新生兒期（非特異性生理功能低下表現(xiàn)）,三超過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲三少少吃、少哭、少動五低體溫低、哭聲低、血壓低、反應低、肌張力低,2W男孩BW44KG,典型癥狀,特殊面容和體態(tài)丑、小、黃）,頭部頭大頸短,皮膚蒼黃、干、粗、松,毛發(fā)稀黃；面部粘液水腫,眼眶寬,鼻根底平；,6W女嬰,10Y女孩,腹部膨隆,臍疝,蛙腹；體態(tài)身材矮小,軀干長,四肢短??；性發(fā)育落后，部分有性早熟。,家族性甲狀腺功能減低癥,12Y,8Y,6Y,神經(jīng)系統(tǒng)（呆）,動作發(fā)育遲緩智能發(fā)育低下神經(jīng)反應遲鈍,生理功能低下（萎）,納差,少動,喜靜,嗜睡,畏寒,聲音低啞,反應較少,表情淡漠脈搏、呼吸、心率均慢,心音低全身肌張力低腹脹便秘EKG低電壓,PR間期延長,T波平坦,地方性甲狀腺功能減低癥,“神經(jīng)性”綜合征共濟失調(diào),痙攣性癱瘓,聾啞,智能低下，身材及甲功正常或輕度降低,“粘液水腫”綜合征生長發(fā)育及性發(fā)育落后粘液水腫智能低下血清T4↓,TSH↑,中樞性甲低癥狀較輕同時有其他垂體激素缺乏的癥狀ACTH低血糖GN小陰莖AVP尿崩癥,概述甲狀腺激素的生理分類病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,新生兒篩查,結(jié)果判斷可疑TSH20MIU/L確診血清T4↓,TSH↑,生后23天,干血滴紙片,血清T4、TSH檢查,T4↓,TSH↑周圍性）,T4↓,TSH↓（中樞性）,TRH刺激試驗診斷中樞性甲低TRH7ΜG/KGIV正常30MIN達高峰（TSH15MU/L）90MIN降至基礎值結(jié)果判斷垂體病變TSH3歲,放射性核素SPECT，99MTC可診斷甲狀腺缺如,異位,發(fā)育不良,概述甲狀腺激素的生理分類病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,診斷原則早診斷，早治療診斷標準新生兒非典型表現(xiàn)＋T4↓、TSH↑嬰兒后典型表現(xiàn)＋T4↓、TSH↑診斷性治療新生兒篩查,鑒別診斷,骨軟骨發(fā)育不良矮小,21三體綜合征伸舌,佝僂病前囟大,先天性巨結(jié)腸便秘,貧血性疾病皮膚黃，貧血,概述甲狀腺激素的生理分類病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療,甲狀腺素終身替代治療LTHYROXINE嬰兒814ΜG/（KGD）兒童4ΜG/（KGD）小劑量始,漸加量,至T4,TSH正常甲狀腺干粉片60MG≈100ΜG隨訪每23個月復查血T4,TSH,確診,即治療，3月內(nèi)治療效果好,

簡介：兒科學,,

簡介：兒科學,江漢大學醫(yī)學院李愛暉,消化系統(tǒng)疾病,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點（一）,口腔粘膜血管豐富、柔嫩、易破損、易感染。胃腺體發(fā)育不完善、胃酸、酶分泌量少、濃度低、活性較弱，故消化功能差。,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點（二）,腸結(jié)腸小腸新生兒1∶6嬰兒1∶5年齡越小結(jié)腸相對越短，故大便越稀（不成形）、次多成人1∶4小腸系膜長、易活動易發(fā)生腸套疊、易扭轉(zhuǎn)。,,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點（三）,腸道菌群生后23天出現(xiàn)，有合成VITK及B族VIT的作用，拮抗致病菌、增強免疫。母乳喂者雙歧桿菌多混合喂養(yǎng)大腸桿菌多人工喂養(yǎng)大腸桿菌多當飲食異常（換食等）、感染、受涼、用藥（抗生素）等易致失調(diào)→腹瀉,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點（四）,腸道免疫嬰兒血中SIGA、IGA、IGM均少，故易患消化道感染糞便新生兒（34天內(nèi)）胎便（墨綠色）人乳喂養(yǎng)金黃色軟膏樣，酸味，24次/天牛乳喂養(yǎng)淡黃（土黃）色、硬膏狀、較臭、偏堿，可見皂塊樣物人工喂養(yǎng)介于人、牛乳之間,鵝口瘡,病原白色念珠菌表現(xiàn)新生兒多見口粘膜乳凝塊物，點、片狀，不易拭去重者伴吐、吞咽困難，聲嘶、呼困（累及呼吸道）治療24碳酸氫鈉洗口1龍膽紫涂患處重者口服制霉菌素預防口腔衛(wèi)生，洗口不宜過勤，宜輕柔,皰疹性口腔炎,病原單純皰疹病毒表現(xiàn)13歲多見，四季散發(fā)發(fā)熱、拒食、口腔疼痛、流涎、口腔齒齦、頰粘膜皰疹（單或簇）、潰瘍，周圍有紅暈。治療冰鵬散、皰疹凈255金霉素甘油2利多卡因（進食前涂抹）VITB、C,急性球菌性口腔炎,病原金葡、鏈球菌表現(xiàn)嬰幼兒，抵抗力低下者全口腔粘膜均可充血水腫、淺層糜爛、潰瘍，可融合成片，表面有假膜（灰白色、黃褐色）邊界清楚，易拭去，涂片有大量細菌，局部疼痛、流涎、拒食，T3940℃，淋巴結(jié)腫痛，脫水、酸中毒、血WBC↑治療抗感染口服護理3雙氧水洗潰瘍面1龍膽紫或金霉素甘油涂抹2利多卡因抹局部（疼痛時）輸液、激素全身中毒癥重時,小兒腹瀉,INFANTILEDIARRHEA,小兒腹瀉定義,又稱腹瀉病，是嬰兒時期的常見?。?個月2歲多見），是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的常見病。,小兒腹瀉病因,（一）內(nèi)因（易感因素）1、嬰幼兒消化系統(tǒng)功能不完善2、機體防御功能差3、人工喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)易發(fā)生,小兒腹瀉病因,,小兒腹瀉病的發(fā)病機理,,小兒腹瀉臨床表現(xiàn)（一）,按病程分急性腹瀉2個月,小兒腹瀉臨床表現(xiàn)（二）,按病情輕重分輕型腹瀉為主要表現(xiàn)150MMOL/L,可呈煩渴等神經(jīng)癥狀，常見于有高熱、病程短、進水少、汗多者,脫水程度,,小兒腹瀉臨床表現(xiàn),代謝性酸中毒A、神經(jīng)精神癥狀神萎、嗜睡、昏迷（6M小兒更甚）B、呼吸深大（6M小兒不顯，呼吸代償功能差）C、唇紅如櫻（櫻紅），口有爛菜果味D、血CO2CP40VOL,小兒腹瀉臨床表現(xiàn),幾種常見類型腸炎的特點1、輪狀病毒所致腹瀉稱秋瀉，水樣或蛋花樣便2、致病性大腸桿菌蛋花樣大便3、產(chǎn)毒性大腸桿菌水樣或蛋花樣大便4、侵襲性大腸桿菌粘液膿血便5、出血性大腸桿菌黃色水樣→血水便6、鼠傷寒沙門氏菌稀糊狀或粘液膿血便有特殊臭味,小兒腹瀉診斷及鑒別,診斷（略）鑒別生理性腹瀉6M，常有濕疹，無其他癥狀,小兒腹瀉治療,A、酌情減輕胃腸道負擔，調(diào)整飲食B、排除病因，合理用藥C、預防和糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡D、護理、對癥處理,原則,小兒腹瀉治療,（一）飲食療法強調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，縮短康復時間。母乳者繼續(xù)，暫停輔食人工喂養(yǎng)者喂等量米湯或稀釋奶，其他代乳品漸過渡到正常飲食嚴重嘔吐者禁食46小時（不禁水），好轉(zhuǎn)后由少到多，由稀到稠。病毒性感染暫停乳類（∵雙糖酶即乳糖酶缺乏），改豆制代乳品、發(fā)酵奶,小兒腹瀉治療,（二）去除病因，合理用藥1、抗生素粘液膿血便患兒適用。水樣便者，有明顯中毒表現(xiàn)（尤其是免疫低下時）可酌用2、微生態(tài)療法為維護生物屏障從而達到治療腹瀉的作用的一種治療方法,小兒腹瀉治療,生物屏障以雙歧桿菌為代表的厭氧菌與腸粘膜上皮細胞緊密結(jié)合而產(chǎn)生占位性保護作用，并產(chǎn)生有機酸，降低腸PH及氧化還原電位（EH），抑制病原菌的入侵及繁殖，并能合成多種B族VIT及促進絨毛上皮細胞的修復。,小兒腹瀉治療,A、微生態(tài)制劑促菌生回春生培菲康樂弗爾腸康復由無毒無害的需氧芽胞桿菌制成，口服后吸腸多余氧，利于厭氧菌生長，恢復腸正常菌群的生態(tài)平衡，達到止瀉目的。用藥期間停用抗生素,小兒腹瀉治療,B、護屏劑思密達天然的鋁、鎂的硅酸鹽，對病原體有強大的吸附作用，可抑制輪狀病毒的復制、傳播。有一定的抑菌作用，還可與粘液蛋白相互作用，使粘蛋白韌性增加，分布于腸道，加強腸粘膜屏障，阻止病原攻擊。,小兒腹瀉治療,（三）護理、對癥1、護理口腔防鵝口瘡臀防靡爛、尿布疹隔離、支持等2、對癥止吐、止瀉,小兒腹瀉治療,止吐頻繁者酌用嗎叮啉針刺內(nèi)關，足三里（調(diào)節(jié)病態(tài)下的胃腸功能）足三里穴位注射供參考VITB12550MG/次2普魯卡因12ML/次NS35ML異丙嗪0305MG/KG/次,,小兒腹瀉治療,止瀉收斂劑當遷延不愈時酌用，次碳酸鉍、鞣酸蛋白異丙嗪、氯丙嗪對分泌性腹瀉效果明顯，1MG/KG/次IMQD易蒙停阻乙酰膽堿和前列腺素釋放而止瀉，01MG/KG/次BIDPO阿司匹林、消炎痛等前列腺素抑制劑,小兒腹瀉治療,腹脹補鉀、肛管排氣、新斯的明腹痛阿托品類（6542）VITK348MG/次（無阿托品樣副作用）IM改善消化功能胃蛋白酶，捏脊療法,小兒腹瀉治療,（四）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（液體療法）1、預防脫水2、治療脫水,小兒腹瀉治療,1、預防脫水以口服補液療法（ORTORALREHYDRATIONTEST）為主A、米湯鹽預防脫水的最佳液體B、糖鹽水C、口服補液鹽（ORALREHYDRATIONSALTSORS）,小兒腹瀉治療,A、米湯鹽預防脫水的最佳液體5米湯500ML細鹽175G（1/2個啤酒瓶蓋）為1/3張，不含雙糖用法隨時口服，能喝多少給多少無脫水者40ML/KG已脫水者6080ML/KG于46小時內(nèi)分次服完B、糖鹽水500ML清潔水白糖（兩小勺）10G細鹽175G煮沸后服，隨時服,小兒腹瀉治療,C、口服補液鹽ORALREHYDRATIONSALTSORSNACL35G配方NAHCO325G1000ML為2/3張KCL15G（溫開水）GS20G或1500ML為1/3張,,小兒腹瀉治療,ORS優(yōu)勢A配方中GS濃度為20‰（2），可使NA及水滿意吸收B溶液中滲壓接近血漿C所含NA、CL、K能補其丟失,NAHCO3可用于糾酸注用枸櫞酸三鈉替代NAHCO3時可達到不易潮解，口感好，易為患兒接受等效果（84年WHO公布）,小兒腹瀉治療,ORS為治療腹瀉脫水最好的藥用法每隔510MIN喂一次，1020ML/次母乳、開水等輕度脫水5080ML/KG中度脫水80100ML/KG46小時服完重度脫水100120ML/KG,小兒腹瀉治療,2、治療脫水以靜脈補液為主，適用于病情重、吐瀉劇烈、有明顯失水、酸中毒者三定定量、定性、定速鹽糖原則三先先濃后淡快慢驚鈣三見見尿補鉀酸堿，,,,,,,小兒腹瀉治療,,A、定量據(jù)脫水程度補,補液定性,,小兒腹瀉治療,B、定性據(jù)脫水性質(zhì)補注1、當有休克時可用21含鈉等滲液（搶救液）即2份NS，1份1/6M堿性液2、小兒腹瀉以等滲性脫水為多故一般輕中度脫水或無條件測血NA時，可先按1/2張含鈉液補,1/6M堿性液的含義,1/6M堿性液為等滲液，而市售則為非等滲液（112NALA5NAHCO3）據(jù)溶液稀釋前后溶質(zhì)相等即A濃度A容積B濃度B容積NALA分子量為112故MOL（1克分子）NALA溶液為112G/L,即112需稀釋6倍即成等滲液，即1/6MNALA112÷6187,,1/6M堿性液的含義,NAHCO3分子量為84，故MOL（1克分子）NAHCO3溶液為84G/L,即84需稀釋6倍即成等滲液，即1/6MNAHCO384÷614NAHCO3而市售NAHCO3為5（需稀釋35倍才成為等滲液）故1/6MNAHCO35÷3514NAHCO3,,1/6M堿性液的含義,故112NALA所需數(shù)1/6NALA數(shù)÷6∵112NALAA/6187NALABB容積A容積6而B容積已知，故A容積B容積÷6（112）（等滲NALA）5NAHCO3所需數(shù)1/6MNAHCO3數(shù)÷35如所需∵5NAHCO3已知1/6MNAHCO3200ML故5NAHCO3數(shù)200÷3560ML,,小兒腹瀉治療,C、定速據(jù)脫水程度、性質(zhì)、繼續(xù)損失量及心腎功能而定輕度、中度脫水者,前8小時輸完總量1/2后16小時輸完余量,小兒腹瀉治療,重度脫水或有休克者盡快補充血容量（擴容階段）用21含鈉等滲液（搶救液NS2份，1/6M堿液1份）或血漿或平衡液1020ML/KG快速滴注，前051小時輸完如10KG小兒用2010200ML按200ML/60分鐘30ML/10分鐘3ML/分（15GTT為1ML計算）即15345GTT/MIN營養(yǎng)不良兒補液不宜過快，量也應減少1/3,小兒腹瀉治療,分階段擴容階段前051小時用于重癥者A、補血容量，改善微循環(huán)、腎功B、補部分累積損失量C、糾正部分酸中毒，酌用強心劑,小兒腹瀉治療,A、補累積損失量，部分生理需要量，繼續(xù)損失量，繼續(xù)改善微循環(huán)，腎功。B、繼續(xù)糾酸不宜補鉀,快速補液階段前8小時,小兒腹瀉治療,繼續(xù)補液階段后16小時A、繼續(xù)補當天生理需要量，繼續(xù)損失量B、酌補鉀、酌加VITC、抗生素、激素等,小兒腹瀉治療,D、糾酸見酸補堿據(jù)CO2CP、腎功、臨床表現(xiàn)酌用，輕度者一般經(jīng)補液而恢復重度者經(jīng)補液仍有表現(xiàn)時。NAHCO35NAHCO35ML/KG可提高CO2CP10VOL或（40CO2CP值VOL）05WTKGNALA112NALA3ML/KG可提高CO2CP10VOL或（40CO2CP值VOL）03WTKG新生兒肝功差，不宜選用NALA,小兒腹瀉治療,E、補鉀見尿補鉀（或叩膀胱區(qū)呈濁音時）量13ML/KG注意A、忌靜推B、須稀釋0310KCL3MLGS100ML濃度03新生兒為015C、補鉀至飲食恢復半量時停,小兒腹瀉治療,F、補鈣見驚補鈣10?GS510ML等量10GSIV緩12次重復2次后效不佳，考慮低鎂存在G、補鎂25MGSO40204ML/KGIM深23次/天，癥狀消失后停用,小兒腹瀉治療,3、靜脈補液有關事項A、療效估計眼窩、前囟、皮膚、尿等B、對營養(yǎng)不良兒（慢性、遷延性）其失水以低滲性多見補液含鈉可高些，1/22/3張失鉀、失鈣多見及時補K、CA脫水程度估計易偏高補計算（估計）總量的2/3（∵皮下脂肪少，彈性差）代謝低下，心腎功能較差液滴速宜慢,小兒腹瀉治療,3、靜脈補液有關事項C、補液后尿多而脫水征改善不佳液張力不足，應加含鈉鹽補液后出現(xiàn)墜積性水腫示液體NA太多，應調(diào)整。,鵝口瘡,鵝口瘡,母乳喂養(yǎng)兒大便,母乳喂養(yǎng)兒大便,人工喂養(yǎng)兒大便,小兒腹瀉補液,一歲小兒中度脫水（等滲性）定量10KG120ML1200ML定性選321即10葡萄糖600ML每份為200ML09氯化鈉400ML5碳酸氫鈉60ML由14NAHCO3200ML÷35≈60ML定速前8小時輸完總量的1/2即10葡萄糖300MLIV09氯化鈉200ML15GTT/MIN5碳酸氫鈉30ML注15GTT1ML總量1/2600ML應在480MIN內(nèi)輸完即應輸600÷480≈125ML/MIN即約為15GTT/MIN）,,,,,,

簡介：兒科學PEDIATRICS,中山大學附屬第三醫(yī)院鄒小兵,兒科學的定義,兒科學是一門研究小兒（從出生至18歲）生長發(fā)育規(guī)律，保持和促進小兒健康水平，開展小兒疾病預防、治療與康復的臨床二級學科,兒科學的范疇,任何涉及兒童健康的問題都屬于兒科學健康的定義包括生理健康和心理健康，經(jīng)典或傳統(tǒng)兒科學以生理健康為主要內(nèi)容，現(xiàn)代兒科學逐漸重視心理健康問題兒科學可以區(qū)分為預防兒科學、發(fā)育兒科學和臨床兒科學，目前有融合的趨勢，臨床兒科學派生出各個專業(yè)分支，普通（全科，GENERALPEDIATRICS）兒科學和發(fā)育行為兒科學是基礎,,兒童是縮小的成人兒科學也不是小人版的內(nèi)科學,兒童的特點（基礎醫(yī)學）,解剖學體格發(fā)育變化大；顱骨的囟門、骨縫是了解疾病的窗口；牙齒從無到有，乳牙換成恒牙；肝臟肋下可以觸及等。生理學各種生理數(shù)據(jù)隨年齡改變病理學在病原體和致病因素影響下發(fā)生與成人不同的改變。免疫功能母親抗體的短暫保護以及逐漸發(fā)展和完善的免疫功能,兒童疾病的特點,疾病種類與成人不同先天遺傳性疾病、感染性疾病、發(fā)育性疾病多見疾病表現(xiàn)“四快”，非特異性癥狀多（哭、拒食、無精神等）兒童病情多由父母代述，有一定主觀性，要重視一般情況、體格檢查和排泄物。治療要注意兒童藥物的選擇和合并癥成人疾病源頭可能在兒童，預防第一,兒童的分期與疾病,胎兒期可以分胚胎期和胎兒期FETUS新生兒期出生28天NEONATE嬰兒期出生1歲INFANT幼兒期13歲TODDLER學齡前期36、7歲PRESCHOOL學齡期（LATENCY性潛伏期）612歲青春期PUBERTY12（F）14（M）17、18歲（TEENAGE）ADOLESCENCE,兒童發(fā)育的分期,兒科學的發(fā)展,現(xiàn)代兒科學發(fā)展經(jīng)歷了五個時期前科學；描述；實驗；治療；預防、發(fā)育行為、分子生物遺傳學、腦科學社會發(fā)展和進步對兒童健康起到了最為重要的促進作用，兒童健康逐漸改善褚福棠是我國現(xiàn)代兒科學的創(chuàng)始人鐘世藩是出自我校的中國兒科學泰斗兒科學發(fā)展需要新鮮血液的輸入,兒童的生長發(fā)育,生長（GROWTH）發(fā)育（DEVELOPMENT）是兒童不同于成人的最重要的特點，生長指身體各器官、系統(tǒng)的長大和形態(tài)變化；發(fā)育又稱發(fā)展是指細胞、組織、器官的分化完善和功能成熟，均可以通過一定的方法給予測定測量,生長發(fā)育的測量以及對測量數(shù)據(jù)的了解也是兒科基礎最重要的內(nèi)容。,兒童生長發(fā)育的規(guī)律,生長發(fā)育是連續(xù)的過程中斷意味疾病各系統(tǒng)器官發(fā)育不平衡神經(jīng)系統(tǒng)最早、生殖系統(tǒng)最晚生長發(fā)育遵循一定的規(guī)律上到下、近到遠、粗到細、低級到高級、簡到繁生長發(fā)育存在著顯著的個體差異，體現(xiàn)在外貌體格特征、生理和心理等各方面,兒童生長發(fā)育是遺傳與環(huán)境相互作用的結(jié)果NATURE天性VSNURTURE教養(yǎng),先天因素遺傳性別孕母、胎內(nèi),后天因素營養(yǎng)疾病家庭教育教養(yǎng)社會,先天與后天因素的相互作用論,,,,,兒童的體格生長,,兒童的體格生長測量指標,體重身高頭圍、胸圍、上臂圍坐高皮下脂肪常用均值離差法、百分位、生長曲線法以及KAUP指數(shù)等進行評價，注意個體差異,兒童體重生長的規(guī)律,體重是兒童生長與營養(yǎng)狀況的靈敏指標中國新生兒出生體重32女33男±04KG3個月約6KG，6個月約75KG1歲10KG，以后每年2KG簡易計算公式3－12月（月齡9）/2112歲年齡28體重評價應該以兒童個體的變化為依據(jù),兒童身高增長的規(guī)律,出生50CM三個月約62CM1歲75CM2歲85CM2歲后每年57CM簡易公式2歲12歲身高年齡775CM坐高頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的高度指距上肢伸展時兩中指尖的距離,其他生長指標,頭圍經(jīng)眉弓上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周，出生34CM，3月40CM，6月44CM，1歲46CM，兩歲48CM，5歲50CM，15歲54CM58CM，頭圍是神經(jīng)、骨發(fā)育重要指標胸圍沿乳頭下緣水平繞胸一周上臂圍肩蜂至鷹嘴連線中點繞臂一周身體比例與勻稱性,青春期體格生長規(guī)律,青春期是兒童到成人的過渡期體格生長出現(xiàn)第二高峰男孩在睪丸開始增大（1113歲），女孩在乳房開始發(fā)育（911歲）開始出現(xiàn)生長高峰，男孩年均910CM，女孩年均89CM，到男孩15歲，女孩13歲，身高達最終身高的95。,體格生長評價,均值離差法（均數(shù)＋/－標準差），均數(shù)＋/－2標準差為正常范圍百分位數(shù)法發(fā)育水平以正常值參照生長速度以個體自身為參照勻稱程度例如身高與體重關系,兒童骨骼的生長發(fā)育規(guī)律,頭圍和前囟發(fā)育規(guī)律代表顱骨發(fā)育狀況前囟指頂骨和額骨之間菱形間隙的對邊中點連線距離，出生152CM，6月變小，1歲1歲半閉合。脊柱的頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸的出現(xiàn)時間分別是3、6、12月長骨發(fā)育多以身高和腕部骨化中心表示，29歲腕部骨化中心正常數(shù)目為歲數(shù)1,牙齒的發(fā)育,人生兩副牙，乳牙與恒牙乳牙20顆，恒牙2832顆兒童4月10月開始出乳牙，2歲半出齊兒童出牙數(shù)目月令4～6出牙順序為下中切、上中切、上側(cè)切、下側(cè)切、下一磨、上一磨、下尖、上尖、上二磨、下二磨6歲左右開始萌出恒牙（第一恒磨牙）,2,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,男性生殖系統(tǒng)的發(fā)育,女性生殖系統(tǒng)的發(fā)育,,兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,腦重量出生時約370G，1歲腦重900G，5歲腦重約1250G。（成人腦重1500G）出生時腦皮質(zhì)已經(jīng)有全部溝回，但較淺，神經(jīng)細胞數(shù)目多，但樹突、軸突短少，神經(jīng)髓鞘化到4歲完成，興奮容易泛化運動由皮質(zhì)下中樞控制轉(zhuǎn)為皮質(zhì)控制脊髓位置低，功能相對成熟，有覓食、吸吮、握持、擁抱反射，隨年齡增長逐漸消失，淺反射不易引出，兩歲以下巴氏征常陽性,兒童感知運動發(fā)展與早期教育,“五感”指聽視聞嗅觸覺，出生時已經(jīng)具備，應早期訓練大（粗）運動發(fā)育二抬四翻六會坐、七滾八爬周會走，適當早期訓練?。殻┻\動發(fā)育新生兒會握拳、34月抓握。逐漸學會雙手交換物件、910月會用拇指和食指拾物、1歲后用勺,皮亞杰兒童感知運動發(fā)育理論,第一分階段（反射練習期，出生一月）第二分階段（習慣動作和知覺形成時期14月）第三分階段（有目的動作逐步形成時期，4月9月）第四分階段（手段與目的分化協(xié)調(diào)期，911、12）第五分階段（感知動作智慧時期，1218月）第六分階段（智慧綜合時期，1824月）,兒童語言發(fā)育,5歲認字4歲唱歌3歲說短歌謠2歲說23字句子18月認識身體部位15月說幾個詞名字12月說單字物名10月單字多義9月懂得“再見”等8月重復大人音節(jié)7月無意識“爸媽”5月喃喃發(fā)音4月笑出聲音3月咿呀發(fā)音2月發(fā)出喉音新生兒哭叫,兒童智力發(fā)育,5歲分辨顏色4歲畫人像思考3歲知道“我”2歲執(zhí)行簡單動作18月表示大小便15月表示同意不同意12月對人或事喜好10月模仿成人動作9月伸手要母親抱8月觀察注意大人7月聽懂自己名字6月認識熟人5月伸手取物4月有意義的微笑3月聽視轉(zhuǎn)頭2月微笑轉(zhuǎn)頭新生兒有反射活動,兒童其他心理發(fā)育,情感情緒發(fā)展依戀（ATTACHMENT）發(fā)展兒童社會行為發(fā)展兒童氣質(zhì)、個性、性格良好行為的培養(yǎng)兒童意志、道德兒童認知發(fā)展,兒童神經(jīng)心理發(fā)展的評估,智力評估篩查、診斷性評估兒童適應性行為評估兒童氣質(zhì)評估兒童語言能力評估兒童學習成就評估各種兒童異常發(fā)展的評估,常見的兒童神經(jīng)發(fā)育行為障礙,兒童多動癥兒童學習障礙兒童習慣性障礙兒童智力發(fā)育遲滯兒童腦癱兒童孤獨癥譜系障礙,謝謝,兒童身高體重測量,LOREZ和他的依戀實驗,新生兒常見疾病,先天性疾病先天畸形產(chǎn)程損傷顱內(nèi)出血適應性疾病寒冷損傷綜合癥感染性疾病新生兒敗血癥,嬰兒期常見疾病,營養(yǎng)性疾病佝僂病消化系統(tǒng)疾病感染性疾病各種感染，主要在6月后先天性遺傳代謝性疾病,幼兒期常見疾病,意外車禍、中毒、溺水營養(yǎng)性疾病營養(yǎng)不良傳染病水痘、腮腺炎,學齡前期兒童常見疾病,疾病明顯減少傳染性疾病仍然較多變態(tài)反應性疾病腎小球腎炎安全問題依然突出,學齡期兒童常見疾病,學齡期兒童多數(shù)疾病發(fā)病率下降與學習有關的疾病近視、多動癥等牙齒問題齲齒心理問題情緒障礙、青春期問題,,胎兒預成說男性精子里是一個微型成人,兒科的三級學科,呼吸消化循環(huán)神經(jīng)血液腎臟內(nèi)分泌,遺傳代謝免疫新生兒傳染病急救兒童保健發(fā)育行為,

簡介：中醫(yī)兒科學,劉小凡,中醫(yī)兒科學，是以中醫(yī)學理論體系為指導，用中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法為手段，研究從胎兒至青少年這一時期的生長發(fā)育、生理病理、喂養(yǎng)保健，以及各類疾病預防和治療的一門臨床醫(yī)學學科。,第一章兒科學基礎第一節(jié)中醫(yī)兒科學發(fā)展簡史,【學習要點】1、了解中醫(yī)兒科學的起源、形成與發(fā)展。2、熟悉歷代著名兒科醫(yī)家的成就與著作。3、掌握兒科學在宋代以后的重大發(fā)展及有突出貢獻的醫(yī)家和醫(yī)著。,第一節(jié)中醫(yī)兒科學發(fā)展簡史,中醫(yī)兒科學是祖國醫(yī)學的重要組成部分,具有悠久的歷史。歷代醫(yī)家為了中華民族的繁衍昌盛，為了兒童的健康成長，在長期與疾病作斗爭的過程中，對于兒科疾病，無論在診斷、辨證、治療、護理和預防保健方面，都積累了極其豐富的理論知識和寶貴的臨床經(jīng)驗，為中醫(yī)兒科學的發(fā)展作出了卓越的貢獻。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)兒科學逐步形成了區(qū)別于臨床其他學科的理論和實踐體系，并隨著歷史的發(fā)展、時代的進步不斷充實發(fā)展，漸趨完善。中醫(yī)兒科學的發(fā)展歷史，一般劃分為四個時期。,一、中醫(yī)兒科學的萌芽期（遠古～南北朝～隋朝）二、中醫(yī)兒科學的形成期（宋朝～）三、中醫(yī)兒科學的發(fā)展成熟期（金元時期～中華人民共和國成立前）四、中醫(yī)兒科學的新時期（中華人民共和國成立后）,一、中醫(yī)兒科學的萌芽期（遠古～隋唐）,4000年前商代殷墟甲骨文中就記載了20余種病名，“齲”（齲齒）、“蠱”（寄生蟲?。苯佑涊d小兒疾病的有“貞子疾首”，是指商王武丁妹妃之子頭部生病。史記扁鵲倉公列傳記載“扁鵲名聞天下來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī)”。五十二病方這部現(xiàn)存最早的醫(yī)學專著里，有“嬰兒病癇”、“嬰兒瘛”的記述。對于小兒脈證方面的記載，在現(xiàn)存醫(yī)書中，首推黃帝內(nèi)經(jīng)為最早。,病因病機素問奇病論又說“人生而有病巔疾者，病名曰何安所得之歧伯曰病名為胎病，此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為巔疾也”。病癥素問通評虛實論中說“帝曰乳子而病熱，脈懸小者何如歧伯曰手足溫則生，寒則死。帝曰乳子中風熱，喘鳴肩息者，脈何如歧伯曰喘鳴肩息者，脈實大也，緩則生，急則死”。靈樞論疾診尺篇也說“嬰兒病，其頭毛皆逆上者，必死。耳間青脈起者，掣痛；大便赤瓣飧泄，脈小者，手足寒，難已；飧泄，脈小，手足溫，泄易已”。,體質(zhì)與針刺靈樞逆順肥瘦篇說“黃帝曰刺嬰兒奈何歧伯曰嬰兒者，其肉脆，血少,氣弱，刺此者，以毫針，淺刺而疾發(fā)針，日再可也”。上述四段經(jīng)文，是兒科疾病的病因、病理、診法、預后和針刺療法以及小兒體質(zhì)特點的最早記載。,從秦到兩漢時期，兒科已經(jīng)有了最早的醫(yī)案記載，如西漢名醫(yī)淳于意曾以“下氣湯”治嬰兒“氣鬲病”，還有東漢名醫(yī)華佗曾以“四物女宛丸”治2歲小兒“下利病”。東漢末年，張仲景著傷寒雜病論，以六經(jīng)辨證治療外感病，以臟腑辨證論治雜病，對后世兒科學辨證論治體系的形成產(chǎn)生了重要而深遠的影響。繼東漢之后，兒科醫(yī)學在兩晉、南北朝時代又有所進展。分科開始隋書經(jīng)籍志記載南北朝醫(yī)藥書中專門列出了兒科、產(chǎn)科、婦科等醫(yī)事分科，同時也出現(xiàn)了兒科醫(yī)學著作，如王末鈔的小兒用藥本草2卷，徐叔響的療少小百病雜方37卷等。,,專科教育隋唐時期，朝廷設立“太醫(yī)署”，由“醫(yī)博士”教授醫(yī)學，其中專設少小科，培養(yǎng)專門的兒科醫(yī)生，學制5年。隋代巢元方主持編撰的諸病源候論是我國最早的一部病因、證候?qū)W專著，書中論小兒雜病諸候共6卷255候；巢氏將小兒外感病分為傷寒、時氣兩大類，內(nèi)傷病以臟腑辨證為主，為錢乙建立中醫(yī)兒科學辨證體系奠定了良好的基礎。,,該書倡導的“小兒始生，肌膚未成，不可暖衣，暖衣則令筋骨緩弱。宜時見風日，若都不見風日，則令肌膚脆軟，便易傷損。天和暖無風之時，令母抱日中嬉戲，數(shù)見風日，則血凝氣剛，肌肉硬密，堪耐風寒，不致疾病?！币约啊氨∫轮?，當從秋習之。常當節(jié)適乳哺”等正確的小兒養(yǎng)育觀。其思想被后世通俗化地歸納為“若要小兒安，常帶三分饑與寒”世代流傳，充分顯示了它對兒童保健的指導意義。,,唐代杰出的醫(yī)學家孫思邈，本著“生民之道，莫不以養(yǎng)小為大，若無于小，卒不成大”的觀點，在其所著備急千金要方中，首列婦人、少小嬰孺方于諸病之前，將小兒病證分門別類敘述，計有序例、初生、驚癇、客忤、傷寒、咳嗽、癖結(jié)、腹?jié)M癰疽瘰疬、雜病等九門，列方325首，千金翼方又載方75首，共380首，其書理論較精，方法多效，總結(jié)了唐代以前的兒科診療經(jīng)驗，是兒科學的重要歷史文獻。,相傳至今的最早兒科專著顱囟經(jīng)，流行于唐末宋初，現(xiàn)存版本是從明代永樂大典中輯出，共分上、下二卷。上卷開宗明義提出三歲以下小兒體屬“純陽”的觀點，首論脈候至數(shù)之法小兒與成人不同，次論受病之本與治療之術，尤其是對小兒驚癇癲和疳痢證治的論述皆切中肯綮，要言不煩；下卷論火丹證治15種，后論雜病16證，盡皆簡明扼要。書中共載56方，內(nèi)服藥多采用丸散劑，外治方28首，廣泛用于小兒內(nèi)外五官諸種疾病。,二、中醫(yī)兒科學的形成期（宋朝～金）,宋代科學技術的巨大發(fā)展，促進了中醫(yī)學的發(fā)展，隨著專門兒科醫(yī)家和專門兒科著作的不斷出現(xiàn)，中醫(yī)兒科理論體系逐漸形成。北宋錢乙的小兒藥證直訣是中醫(yī)兒科學形成的主要標志。,北宋錢乙，字仲陽，為兒科之圣。他的學術建樹由其弟子閻季忠收集整理，編寫成小兒藥證直訣3卷，上卷論脈證治法，中卷列醫(yī)案23則，下卷為方劑。該書將小兒生理特點概括為“臟腑柔弱”，“成而未全，全而未壯”，病理特點概括為“易虛易實、易寒易熱”。對兒科臨床具有重要指導意義。在兒科四診中尤重望診，主要是觀察“面上證”、“目內(nèi)證”；對痘疹、水痘、麻疹等幾種發(fā)疹性傳染病和驚風與癇證已能進一步加以鑒別。,錢乙首創(chuàng)了兒科五臟辨證體系，提出“心主驚”、“肝主風”、“脾主困”、“肺主喘”、“腎主虛”的辨證綱領，各臟證有虛、實、寒、熱之分，方有溫、清、補、瀉之別。其中肺、脾、心、肝有虛有實，補瀉兼?zhèn)?；而腎常不足，有虛無實，有補無瀉。論治法從五臟補虛瀉實出發(fā)，又注意柔潤清養(yǎng)，運補兼施，攻不傷正，補不礙邪。他善于化裁古方（如六味地黃丸）、研制新方〔如異功散、瀉白散、導赤散、七味白術散等〕，創(chuàng)134方，其中丸劑70方、散劑45方、膏劑6方、湯劑6方、外用7方，許多方劑至今仍為臨床醫(yī)師所習用。錢乙對中醫(yī)兒科學體系的形成作出了突出貢獻，因而被譽為“兒科之圣”。,北宋時期，各地天花、麻疹等時行疾病流行，山東名醫(yī)董汲擅用寒涼法治療，撰寫了小兒斑疹備急方論，書中記錄了用白虎湯及青黛、大黃等藥物的治療經(jīng)驗，是為天花、麻疹類專著之始。南宋劉昉等編著幼幼新書40卷，627門，許多散失的宋以前兒科著作被收錄其中而得以流傳，其中脾胃病占L／4，民間歌訣90余首，方劑2000余首，內(nèi)容極其豐富，并記載了宋代以前各醫(yī)家察看小兒虎口三關指紋的方法。現(xiàn)存醫(yī)書有指紋記載者，當推此書為最早。幼幼新書是當時世界上最完備的兒科學專著，有較高的學術及文獻價值。,不著纂人姓氏的小兒衛(wèi)生總微論方20卷，從初生到年長兒童，各類疾病廣泛收錄論述，如認為臍風的病因是斷臍不慎所致，和成人破傷風為同一病源，提出了戒用冷刀斷臍，主張用烙臍餅按臍上，同時燒臍帶的預防方法。是書在論“諸不治病”時還指出“昔人之不能，而后人得之，千載之后，必有治今人不治之病者?！?。南宋陳文中，于1241年著小兒痘疹方論，首論痘疹受病之源，次論痘疹治療之法，后集痘疹經(jīng)驗良方。主張痘疹宜于溫補，是治痘溫補學派的創(chuàng)始人。陳氏1254年又著小兒病源方論四卷，陳文中治痘疹主溫補與錢乙、董汲主寒涼兩種學術思想的爭鳴，促進了中醫(yī)兒科學的發(fā)展。,三、中醫(yī)兒科學的發(fā)展期（金元～中華人民共和國成立前）,金元四大家各有特長，劉完素在宣明論方小兒科論中說“大概小兒病者純陽，熱多冷少也”。并用辛苦寒涼治療小兒熱性病，如將涼膈散靈活應用于兒科臨床。張從正治熱性病善用攻下。李杲重視調(diào)理脾胃，強調(diào)升降補瀉。朱丹溪倡導小兒“陽常有余，陰常不足”，注重養(yǎng)陰，認為六味地黃丸立意極好，同時認為“凡一歲以下有病者，多是胎毒，并宜解毒為急”。朱丹溪著幼科全書，對麻疹理論的闡述甚詳，具有不少創(chuàng)見，對“麻疹合并肺炎”癥狀病機他形容為“胸高氣促肺家炎”，符合臨床實際。,,元代名醫(yī)曾世榮從醫(yī)60年，編著活幼心書3卷、活幼口議20卷。詳論初生諸疾，是中醫(yī)新生兒學較早的集中論述。曾氏以調(diào)元散、補腎地黃丸治療胎怯，并對多種兒科疾病證候分類治法作了詳盡的論述，如將急驚風歸納為“四證八候”，提出鎮(zhèn)驚、截風、退熱、化痰治法，立琥珀抱龍丸、鎮(zhèn)驚丸等療驚方，沿用至今。關于癇證，在理論上，他首先肯定了癇證的怪叫聲是痰，其“驚風三發(fā)便成癇”以及“瘀血成癇”等創(chuàng)見性的提法，很有科學價值。曾氏將小兒病因病機診治等編成七言四句歌訣，并加以注解，以便初學者理解和記誦，對兒科學知識的普及應用起到了促進作用。,,明代兒科醫(yī)家魯伯嗣著嬰童百問10卷，他將兒科病證設為百問，每問一證，必究其受病之源，詳其治療之法，列方886首，其中以麻疹和水痘的鑒別與治法尤詳。明代薛鎧、薛己父子精于兒科，著保嬰撮要20卷，論兒科病證221種，列醫(yī)案1540則。除小兒內(nèi)科病外，論及小兒外、皮膚、骨傷、眼、耳鼻咽喉、口齒、肛腸科病證70多種，臟腑、經(jīng)絡辨證用藥，內(nèi)治、外治、手術兼?zhèn)?，對中醫(yī)小兒外科學的形成作出了重大貢獻。提出“燒灼法斷臍”以預防“臍風”。,,明代兒科世醫(yī)萬全，字密齋，著作頗豐，僅兒科就有育嬰家秘4卷、幼科發(fā)揮2卷、痘疹心法23卷、片玉心書5卷、片玉痘疹13卷等。就兒童養(yǎng)育的不同階段，倡導“育嬰四法”，即“預養(yǎng)以培其元，胎養(yǎng)以保其真，蓐養(yǎng)以防其變，鞠養(yǎng)以慎其疾”，形成了中醫(yī)兒童保健學的系統(tǒng)觀點。他在朱丹溪提倡養(yǎng)陰的思想基礎上，系統(tǒng)提出了陽常有余，陰常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常不足，即“三有余，四不足”的小兒生理病理學說。治療方面提出“首重保護胃氣”，“五臟有病，或泄或補，慎勿犯胃氣”。他的處方用藥精練而切合病情，并將推拿療法用于兒科。,王肯堂證治準繩幼科綜述諸家論說，結(jié)合闡明已見，內(nèi)容廣博，可謂明代集幼科之大成的學術著作。該書辨析透徹，條理清晰，博而不雜，詳略分明。張介賓景岳全書有“小兒則”等兒科8卷，重視母乳與嬰兒之間的關系，“大抵保嬰之法既病則審治嬰兒，亦必兼治其母為善”。學術上多承錢乙、陳文中、薛氏父子之論，辨證重在表里寒熱虛實，倡導小兒“陽非有余”，“陰常不足”，治療上認為“臟氣清靈，隨撥隨應”，用藥注重甘溫扶陽。明代李時珍所著本草綱目中，搜集了防治兒科411證的方藥，頗有臨床效應，具有參考價值。,,清代兒科醫(yī)家夏禹鑄著幼科鐵鏡，認為“小兒病于內(nèi)，必形于外，外者內(nèi)之著也”，首重望診，主張望形色，審苗竅，從外知內(nèi)，辨別臟腑的寒熱虛實；他運用“燈火十三燋”治療臍風、驚風等證，有其獨到之處；重視推拿療法在兒科的應用。醫(yī)宗金鑒幼科心法要訣由清代朝廷組織編寫，是書廣泛搜集清代以前有關兒科的證治經(jīng)驗，加以分析歸納編纂，立論精當，條理分明，為了便于記憶，均以歌括列前，注解立后，頗受初學者與臨床醫(yī)生的歡迎，內(nèi)容豐富，方法多效，既適用于臨床，又適用于教學。清雍正年間陳夢雷編輯醫(yī)部全錄兒科上、下兩冊，共100卷，收錄歷代兒科醫(yī)學文獻120余種，內(nèi)容宏富。,,謝玉瓊麻科活人全書是一部麻疹專著，詳細闡述了麻疹各期及合并癥的辨證和治療。王清任醫(yī)林改錯記載了小兒尸體解剖學資料，提出“靈機記性不在心在腦”的觀點，闡發(fā)了活血化瘀法在兒科紫癜、驚風、疳證、小兒痞塊等病證中的應用。陳復正，字飛霞，是清代兒科名家，于1750年著幼幼集成6卷。對于兒科診法以及內(nèi)治諸法敘述皆詳。他對指紋診法頗有見地，將虎口脈紋辨證概括為“浮沉分表里、紅紫辨寒熱、淡滯定虛實”，其“風輕、氣重、命危”，現(xiàn)概括為“三關測輕重”，至今為臨床所采用。他漫游四方，搜集了不少單方驗方和外治法。書中內(nèi)容既不單純地引經(jīng)據(jù)典，亦不人云亦云，切合臨床實用。,,明清時期，由于天花、麻疹等時行疾病流行，當時兒科醫(yī)家十分重視痘疹的防治。僅1368～1840年400多年間的兒科專著，在查考的約200余種、600余卷中，痘疹專書即占了120余種、320余卷。這一時期，應用人痘接種預防天花已廣泛傳播。博集稀痘方論（1577年）載有稀痘方，三岡識略（1653年）載有痘衣法。痘疹金鏡賦集解（1727年）記載，明隆慶年間（1567～1572年），寧國府太平縣的人痘接種法已盛行各地。后來，我國的人痘接種法流傳到俄羅斯、朝鮮、日本、土耳其及歐非各國，較英國琴納氏發(fā)明牛痘接種（1796年）早200多年，是世界免疫學發(fā)展的先驅(qū)。,,吳瑭溫病條辨解兒難，提出了“小兒稚陽未充，稚陰未長者也”的生理特點；易于感觸，易于傳變的病理特點；稍呆則滯，稍重則傷的用藥特點；六氣為病、三焦分證、治病求本等觀點。論述精當，方藥切用，對兒科外感、內(nèi)傷疾病辨證論治具有指導意義。清代隨著溫病學說的興起，葉（天士）、薛（生白）、吳（鞠通）、王（孟英）等溫病學大家完整地創(chuàng)立了溫病學體系，運用衛(wèi)氣營血和三焦辨證治療溫熱疾病提高了療效，降低了病死率，更進一步促進了中醫(yī)兒科學向成熟完善的方向發(fā)展。近代對許多急性傳染病如小兒暑溫的治療，就是依據(jù)溫病學說的理論知識和臨床實踐經(jīng)驗而取得顯著成效的。,,清朝后期，隨著西醫(yī)學傳入我國，兒科界也開始有人提出宜中西醫(yī)合參。何炳元新纂兒科診斷學中除傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)容外，引入檢診一項，用于檢查口腔、溫度、陰器等的變化。民國時期兒科疾病流行，許多醫(yī)家勤求古訓，融會新知，如近代兒科名醫(yī)徐小圃擅用溫陽藥回陽救逆，救治了許多時行病危重變證患兒，由此而聞名遐邇，至今被廣泛學習應用。,四、中醫(yī)兒科學的新時期（中華人民共和國成立后）,20世紀50年代開始了現(xiàn)代中醫(yī)中等及高等教育，70年代開始中醫(yī)兒科學碩士生教育，80年代開始中醫(yī)兒科學博士生教育，90年代又開始進行在職醫(yī)師的繼續(xù)教育，不僅培養(yǎng)了大批中醫(yī)兒科人才，而且使中醫(yī)兒科隊伍素質(zhì)不斷提高，成為學科發(fā)展的有力保證。這一時期，編寫了不同層次的中醫(yī)兒科學教材、教學參考資料、各種類型題庫，整理出版了歷代兒科名著，挖掘了一大批對臨床具有理論指導和實踐應用價值的可貴資料，出版了大批中醫(yī)兒科學術著作。,,,,,,,,王伯岳、江育仁主編的中醫(yī)兒科學，是20世紀下半葉出版的第一部現(xiàn)代大型中醫(yī)兒科學術專著，系統(tǒng)論述了中醫(yī)兒科學基礎理論和臨床常見病的辨證論治。,張奇文主編的兒科醫(yī)籍輯要叢書1套6冊，全面整理了歷代中醫(yī)著作，選輯其中對現(xiàn)代兒科臨床有指導意義的內(nèi)容作了歸類點注。江育仁、張奇文主編的實用中醫(yī)兒科學，分基礎篇、臨床篇、治法篇，是一部緊密結(jié)合臨床、具有實用價值的學術著作。,,,汪受傳主編的中醫(yī)藥學高級叢書中醫(yī)兒科學，全面反映了現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床進展，介紹了中醫(yī)兒科學科研方法，適用于中醫(yī)兒科學專業(yè)研究生教學和繼續(xù)教育。,,現(xiàn)代中醫(yī)兒科基礎理論研究的學術爭鳴活躍，在許多問題上認識漸趨一致。在兒科診法方面，對色診定量、舌診微觀化、聞診聲音分析、脈圖分析等進行了研究，嘗試把利用血液化學、超聲影像等現(xiàn)代技術方法取得的微觀辨證資料與四診宏觀辨證資料相結(jié)合，豐富了傳統(tǒng)四診內(nèi)容，發(fā)展了兒科辨證學。對中醫(yī)兒科病證診斷及療效標準，進行了規(guī)范化研究。中醫(yī)兒科臨床研究和新藥研究方法，已初步建立，并不斷完善。在預防醫(yī)學方面，對胎黃、胎怯的預防取得了有創(chuàng)新意義的成果；對反復呼吸道感染、哮喘、腎病的防治進行了深入研究；通過中藥保健藥品、食品、外用藥物的開發(fā)應用，對增強體質(zhì)，保護易感兒，降低發(fā)病率，發(fā)揮了積極作用。,,在臨床醫(yī)學方面，科研成果不斷涌現(xiàn)，診療水平日益提高，如對流行性乙型腦炎、哮喘、肺炎喘嗽、厭食、泄瀉、癲癇、胎黃等疾病的研究不斷深入，對病毒性心肌炎、注意力缺陷多動癥、維生素D缺乏性佝僂病、腎病綜合征、新生兒硬腫癥等疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療研究取得了可喜的成果。研制推廣了大批中成藥，如雷公藤制劑等，并產(chǎn)生了一批中藥注射劑，如雙黃連、清開靈、穿琥寧、魚腥草、醒腦靜、參麥注射液等，成為小兒急重癥常用藥。,,1983年9月成立了中國中醫(yī)藥學會兒科專業(yè)委員會，各省、市、自治區(qū)相繼建立了中醫(yī)兒科專業(yè)委員會，對于促進全國中醫(yī)兒科界的團結(jié)和學術交流、推動中醫(yī)兒科學發(fā)展，起到了積極的作用。中醫(yī)兒科學的形成和發(fā)展已有數(shù)千年的歷史，目前正在向著學科現(xiàn)代化的方向前進。實現(xiàn)這一戰(zhàn)略目標，科學研究是其必由之路，人才培養(yǎng)是其基礎工程。21世紀的中醫(yī)兒科學學科骨干將在中青年中成批涌現(xiàn)，可以相信，經(jīng)過長期的努力，中醫(yī)兒科學的現(xiàn)代化，將會隨著整個中醫(yī)學的現(xiàn)代化而逐步實現(xiàn)。,小結(jié),中醫(yī)兒科發(fā)展可分為四個階段萌芽期（遠古～南北朝～隋朝）形成期（宋朝～）發(fā)展成熟期（金元時期～中華人民共和國成立前）新時期（中華人民共和國成立后）學習此節(jié)要了解各個時期的代表人物、著作、學術特點顱囟經(jīng)小兒藥證直訣嬰童百問保嬰撮要幼科發(fā)揮麻科活人全書幼幼集成,思考題,1、中醫(yī)兒科學的學科性質(zhì)是什么2、小兒藥證直訣的主要學術成就有哪些3、如何看待中醫(yī)兒科現(xiàn)代教材與兒科古籍的關系,

簡介：醫(yī)學課件,1,中醫(yī)兒科學,劉小凡,醫(yī)學課件,2,中醫(yī)兒科學，是以中醫(yī)學理論體系為指導，用中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法為手段，研究從胎兒至青少年這一時期的生長發(fā)育、生理病理、喂養(yǎng)保健，以及各類疾病預防和治療的一門臨床醫(yī)學學科。,醫(yī)學課件,3,第一章兒科學基礎第一節(jié)中醫(yī)兒科學發(fā)展簡史,【學習要點】1、了解中醫(yī)兒科學的起源、形成與發(fā)展。2、熟悉歷代著名兒科醫(yī)家的成就與著作。3、掌握兒科學在宋代以后的重大發(fā)展及有突出貢獻的醫(yī)家和醫(yī)著。,醫(yī)學課件,4,第一節(jié)中醫(yī)兒科學發(fā)展簡史,中醫(yī)兒科學是祖國醫(yī)學的重要組成部分,具有悠久的歷史。歷代醫(yī)家為了中華民族的繁衍昌盛，為了兒童的健康成長，在長期與疾病作斗爭的過程中，對于兒科疾病，無論在診斷、辨證、治療、護理和預防保健方面，都積累了極其豐富的理論知識和寶貴的臨床經(jīng)驗，為中醫(yī)兒科學的發(fā)展作出了卓越的貢獻。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)兒科學逐步形成了區(qū)別于臨床其他學科的理論和實踐體系，并隨著歷史的發(fā)展、時代的進步不斷充實發(fā)展，漸趨完善。中醫(yī)兒科學的發(fā)展歷史，一般劃分為四個時期。,醫(yī)學課件,5,一、中醫(yī)兒科學的萌芽期（遠古～南北朝～隋朝）二、中醫(yī)兒科學的形成期（宋朝～）三、中醫(yī)兒科學的發(fā)展成熟期（金元時期～中華人民共和國成立前）四、中醫(yī)兒科學的新時期（中華人民共和國成立后）,醫(yī)學課件,6,一、中醫(yī)兒科學的萌芽期（遠古～隋唐）,4000年前商代殷墟甲骨文中就記載了20余種病名，“齲”（齲齒）、“蠱”（寄生蟲?。?，直接記載小兒疾病的有“貞子疾首”，是指商王武丁妹妃之子頭部生病。史記扁鵲倉公列傳記載“扁鵲名聞天下來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī)”。五十二病方這部現(xiàn)存最早的醫(yī)學專著里，有“嬰兒病癇”、“嬰兒瘛”的記述。對于小兒脈證方面的記載，在現(xiàn)存醫(yī)書中，首推黃帝內(nèi)經(jīng)為最早。,醫(yī)學課件,7,病因病機素問奇病論又說“人生而有病巔疾者，病名曰何安所得之歧伯曰病名為胎病，此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為巔疾也”。病癥素問通評虛實論中說“帝曰乳子而病熱，脈懸小者何如歧伯曰手足溫則生，寒則死。帝曰乳子中風熱，喘鳴肩息者，脈何如歧伯曰喘鳴肩息者，脈實大也，緩則生，急則死”。靈樞論疾診尺篇也說“嬰兒病，其頭毛皆逆上者，必死。耳間青脈起者，掣痛；大便赤瓣飧泄，脈小者，手足寒，難已；飧泄，脈小，手足溫，泄易已”。,醫(yī)學課件,8,體質(zhì)與針刺靈樞逆順肥瘦篇說“黃帝曰刺嬰兒奈何歧伯曰嬰兒者，其肉脆，血少,氣弱，刺此者，以毫針，淺刺而疾發(fā)針，日再可也”。上述四段經(jīng)文，是兒科疾病的病因、病理、診法、預后和針刺療法以及小兒體質(zhì)特點的最早記載。,醫(yī)學課件,9,從秦到兩漢時期，兒科已經(jīng)有了最早的醫(yī)案記載，如西漢名醫(yī)淳于意曾以“下氣湯”治嬰兒“氣鬲病”，還有東漢名醫(yī)華佗曾以“四物女宛丸”治2歲小兒“下利病”。東漢末年，張仲景著傷寒雜病論，以六經(jīng)辨證治療外感病，以臟腑辨證論治雜病，對后世兒科學辨證論治體系的形成產(chǎn)生了重要而深遠的影響。繼東漢之后，兒科醫(yī)學在兩晉、南北朝時代又有所進展。分科開始隋書經(jīng)籍志記載南北朝醫(yī)藥書中專門列出了兒科、產(chǎn)科、婦科等醫(yī)事分科，同時也出現(xiàn)了兒科醫(yī)學著作，如王末鈔的小兒用藥本草2卷，徐叔響的療少小百病雜方37卷等。,醫(yī)學課件,10,,?？平逃逄茣r期，朝廷設立“太醫(yī)署”，由“醫(yī)博士”教授醫(yī)學，其中專設少小科，培養(yǎng)專門的兒科醫(yī)生，學制5年。隋代巢元方主持編撰的諸病源候論是我國最早的一部病因、證候?qū)W專著，書中論小兒雜病諸候共6卷255候；巢氏將小兒外感病分為傷寒、時氣兩大類，內(nèi)傷病以臟腑辨證為主，為錢乙建立中醫(yī)兒科學辨證體系奠定了良好的基礎。,醫(yī)學課件,11,,該書倡導的“小兒始生，肌膚未成，不可暖衣，暖衣則令筋骨緩弱。宜時見風日，若都不見風日，則令肌膚脆軟，便易傷損。天和暖無風之時，令母抱日中嬉戲，數(shù)見風日，則血凝氣剛，肌肉硬密，堪耐風寒，不致疾病。”以及“薄衣之法，當從秋習之。常當節(jié)適乳哺”等正確的小兒養(yǎng)育觀。其思想被后世通俗化地歸納為“若要小兒安，常帶三分饑與寒”世代流傳，充分顯示了它對兒童保健的指導意義。,醫(yī)學課件,12,,唐代杰出的醫(yī)學家孫思邈，本著“生民之道，莫不以養(yǎng)小為大，若無于小，卒不成大”的觀點，在其所著備急千金要方中，首列婦人、少小嬰孺方于諸病之前，將小兒病證分門別類敘述，計有序例、初生、驚癇、客忤、傷寒、咳嗽、癖結(jié)、腹?jié)M癰疽瘰疬、雜病等九門，列方325首，千金翼方又載方75首，共380首，其書理論較精，方法多效，總結(jié)了唐代以前的兒科診療經(jīng)驗，是兒科學的重要歷史文獻。,醫(yī)學課件,13,相傳至今的最早兒科專著顱囟經(jīng)，流行于唐末宋初，現(xiàn)存版本是從明代永樂大典中輯出，共分上、下二卷。上卷開宗明義提出三歲以下小兒體屬“純陽”的觀點，首論脈候至數(shù)之法小兒與成人不同，次論受病之本與治療之術，尤其是對小兒驚癇癲和疳痢證治的論述皆切中肯綮，要言不煩；下卷論火丹證治15種，后論雜病16證，盡皆簡明扼要。書中共載56方，內(nèi)服藥多采用丸散劑，外治方28首，廣泛用于小兒內(nèi)外五官諸種疾病。,醫(yī)學課件,14,二、中醫(yī)兒科學的形成期（宋朝～金）,宋代科學技術的巨大發(fā)展，促進了中醫(yī)學的發(fā)展，隨著專門兒科醫(yī)家和專門兒科著作的不斷出現(xiàn)，中醫(yī)兒科理論體系逐漸形成。北宋錢乙的小兒藥證直訣是中醫(yī)兒科學形成的主要標志。,醫(yī)學課件,15,北宋錢乙，字仲陽，為兒科之圣。他的學術建樹由其弟子閻季忠收集整理，編寫成小兒藥證直訣3卷，上卷論脈證治法，中卷列醫(yī)案23則，下卷為方劑。該書將小兒生理特點概括為“臟腑柔弱”，“成而未全，全而未壯”，病理特點概括為“易虛易實、易寒易熱”。對兒科臨床具有重要指導意義。在兒科四診中尤重望診，主要是觀察“面上證”、“目內(nèi)證”；對痘疹、水痘、麻疹等幾種發(fā)疹性傳染病和驚風與癇證已能進一步加以鑒別。,醫(yī)學課件,16,錢乙首創(chuàng)了兒科五臟辨證體系，提出“心主驚”、“肝主風”、“脾主困”、“肺主喘”、“腎主虛”的辨證綱領，各臟證有虛、實、寒、熱之分，方有溫、清、補、瀉之別。其中肺、脾、心、肝有虛有實，補瀉兼?zhèn)?；而腎常不足，有虛無實，有補無瀉。論治法從五臟補虛瀉實出發(fā)，又注意柔潤清養(yǎng)，運補兼施，攻不傷正，補不礙邪。他善于化裁古方（如六味地黃丸）、研制新方〔如異功散、瀉白散、導赤散、七味白術散等〕，創(chuàng)134方，其中丸劑70方、散劑45方、膏劑6方、湯劑6方、外用7方，許多方劑至今仍為臨床醫(yī)師所習用。錢乙對中醫(yī)兒科學體系的形成作出了突出貢獻，因而被譽為“兒科之圣”。,醫(yī)學課件,17,北宋時期，各地天花、麻疹等時行疾病流行，山東名醫(yī)董汲擅用寒涼法治療，撰寫了小兒斑疹備急方論，書中記錄了用白虎湯及青黛、大黃等藥物的治療經(jīng)驗，是為天花、麻疹類專著之始。南宋劉昉等編著幼幼新書40卷，627門，許多散失的宋以前兒科著作被收錄其中而得以流傳，其中脾胃病占L／4，民間歌訣90余首，方劑2000余首，內(nèi)容極其豐富，并記載了宋代以前各醫(yī)家察看小兒虎口三關指紋的方法?，F(xiàn)存醫(yī)書有指紋記載者，當推此書為最早。幼幼新書是當時世界上最完備的兒科學專著，有較高的學術及文獻價值。,醫(yī)學課件,18,不著纂人姓氏的小兒衛(wèi)生總微論方20卷，從初生到年長兒童，各類疾病廣泛收錄論述，如認為臍風的病因是斷臍不慎所致，和成人破傷風為同一病源，提出了戒用冷刀斷臍，主張用烙臍餅按臍上，同時燒臍帶的預防方法。是書在論“諸不治病”時還指出“昔人之不能，而后人得之，千載之后，必有治今人不治之病者。”。南宋陳文中，于1241年著小兒痘疹方論，首論痘疹受病之源，次論痘疹治療之法，后集痘疹經(jīng)驗良方。主張痘疹宜于溫補，是治痘溫補學派的創(chuàng)始人。陳氏1254年又著小兒病源方論四卷，陳文中治痘疹主溫補與錢乙、董汲主寒涼兩種學術思想的爭鳴，促進了中醫(yī)兒科學的發(fā)展。,醫(yī)學課件,19,三、中醫(yī)兒科學的發(fā)展期（金元～中華人民共和國成立前）,金元四大家各有特長，劉完素在宣明論方小兒科論中說“大概小兒病者純陽，熱多冷少也”。并用辛苦寒涼治療小兒熱性病，如將涼膈散靈活應用于兒科臨床。張從正治熱性病善用攻下。李杲重視調(diào)理脾胃，強調(diào)升降補瀉。朱丹溪倡導小兒“陽常有余，陰常不足”，注重養(yǎng)陰，認為六味地黃丸立意極好，同時認為“凡一歲以下有病者，多是胎毒，并宜解毒為急”。朱丹溪著幼科全書，對麻疹理論的闡述甚詳，具有不少創(chuàng)見，對“麻疹合并肺炎”癥狀病機他形容為“胸高氣促肺家炎”，符合臨床實際。,醫(yī)學課件,20,,元代名醫(yī)曾世榮從醫(yī)60年，編著活幼心書3卷、活幼口議20卷。詳論初生諸疾，是中醫(yī)新生兒學較早的集中論述。曾氏以調(diào)元散、補腎地黃丸治療胎怯，并對多種兒科疾病證候分類治法作了詳盡的論述，如將急驚風歸納為“四證八候”，提出鎮(zhèn)驚、截風、退熱、化痰治法，立琥珀抱龍丸、鎮(zhèn)驚丸等療驚方，沿用至今。關于癇證，在理論上，他首先肯定了癇證的怪叫聲是痰，其“驚風三發(fā)便成癇”以及“瘀血成癇”等創(chuàng)見性的提法，很有科學價值。曾氏將小兒病因病機診治等編成七言四句歌訣，并加以注解，以便初學者理解和記誦，對兒科學知識的普及應用起到了促進作用。,醫(yī)學課件,21,,明代兒科醫(yī)家魯伯嗣著嬰童百問10卷，他將兒科病證設為百問，每問一證，必究其受病之源，詳其治療之法，列方886首，其中以麻疹和水痘的鑒別與治法尤詳。明代薛鎧、薛己父子精于兒科，著保嬰撮要20卷，論兒科病證221種，列醫(yī)案1540則。除小兒內(nèi)科病外，論及小兒外、皮膚、骨傷、眼、耳鼻咽喉、口齒、肛腸科病證70多種，臟腑、經(jīng)絡辨證用藥，內(nèi)治、外治、手術兼?zhèn)?，對中醫(yī)小兒外科學的形成作出了重大貢獻。提出“燒灼法斷臍”以預防“臍風”。,醫(yī)學課件,22,,明代兒科世醫(yī)萬全，字密齋，著作頗豐，僅兒科就有育嬰家秘4卷、幼科發(fā)揮2卷、痘疹心法23卷、片玉心書5卷、片玉痘疹13卷等。就兒童養(yǎng)育的不同階段，倡導“育嬰四法”，即“預養(yǎng)以培其元，胎養(yǎng)以保其真，蓐養(yǎng)以防其變，鞠養(yǎng)以慎其疾”，形成了中醫(yī)兒童保健學的系統(tǒng)觀點。他在朱丹溪提倡養(yǎng)陰的思想基礎上，系統(tǒng)提出了陽常有余，陰常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常不足，即“三有余，四不足”的小兒生理病理學說。治療方面提出“首重保護胃氣”，“五臟有病，或泄或補，慎勿犯胃氣”。他的處方用藥精練而切合病情，并將推拿療法用于兒科。,醫(yī)學課件,23,王肯堂證治準繩幼科綜述諸家論說，結(jié)合闡明已見，內(nèi)容廣博，可謂明代集幼科之大成的學術著作。該書辨析透徹，條理清晰，博而不雜，詳略分明。張介賓景岳全書有“小兒則”等兒科8卷，重視母乳與嬰兒之間的關系，“大抵保嬰之法既病則審治嬰兒，亦必兼治其母為善”。學術上多承錢乙、陳文中、薛氏父子之論，辨證重在表里寒熱虛實，倡導小兒“陽非有余”，“陰常不足”，治療上認為“臟氣清靈，隨撥隨應”，用藥注重甘溫扶陽。明代李時珍所著本草綱目中，搜集了防治兒科411證的方藥，頗有臨床效應，具有參考價值。,醫(yī)學課件,24,,清代兒科醫(yī)家夏禹鑄著幼科鐵鏡，認為“小兒病于內(nèi)，必形于外，外者內(nèi)之著也”，首重望診，主張望形色，審苗竅，從外知內(nèi)，辨別臟腑的寒熱虛實；他運用“燈火十三燋”治療臍風、驚風等證，有其獨到之處；重視推拿療法在兒科的應用。醫(yī)宗金鑒幼科心法要訣由清代朝廷組織編寫，是書廣泛搜集清代以前有關兒科的證治經(jīng)驗，加以分析歸納編纂，立論精當，條理分明，為了便于記憶，均以歌括列前，注解立后，頗受初學者與臨床醫(yī)生的歡迎，內(nèi)容豐富，方法多效，既適用于臨床，又適用于教學。清雍正年間陳夢雷編輯醫(yī)部全錄兒科上、下兩冊，共100卷，收錄歷代兒科醫(yī)學文獻120余種，內(nèi)容宏富。,醫(yī)學課件,25,,謝玉瓊麻科活人全書是一部麻疹專著，詳細闡述了麻疹各期及合并癥的辨證和治療。王清任醫(yī)林改錯記載了小兒尸體解剖學資料，提出“靈機記性不在心在腦”的觀點，闡發(fā)了活血化瘀法在兒科紫癜、驚風、疳證、小兒痞塊等病證中的應用。陳復正，字飛霞，是清代兒科名家，于1750年著幼幼集成6卷。對于兒科診法以及內(nèi)治諸法敘述皆詳。他對指紋診法頗有見地，將虎口脈紋辨證概括為“浮沉分表里、紅紫辨寒熱、淡滯定虛實”，其“風輕、氣重、命?！保F(xiàn)概括為“三關測輕重”，至今為臨床所采用。他漫游四方，搜集了不少單方驗方和外治法。書中內(nèi)容既不單純地引經(jīng)據(jù)典，亦不人云亦云，切合臨床實用。,醫(yī)學課件,26,,明清時期，由于天花、麻疹等時行疾病流行，當時兒科醫(yī)家十分重視痘疹的防治。僅1368～1840年400多年間的兒科專著，在查考的約200余種、600余卷中，痘疹專書即占了120余種、320余卷。這一時期，應用人痘接種預防天花已廣泛傳播。博集稀痘方論（1577年）載有稀痘方，三岡識略（1653年）載有痘衣法。痘疹金鏡賦集解（1727年）記載，明隆慶年間（1567～1572年），寧國府太平縣的人痘接種法已盛行各地。后來，我國的人痘接種法流傳到俄羅斯、朝鮮、日本、土耳其及歐非各國，較英國琴納氏發(fā)明牛痘接種（1796年）早200多年，是世界免疫學發(fā)展的先驅(qū)。,醫(yī)學課件,27,,吳瑭溫病條辨解兒難，提出了“小兒稚陽未充，稚陰未長者也”的生理特點；易于感觸，易于傳變的病理特點；稍呆則滯，稍重則傷的用藥特點；六氣為病、三焦分證、治病求本等觀點。論述精當，方藥切用，對兒科外感、內(nèi)傷疾病辨證論治具有指導意義。清代隨著溫病學說的興起，葉（天士）、薛（生白）、吳（鞠通）、王（孟英）等溫病學大家完整地創(chuàng)立了溫病學體系，運用衛(wèi)氣營血和三焦辨證治療溫熱疾病提高了療效，降低了病死率，更進一步促進了中醫(yī)兒科學向成熟完善的方向發(fā)展。近代對許多急性傳染病如小兒暑溫的治療，就是依據(jù)溫病學說的理論知識和臨床實踐經(jīng)驗而取得顯著成效的。,醫(yī)學課件,28,,清朝后期，隨著西醫(yī)學傳入我國，兒科界也開始有人提出宜中西醫(yī)合參。何炳元新纂兒科診斷學中除傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)容外，引入檢診一項，用于檢查口腔、溫度、陰器等的變化。民國時期兒科疾病流行，許多醫(yī)家勤求古訓，融會新知，如近代兒科名醫(yī)徐小圃擅用溫陽藥回陽救逆，救治了許多時行病危重變證患兒，由此而聞名遐邇，至今被廣泛學習應用。,醫(yī)學課件,29,四、中醫(yī)兒科學的新時期（中華人民共和國成立后）,20世紀50年代開始了現(xiàn)代中醫(yī)中等及高等教育，70年代開始中醫(yī)兒科學碩士生教育，80年代開始中醫(yī)兒科學博士生教育，90年代又開始進行在職醫(yī)師的繼續(xù)教育，不僅培養(yǎng)了大批中醫(yī)兒科人才，而且使中醫(yī)兒科隊伍素質(zhì)不斷提高，成為學科發(fā)展的有力保證。這一時期，編寫了不同層次的中醫(yī)兒科學教材、教學參考資料、各種類型題庫，整理出版了歷代兒科名著，挖掘了一大批對臨床具有理論指導和實踐應用價值的可貴資料，出版了大批中醫(yī)兒科學術著作。,醫(yī)學課件,30,,醫(yī)學課件,31,,醫(yī)學課件,32,,醫(yī)學課件,33,,醫(yī)學課件,34,,醫(yī)學課件,35,,醫(yī)學課件,36,,王伯岳、江育仁主編的中醫(yī)兒科學，是20世紀下半葉出版的第一部現(xiàn)代大型中醫(yī)兒科學術專著，系統(tǒng)論述了中醫(yī)兒科學基礎理論和臨床常見病的辨證論治。,醫(yī)學課件,37,張奇文主編的兒科醫(yī)籍輯要叢書1套6冊，全面整理了歷代中醫(yī)著作，選輯其中對現(xiàn)代兒科臨床有指導意義的內(nèi)容作了歸類點注。江育仁、張奇文主編的實用中醫(yī)兒科學，分基礎篇、臨床篇、治法篇，是一部緊密結(jié)合臨床、具有實用價值的學術著作。,醫(yī)學課件,38,,,汪受傳主編的中醫(yī)藥學高級叢書中醫(yī)兒科學，全面反映了現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床進展，介紹了中醫(yī)兒科學科研方法，適用于中醫(yī)兒科學專業(yè)研究生教學和繼續(xù)教育。,醫(yī)學課件,39,,現(xiàn)代中醫(yī)兒科基礎理論研究的學術爭鳴活躍，在許多問題上認識漸趨一致。在兒科診法方面，對色診定量、舌診微觀化、聞診聲音分析、脈圖分析等進行了研究，嘗試把利用血液化學、超聲影像等現(xiàn)代技術方法取得的微觀辨證資料與四診宏觀辨證資料相結(jié)合，豐富了傳統(tǒng)四診內(nèi)容，發(fā)展了兒科辨證學。對中醫(yī)兒科病證診斷及療效標準，進行了規(guī)范化研究。中醫(yī)兒科臨床研究和新藥研究方法，已初步建立，并不斷完善。在預防醫(yī)學方面，對胎黃、胎怯的預防取得了有創(chuàng)新意義的成果；對反復呼吸道感染、哮喘、腎病的防治進行了深入研究；通過中藥保健藥品、食品、外用藥物的開發(fā)應用，對增強體質(zhì)，保護易感兒，降低發(fā)病率，發(fā)揮了積極作用。,醫(yī)學課件,40,,在臨床醫(yī)學方面，科研成果不斷涌現(xiàn)，診療水平日益提高，如對流行性乙型腦炎、哮喘、肺炎喘嗽、厭食、泄瀉、癲癇、胎黃等疾病的研究不斷深入，對病毒性心肌炎、注意力缺陷多動癥、維生素D缺乏性佝僂病、腎病綜合征、新生兒硬腫癥等疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療研究取得了可喜的成果。研制推廣了大批中成藥，如雷公藤制劑等，并產(chǎn)生了一批中藥注射劑，如雙黃連、清開靈、穿琥寧、魚腥草、醒腦靜、參麥注射液等，成為小兒急重癥常用藥。,醫(yī)學課件,41,,1983年9月成立了中國中醫(yī)藥學會兒科專業(yè)委員會，各省、市、自治區(qū)相繼建立了中醫(yī)兒科專業(yè)委員會，對于促進全國中醫(yī)兒科界的團結(jié)和學術交流、推動中醫(yī)兒科學發(fā)展，起到了積極的作用。中醫(yī)兒科學的形成和發(fā)展已有數(shù)千年的歷史，目前正在向著學科現(xiàn)代化的方向前進。實現(xiàn)這一戰(zhàn)略目標，科學研究是其必由之路，人才培養(yǎng)是其基礎工程。21世紀的中醫(yī)兒科學學科骨干將在中青年中成批涌現(xiàn)，可以相信，經(jīng)過長期的努力，中醫(yī)兒科學的現(xiàn)代化，將會隨著整個中醫(yī)學的現(xiàn)代化而逐步實現(xiàn)。,醫(yī)學課件,42,小結(jié),中醫(yī)兒科發(fā)展可分為四個階段萌芽期（遠古～南北朝～隋朝）形成期（宋朝～）發(fā)展成熟期（金元時期～中華人民共和國成立前）新時期（中華人民共和國成立后）學習此節(jié)要了解各個時期的代表人物、著作、學術特點顱囟經(jīng)小兒藥證直訣嬰童百問保嬰撮要幼科發(fā)揮麻科活人全書幼幼集成,醫(yī)學課件,43,思考題,1、中醫(yī)兒科學的學科性質(zhì)是什么2、小兒藥證直訣的主要學術成就有哪些3、如何看待中醫(yī)兒科現(xiàn)代教材與兒科古籍的關系,

簡介：醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,川崎病,（KAWASAKIDISEASE,KD,或皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征,（MUCOCUTANEOUSLYMPHNODE,SYNDROME,MCLS）,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,概述,病因和發(fā)病機制病理,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷與鑒別診斷治療預后,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,為原因未明全身性血管炎綜合征，主要影,響中動脈。,＊1967年以前稱嬰兒結(jié)節(jié)性多動脈炎,＊1967年日本川崎（TOMISAKUKAWASAKI報導＊全世界均有發(fā)病，以亞裔兒童為多見,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,＊1976年我國首例川崎病報導,發(fā)病率逐年增多，呈散發(fā)或小流行＊5歲以下占80，平均年齡15歲,男女151,＊20發(fā)生冠狀動脈損害（CAL），,繼發(fā)性心臟病居首位,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,概述,病因和發(fā)病機制病理,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷與鑒別治療預后,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,病因不清,＊感染細菌、病毒、尼克次體等。＊遺傳背景家族發(fā)病、雙胎發(fā)病。,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,,,,,感染,易感人群（遺傳學背景）,異常免疫反應全身性血管炎，冠狀動脈損害微生物超抗原包括葡萄球菌腸毒素,鏈球菌紅斑毒素，中毒性休克綜合征毒素1等激活具有遺傳易感性患兒的T細胞，引發(fā)異常免疫反應，導致免疫性損傷,發(fā)病機制,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,APCSB7MHC,TCELLSCD28TCR,CD40CD40L,AG,AG,超抗原學說MIMICMHC,SUPERANTIGEN,TCELLSTCRVΒ2CHAINAG抗原，,SUPERANTIGEN超抗原，MHC主要組織相容性抗原TCRT細胞受體TCRVΒCHAINT細胞受體可變區(qū)Β鏈,發(fā)病機制,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,,,,,,,,,,,,,,,超抗原↓T淋巴細胞↑（凋亡↓）↓IL1，IL6，TNFΑ↑（P53↓）↓↓B淋巴細胞多克隆活化（凋亡↓）↓↓自身抗體↓↓,血管內(nèi)皮細胞,炎癥因子,↓↓粘附分子ICAM1,ELAM1,MHCII↓↓血管壁損害,發(fā)病機制,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,概述,病因和發(fā)病機制病理,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷與鑒別診斷治療預后,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,血管炎,累及小、中、大動脈,易累及冠狀動脈,＊Ⅲ期47周,中動脈發(fā)生肉芽腫，冠脈部分或完,全阻塞。,＊Ⅱ期24周,主要影響中動脈,彈力纖維及肌層,斷裂和壞死,血栓形成,發(fā)生動脈瘤。,＊I期12周,大,中,小血管炎和血管周圍炎,白,細胞浸潤和水腫以T淋巴細胞為主。,＊Ⅳ期7周數(shù)年,血管內(nèi)膜增厚,出現(xiàn)瘢痕,阻,塞的動脈可再通。,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,概述,病因和發(fā)病機制病理,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷與鑒別診斷治療預后,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,＊發(fā)熱持續(xù)12周或更長,抗生素治療無效；,＊球結(jié)合膜充血,無膿性分泌物；,＊口唇及口腔粘膜充血,草莓舌,唇皸裂；,＊掌跖紅斑,肢端硬性水腫,恢復期指趾端,膜狀脫皮,重者指趾甲可脫落；,＊多形性皮疹,彌漫性紅斑,肛周紅斑和脫皮；,＊頸淋巴結(jié)腫大。,典型表現(xiàn),醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,結(jié)合膜炎,草莓舌,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,口唇皸裂,肢端硬性腫脹,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,肢端膜狀脫屑,頸淋巴結(jié)腫大,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,皮膚多型紅斑,卡介苗接種處紅斑,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,病程16周,心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常，,冠狀動脈損害（冠脈狹窄或冠脈瘤）多在病程24,周，少數(shù)可有心肌梗死。,心肌梗死和冠脈瘤破裂猝死，是致死原因。。,＊心臟表現(xiàn),醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,間質(zhì)性肺炎,無菌性腦膜炎消化道癥狀關節(jié)炎等,＊其他表現(xiàn),醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,概述,病因和發(fā)病機制病理,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷與鑒別診斷治療預后,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,＊血液學檢查WBC↑,中性粒細胞↑,核左移；,輕度貧血；23周時血小板↑；,急性炎癥反應指標升高。,＊免疫學檢查血清IGG↑,IGA↑,IGM↑,IGE↑＊心電圖STT改變。,＊胸片可呈間質(zhì)性改變。,無特異性實驗室檢查,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,急性期可見心包積液，左室擴大，二間瓣、,主動脈瓣或三間瓣返流,冠狀動脈病變CAL,冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤及冠狀動脈狹窄冠狀動脈擴張3MM,8MM（重度）冠狀動脈瘤。,＊超聲心動圖,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,正常心臟超聲顯示左冠狀動脈和主動脈,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,,,右側(cè)冠狀動脈擴張,左側(cè)冠狀動脈擴張,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,,,動態(tài)超聲心動圖箭頭所指顯示冠狀動脈瘤,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,＊冠狀動脈造影,超聲檢查顯示冠脈瘤或ECG有心肌缺,血表現(xiàn)時可選擇使用,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,概述,病因和發(fā)病機制病理,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷與鑒別診斷治療預后,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,＊四肢掌跖紅斑，肢端硬腫，,指趾端脫皮＊皮膚多形性紅斑＊眼結(jié)膜充血,＊唇及口腔黏膜充血，唇皸裂、,楊梅舌,＊頸淋巴結(jié)腫大,診斷標準,發(fā)熱5天以上以下5項中的4項即可確診,不足4項，而有冠狀動脈損害者也可確診,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,＊敗血癥,＊滲出性多型紅斑,＊幼年類風濕性關節(jié)炎（全身型）＊猩紅熱,＊化膿性淋巴結(jié)炎,鑒別診斷,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,概述,病因和發(fā)病機制病理,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷與鑒別診斷治療預后,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,＊大劑量丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG）1～2G/KG,8～12HR注完，發(fā)病10天內(nèi)使用,＊糖皮質(zhì)激素,不宜單獨使用，對IVIG無效者可考慮加用,＊腸溶阿司匹林,30～50MG/（KGD）,熱退后3天漸減為3～5MG/（KGD），持續(xù)6～8周冠狀動脈損害者應延長治療,控制血管炎癥,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,抗血小板聚集,雙嘧噠莫（潘生丁）3～5MG/（KGD）,對癥治療和手術治療,補液、護肝、護心及支持治療，必要時行冠狀動脈搭橋術,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,概述,病因和發(fā)病機制病理,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,診斷與鑒別診斷治療預后,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,＊為自限性疾病，多數(shù)預后良好,＊未經(jīng)有效治療者冠狀動脈瘤發(fā)生率為,15～25,＊多數(shù)冠狀動脈瘤于1～2年內(nèi)消失，,但可留有管壁增厚和功能異常,＊復發(fā)率為1～2,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,＊無冠狀動脈瘤者出院后1、3、6、,12、24月作全面檢查，,（體格檢查、EKG、UCG）,＊有冠狀動脈瘤者病變明顯時密切動態(tài),隨訪,恢復期應6～12月一次長期隨訪,THANKYOU,

簡介：醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,原發(fā)性肺結(jié)核（PRIMARYPULMONARYTUBUCULOSIS,中山大學附屬第一醫(yī)院兒科,張紅宇,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,原發(fā)綜合征肺原發(fā)病灶＋局部淋巴結(jié)＋,淋巴管,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,病,理,H原發(fā)灶部位右側(cè)多見H基本病變滲出、增殖、壞死H典型原發(fā)綜合征“雙極病變”,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,TB菌,肺（原發(fā)感染）,原發(fā)綜合征,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核病理,消化道（腸）,原發(fā)病灶（滲出為主）,TB菌,TB菌,呼吸道（肺）（90）,L管（TB性淋巴管炎）,肺門縱隔LN（支氣管淋巴結(jié)病灶）基本病變?yōu)闈B出、增殖、壞死,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,,,,,,,,吸收好轉(zhuǎn)病變完全吸收或鈣化硬結(jié),進,原發(fā)性肺結(jié),原發(fā)病灶擴大原發(fā)空洞支氣管LN周圍炎淋巴支氣管瘺支氣管內(nèi)膜TB干酪性肺炎,展,支氣管淋巴結(jié)腫大,核轉(zhuǎn)歸,肺氣腫肺不張,TB性胸膜炎惡化血行播散急性粟粒性肺TB、TBM或全身性粟粒TB,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,【臨床表現(xiàn)】,起病緩慢,癥狀多輕低熱、輕咳、納呆（誤診上炎、支炎）稍重TB中毒癥狀明顯（多見于大齡兒）急起高熱者，可誤診為傷寒、肺炎肺部體征不明顯，周圍淋巴結(jié)腫大支氣管淋巴結(jié)腫大的壓迫癥狀,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,【診斷】早期診斷是決定預后的關鍵一、病史,二、體格檢查肺部體征不明顯三、結(jié)素試驗簡單、有用,四、X線檢查胸正、側(cè)、斜位片（一）原發(fā)綜合征啞鈴狀雙極影（二）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,①炎癥型②結(jié)節(jié)型③微小型胸部CT,五、支氣管鏡檢查,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,女，2歲。胸正位片右上肺楔形影與腫大之右肺門相連構(gòu)成雙極狀改變,原發(fā)綜合征浸潤期,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,【治療】一、無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核每日服INH、RFP和（或）EMB療程9～12月二、活動性原發(fā)型肺結(jié)核方案2HRZ/4HR強化治療階段INH、RFP、PZA或SM2～3個月,鞏固維持階段INH、RFP或EMB,4個月,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,【活動性肺結(jié)核指征】1、結(jié)素試驗≥20MM；,2、＜3歲，未種BCG，結(jié)素陽性；3、發(fā)熱TB中毒癥狀；,4、痰、胃液、胸腔液等找到TB菌；5、胸片有活動性病灶；6、SR↑而無其它原因；,7、支氣管鏡檢查有明顯支氣管TB病變,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,結(jié)核性腦膜炎（TUBUCULOUSMENIGITIS【發(fā)病機制】,①主要由血行播散,全身性粟粒TB的一部份,②原發(fā)TB時，TB菌,血流,腦實質(zhì)/腦膜干,酪灶,破潰,TBM,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,,【病理】①腦膜彌漫充血、水腫、形成結(jié)核結(jié)節(jié)②腦底、延髓、橋腦、大腦腳、視交,擠壓顱,叉N,大量濃稠膠樣滲出物Ⅲ、Ⅶ對顱N損傷。,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,,,,,,,,③腦血管,早期急性A炎、晚期腦血管閉,塞,腦組織缺血,軟化,偏癱,④腦實質(zhì),TB性腦膜腦炎,⑤室管膜炎或脈絡膜充血,室間孔狹窄、粘,連,腦室擴張、阻塞性腦積水,腦萎縮,截癱、二便失禁、,⑥脊髓膜、脊髓、N根炎尿潴留,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,【臨床表現(xiàn)】,起病多緩慢,1、早期（12W）①精神性格改變活潑懶動、淡漠、易怒、易倦②無緣故反復嘔吐或便秘③無緣故頭痛＜3歲，表情痛苦、年長兒訴,持續(xù),頭痛、間歇④結(jié)核中毒癥狀,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,,2、中期（腦膜刺激期）（12W）,劇烈頭痛、噴射性嘔吐、,①∵顱內(nèi)壓↑前囟飽滿、膨隆,②神志模糊，尚能叫醒或煩躁,昏睡、陣,發(fā)性驚厥③腦膜刺激征明顯頸硬、KERNIG征、BRUDZINSKI征（）,④顱N受累,面N、動眼N、外展N癱,⑤腦炎體征定向、運動、語言障礙,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,,3、晚期（昏迷期）（13W）①意識朦朧、半昏迷全昏迷,四,②頻繁驚厥角弓反張、去大腦強直肢癱瘓③極度消瘦、舟狀腹④水、鹽代謝紊亂臨危T↑潮式呼吸、P快而弱、BP↓顱內(nèi)壓↑↑死亡,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,★不典型結(jié)腦表現(xiàn),嬰幼兒起病急、高熱、驚厥、前囟飽脹,★小兒結(jié)腦分型,1、漿液型,2、腦底腦膜炎型3、腦膜腦炎型4、脊髓型,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,【診斷】早期,重要,一、病史1、結(jié)核接觸史2、卡介苗接種史3、既往結(jié)核病史4、近期急性傳染病史二、臨床表現(xiàn)性格改變、頭痛、嘔吐、煩躁,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,三、CSF,壓力↑，毛玻璃狀，C50～,500106/L淋巴70～80，早期可中性＞50，蛋白定量↑（10～30G/L,糖早期正常,逐漸減少,氯化物↓達85～102MMOL/L糖和氯化物同時↓為TBM典型改變,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,CSF纖維膜涂片找TB菌（可確診）CSF不典型者應重復檢查，動態(tài)觀察,四、胸片,85有結(jié)核改變,五、腦CT或MRI掃描,腦室擴大、腦實質(zhì)改變,六、結(jié)素試驗陽性（晚期陰性）七、其他檢查CSF抗PPDIGGCSFTBDNAPCR,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,,,鑒別診斷,TBM起病慢病粟粒TB史史,化膿腦急化膿病灶史,病毒腦新隱腦較急（≯3W）更慢病毒上免疫抑制感史劑用藥史,腦脊液,清0～200106/L（L）病毒分離（）不↓,毛玻璃樣C50～500106/L（L為主）查TB菌（）糖、CL同時↓顯著,米湯樣＞1000106/L（N）化膿菌（）↓不如TB顯著,清50～500106/L（L）新型隱球菌（）糖、CL亦↓,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,,,【治療】重點環(huán)節(jié),抗結(jié)核治療降低顱內(nèi)高壓,一、一般療法二、抗結(jié)核藥物（一）強化治療階段（34個月）四聯(lián)療法INH、RFP、PZA、SM，其中INH每日15～25MG/KG，取半量加入10GS靜滴，余量口服，共1～2周，好轉(zhuǎn)改全日量口服,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,（二）鞏固治療階段INHRFP（或EMB）,（9～12個月）,總療程不少于12個月三、降低顱內(nèi)高壓,（一）皮質(zhì)激素DXM02～04MG/KG/次IVDRIPQ6H,（二）脫水劑20MANNITOL05～1G/KG/次（腦疝時2G/KG/次）IVDRIP15’～30’內(nèi)）Q4～6H,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,三利尿劑,①速尿2G/KGDNS/或50GSIV,②乙酰唑胺（DIAMOX20～40MG/KG日，分三,次服,四側(cè)腦室穿刺引流,五腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥六分流手術,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,四、糖皮質(zhì)激素PREDNISON1～2MG/KG/日＜45MG/D1個月后減量共8～12W,椎管阻塞,DXM鞘內(nèi)注射,五、對癥治療（自學）TBM治愈標準應隨訪4～5年,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,★預后,有關因素,①治療早晚②年齡③病期和病型④結(jié)核菌耐藥性⑤治療方法★并發(fā)癥和后遺癥腦積水、癱瘓、智力低、失明、失語、癲痛等。,醫(yī)學課件園WWWYXKJYCOM,

簡介：血液系統(tǒng)疾病,黔南州醫(yī)院兒科教研室,小兒造血系統(tǒng)、,血液學基礎知識,造血是指造血干細胞HSC分化成熟為各種外周血細胞的過程。這一過程受造血微環(huán)境和各種造血因子的精細調(diào)控，維持各種血細胞的生成與破壞處于動態(tài)平衡之中。,,網(wǎng)織紅細胞,紅細胞,原始紅細胞,早幼紅細胞,中幼紅細胞,晚幼紅細胞,嗜堿性中幼粒細胞,嗜酸性中幼粒細胞,原始粒細胞,早幼粒細胞,中性中幼粒細胞,中性晚幼粒細胞,原淋巴細胞,幼淋巴細胞,淋巴細胞,血液學基礎知識,血液是在封閉的心血管系統(tǒng)中周而復始、不斷循環(huán)的一種液體，由血漿（4663）和有形成分（3754），即各種血細胞（RBC、WBC、PLT）組成。具有物質(zhì)轉(zhuǎn)運、調(diào)節(jié)體液和溶質(zhì)組成、參與防御等功能。其中氧氣轉(zhuǎn)運為血液最為重要的生理功能之一。血細胞的生成與破壞處于平衡。血液系統(tǒng)疾病分為紅細胞疾病、白細胞疾病和血小板與出凝血疾病,小兒造血、血液特點,小兒造血特點,小兒造血與成人造血有明顯差異。1胚胎期造血造血中心的遷移2生后造血⑴骨髓造血骨髓為生后正常造血的唯一場所。紅骨髓和黃骨髓的區(qū)別與意義。嬰幼兒黃骨髓缺乏，骨髓造血代償能力小。,（一）生前（胚胎期）造血,1中胚葉造血3W卵黃囊→“血島”6W↓2肝、脾造血68W,6M↓胸腺淋巴結(jié)3骨髓（BONEMARROW,BM）造血4M，6M穩(wěn)定持續(xù)終生“互相交替、此消彼長”,胚胎期造血,,胎兒期造血,,（二）生后造血,1骨髓造血胎兒后期骨髓造血為主新生兒和嬰幼兒的骨髓腔充滿了紅骨髓57歲后黃骨髓逐漸替代紅骨髓黃骨髓,,,1骨髓造血,,,1紅骨髓和黃骨髓57歲骨架結(jié)構(gòu)。2年長兒和成人期紅骨髓僅于長骨近端和扁骨。3嬰幼兒黃骨髓缺乏,骨髓造血代償能力小。,,2骨髓外造血疾病狀態(tài)溶血、貧血、感染骨髓造血細胞和造血組織增生黃骨髓轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓造血擴展到骨髓外部位如肝臟和脾臟,2骨髓外造血,當感染、貧血等誘因引起小兒造血需要增加時，肝、脾、淋巴結(jié)可以適應需要回復到胎兒時期的造血狀態(tài)，出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)的腫大。周圍血中出現(xiàn)有核紅細胞或和幼稚中性粒細胞。當病因去除后可恢復正常。這是造血器官的一種“特殊反應”。,（三）血象特點,1紅細胞數(shù)和血紅蛋白量,⑴出生時紅細胞和血紅蛋白均高。⑵生理性溶血⑶生理性貧血,,,,,,,,紅細胞數(shù)（RBC）和血紅蛋白量（HB）1、出生時RBC51012～71012／LHB150～220G／L2、2～3月RBC31012／LHB110G／L3、3個月后RBC、HB逐漸增多,生理性貧血出生1周后，紅細胞數(shù)量和血紅蛋白量逐漸降低，至2～3個月時紅細胞數(shù)降至301012/L、血紅蛋白量降至100G/L左右,嬰兒期生理性貧血發(fā)生的原因有哪些,A紅細胞生成素分泌減少。B骨髓暫時性造血功能降低。C胎兒紅細胞壽命較短。D生長發(fā)育迅速，血循環(huán)量增加。,2白細胞計數(shù)及分類計數(shù),⑴出生時白細胞計數(shù)高達15～20109／L。⑵白細胞分類計數(shù)有兩個交叉中性粒細胞和淋巴細胞比例在4～6天和4～6歲出現(xiàn)交叉。,,,,,,,,白細胞數(shù)出生時15109～20109／L生后6～12H21109～28109／L1周時12109／L嬰兒期10109／L8歲以后接近成人,,,,,,,,白細胞分類主要是中性粒細胞和淋巴細胞比例的變化,,,,,,,,,,,,20,40,60,80,0,4～6D,4～6Y,白細胞分類計數(shù),淋巴細胞,粒細胞,,,中性粒細胞和淋巴細胞比例在4～6天和4～6歲出現(xiàn)交叉,,,,3血紅蛋白的種類血液中血紅蛋白種類百分比變化出生時HBF為主，1歲時HBF＜5％，2歲時HBF＜2％，因嬰兒期正處于血紅蛋白種類變化最大的時期，每個月齡的HBF正常值不一樣，故診斷Β地中海貧血時應查閱正常值。4血容量變化NEWBORN10CHILD810ADULT68,,HEMOGLOBIN,,,ATBIRTH,1YR,2YR,小兒貧血總論,（一）貧血的定義末梢血中單位容積內(nèi)RBC或HB低于正常。,世界衛(wèi)生組織（WHO）貧血標準6個月6歲HB＜110G／L614歲HB＜120G／L我國新生兒HB＜145G／L14個月HB＜90G／L46個月HB＜100G／L海拔每升高1000米，HB上升4,,（二）貧血分類方法1病因分類法2形態(tài)分類法,貧血的病因分類①紅細胞和血紅蛋白的生成不足②溶血性貧血③失血性貧血,,1、病因分類（1）紅細胞和血紅蛋白生成不足造血物質(zhì)缺乏FE、VITB12、葉酸等骨髓造血功能障礙再障感染、癌性、腎性貧血（2）溶血性貧血（RBC破壞過多）紅細胞內(nèi)在缺陷RBC膜結(jié)構(gòu)缺陷遺傳性球形RBC增多癥RBC酶缺陷G6PDHB合成缺陷地中海貧血紅細胞外在因素免疫性疾病新生兒溶血病非免疫性因素藥物、毒物、物理、化學（3）失血性貧血急性創(chuàng)傷、出血性疾病慢性潰瘍病,,,,,,,,2、形態(tài)分類根據(jù)RBC數(shù)、HB量、RBC壓積計算出RBC平均容積（MCV），RBC平均HB量（MCH），RBC平均HB濃度（MCHC）。,形態(tài),分類方法表,（三）貧血的診斷標準,1診斷標準,2貧血分度標準,（四）貧血的共同臨床表現(xiàn),1、一般表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白2、造血器官反應出現(xiàn)骨髓外造血3、各系統(tǒng)癥狀（1）循環(huán)和呼吸系統(tǒng)（2）消化系統(tǒng)（3）神經(jīng)系統(tǒng),（五）貧血的診斷,1．形態(tài)學分類有助于病因診斷2．診斷步驟確定有無貧血→形態(tài)學分類→病因診斷診斷要點1、病史2、體格檢查3、實驗室檢查,實驗室檢查,RBC形態(tài)網(wǎng)織紅計數(shù)WBCPLTBMHB分析RBC脆性,貧血的治療原則①對因治療②藥物治療③輸血治療④并發(fā)癥治療,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,缺鐵性貧血（IDA，IRONDEFICIENCYANEMIA）是由于體內(nèi)缺鐵致紅細胞內(nèi)血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。,,,,,,,,（一）人體總鐵含量及其分布正常成人男性50MG／KG女性35MG／KG新生兒75MG／KG,一鐵的代謝,分布功能鐵6070，存在于血紅蛋白和肌紅蛋白。HB鐵占體內(nèi)總鐵量的2/3，HB約占RBC蛋白質(zhì)的99以上；肌紅蛋白鐵占體內(nèi)總鐵量的3，與氧親和力強，在橫紋肌、心肌中起氧儲存的作用貯存鐵30，鐵蛋白含鐵可達鐵蛋白總量的2025，機體需要時增多，易被利用；含鐵血黃素含鐵量30，不易被利用極少量存在于含鐵酶及血中。,,,,,,,,（二）鐵的來源1、食物2、衰老紅細胞破壞動物性食物的鐵屬血紅素鐵，吸收率高約1025植物性食物的鐵屬非血紅素鐵，吸收率低約1易受腸腔內(nèi)環(huán)境影響食物中含鐵最高的首推黑木耳、海帶、豬肝其次為肉類、豆類、蛋類鐵鍋做菜無機鐵鹽,,（三）鐵的吸收部位十二指腸和空腸上部腸粘膜細胞有調(diào)節(jié)作用生存期為46天，起到暫時保存鐵的作用FE過多，F(xiàn)E→人體，以FE蛋白的形式儲存在腸粘膜細胞中→少量進入細胞細胞脫落→排出體內(nèi)FE充足OR造血功能減退時，F(xiàn)E吸收↓缺FE和造血功能增強時，F(xiàn)E吸收↑,,,,鐵在體內(nèi)的代謝,動物食品非動物食品血紅蛋白/肌紅蛋白（膠狀氫氧化高鐵）胃胃酸胃蛋白酶蛋白分解酶游離鹽酸血紅素三價鐵血紅素分解酶VITC腸二價鐵十二指腸空腸上三價鐵腸黏膜細胞轉(zhuǎn)運鐵蛋白入血脫落入腸道肝脾儲存骨髓造血,,,,,,,,,,,影響鐵吸收因素促進吸收維生素C果糖FE3→FE2氨基酸抑制吸收堿性環(huán)境容易形成磷酸鐵鹽、草酸鐵鹽而妨礙吸收磷酸、草酸、植物纖維、鈣、磷咖啡茶葉中的鞣酸與鐵形成鞣酸鐵復合體，吸收減少75,,,,,,,,,,,（四）鐵的轉(zhuǎn)運鐵需與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合進行運輸血清鐵正常情況下，轉(zhuǎn)鐵蛋白僅1/3與鐵結(jié)合。此結(jié)合鐵稱血清鐵。未飽和鐵結(jié)合力其余2/3轉(zhuǎn)鐵蛋白仍具有與鐵結(jié)合能力，如在體外加入鐵可使其飽和，所加的鐵量。血清總鐵結(jié)合力＝血清鐵＋未飽和鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＝血清鐵／總鐵結(jié)合力100,鐵的運轉(zhuǎn),,,,,,,,（五）鐵的貯存和利用貯存形式鐵蛋白、含鐵血黃素利用機體需要鐵時，通過還原酶作用，鐵蛋白中FE2釋放，被氧化酶氧化成FE3，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合運到需鐵組織，主要是骨髓。（六）鐵的排泄和需要排泄正常人每日排鐵1MG，由膽汁、尿、汗、脫落的粘膜細胞排出。需要小兒需要較多，成熟兒自生后4個月至3歲每天需鐵1MG／KG，早產(chǎn)兒約2MG／KG。,,,,,,,,（七）胎兒和兒童期鐵代謝特點1、胎兒期鐵代謝特點孕后期3個月從母體獲得鐵最多，足月兒夠生后45個月所需。孕母嚴重缺鐵可影響胎兒的鐵供應。2、嬰兒期鐵代謝特點4個月前很少發(fā)生缺鐵，以后生長發(fā)育快，需要量多，易發(fā)生缺鐵。3、兒童期鐵代謝特點食物搭配不合理，寄生蟲感染引起隱性失血。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,二病因和發(fā)病機制（一）缺鐵的原因1、先天儲鐵不足2、鐵攝入量不足3、生長發(fā)育快4、鐵吸收障礙5、鐵丟失過多,先天儲備不足或丟失胎兒期最后3個月從母體獲得的FE最多出生時體內(nèi)總FE含量與出生體重成正比足月新生兒體內(nèi)總FE70MG/KG，可供其體重增加1倍前使用（如出生3KG，6KG時約34個月）早產(chǎn)兒/雙胎多胎/低體重兒/臍帶節(jié)扎過早胎內(nèi)輸血妊母嚴重貧血生后將結(jié)扎臍帶時間延長，可使新生兒多獲約75ML血液約含F(xiàn)E40MG,,生長發(fā)育快生后35月1歲早產(chǎn)兒足月兒1年內(nèi)需補充FE156MG，早產(chǎn)兒276MG，比足月兒多177青春期,鐵攝入不足乳類/谷類食物含鐵低鐵吸收的影響因素長期腹瀉/急慢性感染人乳15MG/L50吸收牛乳051MG/L10吸收谷物1吸收,鐵丟失或消耗增加長期慢性失血每失血4MLFE16MG鮮牛奶喂養(yǎng)長期反復感染,,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（二）缺鐵對各系統(tǒng)的影響1、血液鐵＋原卟啉→血紅素＋珠蛋白→血紅蛋白→存在于紅細胞胞漿中當鐵↓→血紅素↓→血紅蛋白↓→紅細胞體積變小，漿少→小細胞低色素貧血,,,,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,臨床上出現(xiàn)缺鐵性貧血需經(jīng)過3個階段（1）鐵減少期（ID）貯鐵減少，但制造紅細胞的鐵不少。（2）紅細胞生成缺鐵期（IDE）貯鐵進一步耗竭，紅細胞生成所需鐵也不足，但循環(huán)中血紅蛋白的量不減少。（3）缺鐵性貧血期（IDA）此期出現(xiàn)低色素小細胞貧血和一些非血液系統(tǒng)癥狀。,,,,缺鐵的病理生理,,,,儲存鐵,RBC內(nèi)鐵,血漿中鐵,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,2、其他（1）影響肌紅蛋白合成，影響肌肉運動。（2）使含鐵酶活性降低，影響神經(jīng)、消化、吸收、免疫功能。（3）引起皮膚粘膜上皮損害，出現(xiàn)口腔炎、舌炎、胃酸缺乏、反甲等。,,,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,三臨床表現(xiàn)6月～2歲最常見（一）一般表現(xiàn)皮膚粘膜逐漸蒼白（二）髓外造血表現(xiàn)肝脾輕度腫大，年齡愈小，病程愈久，貧血愈重，肝脾腫大愈明顯（三）非造血系統(tǒng)癥狀1、消化系統(tǒng)癥狀食欲減退，少數(shù)有異食癖嘔吐、腹瀉口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮重者萎縮性胃炎、吸收不良綜合癥,,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀煩躁不安OR萎靡不振年長兒精神不集中、記憶力減退、多動、理解力降低、智力低于同齡兒3、心血管系統(tǒng)癥狀HR增快，（HB＜70G/L）心臟增大心前區(qū)可聞及收縮期雜音重者心衰4、其他細胞免疫功能低下，常合并感染上皮組織異常反甲、皮膚角化,,,反甲（匙狀甲）,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,四實驗室檢查（一）血象血紅蛋白降低比紅細胞減少明顯，呈小細胞低色素性貧血。血涂片紅細胞大小不一，以小細胞為主，中央淡染區(qū)擴大，嚴重者呈環(huán)形。MCV＜80FLMCH＜26PGMCHC＜310G／L（二）骨髓象幼紅細胞增生活躍，以中晚幼紅細胞增生為主，各期紅細胞均小，胞漿量少，邊緣不規(guī)則，染色偏藍，胞漿成熟度落后于胞核。粒系和巨核系正常。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（三）有關鐵代謝的檢查1、血清鐵蛋白（SERUMFERRITINSF）能靈敏反應體內(nèi)儲鐵情況，在鐵減少期（ID）期即降低，其他期明顯。低于12ΜG／L為鐵缺乏。測紅細胞內(nèi)堿性鐵蛋白更為準確。2、紅細胞游離原卟啉（FREEERYTHROCYTEPROTOPORPHYRINFEP）紅細胞缺鐵時，原卟啉不能與鐵結(jié)合成血紅素，而血紅素降低又反饋使原卟啉合成增多。FEP＞500ΜG／L。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,3、血清鐵降低總鐵結(jié)合力（TIBC）增高轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）＜15，有診斷意義。4、骨髓可染鐵骨髓涂片用普魯士藍染色鏡檢，缺鐵時細胞外鐵減少，鐵粒幼細胞減少，低于15，這是反應體內(nèi)儲存鐵敏感而可靠的指標。,鐵代謝的檢查A血清鐵蛋白500UG/DLC血清鐵350UG/DLE轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度15F骨髓鐵粒幼細胞15,五診斷①病史②臨床表現(xiàn)③實驗室檢查,診斷①初步診斷病史,臨床表現(xiàn),血象②鐵代謝檢查確診意義③鐵劑治療有效證實診斷,,,,,,,,診斷標準,1998年全國兒科血液專業(yè)組會議1、貧血為小細胞低色素性2、有明確缺鐵病因3、血清鐵＜107ΜMOL/L（60ΜG/DL）4、總鐵結(jié)合力＞627ΜMOL/L（350ΜG/DL）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15～105、骨髓細胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細胞156、紅細胞原卟啉＞500ΜG/L7、血清鐵蛋白＜12ΜG/L8、鐵劑治療有效符合1條和28條中至少2條者可診斷缺鐵貧血。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,六鑒別診斷（一）地中海貧血是血紅蛋白異常性疾病特點是1、有家族史，地區(qū)性明顯2、特殊面容3、肝脾腫大明顯4、血紅蛋白電泳，胎兒型HB↑5、治療（1）高量輸血（2）脾切除（3）臍血移植,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（二）肺含鐵血黃素沉著癥是一組肺泡毛細血管出血性疾病，鐵異常積累于肺臟。主要在兒童期發(fā)病。特點1、發(fā)作性蒼白、無力、咳嗽、痰中帶血2、痰和胃液中可找到含鐵血黃素細胞3、胸片示肺野中可見網(wǎng)點狀陰影4、治療激素,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（三）鐵粒幼細胞性貧血由于血紅素合成障礙和鐵利用不良引起的一種貧血綜合征。特點是1、低色素貧血2、血清鐵增多3、骨髓鐵染色出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細胞4、鐵治療無效5、維生素B6治療有效（維生素B6轉(zhuǎn)化后是原卟啉合成的輔酶）,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（四）鉛中毒可出現(xiàn)血中原卟啉明顯增多，尿中也增多，血清鉛含量增多。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,七預防主要措施1、做好喂養(yǎng)指導，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富飲食。2、嬰幼兒食品可加入適當鐵劑進行強化。3、對早產(chǎn)兒、低體重兒宜自2個月左右給予鐵劑預防。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,八治療原則是去除病因（根治的關鍵），給予鐵劑（一）鐵劑治療治療本病的特效藥①補鐵途經(jīng)的選擇；②鐵劑口服的常用制劑二價鐵；③服用方法；④治療反應觀察；⑤療程，⑥注射鐵劑的使用指征和副作用。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,1、口服鐵劑二價鐵易吸收常用的有硫酸亞鐵（含鐵20）富馬酸鐵（含鐵30）葡萄糖酸亞鐵（含鐵11）目前較好的是速力菲35MG／片元素鐵口服劑量以元素鐵計算，每次46MG／KG，分3次口服（超過此劑量吸收率反而下降，且增加對胃粘膜的刺激），二餐之間服用，與VITC同服。療程血紅蛋白正常后再加2個月左右鐵劑。RET反應療效指標23D上升，57D高峰，23W恢復,口服鐵注意事項,應在兩餐間服用，既減少對胃粘膜的刺激，又利于吸收可同時服用維生素C（60MG加入米飯，可使FE吸收增加3倍）不與牛奶,蛋,咖啡,茶，鈣劑同服停藥指征HB恢復正常后2個月左右，以補足鐵的貯存量,,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,2、注射鐵劑較少應用，易出現(xiàn)不良反應常用的有右旋糖苷鐵等，均含鐵50MG／ML，可肌注。需鐵量（MG）＝體重（KG）需要提高的血紅蛋白（G／DL）25數(shù)日內(nèi)注射完，要求深部肌肉注射，每日總量＜2ML,鐵劑療效觀察,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（二）一般治療（三）去因治療（四）輸血治療輸血指征和注意事項（1）重度貧血；（2）合并感染；（3）急診手術,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,指征重度貧血并發(fā)心功能不全或感染成分濃縮紅細胞/紅細胞混懸液量HB30G/L,35ML/KGHB3060G/L,510ML/KG注意貧血越重，一次輸血量應越少，速度應越慢，以免加重心功能不全，必要時可同時應用利尿劑,,,,,,,營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血,營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血（NUTRITIONALMEGALOBLASTICANEMIA）是由于缺乏維生素B12和（或葉酸引起的一種大細胞性貧血。,,,,,,,,葉酸四氫葉酸是合成DNA必需輔酶因此葉酸↓或B12↓導致DNA↓→細胞分裂時間↑幼紅細胞內(nèi)DNA↓→紅細胞分裂時間↑→細胞核發(fā)育落后于胞漿，紅細胞胞體增大形成巨幼紅細胞。,,,入人體,葉酸還原酶VITB12（催化劑）,,,一發(fā)病機制,,,,,,,,（1）由于紅細胞生成速度減慢（2）胞體大易破壞（骨髓內(nèi)）形成貧血（3）此紅細胞壽命較短粒細胞核DNA↓→成熟障礙→巨大幼粒細胞→中性粒細胞核分葉過多巨核細胞也出現(xiàn)核分葉過多,,,,,,,,,維生素B12能促使脂肪代謝產(chǎn)生的甲基丙酸變成琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，這一作用與神經(jīng)髓鞘中脂蛋白形成有關，因而能保持中樞和外周神經(jīng)髓鞘的完整功能。缺乏B12可引起1、神經(jīng)變性，脊髓亞急性聯(lián)合變性，大腦損害，從而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；2、中性粒細胞和巨噬細胞吞噬細菌后殺滅作用減弱；3、結(jié)核易感性增高（缺乏B12時，甲基丙二酸堆積，此物質(zhì)是結(jié)核桿菌細胞壁合成原料，有利于其生長）,,葉酸↓還原酶四氫葉酸↓核苷酸尤其胸苷合成↓VITB12↓DNA合成↓RNA合成正常神經(jīng)髓鞘中脂細胞分裂蛋白質(zhì),如HB蛋白合成不足增殖時間↑合成正常神經(jīng)纖維功能細胞巨幼變紅系,粒系,巨核系不完整細胞數(shù)量下降表情呆滯,反應差RBC↓WBC↓PLT↓其它組織發(fā)育落后,常倒退細胞↓肢體震顫可有病理反射精神神經(jīng)癥狀巨幼紅細胞性貧血,,,,,,,,,,,,,營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血發(fā)病機制,,,,,二病因,B12或（和）葉酸缺乏的原因人體需要的B12和葉酸幾乎全部來自食物。B12需要量1UG/D葉酸需要量0102UG/D喂養(yǎng)不當與攝入不足吸收利用障礙需要量增加,,,,,,,,（一）一般表現(xiàn)虛胖或輕度浮腫，毛發(fā)稀黃，嚴重病例有皮膚出血點或瘀斑。（二）貧血表現(xiàn)面色蒼黃，乏力，常有肝脾腫大。（三）神經(jīng)精神癥狀煩燥不安，易怒。,三臨床表現(xiàn),,,,,,,,缺乏B12時出現(xiàn)1表情呆滯，嗜睡，對外界反應遲鈍，少哭不笑。2智力動作發(fā)育落后，甚至退步。3震顫（手、唇、舌多見），甚至抽搐，共濟失調(diào)，踝陣攣，巴氏征陽性。舌系帶潰瘍對診斷有幫助（長期舌震動與門齒相磨所致）4肌張力↑，腱反射亢進，淺反射消失，踝陣攣陽性5單純?nèi)~酸缺乏，無神經(jīng)精神癥狀,,,,,,,,（四）消化系統(tǒng)癥狀食欲不振，腹瀉，嘔吐，舌炎。,四實驗室檢查,1血象（1）大細胞性貧血（2）RBC↓↓＞HB↓（3）RBC大小不等、以大為主（4）RET常降低，是反映療效的指標（5）中性粒細胞變大、分葉過多、核右移（6）PLT下降,2、骨髓象（1）以紅系為主的增生（2）紅系巨幼變、“核幼漿老”的現(xiàn)象（3）中性粒細胞、巨核細胞也呈巨幼變（4）干預后改變迅速,血清維生素B12測定正常值200800NG／L，＜100NG／L提示缺乏B12血清葉酸測定正常值56ΜG／L；＜3ΜG／L提示缺乏,3VITB12、FA定量,4其他,LDH活力↑↑尿甲基丙二酸含量↑↑，是B12缺乏的一個可靠而敏感的指標，血清膽紅素中等量↑。,五診斷步驟,1初步診斷貧血表現(xiàn)＋大細胞性貧血血象＋骨髓檢查有巨幼紅細胞,2確診⑴臨床診斷有明顯的精神神經(jīng)癥狀→提示維生素B12缺乏所致。小劑量葉酸治療試驗有效提示葉酸缺乏所致。⑵實驗室確診血清葉酸和維生素B12含量測定。,六鑒別診斷,1、腦發(fā)育不全2、惡性貧血3、非營養(yǎng)性大細胞貧血4、骨髓衰竭性疾病,七治療,1加強營養(yǎng)，去除病因。2特效治療維生素B12缺乏者補充維生素B12，不合用葉酸。葉酸缺乏者補充葉酸VITB1205～1MG一次IM，或100UGIM2次/W；神經(jīng)系統(tǒng)受累1MG/DIM2周FA5MGPOTID；同時口服維生素CRET反應療效指標24D上升，67D高峰，23W恢復3對癥治療維生素B12缺乏的精神神經(jīng)癥狀中震顫明顯者可用鎮(zhèn)靜劑治療。重度貧血者可輸血。造血旺盛期適當補充鐵劑。,謝謝,