2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn),格式部分,,內(nèi)容要真實(shí)格式要規(guī)范描述要精煉,用詞要恰當(dāng)書寫要全面,不可遺漏字跡要清晰,簽名要清楚,病歷書寫的基本規(guī)則及要求,1 病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫,需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色圓珠筆書寫。如門診病歷、出院小結(jié)、影像報告等。同一份病歷用同一色墨水書寫。,2 病歷書寫過程中若出現(xiàn)錯字、錯句,應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。,3 實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院

2、醫(yī)師書寫的住院病歷,經(jīng)本院上級醫(yī)師(主治或高年資的住院醫(yī)師)補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé),,4 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員(含無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生)、試用期醫(yī)務(wù)人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷(含病程錄),應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員(主治或高年資的住院醫(yī)師)審閱、修改并簽名。修改、簽名一律用紅筆,并注明修改的日期。如2003-01-02 范曉娜/李明,實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員用鋼筆書寫的大病歷及病程錄必須及時請上級醫(yī)師修改后簽名,交科教科檢查.我院

3、要求實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫電子版入院病歷或入院記錄及首程。未取得醫(yī)師資格的研究生可書寫入院病歷,但不可書寫入院記錄和首程。,5 住院病歷、入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。危、急患者的病歷應(yīng)及時完成,因搶救未能及時書寫病歷的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記,并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。,,首次病程在入院8小時內(nèi)完成,手術(shù)記錄和術(shù)后病程錄及時完成術(shù)前小結(jié)在手術(shù)前完成,未及時回來的化驗結(jié)果在出院前,手工及時填寫完成輸血知情同意書中檢查在

4、出院前也應(yīng)及時填寫完成,6 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文(疾病診斷及藥物名稱,特別在主訴中)和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、手術(shù)方式、藥物既往名稱、可以使用外文?;颊呤黾暗乃技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號,,7 疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫應(yīng)符合國際疾病分類(ICD-10、ICD-9-CM-3)的規(guī)范要求。(前綴、后綴) 8 各種表格欄內(nèi)必須按項填寫,無內(nèi)容者劃“—”。,9 各項記錄應(yīng)注明年、月、日,急診、搶救等記錄

5、應(yīng)注明至?xí)r、分,采用24小時制和國際記錄方式。如2003-01-26,15:08 10各項記錄結(jié)束時,應(yīng)用正體字簽署本人全名,字跡應(yīng)清晰易辯。,,11 凡藥物過敏者,應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱(電子病歷除外) 保證入院過敏史的記錄與護(hù)理記錄單和首頁的一致性,12 對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、治療、手術(shù)等)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。進(jìn)修醫(yī)師、研究生書寫的所有知情同意書必須有本院上

6、級醫(yī)師審核簽子。,,患者本人不能簽署知情同意書者,必須有授權(quán)委托書,委托書必須有患者本人(委托人)及被委托人(患者親屬)同時簽字方有效,以及雙方的身份證明。授權(quán)委托書及雙方身份證明一并放入病歷中。(昏迷患者和兒童不需授權(quán)委托),13 新系統(tǒng)啟用后,首頁各項必須如實(shí)填寫,不可空項,臨床醫(yī)生對首頁負(fù)責(zé)。 14 各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。,,檢查結(jié)果異常內(nèi)容應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報并處理、記錄,同時發(fā)現(xiàn)乙肝病毒標(biāo)志

7、陽性、丙肝抗體陽性、梅毒、愛滋病抗體陽性應(yīng)及時報傳染病卡及開體液、血液隔離醫(yī)囑。,實(shí)習(xí)/住院醫(yī)師應(yīng)做好此項工作,輸血單應(yīng)單獨(dú)粘貼血、尿、便常規(guī)單獨(dú)粘貼其他血化驗報告單一起粘貼應(yīng)標(biāo)明檢查時間、檢查項目、檢查結(jié)果異常(也可統(tǒng)一不填寫)出院前核查化驗單是否歸入病歷,是否放置錯誤。如未做檢查,及時取消醫(yī)囑,住院病歷,姓名: 職業(yè): 性別:

8、 工作單位: 年齡: 住址: 婚姻: 供史者: 出生地: 入院日期: 民族: 記錄日期:,,主訴現(xiàn)病史:應(yīng)親自采集病史記錄,認(rèn)真檢查以免出現(xiàn)將過去史、過敏史、外傷、手術(shù)

9、史拷貝入現(xiàn)病史中的錯誤。既往史 平素健康狀況、傳染病病史、外傷史、手術(shù)史、輸血史、藥物和食物過敏史。,,傳染病病史、外傷史、手術(shù)史不應(yīng)與系統(tǒng)回顧重復(fù),外科病歷手術(shù)史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄,何年何月因何病在何院行何種手術(shù),術(shù)后恢復(fù)情況。同時體格檢查中應(yīng)注意皮膚疤痕的檢查,,系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng):循環(huán)系統(tǒng):消化系統(tǒng):泌尿系統(tǒng):內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng):造血系統(tǒng):肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng):神經(jīng)系統(tǒng):,,個人史: 婚姻史 月經(jīng)史:

10、 生育史: 家族史:,體格檢查,陽性體征應(yīng)詳細(xì)檢查及記錄。入院時檢查遺漏的陽性體征在入院后經(jīng)再次檢查后確定,應(yīng)及時在病歷中修正補(bǔ)充。 陽性體征記錄時應(yīng)在視診、觸診、叩診、聽診中應(yīng)相互吻合,不能自相矛盾。,,如心房纖顫查體時的體征:心率絕對不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、心率大于脈率(脈搏短絀),心界大小在視診、觸診、叩診中應(yīng)一致(與病程錄中也應(yīng)一致),貧血的檢查:面容、皮膚、口唇、眼瞼應(yīng)由記錄,胸腔積液檢查視診、觸診、叩診、聽診

11、應(yīng)一致。,體格檢查,T R P BP 請勿遺漏填寫或出現(xiàn)負(fù)號 一般狀況淋巴結(jié)頭部 眼 耳 鼻,,口腔頸部胸部 胸廓 肺: 視診 觸診 叩診 聽診,,心臟:注意視診、觸診、叩診之間相符合,不能相互矛盾 視診: 觸診: 叩診:心臟相對濁音界用表格表示 聽診:周圍血管征:,,心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1 cm

12、叩診: 右 左 2 II 3 2 III 4.5 3 IV 5.5 V 7左鎖骨中線到前正中線的距離為8CM,,腹部: 視診: 觸診: 叩診:

13、 聽診:肛門與直腸:外生殖器:,,脊柱:四肢:神經(jīng)反射:實(shí)驗室及特殊檢查應(yīng)注明檢查醫(yī)院的名稱、時間、結(jié)果,影像報告應(yīng)有號碼 病歷摘要應(yīng)有重點(diǎn),,初步診斷: 1冠心病;急性前間壁心肌梗死 2高血壓病3級(極高危) 32型糖尿病 醫(yī)師簽名:i,,24小時內(nèi)入出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄,,入院不足24小時出院或死亡的患者,可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄或

14、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 是入院記錄與出院小結(jié)(或死亡記錄)的合寫,仍必須寫首次病程錄及搶救記錄。,24小時內(nèi)入出院記錄,姓名: 職業(yè): 性別: 工作單位: 年齡: 住址: 婚姻: 供史者: 出生地: 入院時間: 民族: 記錄日期:,,主訴:入院情況(簡要的病史及體檢):入院診斷:診治經(jīng)過(搶救經(jīng)過

15、):出院時間,,出院情況出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名,24小時內(nèi)入院死亡記錄,姓名: 職業(yè): 性別: 工作單位: 年齡: 住址: 婚姻: 供史者: 出生地: 入院時間: 民族: 記錄日期:,,主訴:入院情況(簡要的病史及體檢):入院診斷:搶救經(jīng)過:死亡時間:死亡

16、原因:,,死亡診斷:醫(yī)師簽名:24小時內(nèi)死亡者仍需死亡討論。 所有病歷及病程記錄及其它記錄均以段落的格式進(jìn)行記錄。,再入院記錄,需標(biāo)明第*次入院記錄 既往史、個人史、家族史可以從略,只補(bǔ)充新的情況,但需注明“參閱前病歷及住院號”。,診斷的書寫格式,1診斷名稱應(yīng)確切,分清主次,主要疾病在前,次要疾病在后,并發(fā)病列于主病之后,伴發(fā)病排列在最后。 2對一時難以肯定的疾病,可在病名后加“?”。 3以癥狀待診或待查者,

17、應(yīng)在其下注明一、二個可能性較大的疾病名。,,初步診斷由住院醫(yī)師書寫的入院時的診斷,寫在入院記錄或住院病歷末頁中線的右側(cè)。入院診斷主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷。入院記錄系主治醫(yī)師書寫可直接寫入院診斷。,,主治醫(yī)師如同意初步診斷,用紅筆 簽名加日期。如對初步診斷有更改,主治醫(yī)師用紅筆另寫“入院診斷:1 2 3”并簽名及日期。,,修正診斷:對初步診斷、入院診斷不完善和不符合,上級醫(yī)生應(yīng)用紅筆修正,寫在住院病歷或入院記錄末頁中線

18、左邊,注明日期;相應(yīng)日期的病程錄中應(yīng)記錄修正原因。對于轉(zhuǎn)科患者,只在接收記錄、首頁、出院記錄中書寫,病程錄寫明依據(jù)。,,病程記錄一般一天一次,病情穩(wěn)定的三天一次病程,入院后連記三天病程(包括首程錄),術(shù)后連記三天病程(不包括手術(shù)當(dāng)天);主治醫(yī)師每周至少查房兩次,副主任或主任醫(yī)師每周至少查房一次。對危重患者,每日或隨時記錄(記錄時間)(病重、病?;颊呙咳諔?yīng)有副主任醫(yī)師以上查房記錄),,主治醫(yī)師首次查房記錄至少在患者入院后48小時內(nèi)完成.

19、記錄中應(yīng)記錄病情分析、入院診斷,如一周內(nèi)無法作出診斷,應(yīng)考慮進(jìn)行疑難病歷討論。(無,重度缺陷)出院前一天或當(dāng)天要有一次病程記錄.(出院前病程記錄),,交接班記錄:交班記錄由交班醫(yī)生在交班前完成,接班醫(yī)生在接班后24小時內(nèi)完成;入院三天內(nèi)可不書寫交班記錄,但接班醫(yī)生在接班后24小時內(nèi)書寫較詳細(xì)的病程記錄。,,在一科室住院時間超過30天,應(yīng)書寫階段小結(jié),格式同病程記錄。(交接班記錄可作為一次階段小節(jié))住院超過30天患者,科室應(yīng)組織大查房

20、一次,并記錄。輸血應(yīng)有輸血記錄,在輸血后記錄,要求記錄輸血適應(yīng)癥,具體成分,輸血順序,輸血過程中的情況醫(yī)患溝通記錄應(yīng)至少入院后和出院前各溝通一次,病情需要,隨時溝通.,手術(shù)方面的病歷注意事項,1、三級及四級和特殊手術(shù),術(shù)前完成術(shù)前討論記錄2、術(shù)前談話醫(yī)生與主刀一致,如為一助簽字談話,主刀醫(yī)生在手術(shù)知情同意書上審簽3、手術(shù)記錄由主刀書寫,術(shù)后病程記錄可由主刀或一助書寫,,4、術(shù)前認(rèn)真填寫術(shù)前小結(jié),注意手術(shù)指征的填寫5、手術(shù)記錄注

21、意分段書寫;術(shù)中輸血、出血的記錄;粘貼好標(biāo)簽6、術(shù)后病程連記三天7、入院后,手術(shù)后直接轉(zhuǎn)入其他科室的的,應(yīng)完成術(shù)后病程錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)出記錄(電子模板)的書寫,轉(zhuǎn)入科室需寫轉(zhuǎn)入記錄,同意書,輸白蛋白,需簽輸血知情同意書(非手術(shù)科室)有創(chuàng)操作,需知情同意書(包括護(hù)理)一般一式兩份,留給患者一份,一份放入病歷中,病歷回收,患者出院后,應(yīng)及時打印全病歷并簽字。根據(jù)等級醫(yī)院評審要求,患者出院后七個工作日內(nèi)病歷必須到達(dá)病案室,請及時上交

22、。,病歷借閱,由本院醫(yī)師書寫借條,寫明所借病歷的住院號,姓名,出院日期,并簽名和日期。憑借條到病案室借閱,并登記。盡可能在借出一周內(nèi)歸還。,病歷復(fù)印,患者有權(quán)復(fù)印病歷資料住院病人,科室應(yīng)讓患者提供患者本人身份證明,并派專人陪同到病案室復(fù)印出院病歷,患者可攜帶本人身份證明到病案室復(fù)印病歷,病歷復(fù)印,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資

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