病歷書寫規(guī)范講座

1、,一、概述病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、整理、分析形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷包括門（急）診病歷，住院病歷（入院記錄、完整病歷 、再入院記錄）。,病歷書寫規(guī)范,二、病歷的醫(yī)學(xué)、法律價(jià)值,醫(yī)學(xué)資料的收集和保存：病歷的原始價(jià)值。對(duì)病人進(jìn)行診斷、實(shí)施治療、執(zhí)行各種醫(yī)療、護(hù)理措施的原始資料；

2、又是對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療疾病技術(shù)水平的評(píng)估依據(jù)；是患者再次患病時(shí)診斷與治療重要的參考資料。醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享：病歷的重要價(jià)值。病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全。病歷可以體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)：病歷的高端的價(jià)值。病歷是教學(xué)科研最直接.最生動(dòng)的材料。是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生辯證分析、邏輯思維的能力和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)：醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)。內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)。對(duì)第三者的證據(jù)。病歷包含病人隱私信息。泄露

3、病人隱私要付出法律代價(jià)。病歷需要被保護(hù)。,三、病歷書寫的時(shí)限與要求,門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。急診病歷應(yīng)具體到時(shí)分。因掄救危重病人，未及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；危重病人隨時(shí)完成。首次病志入院8小時(shí)內(nèi)完成{當(dāng)班完成}，危、重病人每天記錄一次病志,病情變化隨時(shí)記錄,一般病人3天記一次病志。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出前

4、書寫完成，不另立專頁(yè)。接收記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，要另立專頁(yè)。入院不足24小時(shí)出院的，寫24小時(shí)入出院記錄。入院不足24小時(shí)死亡的，寫24小時(shí)入院死亡記錄，由當(dāng)班醫(yī)師立即完成。死亡討論一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師主持討論。,三、病歷書寫的時(shí)限與要求,病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成 首次病程：8小時(shí) 入院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí)

5、 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周內(nèi) 常規(guī)會(huì)診：48小時(shí)內(nèi)完成 緊急會(huì)診：10分鐘到達(dá)會(huì)診現(xiàn)場(chǎng) 日常病程記錄：病危病人，隨病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次

6、 病重病人，每天需記錄一次 病情穩(wěn)定的慢性病人，至少三天記錄一次,四、病歷書寫的基本要求,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí).、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)規(guī)范便用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。所有記錄一律用藍(lán)黑墨水書寫,書寫的各級(jí)醫(yī)師應(yīng)簽全名。各種癥狀.體征必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)

7、語,杜絕自創(chuàng)術(shù)語。對(duì)診斷及其他內(nèi)容有更改時(shí)應(yīng)寫入病程記錄中并加以說明。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。不得留空行、空頁(yè)。有藥物過敏史用紅筆記錄在病歷首頁(yè)。門、急診病歷首頁(yè)逐項(xiàng)填好，尤其是最后診斷，治療效果，手術(shù)切口分類等。原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范。所有記錄每頁(yè)應(yīng)有姓名、性別、床號(hào)、病室、頁(yè)碼,首行標(biāo)明入院記錄、完整病歷、再入

8、院記錄、出院記錄等。查房記錄、搶救記錄、各種臨床有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程記錄、階段小結(jié)等病歷記錄應(yīng)有明顯的標(biāo)記。,四、病歷書寫的基本要求,檢驗(yàn)單及特殊檢查結(jié)果應(yīng)按日期順序瓦狀粘貼并寫好眉批（包括檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果）。異常檢查項(xiàng)目需用紅筆眉批。日期及時(shí)間一律按年、月、日、順序?qū)?如:2010、11、10 10：00。出院時(shí)將出院記錄抄于門診病歷中,以便門診就診時(shí)參考。死亡病歷將門診病歷附于住院病歷后面一并歸檔。病歷

9、中時(shí)間記錄應(yīng)為24小時(shí)制。病歷記錄的時(shí)間應(yīng)記錄到時(shí)分,五、各種記錄的基礎(chǔ)內(nèi)容和要求,完整病歷：一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址（電話）、住院日期、病歷寫作日期、病史敘述者。主訴：患者主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。患二種以上疾病的應(yīng)根據(jù)不同情況安排，分清主次。主訴應(yīng)能反應(yīng)患者疾病發(fā)生部位（系統(tǒng)）、病程長(zhǎng)短、病情緩急、有否并發(fā)癥,最好不超過20個(gè)字。,,現(xiàn)病史：（6條）1、起病日期（陽(yáng)歷），緩、急、可能的病因及誘

10、因。2、癥狀、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、誘因、加劇及緩解的因素以及伴隨的癥狀3.、病變發(fā)展及演變過程，持續(xù)時(shí)間、間歇性,進(jìn)行性加劇,逐漸好轉(zhuǎn)4、診療經(jīng)過。5、本次疾病有關(guān)的病史及有鑒別意義的陰性病史。6、一般情況,食欲、睡眠、大小便。既往史：（6條）1、既往一般健康狀態(tài)。2、所患疾病包括急慢性傳染病史。3、預(yù)防接種史。,,4、外傷.手術(shù)史。5、輸血史。6、藥物過敏史和長(zhǎng)期用藥史。食物過敏史。 系統(tǒng)查詢，個(gè)人史，月經(jīng)史，婚

11、姻史，家族史。體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查，摘要；記錄有關(guān)診斷的重要病史、癥狀、陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室或/和器械檢查的結(jié)果，綜合概述，提示基本情況。初步診斷,醫(yī)師簽名（全名）年、月、日。（應(yīng)寫在病歷的右下角）,,入院記錄是完整病歷的核心部分，由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫。患二種以上疾病的應(yīng)根據(jù)情況分清主次，分段記錄；二個(gè)都主要，如：風(fēng)心病、肺部感染同時(shí)描述。再入院記錄：同一種疾病再入院或多次住院寫再入院或第幾次入院記錄，住院號(hào)相同。主

12、訴記錄本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史首先應(yīng)對(duì)本次住院前歷次住院經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。重點(diǎn)、小結(jié)本次住院的前次住院及出院后到本次發(fā)病的情況。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、生育史、家族史等無明顯變化時(shí)不必每次均寫記錄,可以寫見第一次入院記錄，有藥物過敏史、輸血史須再次記錄。再入院記錄由住院醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師書寫。也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫后,上級(jí)醫(yī)師或帶教老師修改簽名即可。,,首次病程記錄：1.病例特點(diǎn)：

13、（1）姓名、年齡、病程. （2）臨床表現(xiàn) （3）既往狀況 （4）體查：生命體征、陽(yáng)性體征 （5）輔助檢查（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果）2.擬診討論:包括診斷依據(jù)、鑒別診斷及入院診斷。3.病例分型4.診療計(jì)劃等。首次病程記錄由住院醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師書寫。,,日常病程記錄包括：時(shí)間（年月日時(shí)分）,患者自覺癥狀、心理動(dòng)態(tài)、情緒變化、睡眠、飲食等。新癥狀、體征出現(xiàn)變化，并發(fā)癥的發(fā)生等

14、。分析進(jìn)一步診斷，病情討論，各種檢驗(yàn)結(jié)果分析，判斷，各種操作過程，特殊醫(yī)療效果。反應(yīng)。重要醫(yī)囑的更改及理由。三級(jí)查房記錄，會(huì)診意見，與家屬談話。。。。。。。。。。。 階段小結(jié)：住院一個(gè)月當(dāng)日應(yīng)寫階段小結(jié)。交接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄：不另立專頁(yè)，內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡

15、、診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。輸血記錄：輸血目的、輸血品種、輸血量、輸血起止時(shí)間、有無輸血反應(yīng)。輸血前應(yīng)測(cè)輸血前四項(xiàng)及要求患者簽署輸血同意書。,,接收記錄；內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的或理由及轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。須另立專頁(yè)。接收科病志接轉(zhuǎn)科記錄之后書寫。出院記錄：內(nèi)容包括入、出院日期、住院天數(shù)。入院時(shí)病情摘要及入院診斷。住院期間病情

16、變化及診療經(jīng)過。出院時(shí)情況，包括出院時(shí)存在的癥狀、體征、疾病的恢復(fù)程度、后遺癥等。出院診斷。出院醫(yī)囑：包括注意事項(xiàng)和建議，帶回藥物名稱數(shù)量、劑量、用法。寫在門診病歷上，并記錄各種主要號(hào)碼、如：住院號(hào)、CT、MRI、X線號(hào)等。,,會(huì)診申請(qǐng)單的書寫：按要求逐項(xiàng)填寫，會(huì)診申請(qǐng)時(shí)間要求記錄時(shí)分，將病人的病史及陽(yáng)性體征扼要概述，并做好常規(guī)檢查及必要的輔助檢查，明確會(huì)診目的。如：協(xié)助診斷治療或轉(zhuǎn)科。應(yīng)由主治醫(yī)師簽名（晚班由值班醫(yī)師簽名）。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)

17、師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。各種醫(yī)囑單的書寫：日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、病情的危重程度、藥物（使用藥物通用名）、各種治療與檢查，醫(yī)師簽名。醫(yī)囑按24小時(shí)記錄時(shí)間。如需取消要用紅筆寫“取消”二字。復(fù)蓋醫(yī)囑，再簽全名。皮試不能用“AST”代替。醫(yī)囑不能參差不齊，不留空行。臨床有創(chuàng)檢查、操作需填寫知情同意書：胸腹腔穿術(shù)、腰椎穿刺、關(guān)節(jié)腔穿注藥、放化療、支釬鏡、胃腸鏡檢等。手術(shù)或介入治療病歷記錄：術(shù)前應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師查看

18、病人的病志記錄。術(shù)后回病房應(yīng)立即記錄病志。術(shù)后應(yīng)連續(xù)三天記錄病志。,,查房記錄（首次查房）：應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病史、癥狀、體征的補(bǔ)充，對(duì)疾病的診斷與鑒別診斷，對(duì)目前治療及下一步診療計(jì)劃意見等內(nèi)容記錄。使用抗菌藥物應(yīng)記錄適應(yīng)癥，停用抗菌藥物應(yīng)有藥物療效分析記錄。更改或調(diào)整抗菌藥物應(yīng)記錄理由。各種臨床操作病志記錄，如胸穿等，嚴(yán)格按規(guī)范的操作步驟依次記錄。修正診斷或補(bǔ)充診斷時(shí)，應(yīng)用紅筆記錄在入院記錄末頁(yè)中線的左側(cè)。并注明日期，修正醫(yī)師簽

19、名。病歷中需有醒目標(biāo)題的病程記錄：術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、各種臨床有創(chuàng)操作記錄等。病歷中需另立專頁(yè)的記錄：手術(shù)記錄、接收（轉(zhuǎn)入）記錄、病例討論記錄、死亡討論記錄、各種醫(yī)患談話記錄等。,病例分型,A型：一般病例——凡病種單純，病情穩(wěn)定（包括診斷明確病情穩(wěn)定的腫瘤患者）的一般住院患者。B型：一般急癥病例——凡急需緊急處理，但病種單純的急診患者。C型：疑難重癥病例——凡病種、病情復(fù)雜，或有復(fù)雜的合并癥；

20、病情較重、診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的患者。D型：危重病例——凡病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)；有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者。確定與變更：由住院醫(yī)師據(jù)患者入院時(shí)診斷和病情確定；如有錯(cuò)誤可由主治醫(yī)師或以上職稱的人員按分型標(biāo)準(zhǔn)修改并簽名確認(rèn)。,病歷新增內(nèi)容要求,《手術(shù)安全核查記錄》。是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人生身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

21、、手術(shù)物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)、確定并簽字的記錄。《手術(shù)清點(diǎn)記錄》。由原“手術(shù)護(hù)理記錄”改稱，記錄的內(nèi)容增加了術(shù)中所用“血液”的情況在《術(shù)前討論記錄》、《疑難病歷討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容?！都痹\留觀記錄》。患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向?！队袆?chuàng)診療操作記錄》。《病危（重）通知書》。既往史中要求記錄“食物”過敏史?！堵樽硇g(shù)后訪問記

22、錄》。是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立專頁(yè)，也可在病程中記錄。,總 結(jié),病歷記載病人的信息病歷體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾分成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值,,謝謝 ！,中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法,《侵權(quán)責(zé)任法》于2009年12月26日由第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過，自2010年7月1日起施行?！肚謾?quán)責(zé)任法》法律條款：共十二章九十二條《侵權(quán)責(zé)任法

23、》第七章 醫(yī)療損害責(zé)任：共十一條（五十四條至六十四條）。第七章 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)代醫(yī)療方案等情況、并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,中華人民共

24、和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法,第七章 第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第七章 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾分有關(guān)的病歷資料；

25、 （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 第七章 第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院病歷、 醫(yī)囑單、檢查報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 第七章 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診診療規(guī)范實(shí)施不必要的