護(hù)理病歷范文

1、慢性支氣管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭護(hù)理病歷。 【病人資料】 杜紅庒，男性，44 歲，農(nóng)民。 主訴： 咳嗽，咳痰 10 年，加重兩周，發(fā)熱 1 周，神志恍惚 1 天入院。 詳細(xì)資料：自 20 年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù) 2~3 個(gè)月。六年前開始有氣喘，起初在提重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本不再下地干活。平時(shí)服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。2

2、 周前因受涼后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀，不易咳出，每日量約 30ML,有胸悶，動(dòng)則氣促。1 周來(lái)發(fā)熱，體溫 38 ℃ 左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，嗜睡。 既往無(wú)肺炎，肺結(jié)核和過(guò)敏史，無(wú)高血壓，無(wú)心臟病史。 生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史 40 余年，每天一包，已戒 3 年。6 年來(lái)因疾病逐漸加重，不能從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時(shí)需要家人照顧。 心理社會(huì)評(píng)估：平時(shí)外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家

3、人對(duì)病人照顧較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。 身體評(píng)估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，營(yíng)養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長(zhǎng)，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細(xì)濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率 100 次/min ，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無(wú)水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：W

4、BC15.0*109/L N90% L10% X 線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長(zhǎng)。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆h7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa 入院診斷：(1）慢性支氣管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺氣腫； （3）呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療。 【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】 （一）清理呼吸道

5、無(wú)效 與慢支，肺部感染，無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。 1 診斷依據(jù)： 主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音和干濕羅音。 2 預(yù)期目標(biāo) 病人痰液變稀，容易咳出，肺部無(wú)干濕羅音和哮鳴音。 （二）低效型呼吸型態(tài) 與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 理論依據(jù) 效果評(píng)估 清理呼吸道無(wú)效 1．采取舒適的自食，取座位或半坐臥位； 2．給予充足的水分或熱量，每日飲水1500ML 以

6、上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入； 3．指導(dǎo)深呼吸和有效的咳嗽，每 2~4H 進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸和有效的咳嗽。 如意識(shí)不清， 可協(xié)助氣管內(nèi)吸痰； 4.按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法 5.遵醫(yī)囑給予抗生素，痰液稀釋劑和解痙平喘藥 6.保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%~60%為宜 1 有利于膈肌運(yùn)動(dòng)及咳嗽排痰 2有利于維持呼吸道粘膜濕潤(rùn)， 濕化痰液， 促進(jìn)機(jī)體病變組織修復(fù) 3使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳痰排出， 維持氣道通暢 4 濕潤(rùn)氣

7、道，促使咳嗽 5 控制炎癥， 減少痰液，緩解支氣管痙攣， 增加通氣量 6 充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能， 減少呼吸道粘膜的刺激 1. 1~2 周內(nèi)痰易咳出，痰量減少甚至消失； 2. 一周后呼吸音正常， 啰音減少或消失 低效型呼吸形態(tài) 1 遵醫(yī)囑使用解痙平喘藥 2 坐臥位，鼓勵(lì)深呼吸 3 吸氧 1~2L/min 4 評(píng)估生命體征，神志，呼吸的改變 5 測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?1 緩解支氣管痙攣 2 有利于膈肌下降 3 提高動(dòng)脈血氧分壓

8、了解病情變化 4 了解缺氧，二氧化碳潴留情況 病人主訴氣急程度減輕 氣體交換受損 1 觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?2 持續(xù)低流量吸氧 3 臥床休息 4 協(xié)助翻身， 觀察體位改變對(duì)呼吸的影響 5 協(xié)助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽 1 了解通氣/血流改變程度，避免合并癥 2 改善吸氧， 改善小發(fā)生高血氧抑制呼吸 3 減少耗能 4 有利于通氣/血流改善，缺氧糾正 5 維持氣道通暢， 增加換氣量 6 維持氣道通暢 入院后動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芫S持在正常范圍