中山醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)-原發(fā)性肺結(jié)核

1、醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,原發(fā)性肺結(jié)核（Primarypulmonary tubuculosis),中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科,張紅宇,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶＋局部淋巴結(jié)＋,淋巴管,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,病,理,h原發(fā)灶部位：右側(cè)多見h基本病變：滲出、增殖、壞死h典型原發(fā)綜合征：“雙極病變”

2、,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,TB菌,肺（原發(fā)感染）,原發(fā)綜合征,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核病理,消化道（腸）,原發(fā)病灶（滲出為主）,TB菌,TB菌,呼吸道（肺）（90%）,L管（TB性淋巴管炎）,肺門縱隔 LN （支氣管淋巴結(jié)病灶）基本病變?yōu)闈B出、增殖、壞死,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,,,,,,,,吸收好轉(zhuǎn) 病變完全吸收或鈣化硬結(jié),進,原發(fā)性肺結(jié),原發(fā)病灶擴大 原發(fā)空洞支氣管LN周

3、圍炎 淋巴支氣管瘺支氣管內(nèi)膜TB干酪性肺炎,展,支氣管淋巴結(jié)腫大,核轉(zhuǎn)歸,肺氣腫肺不張,TB性胸膜炎惡化 血行播散 急性粟粒性肺TB、TBM或全身性粟粒TB,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,【臨床表現(xiàn)】,起病緩慢,癥狀多輕：低熱、輕咳、納呆（誤診：上炎、支炎）稍重：TB中毒癥狀明顯（多見于大齡兒）急起高熱者，可誤診為傷寒、肺炎肺部體征：不明顯，周圍淋巴結(jié)腫

4、大支氣管淋巴結(jié)腫大的壓迫癥狀,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,【診斷】 早期診斷是決定預(yù)后的關(guān)鍵一、病史,二、體格檢查：肺部體征不明顯三、結(jié)素試驗：簡單、 有用,四、X線檢查：胸正、側(cè)、斜位片（一）原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影（二）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,①炎癥型 ②結(jié)節(jié)型 ③微小型胸部CT,五、支氣管鏡檢查,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www

5、.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,女，2歲。胸正位片：右上肺楔形影與腫大之右肺門相連構(gòu)成雙極狀改變,原發(fā)綜合征浸潤期,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,【治療】一、無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核每日服INH、RFP和（或）EMB 療程9～12月二、活動性原發(fā)型肺結(jié)核：

6、方案 2HRZ/4HR強化治療階段：INH、RFP、PZA或SM 2～3個月,鞏固維持階段：INH、RFP或EMB,4個月,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,【活動性肺結(jié)核指征】1、結(jié)素試驗≥20mm；,2、＜3歲，未種BCG，結(jié)素陽性；3、發(fā)熱 + TB中毒癥狀；,4、痰、胃液、胸腔液等找到TB菌；5、胸片：有活動性病灶；6、SR↑而無其它原因；,7、支氣管鏡檢查有明顯支氣管TB病變,醫(yī)學(xué)課件

7、園 www.yxkjy.com,結(jié)核性腦膜炎（tubuculous menigitis)【發(fā)病機制】,①主要由血行播散,全身性粟粒TB的一部份,②原發(fā)TB時，TB菌,血流,腦實質(zhì)/腦膜 干,酪灶,破潰,TBM,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,,【病理】①腦膜：彌漫充血、水腫、形成結(jié)核結(jié)節(jié)②腦底、延髓、橋腦、大腦腳、視交,擠壓顱,叉N,大量濃稠膠樣滲出物Ⅲ、Ⅶ對顱N損傷。,醫(yī)學(xué)課件

8、園 www.yxkjy.com,,,,,,,,,,③腦血管,早期：急性A炎、晚期：腦血管閉,塞,腦組織缺血,軟化,偏癱,④腦實質(zhì),TB性腦膜腦炎,⑤室管膜炎或脈絡(luò)膜充血,室間孔狹窄、粘,連,腦室擴張、阻塞性腦積水,腦萎縮,截癱、二便失禁、,⑥脊髓膜、脊髓、N根炎尿潴留,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,【臨床表現(xiàn)】,起病多緩慢,1、早期（1-2W）①精神性格改變：活潑懶動、淡漠、易怒、易倦……②無緣故反復(fù)嘔吐

9、或便秘③無緣故頭痛：＜3歲，表情痛苦、年長兒訴,持續(xù),頭痛、間歇④結(jié)核中毒癥狀,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,,2、中期（腦膜刺激期）（1-2W）,劇烈頭痛、噴射性嘔吐、,①∵顱內(nèi)壓↑前囟飽滿、膨隆,②神志模糊，尚能叫醒或煩躁,昏睡、陣,發(fā)性驚厥③腦膜刺激征明顯：頸硬、Kernig征、Brudzinski征（+）,④顱N受累,面N、動眼N、外展N癱,⑤腦炎體征：定向、運動、語言障礙,醫(yī)學(xué)課件園 ww

10、w.yxkjy.com,,,,3、晚期（昏迷期）（1-3W）①意識朦朧、半昏迷 全昏迷,四,②頻繁驚厥 角弓反張、去大腦強直肢癱瘓③極度消瘦、舟狀腹④水、鹽代謝紊亂臨危：T↑潮式呼吸、P快而弱、BP↓顱內(nèi)壓↑↑ 死亡,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,★不典型結(jié)腦表現(xiàn),嬰幼兒起病急、高熱、驚厥、前囟飽脹,★小兒結(jié)腦分型,1、漿液型,2、腦底腦膜炎型3、腦膜腦炎型4、脊髓型,醫(yī)學(xué)課

11、件園 www.yxkjy.com,【診斷】 早期,重要！,一、病史1、結(jié)核接觸史2、卡介苗接種史3、既往結(jié)核病史4、近期急性傳染病史二、臨床表現(xiàn)：性格改變、頭痛、嘔吐、煩躁,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,三、CSF,壓力↑，毛玻璃狀，C：50～,500×106/L淋巴70～80% ，早期可中性＞50%，蛋白定量↑（1.0～3.0g/L),糖：早期正常,逐漸減少,氯化物↓達85

12、～102mmol/L糖和氯化物同時↓為TBM典型改變,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,CSF纖維膜涂片找TB菌（可確診）CSF不典型者應(yīng)重復(fù)檢查，動態(tài)觀察,四、胸片,85%有結(jié)核改變,五、腦CT或MRI掃描,腦室擴大、腦實質(zhì)改變,六、結(jié)素試驗陽性（晚期陰性）七、其他檢查：CSF抗PPD-IgG(+)CSF TB-DNA-PCR(+),醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxk

13、jy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,,,鑒別診斷,TBM起病 慢病 粟粒TB史 史,化膿腦急化膿病灶史,病毒腦 新隱腦較急（≯3W） 更慢病毒上 免疫抑制感史 劑用藥史,腦脊液,清0～200×106/L（L）病毒分離（+）不↓,毛玻璃樣C.50～500×106/L（L為主）查TB菌

14、（+）糖、CL同時↓顯著,米湯樣＞1000×106/L（N）化膿菌（+）↓不如TB顯著,清50～500×106/L（L）新型隱球菌（+）糖、CL亦↓,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,【治療】重點環(huán)節(jié),抗結(jié)核治療降低顱內(nèi)高壓,一、一般療法二、抗結(jié)核藥物（一）強化治療階段（3-4個月）

15、四聯(lián)療法：INH、RFP、PZA、SM，其中INH每日15～25mg/kg，取半量加入10%GS靜滴，余量口服，共1～2周，好轉(zhuǎn)改全日量口服,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,（二）鞏固治療階段INH + RFP（或EMB）,（9～12個月）,總療程：不少于12個月三、降低顱內(nèi)高壓,（一）皮質(zhì)激素DXM 0.2～0.4mg/kg/次ivdrip Q6h,（二）脫水劑 20% Mannitol 0.5～1g/

16、kg/次（腦疝時2g/kg/次）ivdrip(15’～30’內(nèi)）Q4～6h,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,(三)利尿劑,①速尿 2g/kg.d + NS/或50%GS iv,②乙酰唑胺（diamox)20～40mg/kg.日，分三,次服,(四)側(cè)腦室穿刺引流,(五)腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥(六)分流手術(shù),醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,四、糖皮質(zhì)激素Prednison 1～2mg/kg/日(＜45mg/d)