護理病歷書寫規(guī)范及要求

1、護理病歷書寫基本規(guī)范及要求護理病歷書寫基本規(guī)范及要求一、護理病歷的內涵？（一）護理病歷（一）護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始記載。主要內容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、手術清點記錄單等。（二）《醫(yī)療事故處理條例》第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書

2、、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。從護理角度審視，這一規(guī)定包含4點含義▲病歷中所有有關護理文件資料統(tǒng)稱為—護理記錄▲從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分▲護理記錄為客觀材料▲病人可以復印、復制的，即可以作為護患雙方舉證的依據(jù)醫(yī)療機構提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的護理方面材料包括：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術護理記錄。二、護理病歷的重要作用（一）法律證明文件（涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法

3、律責任的重要依據(jù)）。體現(xiàn)護理的連續(xù)性：患者是一個整體，護理過程應是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導康復的始終，以確保患者得到全面的、持續(xù)性的護理。（二）考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護理服務質量和護理的專業(yè)水平作為檢查及評估患者護理質量的資料；作為檢討護理工作情況或賠償作出決定的依據(jù)；提供實際客觀的證據(jù)，顯示護理是否達到法定標準（三）為護理科研及教學提供重要資料；是臨床護理人員為服務對象提供護理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬

4、的意見及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評估病人。誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。四、護理病歷書寫的基本要求根據(jù)衛(wèi)生部2010年11號文件《關于印發(fā)病歷書寫規(guī)范》的通知，結合醫(yī)院的實際情況，修定護理病歷相關要求，供護士參照使用。（一）護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)（一）護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，內容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。范，內容簡明扼要，重點突出，表

5、述確切，不主觀臆斷。（二）護理文書應當使用紅、藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，需二）護理文書應當使用紅、藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。護理文書書寫復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原色筆雙線劃在錯字上，保留原記寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原色筆雙

6、線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。涂等方法掩蓋或去除原來字跡。(三)護理文書書寫應當正確使用中文和醫(yī)學術語。護理文書書寫應當正確使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護理文書書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。如：2011040807:0

7、0(四)護理文書應當按照規(guī)定的內容由注冊護士書寫，并由相護理文書應當按照規(guī)定的內容由注冊護士書寫，并由相應護理人員簽名。應護理人員簽名。實習護士、未注冊護士書寫的護理文書，應當經過本醫(yī)療機構注冊的護士審閱、修改并簽名。如：張XX王XX，進修護士由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫護理文書。(五)上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理文書上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。的責任。修改時，應當注明修改

8、日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。(六)因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。小時內據(jù)實補記。記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。(七)搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。(八)住院