護(hù)理病歷的書寫

1、護(hù)理病歷書寫,贛榆幫扶醫(yī)院,,概述：,護(hù)理病歷是有關(guān)護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題和護(hù)理情況的記錄，是護(hù)士通過(guò)交談、身體評(píng)估、輔助檢查及健康狀況的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料。護(hù)理病歷包括：健康評(píng)估記錄、護(hù)理病程記錄、健康教育計(jì)劃,,護(hù)理病歷的意義,護(hù)理病歷的重要性：是臨床護(hù)理人員為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)是為護(hù)理、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料是醫(yī)院管理不可缺少的信息涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重

2、要依據(jù)。,,書寫護(hù)理病歷的基本要求：,護(hù)理病歷的內(nèi)容要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。護(hù)理病歷書寫要及時(shí)、規(guī)范、清晰。,,健康評(píng)估記錄的格式與內(nèi)容,定義：（又稱護(hù)理評(píng)估記錄）是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康史、身體評(píng)估、醫(yī)技輔助檢查評(píng)估和所提出護(hù)理診斷的綜合記錄。目前我國(guó)護(hù)理評(píng)估記錄無(wú)統(tǒng)一格式與內(nèi)容，主要根據(jù)護(hù)理理念和護(hù)理程序設(shè)計(jì)，包含評(píng)估對(duì)象的生理、心里、家庭、社會(huì)、精神、文化等諸多方面。,,完整健康評(píng)估記錄編寫要求,一般資料健康史身體評(píng)估

3、輔助檢查護(hù)理診斷,,一般資料：,姓名，性別，年齡，民族，籍貫，出生地，職業(yè)，婚姻狀況，文化程度，工作單位，家庭住址，聯(lián)系電話，聯(lián)系人及聯(lián)系方式，醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)形式，入院日期，入院方式，健康史陳述者，入院醫(yī)療診斷，主管醫(yī)生、主管護(hù)士。,,健康史,主訴：主要原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。要簡(jiǎn)明精煉，1—2句，最多20字左右?，F(xiàn)時(shí)健康史：圍繞主訴描寫。包括發(fā)病時(shí)情況，主要癥狀的特點(diǎn)，健康狀況的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，就醫(yī)經(jīng)過(guò)。既往史目前

4、用藥史健康促進(jìn)：健康意識(shí)，家族史，自我保健，遵醫(yī)行為。日常生活狀況心里社會(huì)狀況性/生殖：月經(jīng)周期，天數(shù)，量，痛經(jīng)，停經(jīng)年齡等。,,,病例1主訴：“頭暈、心慌1小時(shí)”1小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、心慌、視物晃動(dòng)，惡心欲吐，變換體位時(shí)易誘發(fā)加重，伴頭部脹悶、氣短、胸悶。,病例2： “左側(cè)肢體活動(dòng)不靈4年，加重20天” 患者4年前于休息時(shí)出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，左上肢不能抬舉，左下肢不能負(fù)重，在我院診斷為腦梗塞，經(jīng)住院治療

5、臨床好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)上肢屈曲僵直，左下肢跛行、行走困難。20天前無(wú)明誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重，尤以左下肢為著，伴輕度頭痛、頭昏。,,,既往史,既往健康狀況：良好 一般 較差既往患病史：無(wú) 有住院史：手術(shù)史：過(guò)敏史：,,,,,,,,健康感知—健康管理型態(tài),自覺健康狀況：良好 一般 較差吸煙：無(wú) 有 約 年，平均 支/天。戒煙 未 已 年嗜酒：無(wú) 有 約 年，平均 兩

6、/天。戒酒 未 已 年遵從醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)：是 否對(duì)所患急病原因：知道 不知道環(huán)境中危險(xiǎn)因素：無(wú) 有尋求健康行為：無(wú) 有,,,日常生活狀況1.營(yíng)養(yǎng)：吞咽、飲食、體重。2.排泄：泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)。3.睡眠/休息4.活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)：活動(dòng)運(yùn)動(dòng)，心肺—血管反應(yīng)。,,,營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài),基本飲食：普食 流食 半流食 治療飲食食欲：正常 亢進(jìn) 減退近期體重變化：無(wú) 有 （

7、 ）飲水：正常 多飲 嗆咳咀嚼困難：無(wú) 有 吞咽困難：無(wú) 有,,,排泄型態(tài),排便：正常 異常（便秘 腹瀉 失禁 帶血 黑便） 次/天）應(yīng)用瀉藥：無(wú) 有（ 藥名 ）排尿：正常 異常（失禁 尿頻 尿急 潴留） 次/天造樓：無(wú) 有（自理 ）,,,活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài),活動(dòng)能力：下床活動(dòng) 床上活動(dòng) 臥床生活自理能力：自理、部分自理、不能自理呼吸困難：無(wú) 輕度 中度 重度咳嗽：無(wú)

8、 有 痰：無(wú) 有 易咳出 不易咳出 吸痰：無(wú) 有 吸氧：無(wú) 有 （類型 ）,,,睡眠—休息型態(tài),睡眠：正常 入睡困難 易醒 失眠輔助睡眠：無(wú) 有 （ ）睡眠休息后精力充沛 ：是 否,,,心里社會(huì)狀況,感知/認(rèn)知自我感知角色/關(guān)系應(yīng)對(duì)/壓力耐受價(jià)值/信念,,,認(rèn)知—感覺型態(tài),疼痛：無(wú) 有 （部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間）眩暈：無(wú) 有定向力：正常 障礙記

9、憶力：良好 減退 喪失注意力：正常 注意力分散語(yǔ)言能力：正常 失語(yǔ) 構(gòu)音困難,,,自我感知—自我概念型態(tài),自我感覺：良好 不良情緒狀態(tài)：快樂(lè) 緊張 焦慮 抑郁 恐懼 憤怒 悲哀 絕望個(gè)性心理特征：理智型 情緒型 內(nèi)向型 外向型 獨(dú)立型 依賴型,,,角色—關(guān)系型態(tài),社交：孤獨(dú)感 被遺棄 愿與人交往 不愿與人交往角色適應(yīng)：良好 不良 （角色沖突、缺如、強(qiáng)化、消退）,,,應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài),

10、對(duì)疾病和住院反應(yīng)：否認(rèn) 適應(yīng) 依賴近期重要生活事件：無(wú) 有適應(yīng)能力：能獨(dú)立解決問(wèn)題 需要幫助 依賴他人解決家庭應(yīng)對(duì)：忽視 能滿足 過(guò)于關(guān)心,,,身體評(píng)估,體溫 0C 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mmHg 身高 cm 體重 kg,,,一般狀況皮膚粘膜淋巴結(jié)頭部及頸部胸部腹部、肛門、直腸脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r,,,

11、一般狀況,營(yíng)養(yǎng)狀況：良好□ 中等□ 不良□意識(shí)狀態(tài)：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 譫妄□ 昏迷（ ） 面容：正?！?特殊面容（ ）體位：自動(dòng)體位□ 被動(dòng)體位□ 強(qiáng)迫體位（ ）步態(tài)：正?！?異常（ ）,,,皮膚,色澤：正常□ 潮紅□ 蒼白□ 發(fā)紺□ 黃染□ 色素沉著□濕度：正?！?干燥□ 潮濕□ 溫度：正?！?熱□ 冷□彈性：正常

12、□ 減退□ 壓瘡：無(wú)□ 有□（ ）完整性：完整□ 皮疹□ 皮下出血□ 癤腫□ 破潰□水腫：無(wú)□ 有（ ）,,,頭頸部,瞳孔：等大□ 等圓□ 左 cm ， 右 cm 對(duì)光反射：靈敏□ 遲鈍□ 消失□視力：正?！?近視□ 遠(yuǎn)視□ 失明（左 ，右，雙側(cè)）聽力：正常□ 耳鳴□ 減退□ 耳聾□（左，

13、右，雙側(cè)） 嗅覺：正?！?減退□ 消失□味覺 ：正?！?減退□ 缺失□ 味覺改變□口腔粘膜：正?！?出血點(diǎn)□ 潰瘍□ 其他（ ）氣管位置：居中□ 左偏□ 右偏□頸靜脈怒張：無(wú)□ 有□頸部：頸部對(duì)稱□ 甲狀腺腫大□ 局部腫塊□,,,胸部,呼吸方式：自主呼吸□ 機(jī)械呼吸□ 氣管插管□ 氣管切開□呼吸節(jié)律：規(guī)則□ 不規(guī)則□（類型 ） 呼吸音：正?！?干啰音

14、□ 濕啰音□心率 次/分 心律：齊□ 不齊□（性質(zhì) ）乳房：皮膚改變無(wú)□ 有□（桔皮樣、紅腫、滲出） 紅腫□ 壓痛 □ 腫塊□,,,腹部,腹水：無(wú)□ 有□（腹圍 ）壓痛□ 反跳痛□ 蠕動(dòng)波□ 包塊□肝大：無(wú)□ 有□ （肋下 cm，軟□ 硬□ 壓痛□）脾大：無(wú)□ 有□ （肋下 cm，軟□ 硬□ 壓痛□）

15、腸鳴音：正?！?增強(qiáng)□ 減弱□ 消失□膀胱膨脹：無(wú)□ 有□,,,脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng),癱瘓：無(wú)□ 有□ （類型 ） 肌力 級(jí)感覺異常：無(wú)□ 有□ （感覺過(guò)敏 感覺減退 感覺缺失 ）,,,護(hù)理診斷,通過(guò)對(duì)患者健康史、身體評(píng)估、輔助檢查 進(jìn)行綜合分析、推理判斷提出護(hù)理診斷。,,,,第三節(jié)護(hù)理病程記錄的內(nèi)容與要求,護(hù)理病程記錄是護(hù)士對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)

16、施整體護(hù)理的動(dòng)態(tài)、真實(shí)的記錄。分為：一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄其他護(hù)理記錄,,一般患者護(hù)理記錄,(1)一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和健康狀況對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 (2)記錄要求： ①記錄者： 已注冊(cè)護(hù)士 ②記錄對(duì)象：住院患者，除危重者外。 ③記錄時(shí)間：住院期間 ④記錄內(nèi)容：健康狀況觀察情況、護(hù)理措施和效果。包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、日期、時(shí)間、護(hù)士簽名。

17、,,,3.記錄頻次： 一般患者：每周至少記錄l次 手術(shù)患者：當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。術(shù)后前三天，每班至少一次。 4.病情記錄： 記錄患者的病情變化，所給予的治療、異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、名稱、麻醉方式、返回病房時(shí)間、傷口及引流管情況以及麻醉清醒時(shí)間。,,,,,,,手術(shù)后記錄,12.12 13:30　　在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS

18、余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級(jí)護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，SpO299%，切口敷料固定良好，無(wú)滲出，胸帶包扎完整無(wú)脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動(dòng)在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無(wú)皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有3～4個(gè)氣泡溢出。,,,危重患者護(hù)理記錄,(1)危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和健康狀況對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。記

19、錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 (2)記錄要求： ①記錄者：已注冊(cè)護(hù)士 ②記錄對(duì)象： a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。 b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。 c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。 d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 ③、記錄時(shí)間：住院期間 ④記錄內(nèi)容：T、P、R、BP、出入量等

20、健康狀況觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名。 要求 至少每4小時(shí)記錄一次，另外病情隨時(shí)有變化，隨時(shí)記錄。,,,,尿200,,樣例,20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費(fèi)力，排尿200ml。 P121次/分，R23

21、次/分，Bp103/73mmHg，指脈氧83%。告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背排痰，咳出黃痰5ml。現(xiàn)自訴無(wú)心慌、氣短。安塞瑪組輸液結(jié)束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。,,首次護(hù)理記錄,首次護(hù)理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程的記錄,要求在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄，白班、夜班均用藍(lán)黑墨水記錄。 首次護(hù)理記錄的內(nèi)容包

22、括： 1主訴和簡(jiǎn)要現(xiàn)病史，2目前主要癥狀體征及重點(diǎn)檢查結(jié)果，3近期治療計(jì)劃及用藥4主要護(hù)理診斷5主要護(hù)理措施、預(yù)期效果6需向下一般交待的主要事項(xiàng)。,,首次護(hù)理記錄樣例：,于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能Ⅲ級(jí)”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥?！盩36.0℃，P110次分，R3

23、0次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過(guò)大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解。,,手術(shù)護(hù)理記錄,是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、輔料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)另

24、頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用器械敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。,,出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄,出院護(hù)理記錄：當(dāng)前護(hù)理對(duì)象身心健康狀況及主要健康指導(dǎo)。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄：主要記錄護(hù)理對(duì)象當(dāng)前的身心健康狀況及要交待的注意事項(xiàng)。,,,,出院指導(dǎo),5.11 10:00 病人病情平穩(wěn)，無(wú)胸悶、氣喘，生活能自理，心情開朗預(yù)約明日出院，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定時(shí)復(fù)查。 

25、平日生活規(guī)律，注意氣侯變化，避免著涼感冒。  適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。  注意休息，避免勞累。  保持心情舒暢，消除恐懼心理。,,,轉(zhuǎn)入樣例,病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg。一級(jí)護(hù)理，報(bào)病重，加護(hù)床欄

26、。,,轉(zhuǎn)出樣例,9.20 14:10　　T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。,,健康教育計(jì)劃,健康教育計(jì)劃是對(duì)護(hù)理對(duì)象及其家屬進(jìn)行具體健康教育的計(jì)劃。包括入院宣教、診療知識(shí)宣教、疾病知識(shí)宣教、健康教育實(shí)施等發(fā)面。,,,健康宣教

27、指導(dǎo),謝謝！,,,國(guó)家從法律角度明確了護(hù)理病歷是病案的一部分，將其納入《病歷書寫規(guī)范》，與醫(yī)療有了平等地位，并進(jìn)行依法管理，這是護(hù)理事業(yè)的歷史性進(jìn)步。護(hù)士努力做到“寫你所做的，做你所寫的”，掌握病歷書寫的十四字要求： 即內(nèi)容 “ 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整” 書寫要“及時(shí)、規(guī)范、清晰”使護(hù)理病歷書寫在實(shí)踐中不斷得到完善。,,下列屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容是：,A、青霉素過(guò)敏史B、病后檢查及治療情況 C、過(guò)去手術(shù)、外傷情況 　D、婚姻、生育情況

28、 E、家庭遺傳病情況,,現(xiàn)病史不包括,A、主要癥狀及其特點(diǎn) B、癥狀發(fā)生時(shí)間 C、伴隨癥狀 D、住院情況,,屬于既往健康史的是（多選題）,A.既往病史 B.健康問(wèn)題的發(fā)展演變過(guò)程 C.過(guò)敏史 D.外傷、手術(shù)史,,患者劉某入院后，責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行健康評(píng)估，其資料收集方法不妥的是：,A、通過(guò)與家屬交談獲得患者某些信息； B、通過(guò)觀察患者的非語(yǔ)言行為了解客觀資料； C、通過(guò)與患者交談獲得其健康資料； D、

29、通過(guò)醫(yī)生病歷獲得可靠的體查資料。,,男，30歲，敘述其腹部疼痛3h，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐半小時(shí)，其主訴為,A、腹痛3h，伴發(fā)熱、嘔吐半小時(shí) B、腹痛、發(fā)熱、嘔吐C、發(fā)熱及腹痛、嘔吐 D、發(fā)熱、嘔吐半小時(shí)，腹痛3h,,關(guān)于書寫護(hù)理病歷基本要求中錯(cuò)誤的是：,A護(hù)理病歷的內(nèi)容要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。B護(hù)理病歷書寫要及時(shí)、規(guī)范、清晰。C應(yīng)當(dāng)在評(píng)估對(duì)象入院24小時(shí)內(nèi)完成入院評(píng)估記錄。D應(yīng)搶救未能及時(shí)書寫的護(hù)理病歷，