整體護(hù)理病歷的書寫

1、整體護(hù)理病歷的書寫,,概念,整體護(hù)理病歷：護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理服務(wù)對(duì)象進(jìn)行整體護(hù)理過(guò)程中形成的文字資料的總和。整體護(hù)理：把服務(wù)對(duì)象看成一個(gè)整體，以人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，并且把護(hù)理程序系統(tǒng)化地運(yùn)用到臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去的指導(dǎo)思想，整體護(hù)理的目標(biāo)是根據(jù)人的生理，心理、社會(huì)、文化、精神等多方面的需要，提供適合人的最佳護(hù)理。 護(hù)理程序：護(hù)理程序是護(hù)士在為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種科學(xué)

2、的確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法，是綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過(guò)程。,,評(píng)估,診斷,計(jì)劃,實(shí)施,評(píng)價(jià),,,,病歷內(nèi)容,出入院評(píng)估單護(hù)理計(jì)劃單護(hù)程記錄單護(hù)理記錄單,護(hù)理評(píng)估（assessment）,評(píng)估范圍：一般情況 、護(hù)理查體 、病史摘要 評(píng)估方法：交談、觀察、查閱評(píng)估種類,護(hù)理診斷(nursing diagnosis),定義組成： P—問(wèn)題(problem)，即護(hù)理診斷的名稱

3、 E—病因（Etiology），即相關(guān)因素 S—癥狀和體征（Symptoms and Signs），也包括實(shí)驗(yàn)室、儀器檢查結(jié)果類型：現(xiàn)存的、危險(xiǎn)的、健康的,舉 例,現(xiàn)存的護(hù)理診斷(P+E+S)組織灌注量不足 ：血壓低、脈搏細(xì)弱 ：與食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān) 。體液過(guò)多：雙下肢水腫、腹水：與低蛋白血癥有關(guān)。體溫過(guò)高：T38.5℃：與感染有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏上消化道出血相關(guān)預(yù)防保健的知識(shí)。,舉 例,危

4、險(xiǎn)的護(hù)理診斷（P+E）有受傷的危險(xiǎn)：與血紅蛋白降低有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與消瘦、低蛋白血癥有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)：與嘔血有關(guān)。,舉 例,健康的護(hù)理診斷（P）母乳喂養(yǎng)有效潛在的社區(qū)應(yīng)對(duì)增強(qiáng)潛在的精神健康增強(qiáng),合作性問(wèn)題,潛在并發(fā)癥(potential complication)潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。潛在并發(fā)癥：穿孔、幽門梗阻、癌變。,醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別,護(hù)理計(jì)劃(planning),是護(hù)理人員在對(duì)護(hù)理對(duì)象

5、進(jìn)行全面評(píng)估的診斷的基礎(chǔ)上，確認(rèn)其存在的健康問(wèn)題，并明確地表述預(yù)防、減輕或消除這些問(wèn)題的護(hù)理活動(dòng)，護(hù)理計(jì)劃中制定的護(hù)理措施，作為護(hù)理活動(dòng)的指引或評(píng)價(jià)依據(jù)。,護(hù)理計(jì)劃步驟,陳述護(hù)理診斷確定預(yù)期目標(biāo)制訂護(hù)理措施,陳述護(hù)理診斷,首優(yōu)問(wèn)題：直接威脅病人生命，需立即解決的問(wèn)題。 中優(yōu)問(wèn)題：雖然不直接威脅病人生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問(wèn)題。 次優(yōu)問(wèn)題：人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)所產(chǎn)生的問(wèn)題。,確定目標(biāo)原則,與病人對(duì)健康問(wèn)題的

6、反應(yīng)相一致。應(yīng)以病人為中心。切實(shí)可行，不能超越病人的實(shí)際情況。表述準(zhǔn)確、具體、清晰。,確定預(yù)期目標(biāo),目標(biāo)陳述：時(shí)間+主語(yǔ)（病人）+謂語(yǔ)+完成動(dòng)作狀態(tài)、條件（速度、距離、質(zhì)量） 目標(biāo)類型：短期目標(biāo)、長(zhǎng)期目標(biāo)舉例：3小時(shí)后患者體溫降至正常范圍。 住院期間病人皮膚無(wú)破損。,制訂護(hù)理措施,護(hù)理措施的種類：依賴性、相互依賴性、獨(dú)立性護(hù)理措施原則全面具體針對(duì)護(hù)理問(wèn)題切實(shí)可行與實(shí)際病情相符,護(hù)理實(shí)施(imp

7、lementation),在實(shí)施過(guò)程中，由于病人的病情不斷變化，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化。具體體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。,護(hù)理評(píng)價(jià)(evaluation),護(hù)程記錄,簡(jiǎn)要病史護(hù)程記錄,簡(jiǎn)要病史,患者，姓名，性別，年齡，于何時(shí)以“***”為主訴***方式入院，緣于***(發(fā)病時(shí)間、就診情況、檢查治療情況、服藥情況、再發(fā)情況、此次就診原因 )，院外處理情況，既往史。來(lái)時(shí)情況(護(hù)理體檢)：神經(jīng)系統(tǒng)（神志、體位）、皮膚粘膜（全身皮膚粘膜，指甲）、呼

8、吸(次數(shù))、循環(huán)（次數(shù)）、消化（飲食）情況。遵醫(yī)囑予***處理（治療、特殊檢查、級(jí)別、飲食）,護(hù)程記錄,*月*日，患者出現(xiàn)***，遵醫(yī)囑予***處理，護(hù)理上給予***處理。*月*日，患者（生命征)，一般情況，遵醫(yī)囑改為二級(jí)護(hù)理，予***飲食指導(dǎo)。*月*日，患者（生命征），一般情況，按醫(yī)囑辦理出院。,護(hù)理記錄,簡(jiǎn)明扼要、客觀詳實(shí)及時(shí)連貫、完整有序,護(hù)理記錄的具體要求,記錄使用藍(lán)黑墨水筆，所有括號(hào)均為圓括號(hào)，眉欄要填完整。記錄日期和

9、時(shí)間按24小時(shí)制，各種護(hù)理記錄首行空兩格，簽全名。一般患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、出院當(dāng)日應(yīng)有記錄。一級(jí)護(hù)理患者入院當(dāng)天應(yīng)有記錄，連續(xù)寫滿四班即可。病情穩(wěn)定后改為二級(jí)護(hù)理應(yīng)有記錄。住院期間病情有變化者或治療、護(hù)理有調(diào)整者隨時(shí)記錄。,護(hù)理記錄的具體要求,危重患者每小時(shí)巡視一次，每班記錄，并記錄24小時(shí)出入量。危重患者護(hù)理出入量統(tǒng)計(jì)均截至每日晨7時(shí)，在紅線下方記錄出入量。入量名稱頂格寫，不能簡(jiǎn)寫，如氯化鉀，不寫“KCL”，普通胰島素

10、不寫“RI”。患者同時(shí)有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前注明“①”“②”“③”。二級(jí)護(hù)理患者無(wú)需填寫護(hù)理記錄單，入院、住院期間健康教育填寫三班，出院期間健康教育填寫兩班搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，頂格書寫，如：“搶救補(bǔ)記：……”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間。,首次護(hù)理記錄格式,患者于（時(shí)間）（方式）入院，擬診：“”，主訴：“”，來(lái)時(shí)情況（神志、體位、皮膚、院外處理及帶入情況等），遵醫(yī)囑予***處理，予***飲食指導(dǎo)