中山醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)新生兒黃疸

1、醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,新生兒黃疸,兒科陳瑋琪,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,思考題,1.生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別2.G-6PD缺陷癥的臨床特點與診斷3.病理性黃疸的常見病因,4.新生兒溶血癥的診斷與鑒別診斷5.新生兒溶血癥的治療原則,6.膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)及防治,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,新生兒黃疸,(neonatal jaundice),是因膽紅素(大部分為末結(jié)合膽紅

2、素)在體內(nèi)積聚而引起，其原因復(fù)雜，有生理性和病理性之分；部分病理性黃疸可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,膽紅素代謝,血紅蛋白,血紅素,膽綠素,珠蛋白,血紅素氧合酶,膽綠素還原酶,（細胞微粒體）,（胞漿）,內(nèi)質(zhì)網(wǎng),膽紅素+血漿白蛋白,Y和Z蛋白,肝,+,葡萄醛酸轉(zhuǎn)移

3、酶,膽紅素糞,膽色素原,葡萄糖醛酸-膽紅素 膽紅素β-葡苷酸酶,腸肝循環(huán),醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,新生兒膽紅素代謝特點,1.膽紅素生成較多,2.轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足 ①酸中毒;②白蛋白量不足。,3.肝功能發(fā)育未完善 ① Y、Z蛋白含量低；②葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低；③排泄結(jié)合膽紅素的功能差。,4.腸肝循環(huán)的特性,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,新生兒黃疸的分類

4、生理性黃疸病理性黃疸,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,生理性與病理性黃疸的鑒別,生理性,病理性,●黃疸出現(xiàn) 生后2～3天出現(xiàn) 生后24小時,時間●黃疸程度 足月兒,血膽紅素>6mg/dl足月兒, 12.9mg/dl,早產(chǎn)兒,早產(chǎn)兒, 15mg/dl,● 膽紅素 慢,> 5mg/dl/天,上升速度● 血清結(jié) 2mg/dl合膽紅素● 黃疸持續(xù) 7～10天

5、 長，>2～4周或進,時間,行性加重,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,病理性黃疸的主要原因,膽紅素生成過多,肝功能攝取和(或)結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙：結(jié)合膽紅素增高,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,,紅細胞增多癥血管外溶血同族免疫性溶血,膽紅素生成過多肝功能攝取和(或)結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙,感染腸肝循環(huán)增加血紅蛋白病紅細胞膜

6、異常缺氧Crigler-Najjar綜合征、Gilbert綜合征Lucey-Driscoll綜合征藥物其他新生兒肝炎先天性代謝缺陷病Dubin-Johson綜合征膽管阻塞,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,膽紅素生成過多,紅細胞增多癥,血管外溶血：頭顱血腫、顱內(nèi)出血、同族免疫性溶血：ABO溶血、Rh溶血,感染：細菌、病毒、螺旋體、支原體、 原蟲腸肝循環(huán)增加：腸道閉鎖、幽門肥厚、

7、巨結(jié)腸、饑餓→胎糞排泄延遲。母乳性黃疸血紅蛋白病：α地中海貧血紅細胞膜異常： G-6-PD缺陷,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,母乳性黃疸,非溶血性未結(jié)合膽紅素高;一般狀態(tài)良好，黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，6,～12周后下降。停喂母乳3～5天后，黃疸下降有助于診斷；,病因:可能為母乳內(nèi)β-葡萄糖醛酸酶活性過,高，使未結(jié)合膽紅素在腸道生成增加而引起黃疸。,●●,●,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,

8、紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)缺陷,● 在我國南方多見，核黃疸發(fā)生率高?！?性聯(lián)不完全顯性遺傳性疾病,● 病理生理：因先天性部分或全部紅細胞之6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)不足或缺乏，不能提供足夠的還原性輔酶II (NADPH)，致谷胱苷肽還原酶活性受阻，使氧化型谷胱苷肽難轉(zhuǎn)變成還原型谷胱苷肽，不能維持紅細胞膜的穩(wěn)定性，易（特別在氧化過程增強時）發(fā)生紅細胞破壞和溶血。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.c

9、om,〔接 上G-6-PD缺陷〕,●誘因：感染缺氧、藥物、早產(chǎn)。,●表現(xiàn)：輕重不等的溶血和黃疸。黃疸出現(xiàn)時間多是生后2?4天，重者可發(fā)生核黃疸。嚴重者見醬油色血紅蛋白尿。,●實驗室檢查,①溶血征象(Hb下降、網(wǎng)織紅增多、紅細胞大小不等,及碎片、膽紅素增高) 。②抗人球蛋白試驗陰性。,③紅細胞高鐵蛋白還原試驗陽性；G-6-PD酶活力測定＜13NBT單位 。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,(接上G-6-PD缺陷癥)

10、●防治,①婚檢和孕檢篩查,②已發(fā)生黃疸患兒，盡早給予包括光療在內(nèi)的相應(yīng)處理；有血紅蛋白尿者注意堿化尿液；溶血急重達到換血標準者即予換血。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,肝功能攝取和(或)結(jié)合膽紅素功能低下,缺氧,Crigler-Najjar綜合征：先天性葡萄醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥Gilbert綜合征,Lucey-Driscoll綜合征：家族性暫時性新生兒黃疸,藥物：磺胺、VitK3,其他：先天性甲狀腺功能低下、先天愚形

11、,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,膽汁排泄障礙,新生兒肝炎,先天性代謝缺陷病：半乳糖血癥、酪氨酸血癥,Dubin-Johson綜合征：先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥,膽管阻塞：先天性膽道閉鎖、膽汁粘稠綜合征,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,新生兒肝炎,①在宮內(nèi)由病毒感染所致，以巨細胞病毒最常見。,②感染途徑: 經(jīng)胎盤或通過產(chǎn)道娩出時。③常在生后l～3周或更晚出現(xiàn)黃疸。,④厭食、嘔吐、肝輕至中度增大，糞便色淺或

12、灰白，尿色深黃。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,膽道閉鎖,①先天性膽道發(fā)育障礙，分肝內(nèi)和肝外閉鎖，多由宮內(nèi)病毒感染所致。,②生后2周始顯黃疸并進行性加重，糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色，肝進行性增大，邊硬而光滑， 3個月后可逐漸發(fā)展至肝硬化。③肝功改變以結(jié)合膽紅素增高為主。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,新生兒溶血病,( hemolytic disease of the newborn ),一. 病因和病理生理,母子血型

13、ABO不合(85％)和／或Rh不合(14％)ABO不合：有6種， O→A，O→B，A→B，A→AB，,B→A，B→AB。,Rh不合：主要為Rh陰性(dd)→Rh陽性(dD)(DD)，其,他c→C， C→c ,e→E， E→e， 等,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,發(fā)病鏈的6個環(huán)節(jié)：,子母血型不合→子血進入母體(或輸血，接觸血型物質(zhì))→刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體(IgG)→通過胎盤進入胎兒→足量抗體吸附于紅細胞→激活補體和

14、K細胞參與攻擊紅細胞發(fā)生溶血,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,二. 臨床表現(xiàn),(一)黃疸 血清膽紅素以末結(jié)合型為主，恢,復(fù)期會因膽汁淤積出現(xiàn)結(jié)合膽紅素升高。,(二)貧血(三)肝脾腫大,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,三、并發(fā)癥膽紅素腦病,膽紅素的腦損害原因膽紅素腦病的臨床表現(xiàn),醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,1.膽紅素的腦損害,膽紅素聚集在神經(jīng)細胞膜結(jié)合達飽和狀態(tài)后，沉著于線粒體，阻止線粒體氧

15、化磷酸化過程(脫偶聯(lián))，抑制神經(jīng)細胞突觸Na＋-K＋-ATP酶、Ca2＋-Mg2+-ATP酶、蛋白輔酶A和C，引起細胞腫脹，固縮、崩解及被吞噬，神經(jīng)膠質(zhì)增生，同時也阻滯腦細胞膜電位傳導(dǎo)(如聽覺傳導(dǎo)和視覺傳導(dǎo)）。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,2.膽紅素腦病的臨床表現(xiàn),在生后2—7天，早產(chǎn)兒多見。,常隨著黃疸加重逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，,警告期: 嗜睡、喂養(yǎng)困難、吮吸無力、擁抱反射減弱,、肌張力減低等；,痙攣期：雙眼凝視

16、、肌張力增高、角弓反張、前囟隆,起、嘔吐、哭叫、驚厥，常伴有發(fā)熱；,恢復(fù)期： 癥狀逐漸恢復(fù)，肌張力恢復(fù)正常，,后遺癥期：核黃疸四聯(lián)癥（手足徐動癥、眼球運動障,礙、聽覺障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不全）及智力障礙。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,,,,,膽紅素腦病臨床癥狀分期表,分期,癥狀,時限,警告期,黃疸明顯加深 約12～24小時,新生兒期,嗜唾、肌張力、,減退吸吮反射弱,痙攣期恢復(fù)期,發(fā)熱痙攣或弛緩

17、呼吸衰竭癥上述癥狀消退,約12～24小時約2周,2個月后,后遺癥期,相對永久性錐體,外系神經(jīng)異常,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,三.實驗室檢查,(一)產(chǎn)前檢查：,查孕婦及丈夫血型如疑Rh或ABO血型不和，,應(yīng)行下列檢查：,1.孕婦血抗體測定：Rh血型不和于孕16周始；ABO血型不和于孕28～30周始，隔2～4周重復(fù)1次，抗體效價上升提示胎兒可能受累。,2. 羊水檢查測定膽紅素。3. B超檢查

18、胎兒有否水腫。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,(二)產(chǎn)后檢查：,1. 母、嬰血型測定,2. 溶血檢查：溶血時紅細胞、血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅細胞、有核紅細胞增高，血清未結(jié)合膽紅素升高。,3. 致敏紅細胞和血型抗體測定:,嬰兒血清學(xué)檢查（分娩后3～4天內(nèi)進行）：①紅細胞直接抗人球蛋白試驗陽性者可確診 Rh溶血病，ABO溶血病可行改良Coomb’s試驗。②抗體釋放試驗:診斷溶血病的可靠方法。③游離抗體測定:證實血清

19、中有抗體存在，不能,作為確診依據(jù)。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,產(chǎn)婦血清學(xué)檢查（分娩后7～14天內(nèi)進行）：①血清中抗A(或抗B)IgG抗體②部分中和抗人球蛋白試驗③溶血素試驗,以上任何一項陽性均可作為ABO溶血病診斷的參考,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,四. 診斷和鑒別診斷,診斷:病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查鑒別診斷：,1. 先天性腎病2．新生兒貧血3．生理性黃疸,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxk

20、jy.com,五. 治療,(一)產(chǎn)前處理1. 提前分娩:2. 血漿置換:3. 宮內(nèi)輸血:,4.預(yù)防性用藥:預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥90mg／日,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,(二)新生兒處理,重點:降低膽紅素，防止膽紅素腦病,1．降低血清膽紅素含量,(1)光照療法：①光照原理; ②藍光照射的療效最好; ③指征； ④注意事項:兩眼應(yīng)用黑色眼罩保護，以免視網(wǎng)膜受損；保護會陰部; 不顯性失水增加，核黃素

21、破壞加速，故應(yīng)適量補充；⑤副作用:發(fā)熱、腹瀉、皮疹，偶見青銅癥。,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,照藍光,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,(2)換血療法：,①作用,②指征；,③方法：血液的選擇；換血量；途徑,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,2．藥物治療,①供給白蛋白，可輸血漿25ml次、或白蛋白1g／kg，以增加膽紅素與 白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生；,②糾正酸中毒，應(yīng)用5％碳酸氫鈉3 ～ 5ml/

22、kg，有,利于膽紅素與白蛋白結(jié)合；,③肝酶誘導(dǎo)劑，常用苯巴比妥每日5mg／kg，分2次,口服，共4 ～ 5日，,3．其他治療：,及時糾正缺氧，防止低血糖、低體溫，禁用磺胺異,惡唑和磺胺苯吡唑等藥物,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,3．其他治療：,及時糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭，防止低血糖、低體溫、，禁用磺胺異惡唑和磺胺苯吡唑等藥物,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,六. 預(yù)防,Rh陰性婦女在娩出Rh陽性嬰兒72小時