兒科病歷書寫規(guī)范

1、兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn),,病歷書寫基本規(guī)范,兒科病歷書寫詳解,,病歷書寫基本規(guī)范,前　言,病歷的定義,病歷書寫的概念,病歷書寫是臨床醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。,最基本的書寫要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面、規(guī)范病歷書寫使用正確的墨水原則上使用中文，外文

2、縮寫要規(guī)范必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語,病案書寫的基本要求,病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)使用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,關(guān)于病歷上的簽名,所有簽名必須手寫，不能打?。堎|(zhì)）絕對(duì)不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資格實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療

3、機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽字進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷,住院病歷內(nèi)容,住院病歷包括內(nèi)容：住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等,入院記錄,應(yīng)由住院醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄：是由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，

4、并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,病程記錄,病程記錄是繼住院記錄之后，對(duì)患者病情變化和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，記錄內(nèi)容要真實(shí)、記錄時(shí)間要及時(shí)。包括患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療措施及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)師履行向患者及其家屬告知義務(wù)行為的重要事項(xiàng)等。病程記錄包括首次病程記錄和一般病

5、程記錄。,首次病程記錄,首次病程記錄是患者入院8小時(shí)內(nèi)，由主管醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。內(nèi)容包括：主要自然項(xiàng)目、入院初步診斷、病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計(jì)劃。,首次病程記錄,入院初步診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。待查病歷應(yīng)寫出臨床首先考慮的疾病診斷（至少兩個(gè)診斷）。,首次病程記錄,本病例特點(diǎn)：概括患者所患疾病的特征及表現(xiàn)，以及對(duì)主要疾病有影響的伴隨疾病、合并癥的特點(diǎn)及表現(xiàn)。,首次病程記錄,診斷依據(jù)：能夠支持疾病

6、診斷的發(fā)病特點(diǎn)、典型癥狀、主要體征、輔助檢查。（應(yīng)語言簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，特點(diǎn)鮮明，能夠?qū)С鲋饕\斷。不可照抄現(xiàn)病史）,首次病程記錄,鑒別診斷：應(yīng)寫出需鑒別的疾病，要有鑒別意義，不能只列舉需鑒別疾病的特點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合本病例的發(fā)病特點(diǎn)給與排除和確診。鑒別診斷應(yīng)針對(duì)第一診斷進(jìn)行。,日常病程記錄,對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，如由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫須有經(jīng)治醫(yī)師簽字病危患者：每天至少1次病程記錄；病重患者：至少

7、2天一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者：至少3天一次病程記錄,日常病程記錄,內(nèi)容包括：患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)師查房意見會(huì)診意見醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,是上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間視病情而定

8、應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄,會(huì)診記錄,患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄,疑難病例討論,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難

9、或療效不確切病例討論的記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等,有創(chuàng)診療操作記錄,指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名,搶救記錄,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄因搶救

10、急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘搶救應(yīng)與病人情況相符，患者生命體征平穩(wěn)24小時(shí)以上才能算搶救成功，因此24小時(shí)之內(nèi)只能算一次搶救,出院記錄,出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、

11、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,出院記錄常見缺陷,住院情況完全拷貝現(xiàn)病史及查體住院治療過程書寫過于簡(jiǎn)單對(duì)出院后指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)不明確出院帶藥描述不清,死亡記錄,死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,死亡討論,死亡病

12、例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等,各種知情同意書、授權(quán)書,知情同意書：是由患者/家屬在對(duì)所要進(jìn)行的有創(chuàng)操作或手術(shù)的相關(guān)情況及所產(chǎn)生的不良反應(yīng)有所了解后，填寫的具有法律效益的文書。（以上內(nèi)容有經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬詳細(xì)交待后雙方簽字生效）患者本人無行為

13、能力或限制行為能力，或因疾病需對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性醫(yī)療時(shí)，可由患者授權(quán)委托代理人，并親自簽署授權(quán)委托書（患者呈昏迷狀態(tài)時(shí)由直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人簽署）,各種知情同意書、授權(quán)書,中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法（2010年7月1日起實(shí)施）第三章 第五十五條： 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)

14、向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。,知情同意書簽署問題,凡屬有創(chuàng)操作均應(yīng)簽署知情同意書（包括手術(shù)、麻醉、輸血、各種有創(chuàng)操作）特殊檢查、特殊用藥應(yīng)簽署知情同意書。病危（重）通知書實(shí)施情況應(yīng)與知情書相符。,輔助檢查,輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等,醫(yī)囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑

15、單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。,,兒科病歷書寫詳解,兒科入院病歷格式,,,入 院 病 歷 姓名：　　　　　　

16、 出生地： 性別： 入院日期： 年齡：　　　　　　 記錄日期： 民族： 病史陳述者： 家長(zhǎng)姓名：　　　　 聯(lián)系方式：,主訴：（簡(jiǎn)、與診斷對(duì)應(yīng) 、精確）現(xiàn)病史：（時(shí)間順序、主次、層次、邏輯性、與主訴一致）既往史：（不需要寫系統(tǒng)回顧）個(gè)人史：（出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史）家族史：,兒科入院

17、病歷格式,體 格 檢 查（按照順序?qū)懀㏕ P R BP WT 一般狀況： 皮膚、粘膜： 淋巴結(jié)： 頭部及其器官： 頸部： 胸部： 肺臟： 視診： 觸診： 叩診： 聽診： 心臟：,兒科入院病歷格式,腹部： 視診： 觸診： 叩診： 聽診： 脊柱及四肢： 會(huì)陰肛門及外生殖器： 神經(jīng)反射：輔助檢查病歷摘要（

18、簡(jiǎn)明扼要的綜述） 初步診斷： /簽名,兒科入院病歷格式,1.患者就診最主要原因，可以反應(yīng)疾病的本質(zhì)，包括癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。 2.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，高度概括，一般不超過20個(gè)字。3

19、.主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間，一般不超過3個(gè)。4.誘因、演變、伴隨癥狀、治療等寫入現(xiàn)病史。,主訴書寫的注意事項(xiàng),5.一般用癥狀性名詞，原則上不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。6.時(shí)間描述準(zhǔn)確，不能用數(shù)天等模糊概念，起病急、短應(yīng)以分鐘、小時(shí)計(jì)算。7.主訴要能導(dǎo)出第一診斷。,主訴書寫的注意事項(xiàng),8.在特殊情況下，疾病已經(jīng)明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，也可用病名，如“白血病1

20、年，入院第4次化療”。9.一些無癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、影像檢查異常結(jié)果也可以作為主訴，如“查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天”“發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月”。,主訴書寫的注意事項(xiàng),生后不吃奶1天肝大1天；血小板減少半天；生后哭不出聲1小時(shí)；嘔吐5天；抽搐2天,主訴書寫舉例,拒奶1天查體發(fā)現(xiàn)肝大1天；發(fā)現(xiàn)血小板減少半天；生后不哭1小時(shí)；反復(fù)嘔吐5天；反復(fù)抽搐2天,窒息1天抽搐1次；馬咬傷半月，左耳流膿2天；胎齡36周早產(chǎn)；掉

21、入糞坑2小時(shí)；溺水2小時(shí)；,主訴書寫舉例,窒息復(fù)蘇后1天半小時(shí)前抽搐1次；左耳流膿2天；胎齡36周，生后反應(yīng)差10分鐘；溺糞后2小時(shí)；溺水后2小時(shí)；,現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。應(yīng)該圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后即時(shí)間順序記錄，從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、演變及診療方面的詳細(xì)情況。,現(xiàn)病史書寫的注意事項(xiàng),1.發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀及可能的病因和誘因 2.主要癥狀的特點(diǎn)及其發(fā)展

22、變化：按發(fā)生先后順序有層次的描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況,現(xiàn)病史書寫的注意事項(xiàng),3 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述與主要癥狀的相互關(guān)系。4 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性癥狀。5 發(fā)病以來的診療經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)院外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。（何時(shí)何處就診、作過何種檢查、診斷何病、經(jīng)過何種治療、藥物劑量及效果）。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名詞需要用“ ”標(biāo)明，以示區(qū)別。

23、,現(xiàn)病史書寫的注意事項(xiàng),6 發(fā)病來的一般情況：發(fā)病來精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。7.如本次疾病雖然無緊密關(guān)系，但仍需要治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。,現(xiàn)病史書寫的注意事項(xiàng),現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致；書寫要注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況；凡是與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。,現(xiàn)病史書寫的注意事項(xiàng),與本次疾病無密切關(guān)系且不需要治療的疾病應(yīng)該寫在既往史，扔需要治療則可以寫

24、在現(xiàn)病史。對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱及過敏藥物需要加引號(hào)。手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何種手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、外傷部位、程度、診療及結(jié)果。食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。,既往史書寫的注意事項(xiàng),新生兒科現(xiàn)病史書寫,詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期（周）及生產(chǎn)方式（順產(chǎn)、異常胎位、胎吸、產(chǎn)鉗、剖腹產(chǎn)）。如為早產(chǎn)，應(yīng)詢問原因、出生地點(diǎn)；如不在醫(yī)院出生，應(yīng)問接生情況、接生用具（消毒情況），總產(chǎn)程（小時(shí)）第二產(chǎn)

25、程（小時(shí)），破羊水時(shí)間、量和性質(zhì)（清、混濁、有無特殊臭味）。出生時(shí)情況（有無窒息及其程度、青紫、蒼白、哭聲，Apgar評(píng)分，搶救用藥）。出生時(shí)體重，新生兒黃疸出現(xiàn)及消退時(shí)間。開始喂奶時(shí)間，喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)），人工喂養(yǎng)的現(xiàn)由、乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法和份量（毫升數(shù)、每日幾次）。胎糞排出時(shí)間，臍帶情況（脫落時(shí)間、有無異常），胎盤情況。預(yù)防接種情況（包括乙型肝炎疫苗）。母親孕期疾病史及用藥情況，分娩過程及有無并發(fā)癥。

26、,個(gè)人史,應(yīng)從以下四個(gè)方面重點(diǎn)描述：（1）出生史 （2）喂養(yǎng)史 （3）生長(zhǎng)發(fā)育史 （4）預(yù)防接種史,個(gè)人史,出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)加問母親孕期營(yíng)養(yǎng)及健康情況。,個(gè)人史,喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，

27、斷奶日期及有無困難。（嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長(zhǎng)兒可從略，但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。年長(zhǎng)兒需了解有無挑食、偏食及零食習(xí)慣。）,生長(zhǎng)發(fā)育史：包括體格生長(zhǎng)和神經(jīng)心理發(fā)育兩方面。 體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙，身高、體重增長(zhǎng)情況）。 智力發(fā)育（何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績(jī)及一般活動(dòng)情況）,個(gè)人史,個(gè)人史,預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎

28、、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。（卡介苗接種后6周是否復(fù)查，結(jié)果如何？）,家庭史,（1）家庭成員及密切接觸者的健康情況。 （2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。 （3）父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。 （4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。 （5）同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）。,不需要寫婚育史及月經(jīng)史,體格檢查,（1）體重、體溫、呼吸、脈搏

29、（血壓、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍是否測(cè)量視年齡與病情而定），發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)（靈活、呆滯、安靜、煩躁），皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實(shí)度，有無出疹和淤點(diǎn)。,體格檢查,（2）頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，囟門（大小、閉開、凹?。?，顱骨有無軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動(dòng)；口腔（氣味、有無張口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數(shù)目、形狀，有無齲齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態(tài)，舌質(zhì)、顏

30、色、舌苔、乳頭，有無潰瘍、異常色素，動(dòng)作、對(duì)稱性，是否伸出口外），舌系帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開口情況，有無淤點(diǎn)、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、鵝口瘡），腭（有無腭裂、上皮珠、淤點(diǎn)、潰瘍），咽（顏色、吞咽情況、懸壅垂動(dòng)作），喉（有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程度，有無分泌物或假膜）。,體格檢查,（3）胸部：胸廓有無畸形（雞胸、肋串珠、赫氏溝）和三凹征。心前區(qū)有無隆起，心界大小和位置（包括上界及

31、左右緣。心左界以左乳線為準(zhǔn)，右界以胸骨右緣為準(zhǔn)，可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米）。心臟聽診。（4）腹部：臍部有無出血、分泌物和臍疝。（5）肛門：有無畸形、脫垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形狀，睪丸有無下降，有無陰囊水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。（7）四肢：有無畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵狀指（趾）。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：必要時(shí)需做運(yùn)動(dòng)、感覺及其他有關(guān)檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反

32、射和覓食反射檢查。,全面，不能遺漏；必要時(shí)檢查肛門、外生殖器；不能用病名或癥狀學(xué)名詞代替體征的描述。如“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”準(zhǔn)確，不能模棱兩可。如”心濁音界擴(kuò)大不明顯”,“肝脾觸診不滿意”等與主訴現(xiàn)病史及與鑒別診斷相關(guān)的項(xiàng)目要重點(diǎn)描述。,體格檢查書寫的注意事項(xiàng),實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（檢查為門、急診檢查），應(yīng)寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。輔助檢查內(nèi)容不可缺如

33、或?qū)憽皶喝薄薄?摘 要,將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情,摘要的內(nèi)容,患者的一般資料：姓名、性別、年齡 主訴 主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史 體格檢查：主要的陽性和陰性體征 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） 初步診斷,指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析作出的診斷。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范書寫，不得臆

34、造疾病名稱。如診斷疾病為“××待查”，應(yīng)在“××待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。名稱按主要、并發(fā)、伴隨的順序?qū)懗觥?診斷需寫疾病的全稱，診斷必須寫中文，英文診斷應(yīng)有中文對(duì)照。醫(yī)師簽名要工整、清晰。,入院初步診斷,診斷書寫注意事項(xiàng),病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)第一診斷至關(guān)重要不能遺漏其他診斷疾病診斷順序是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病在前；次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的在后,一.沒有

35、“入院病歷”四個(gè)字，基本項(xiàng)目不全或不符合要求。 如 記錄時(shí)間 入院時(shí)間等二.主訴繁瑣、不準(zhǔn)確。 劇烈頭痛、嘔吐1天。,兒科病歷書寫的常見錯(cuò)誤,三.現(xiàn)病史與主訴時(shí)間不一致 主訴：頭痛、嘔吐1天。 現(xiàn)病史：患者于26日上午突發(fā)……. 主訴：腹瀉伴發(fā)熱5天。 現(xiàn)病史：患兒無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉…… 主訴：腹瀉、發(fā)熱3天。 現(xiàn)病史：患兒于數(shù)天前因過食冰糕、香腸，于3

36、天前突發(fā)……,兒科病歷書寫的常見錯(cuò)誤,四.用詞不準(zhǔn)確，未用醫(yī)學(xué)術(shù)語 問診---通俗易懂 獲取家長(zhǎng)信任和配合 記錄---醫(yī)學(xué)術(shù)語 避免方言，俗語等 加工整理: 腦中編輯 合理順序(系統(tǒng)性) 合乎邏輯(前后因果關(guān)系) 體現(xiàn)臨床綜合思維,兒科病歷書寫的

37、常見錯(cuò)誤,五.癥狀、體征不分 現(xiàn)病史：……嘔吐3次，伴有咽喉充血……..六. 數(shù)字未采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 頭痛、嘔吐一天。,兒科病歷書寫的常見錯(cuò)誤,,七. 簡(jiǎn)寫、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、錯(cuò)別字等“入院病例”→ “發(fā)熱腹瀉5天” “地米” →,入院病歷,直接沒有標(biāo)點(diǎn)符號(hào)！！,地塞米松,兒科病歷書寫的常見錯(cuò)誤,八.體格檢查T、P、R、Bp、WT用漢字“體溫、脈搏、…”書寫。,九.有黏貼、涂改現(xiàn)象十.使用圓珠筆書寫病歷十一. 字