消化科護(hù)理病歷

1、護(hù)理病歷科室：消化科 病房：21 床號(hào)：1 病歷號(hào)： 4516454一、一般資料 一、一般資料姓名： 高林強(qiáng) 性別：男 年齡：21 職業(yè)：職員 民族：漢 籍貫： 浙江 婚否：未婚 宗教信仰：無(wú) 工作單位： 維展電器有限公司 永久住址：昌平縣沙河工業(yè)區(qū)公司宿舍可靠程度：可靠 病史陳述者：患者本

2、人 電話：13901225822 入院時(shí)間：2008.12.27 病史采集日期:2008.12.27主管醫(yī)生： 黃曉彥 主管護(hù)士：王豫 實(shí)習(xí)護(hù)士： 劉芳芳醫(yī)療診斷：十二指腸潰瘍二、健康史 二、健康史（一）入院原因 （一）入院原因：間斷昏厥，黑便兩天現(xiàn)病史 現(xiàn)病史：患者 2 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部不適，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，無(wú)咖啡樣物式鮮血。無(wú)明顯腹痛、腹脹，無(wú)反酸

3、、燒心，隨后出現(xiàn)暈厥，摔倒后，面部外傷伴大便失禁，共排出黑色成形便約 200 克。無(wú)抽搐、口吐白沫，2-3 分鐘后意識(shí)恢復(fù)，但仍覺頭暈、出汗乏力，無(wú)胸痛、呼吸困難，無(wú)頭痛、無(wú)遺留肢體活動(dòng)障礙或感覺異常。此后再次嘔吐胃內(nèi)容物 2 次，排黑色稀便 1 次，約 100 毫升，立即至我院急診就診，查便潛血陽(yáng)性，診為“消化道出血” ，予禁食、抑酸、補(bǔ)液治療，1 天前行急診胃鏡提示“十二指腸球潰瘍 A2期” ，予鏡下注射治療?，F(xiàn)患者偶有頭暈，乏力，

4、未再嘔吐，排黑便，為進(jìn)一 步診治入院。起病以來(lái)，患者睡眠精神可，大便如上所述，小便如常，體重?zé)o 明顯變化。(二)(二)既往史 既往史：5 年前診為“乙肝、脂肪肝”未進(jìn)一步診治。3 年前，發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高 140/90mmHg.未治療。否認(rèn)糖尿病、心臟病、高脂血癥史；否認(rèn)結(jié) 核史；否認(rèn)手術(shù)史或輸血史；否認(rèn)是無(wú)藥物過(guò)敏史。三、體格檢查 三、體格檢查T 37℃ P 90 次/分 R 16 次/分 BP

5、140/80mmHg一般狀態(tài)：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，全身皮膚粘膜略蒼 白、 無(wú)水腫、肝掌、蜘蛛痣淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及 頭部：頭顱無(wú)畸形，右側(cè)顏面部外傷已治愈 眼：眼瞼無(wú)水腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對(duì)光反射存在，雙側(cè)視野無(wú)缺損 耳：耳廓無(wú)畸形，乳突無(wú)壓痛，外耳道無(wú)異常分泌物14 心理社會(huì)評(píng)估：（1） 、精神狀況：精

6、神好，語(yǔ)言流利，能正常溝通，定向力、記憶力、視聽 嗅味正常（2） 、應(yīng)激能力：患者平時(shí)遇事多能獨(dú)自處理，比較樂(lè)觀，一旦遇到困難多與家人一起解決（3） 、人格類型：獨(dú)立、樂(lè)觀、外向、熱情五、輔助檢查 五、輔助檢查 2008.12.25 血常規(guī) WBC:4.2×109/L N 64.3% HgB 137g/l PLT 278×109/L2008.12.25 便常規(guī)：黑色軟便 OB 陽(yáng)性2

7、008.12.25 生化：ALT＞4U/L BUN 12.2 mmol/L GLU 11.0 mmol/LK 4.83 mmol/L NA 149.9 mmol/L 2008.12.25 ECG 示竇性心率，HR97 次/分，電軸右偏2008.12.25 腹部 B 超；脂肪肝 餐后膽囊未見明顯異常2008.12.26 胃鏡示十二指腸球潰瘍 A2 期，注射治療，慢性淺表性胃炎六、治療及護(hù)理 六、治療及護(hù)理起始日期 時(shí)

8、間治療及護(hù)理 停止日期 時(shí)間2008.12.27 1pm Ⅱ級(jí)護(hù)理 2009.1.2 9am2008.12.27 4pm 0.9%Ns100ml 洛賽克注射液 40mg 副藥 iv Bid2009.1.1 9am2008.12.27 1pm 10% GS 500ml 15% kcl 10ml iv Qd 2008.12.31 9am2008.12.27 1pm 5% GS 500ml 15% kcl 10ml/ iv

9、Qd 2008.12.30 9am2008.12.27 1pm 5% GS 500ml Vit C 2.0 iv Qd 2008.12.30 9am2008.12.27 1pm 10% GS 500ml Vit B6 0.2 iv Qd 2008.12.30 9am2008.12.27 1pm 禁食 2008.12.29 9am2008.12.27 1pm 10% GS 500ml i

10、v Qd 2008.12.31 9am2008.12.29 9am 流食 2008.12.31 9am2008.12.30 9am 5% GS 500ml 葡醛酸鈉注射液 600mg Vit C 3.0 iv Qd 2009.1.1 9am2008.12.30 9am 迪先（硫糖鋁口服混懸夜）10ml Tid 2009.1.2 9am2008.12.31 9am 半流食 2009.1.2 9am2008.1