護(hù)理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范_第1頁
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文檔簡介

1、,張麗,護(hù)理病歷的書寫及醫(yī)療糾紛的防范,主要內(nèi)容,一、有關(guān)護(hù)理病歷相關(guān)問題的解讀二、護(hù)理記錄中存在的問題與分析 三、護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求 四、提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量,增強(qiáng)醫(yī)療糾紛防范意識(shí),一.護(hù)理病歷相關(guān)問題解讀,1、病歷和護(hù)理病歷的概念 病歷是記載患者的患病情況和診療過程中所有詳細(xì)事宜的載體,是醫(yī)生在診療過程中觀察療效,調(diào)整治療,做出正確判斷和處理的主要依據(jù),是病員在接受診療過程中的客觀資料。護(hù)理病

2、歷是其中不可缺少的一部分。 護(hù)理病歷是護(hù)士對(duì)病人的病情變化,治療情況及采取的護(hù)理措施的全程記錄,是臨床工作的原始文字記錄,是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案 的重要依據(jù)之一。,一.護(hù)理病歷相關(guān)問題解讀,2 、護(hù)理病歷書寫特征(1)為特殊讀者而寫,記載對(duì)患者的觀察、醫(yī)囑,主客觀資料及護(hù)理結(jié)果等。(2)反映患者病情的主客觀狀況,必須包括患者主訴及護(hù)士觀察情況。(3)護(hù)理記錄具有連續(xù)性。(4)護(hù)理記錄反映權(quán)利關(guān)系。,一.

3、護(hù)理病歷相關(guān)問題解讀,3、傳統(tǒng)護(hù)理病歷記錄模式的缺陷 整體護(hù)理記錄主觀資料多,表格繁瑣,過于泛化,在護(hù)理診斷的引導(dǎo)下套搬套用,反映不出個(gè)性化病情,易造成與醫(yī)療不一致。功能制護(hù)理記錄過于簡單,記錄核心圍繞著醫(yī)囑的落實(shí),缺乏所實(shí)施護(hù)理措施的記錄和落實(shí)醫(yī)囑過程中的舉證依據(jù),忽略了非操作性護(hù)理措施的記錄,許多反映護(hù)理活動(dòng)特色的記錄不歸檔,使護(hù)士缺乏這種責(zé)任感和法律意識(shí),從而缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí),已不

4、是應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理行為舉證倒置的要求。,一.護(hù)理病歷相關(guān)問題解讀,4.從法律的角度認(rèn)識(shí)和理解,現(xiàn)行護(hù)理病歷書寫的重要性 。 護(hù)理病歷是真實(shí)而客觀的文字記錄,若發(fā)生醫(yī)療糾紛或病人涉及刑事案件時(shí),完整,可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診療的真實(shí)過程,而成為重要的法律證據(jù)或線索。護(hù)理病歷記載了病人治療護(hù)理的全過程,反映了病人病情的演變,是具有法律效力的。,二、護(hù)理病歷書寫中常見問題分析

5、,1、體溫單 記錄中存在的問題:住院病人離院測(cè)不到體溫或病人感覺正常而拒測(cè)體溫的現(xiàn)象常見,體溫描繪出現(xiàn)空缺,曲線不能連續(xù)。有的護(hù)士隨意編造虛假數(shù)據(jù),影響了記錄的真實(shí)性。在舉證責(zé)任倒置的情況下,由于護(hù)士的這種編造數(shù)據(jù)的行為往往會(huì)使出現(xiàn)在法庭上的病歷受到患方甚至法官的質(zhì)疑。為此,本著實(shí)事求是的態(tài)度,對(duì)于因病人外出而缺漏的項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)保持空缺,但應(yīng)注明“離院”、“拒測(cè)”等字樣。其次存在血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)

6、。尤其大便次數(shù),有的護(hù)士想當(dāng)然,每天給病人記錄大便一次,而不去認(rèn)真詢問,結(jié)果病人因環(huán)境改變或術(shù)后臥床術(shù)日無大便卻未被護(hù)士發(fā)現(xiàn),因而延誤處理時(shí)間。,,,,,,,二、護(hù)理病歷書寫中常見問題分析,2.醫(yī)囑單記錄中存在的問題:(1)醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符。臨床處理醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑并非一人所為,卻隨意他人代簽全簽;(2)盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑,補(bǔ)記不及時(shí)。該行為無論是否造成傷害,一旦出現(xiàn)糾紛,護(hù)士無法提供書面證據(jù)為自己辯護(hù)。

7、如某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)療糾紛,原因是注射安痛定過敏。據(jù)護(hù)士講述當(dāng)時(shí)患者體溫39℃,通知醫(yī)生,醫(yī)生口頭囑注射安痛定2ml,護(hù)士未堅(jiān)持讓醫(yī)生先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求,當(dāng)注射發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)后,醫(yī)生則不承認(rèn)有過此項(xiàng)口頭醫(yī)囑,最后確定護(hù)士為越權(quán),承擔(dān)索賠;,二、護(hù)理病歷書寫中常見問題分,(3)對(duì)有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時(shí)溝通提出質(zhì)疑,盲目的執(zhí)行。如醫(yī)生醫(yī)囑為“0.9%NS1000ml 、5%GS1000ml 、胰島素32u,i

8、vgtt”護(hù)士對(duì)該醫(yī)囑沒有提出任何疑義,也沒有與醫(yī)生溝通,憑想當(dāng)然將32單位的胰島素分別以8單位裝入個(gè)瓶液體內(nèi),結(jié)果患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn),經(jīng)及時(shí)處理后癥狀緩解。因此當(dāng)事人受到了處罰。 (4)執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不準(zhǔn)確 。如注射青霉素醫(yī)囑的執(zhí)行,在沒有驗(yàn)證皮試是否過敏的情況下(既20分鐘后)簽時(shí)。否則一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng),也會(huì)因記錄不嚴(yán)謹(jǐn),而引起糾紛。,二、護(hù)理病歷書寫中常見問題分,3.護(hù)理記錄單書寫中存在的問題

9、(重點(diǎn)分析)(1)護(hù)理記錄客觀性的缺陷 護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷有混淆:如果是病人的主觀感受,必須注明“患者的主訴┄┄”,如 :病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士,亂扔?xùn)|西等現(xiàn)象,護(hù)士書寫為“患者精神異?!?,這是護(hù)士的主觀判斷,為錯(cuò)誤記錄。護(hù)士應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。又如:“病人血壓偏高”為主觀記錄,護(hù)士應(yīng)描述血壓的測(cè)量數(shù)值;再如護(hù)士記錄“病人夜間睡眠尚可”,而醫(yī)生查房時(shí)病人卻主訴一夜未睡,護(hù)士應(yīng)該巡視病房時(shí)詢問病人夜間睡眠情況再作記錄,

10、并以“患者主訴┄┄”形式記錄。,二、護(hù)理病歷書寫中常見問題分,(2)護(hù)理記錄單真實(shí)性缺陷 記錄內(nèi)容前后矛盾 抄襲醫(yī)生病程記錄 涂改現(xiàn)象突出,二、護(hù)理病歷書寫中常見問題分,(3)護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和確切性缺陷(4)護(hù)理記錄的完整性和連續(xù)性缺陷(5)護(hù)理記錄的規(guī)范性缺陷(6)護(hù)理記錄不及時(shí)性缺陷,,值得注意的是 :護(hù)理記錄是一把雙刃劍 一方

11、面完善護(hù)理記錄,可以改變以往護(hù)理記錄的欠缺,舉不出證據(jù)的局面,對(duì)護(hù)士起到保護(hù)作用。另一方面,如果工作不到位或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,貽誤了治療或搶救時(shí)機(jī),造成患者的人身損害,同樣,客觀的護(hù)理記錄也是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)。,,,三.護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求,1、書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(原則)記錄要用藍(lán)黑墨水填寫,內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)完整、重點(diǎn)突出,簡單扼要。體溫、脈搏、呼吸分別以藍(lán)、紅、黑鉛筆繪制。記錄應(yīng)使

12、用中文,醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確,記錄時(shí)間具體到分鐘,以24小時(shí)制表示。文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) ,應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,三.護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求,上級(jí)護(hù)理人員有審查下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任,修改時(shí),用紅墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線,并在上方注明修改內(nèi)容日期,修改員簽全名,以保持原記錄清楚、可辯。搶救急?;颊?,未能及時(shí)書寫護(hù)理病志。

13、,有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。書寫護(hù)理記錄的人員,必須為取得中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的注冊(cè)護(hù)士。見習(xí)護(hù)士進(jìn)修護(hù)士必須在本院護(hù)士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽字。如見習(xí)護(hù)士∕注冊(cè)護(hù)士。住院病案歸擋前護(hù)士張檢查后要在住院案首頁質(zhì)控護(hù)士內(nèi)簽全名。,四.提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量,實(shí)際工作中如何作好記錄總結(jié)起來應(yīng)注意以下幾方面 1、臨床資料主訴。主訴屬于客觀資料的范疇,值得一提是,一定要是患者自身的主

14、要不適,主觀感覺等,而不是護(hù)理人員的主觀感覺,因此應(yīng)以“患者主訴————”來敘述。 原有及新出現(xiàn)的癥狀、體征,這是體現(xiàn)病情變化過程的客觀資料,也是體現(xiàn)記錄連續(xù)性的要求。對(duì)患者目前病情或狀況判斷有明顯意義的資料。如休克病人,應(yīng)記錄血壓、神志、尿量、輸液量、末梢循環(huán)等,用以觀察和判斷休克是否好轉(zhuǎn)。,,記錄病人自覺癥狀,情緒、心理。對(duì)于這些方面的描寫一定要注意自覺的癥狀,盡量按病人的原話記錄,如病人擔(dān)心手術(shù)等。  幾

15、重要的實(shí)驗(yàn)室陽性化驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果。這里不是指所有的檢查結(jié)果,而是記錄那些有助于病情觀察的檢查結(jié)果并且記錄是只記錄實(shí)際結(jié)果,不對(duì)結(jié)果加以分析和評(píng)價(jià),以體現(xiàn)記錄的客觀性。如服用洋地黃類藥物的病人,可記錄血鉀的濃度,糖尿病病人可記錄血糖、尿糖的結(jié)果。,,患者新出現(xiàn)的情況。如入院、手術(shù)、出院、進(jìn)行了有創(chuàng)傷性的操作等。(1)入院記錄。應(yīng)記錄主訴簡要現(xiàn)病史,和本次發(fā)作有關(guān)的過去史,采取的護(hù)理措施及效果(2)手術(shù)記錄。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方

16、式、回病室后病人的情況、傷口引流情況,采取的護(hù)理措施及效果。,,(3)出院記錄。記錄病人出院當(dāng)天的病情,存在的護(hù)理問題,對(duì)病人的出院指導(dǎo)及指導(dǎo)的效果等。(4)有創(chuàng)傷性的操作。應(yīng)記錄操作的名稱、操作時(shí)間、操作后的病人情況。如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等。  記錄住院期間出現(xiàn)的突發(fā)事件。如失蹤、墜床、病人企圖傷人或自殺,無理漫罵,對(duì)輸液內(nèi)有異物的爭議等情況,均應(yīng)如實(shí)記錄。,,2.護(hù)理措施護(hù)理措施應(yīng)從觀察、對(duì)病人及家

17、屬的教育,護(hù)理治療措施3方面考慮,具體可歸納為(1)觀察內(nèi)容。如生命體征的變化,藥物的不良反應(yīng)等,值得一提的是:病人有癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見,囑“觀察”,觀察同樣是醫(yī)囑,要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。,,(2)護(hù)理治療措施。 a 對(duì)病情和治療有影響的護(hù)理操作,如吸氧、吸痰、術(shù)前準(zhǔn)備、溫水擦浴。 b臨時(shí)給藥。應(yīng)記錄藥名、劑量、給藥后病人的反應(yīng)。 c 皮試陽性程度。不僅記錄在醫(yī)囑單上,在護(hù)理記錄單上也應(yīng)做記錄

18、 d預(yù)防并發(fā)癥的措施。如褥瘡的預(yù)防措施,術(shù)后肺部感染的預(yù)防等。,,(2)護(hù)理治療措施。e 搶救措施的記錄。要詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過和所采取的具體措施,如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程,藥物治療(藥名、劑量、用藥途徑)。氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。搶救結(jié)束后,務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間。搶救過程中如不能及時(shí)完成記錄,應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)全記錄,,(3)對(duì)病人及家屬的教育。A.健康教育記錄教育

19、的形式、主要內(nèi)容。醫(yī)生告之(病人病情、轉(zhuǎn)歸、治療方案;而護(hù)士則根據(jù)醫(yī)生診斷幾治療方案,側(cè)重于對(duì)病人的飲食、睡眠、排泄、服藥、活動(dòng)及鍛煉、環(huán)境和制度進(jìn)行宣傳告之,不要超出職權(quán)范圍。B.記錄向患者及家屬交代的防止意外發(fā)生的事項(xiàng),以避免發(fā)生意外時(shí)引起糾紛,如絕對(duì)臥床休息等。,,(4)上級(jí)護(hù)士長查房。 護(hù)士長查房是發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的問題,及時(shí)采取措施保證護(hù)理質(zhì)量的有效形式,故要記錄查訪的時(shí)間和查訪者,但因其具體內(nèi)容中有對(duì)病

20、人病情的分析過程,古具體內(nèi)容應(yīng)記錄在查房本上,要注意的是,以上措施并不是指準(zhǔn)備采取的措施,是將已做的事實(shí)記錄下來,如為促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)采取早期活動(dòng)的措施,可記為:幫助病人翻身4次,床邊坐起4次,15分鐘一次。,,(5)反應(yīng)或護(hù)理效果 是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果。反應(yīng)結(jié)果包括達(dá)到或沒有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng),還有的措施實(shí)施后,效果不是很快出現(xiàn),而是需要護(hù)士繼續(xù)觀察,所以,記錄護(hù)理效果時(shí)不僅僅是記錄最后結(jié)

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