病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量

1、病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量,南昌大學(xué)附屬江西省精神病院陳憲生,病歷書寫質(zhì)量與醫(yī)療安全,病歷/病案衛(wèi)生部文件中做了明確的定義，我們還可以把它簡單的理解為： 1、醫(yī)務(wù)人員通過病歷的記錄、書寫、描述了依法執(zhí)業(yè)的過程 2、符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 3、符合醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險的要求 4、內(nèi)容全面、準(zhǔn)確、完整、信息表達(dá)流暢，有可利用性，裝訂整理、質(zhì)檢、疾病分類、歸檔待用。,病歷/病案的功能,病人再診療的參考，臨床經(jīng)驗的積

2、累。書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。教科書的編寫。刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。商業(yè)保險理賠的根據(jù)。醫(yī)保付費憑據(jù)。醫(yī)療鑒定依據(jù)。醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要證據(jù)。充分認(rèn)識書寫病歷的重要性,《病歷書寫基本規(guī)范》,2010年3月1日起施行2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》廢止,注意書寫要求,時間記錄改為24小時制門急診病歷書寫要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”“診斷依據(jù)及

3、鑒別診斷”改為“擬診討論”病程記錄由五天改為三天,時限要求——必須執(zhí)行,首次病程：8小時 住院記錄：24小時首次查房：48小時 出院記錄：出院前24小時手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周,基本要求,1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使

4、用外文。2、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，簽名規(guī)范。3、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改不超過3處、累計不超過10個字。,基本要求,4、上級醫(yī)師修改病歷時，應(yīng)使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名，注明職稱及修改時間。5

5、、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。6、病歷內(nèi)容無前后矛盾。7、所有病歷資料的書寫均用藍(lán)黑墨水。,病案首頁,填寫項目齊全、填寫項目準(zhǔn)確、填寫字跡清楚。,入院記錄,入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。,一般項目,填寫準(zhǔn)確、齊全，姓名與患者身份證一致。,主訴,患

6、者就診主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。原則上不超過25個字 在再次或多次入院記錄中，主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間,參考病歷,精神分裂癥 首次發(fā)病住院： （偏執(zhí)型）疑人害、被外力監(jiān)控4周，伴外出躲避2周 （青春型）哭笑無常、言語亂、行為怪異伴傷人、毀物2月 （單純型）漸起孤僻少語、生活懶散、對人冷漠、閉門不出2年 （未分化型）疑人議論自己、自笑伴沖動傷人6月（緊張型）不語、少動1

7、月，拒食、臥床不動2天,參考病歷,多次發(fā)?。?次以上）者： 復(fù)發(fā)疑人議論、疑人害2月，總病程3年遷延患病，未完全緩解過的描述： 自笑、生活懶散2年，總病程8年,參考病歷,雙相障礙發(fā)作性情緒高漲或低落5年,情緒低、消極2周,參考病歷,器質(zhì)性精神障礙 腦外傷后4個月, 語言零亂、易怒、傷人2月 頸部腫大、消瘦2年，語言零亂、情緒不穩(wěn)定3月 或“甲狀腺功能亢進(jìn)”2年, 言語亂、情緒不穩(wěn)定3月,參考病歷,

8、抑郁癥情緒低落、興趣減退、乏力、早醒1月,現(xiàn)病史,是患者本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,現(xiàn)病史,發(fā) 病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩

9、解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重、四防行為等情況。不要另起一段記錄。,現(xiàn)病史,參考病歷：患者自2012年4月初始，無明顯誘因漸漸猜疑丈夫有外遇，尾

10、隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認(rèn)為是在“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)常口角。6月 10日，路遇女鄰居帶著 12歲女兒在商店購物，丈夫含笑問好，患者當(dāng)即認(rèn)定該女孩乃他倆的“私生子”，勃然大怒，動手抓打丈夫。此后，疑心更重，認(rèn)為丈夫在飯內(nèi)下毒藥，趁她熟睡時用電麻死她，好另覓新歡。因此不敢吃飯、睡覺，并到處說她隨時聽到丈夫在罵她。認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)裝了竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她，常對空指罵，半夜毆打丈夫，拖到法院要求離婚。11月下旬后，情緒消沉，坐臥不寧，

11、覺得活著沒意思，欲買“敵敵畏”自殺，因被商店人員阻止而未遂。近月來生活懶散被動，飲食不規(guī)則，有時徹夜不眠。11月30日經(jīng)我院門診診斷為“精神分裂癥”，給以“氯丙嗪”治療（最大劑量為300mg/日），因患者抗拒服藥，家人難于管理，遂送來我院，門診以“精神分裂癥”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?，無高熱抽搐昏迷，飲食一般，睡眠差，二便尚可，日常生活在督促下料理，無毀物外走等行為。,現(xiàn)病史,再次或多次入院記錄的現(xiàn)病史，要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院

12、診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。要求：詳細(xì)記錄第一次和本次住院情況，簡要記錄第2～X住院診療經(jīng)過情況。,現(xiàn)病史,參考病歷：患者始于1998年初無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為認(rèn)為有人害自己和家人，為此整日惶恐不安。訴聽到耳邊有很多人同自己講話的聲音，且經(jīng)常與這些聲音對話。易發(fā)脾氣。于1998年8月9日至11月30日在我院第一次住院，診斷“精神分裂癥”，予以“氯丙嗪”治療（最大劑量500mg/日），獲“好轉(zhuǎn)”療效出院。出

13、院后患者堅持服藥，2000年高中畢業(yè)后參加工作，尚能勝任工作。2001年之后患者服藥不規(guī)律，病情不穩(wěn)定，表現(xiàn)為自語自笑，稱有人害己，對家人態(tài)度很兇，不出門，生活懶散。先后于2003年、2006年、2007年11月至2008年1月、2009年、2011年五次在我院住院治療，診斷均為“精神分裂癥”，分別使用“氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、氯氮平”等藥物治療，均獲“顯進(jìn)”療效出院。,現(xiàn)病史,參考病歷：2011年11月出院后服用“氯氮平400mg

14、/日”，仍表現(xiàn)為孤僻，較少出門，偶爾自語，能進(jìn)行簡單的家務(wù)活動。2013年4月之后自行減少“氯氮平”劑量至100mg/日。2013年6月初病情再次加重，表現(xiàn)為自語自笑明顯，言語零亂，稱要離開南昌到宇宙去實現(xiàn)共產(chǎn)主義，講自己頭上流了很多血。稱家人身上有臭味，與家人保持距離。訴剛做的飯菜里有餿味，并稱家人在飯菜里下了“老鼠藥”要害死自己，遂不吃家里的食物，經(jīng)常對家人發(fā)脾氣。行為怪異，時常獨坐一隅，經(jīng)常徹夜不眠。家人于6月底自行將“氯氮平”逐

15、漸加量至300mg/日，病情無明顯改善，家人無法管理，遂再次帶患者至我院就診，門診以“精神分裂癥”收入我科住院治療。此次起病以來，無高熱抽搐昏迷，飲食一般，睡眠差，二便尚可，日常生活在督促下料理，無傷人毀物外走等行為。,相關(guān)病史,包括既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史,既往史,是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,既往史,參考病歷：既往史：（

16、以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時間，治療情況及轉(zhuǎn)歸）腦外傷疾病史：無 外科手術(shù)史：無 輸血史：無 肝炎病史：無 結(jié)核病史：無 精神活性物質(zhì)使用史：無 非依賴性物質(zhì)使用史：無2005年患有“**”，曾在“**醫(yī)院”診治，獲“痊愈”療效。冶游性病史：無 藥源性疾病史：無,個人史,記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，

17、性格特征、職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,個人史,參考模板：第 1 胎 母孕期于1988年 08月08 日 “足月”平產(chǎn) “-月”早產(chǎn)嬰幼期 體格發(fā)育：正常 智力發(fā)育：正常 童年不良遭遇：無社會適應(yīng)（學(xué)習(xí)、工作及人際關(guān)系）： 適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀，同學(xué)關(guān)系一般，高中畢業(yè)后參加工作，與同事關(guān)系一般，工作能力一般。興趣、嗜好：無煙酒等特殊嗜好個性特征：

18、內(nèi)向，溫和,婚育史、月經(jīng)史,婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,婚育史、月經(jīng)史,參考病歷：婚姻 26歲 （自由/包辦）結(jié)婚 配偶：體健，夫妻感情好生育 妊娠 1 次 分娩 1次 現(xiàn)有子 1 名 女 名 分別為***，6歲月經(jīng)史 13歲4-5天/28-30天 2013年8月8日， 經(jīng)（

19、前）期反應(yīng)：無 末次月經(jīng)：2013年8月8日 絕經(jīng)：無,家族史,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,家族史,參考病歷：經(jīng)濟(jì)狀況：一般 主要經(jīng)濟(jì)來源：工資家庭結(jié)構(gòu)類型：核心型一家 3口 成員關(guān)系：一般家庭主要成員情況：父親熊某某，47歲，身體健康，性格急躁母親王某某，45歲，身體健康，性格溫和家族神經(jīng)、精神病史：否認(rèn)二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者近親

20、結(jié)婚：否,體格檢查,按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，?？魄闆r應(yīng)根據(jù)專科需要記錄,體格檢查,應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,體格檢查,參考病歷：　 體溫36.5 ℃， 脈搏76次/分， 呼吸18次/分， 血壓114/76mmHg發(fā)育： 正常

21、營養(yǎng)： 中等 神志：清晰皮膚、粘膜：無黃染 淋巴結(jié)：未捫及腫大 頭部：對稱無畸形頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大 胸部：胸廓對稱，無畸形肺： 兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音 心：律齊，心率76/分，未聞及雜音腹部：平軟，無壓痛及反跳痛 肝：未觸及 脾：未觸及腎： 無叩擊痛 肛門外陰：未見異常 脊柱：呈生理性彎曲四肢：無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無異常

22、神經(jīng)系統(tǒng)：十二對顱神經(jīng)正常，生理反射存在，病理反射未引出眼底：未查 (有相應(yīng)疾病的應(yīng)進(jìn)行檢查),輔助檢查,指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按時間順序記錄檢查結(jié)果及時間，如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)寫明機(jī)構(gòu)名稱及檢查號,精神狀況檢查,精神狀況檢查包括：一般情況、感知覺、思維、情感、意志、行為、記憶、智能、自知力等內(nèi)容。,一般表現(xiàn),意識狀態(tài) 意識是否清晰，有何種意識障礙（包括意識的水平和內(nèi)容）。定向力 時

23、間、地點、人物定向力能力；自我定向如姓名、年齡、職業(yè)等。接觸情況 主動或被動，合作情況及程度，對周圍環(huán)境的態(tài)度等。日常生活 包括儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的經(jīng)期情況；與其他病友的接觸，參加病房集體活動及工娛療情況等,知覺障礙,錯覺：種類，出現(xiàn)時間及頻度，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響?；糜X：種類，出現(xiàn)時間及頻度，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。特別要檢查有否診斷價值較大的癥狀如評論性幻聽等。感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)時間與性

24、質(zhì)等。,思維障礙,思維及思維形式障礙：語量和語速的異常，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷，破裂性思維及思維貧乏等。思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：如有妄想，其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)的時間、發(fā)展動態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度或現(xiàn)實程度，與其它精神癥狀的關(guān)系。又如強迫觀念，其種類、內(nèi)容、發(fā)展動態(tài)與情感意向活動的關(guān)系。,情感障礙,情感障礙包括情感高漲，情感低落，焦慮，情感淡漠，情感倒錯、情感遲鈍等。觀察時應(yīng)注意患者的表情、姿勢、聲調(diào)、內(nèi)心體驗及

25、情感強度、穩(wěn)定性，情感與其他精神活動是否配合，對周圍事物是否有相應(yīng)的情感反應(yīng)。,意志與行為活動,意志減退或增強，本能活動（如食欲和性欲）的減退或增強，有無興奮、木僵及怪異的動作行為。注意其穩(wěn)定性及沖動性，與其他精神活動的配合程度等,記憶力,記憶力減退（包括即刻記憶，近記憶及遠(yuǎn)記憶力），記憶增強，有無遺忘、錯構(gòu)及虛構(gòu)。如有明顯的記憶減退，則應(yīng)進(jìn)一步詳查（可參閱智力測驗量表）。,智能,包括一般常識，專業(yè)知識，計算力，理解力，分析綜合及抽象概

26、括能力等。若有智能減退，則應(yīng)進(jìn)一步詳查。,自知力,如自知力缺如，有部分自知力及自知力基本完整，還要注意病人對治療的態(tài)度。,精神狀況檢查,參考病歷： 一般表現(xiàn)：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，在父親陪同下步入病房，不愿接觸周圍環(huán)境，不與其他病友交往，能配合檢查和治療, 個人生活協(xié)助下料理,飲食、睡眠差，大小便自理。 認(rèn)知活動：患者交談被動，多問少答或者不答，語速正常。暫未查及錯覺、幻覺及感知綜合障礙。稱丈夫近兩三年在外面和

27、很多人亂搞，有老太婆，也有年輕的女性，還私養(yǎng)了個女兒，今年都一歲多了。訴丈夫想害死自己，“他在我吃的飯里放毒藥，我睡著時用電麻我”。問其睡著了怎么知道被電麻了，回答道“我白天感覺雙上肢麻木，肯定就是他晚上用電麻得這樣的。”稱因為與鄰居碰面時感覺鄰居的表情怪怪的，所以覺得鄰居與丈夫一道害自己，且在她家里裝了監(jiān)視器，監(jiān)聽了她的手機(jī)。訴從去年開始感覺路上的人跟蹤自己，甚至去買菜也有幾個人遠(yuǎn)遠(yuǎn)地跟著自己。智能、記憶力、理解力無異常。交談時注意力

28、不集中，需要重復(fù)提問。無自知力，對治療無要求。 情感反應(yīng)：情感反應(yīng)與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥黾凹雍ψ约旱氖虑?有時獨自發(fā)笑。未查及情緒高漲或情緒低落的體驗。意志行為：主動活動少，較少與其他病友接觸，無興奮沖動消極行為，無特殊姿勢及怪異行為，無意向倒錯性行為。意志行為與思維活動相協(xié)調(diào)。,初步診斷,入院記錄中的診斷應(yīng)書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項時應(yīng)主次分明,醫(yī)師簽名,書寫及審核病歷的醫(yī)師必須簽全名，姓名前方標(biāo)

29、明職稱,首次病程記錄,由本院已注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等,首次病程記錄,病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，

30、提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。鑒別診斷應(yīng)以現(xiàn)病史重要的癥狀的鑒別點，如言語零亂的幻覺、妄想，沖動或激惹行為，孤僻懶散的退縮行為，情緒低落及消極行為等，與本疾病有共同點的疾病相鑒別。至少與三種疾病相鑒別。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排（包括替代治療方案）。,首次病程記錄,首次病程記錄的格式：****年**月**日 **:** 患者姓名，性別，年齡，婚姻，民族，

31、文化程度，籍貫。主訴，第幾次發(fā)病第幾次住院。一、病例特點 分五個方面來書寫（不需列題）： ?一般特點：性別年齡特點、婚姻狀況等。 ?主要癥狀：總病程，起病誘因，起病形式，全病程中曾出現(xiàn)的精神癥狀，既往治療情況（門診就診/住院醫(yī)院、門診就診/住院時間、診斷、服用藥物名稱及最高劑量、服藥依從性、間歇期社會功能恢復(fù)情況），此次起病時間，主要癥狀等，具有鑒別意義的陰性癥狀等。?既往病史：包括既往陽性病史、個人史及家族史。

32、④主要陽性體征及有鑒別診斷意義的體征、精神狀況檢查。⑤輔助檢查：此次住院前做的所有輔助檢查，未做則不需書寫。擬診討論 初步診斷： 診斷依據(jù)： 鑒別診斷：診療計劃,首次病程記錄,病例特點參考模板：2013年8月8日 11:40 患者XXX，男，25歲，未婚，漢族，初中文化，江西省XX縣人。因復(fù)發(fā)疑人議論、疑人害2月，總病程3年，第X次發(fā)病第X次住院。一、病例特點 ?青年未婚男性。?總病程3年，無明

33、顯誘因緩慢起病，主要存在言語性幻聽、被害妄想、關(guān)系妄想、思維散漫、情感平淡等精神癥狀，曾于2012年3月在我院住院治療2月，診斷“精神分裂癥”，服用“利培酮3mg/日”治療，病情緩解，能外出打工。近一年未堅持服藥。?近兩個月病情復(fù)發(fā)，主要存在關(guān)系妄想、被害妄想、思維散漫等精神癥狀，興奮，情感反應(yīng)平淡，缺乏自知力。無情感高漲或情感低落的表現(xiàn)。無高熱抽搐、消極等行為。④曾于2009年因患“急性膽結(jié)石”在南昌市第三人民醫(yī)院行“膽囊摘除術(shù)”，術(shù)

34、后恢復(fù)良好。病情個性內(nèi)向，初中文化，家族史陰性。⑤體格檢查未見陽性體征。⑦精神狀況檢查：意識清，接觸交談被動，多問少答，切題，（描述主要的精神癥狀，如幻覺、妄想，或夸大、或自卑的認(rèn)知情況），注意力、記憶力、智能檢查情況，對病中行為的認(rèn)識，有無自知力；情感反應(yīng)情況，或有無激情，協(xié)不協(xié)調(diào)；意志行為情況，檢查治療合作情況，有無明顯“四防”行為。⑧心電圖示正常心電圖。,首次病程記錄,擬診討論初步診斷：精神分裂癥（ICD-10中診斷名稱）診斷

35、依據(jù)：按照ICD—10診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者為青年男性，緩慢起病，病史及精檢中存在（摘錄主要檢查所見），總病程3年，社會功能受損，有無自知力。,首次病程記錄,診療計劃參考模板：完善三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等相關(guān)輔助檢查；請上級醫(yī)師查房明確診斷，核準(zhǔn)風(fēng)險評估結(jié)果、治療方案，并告知家屬；患者初步診斷為精神分裂癥（抑郁癥、雙相情感障礙等），符合精神分裂癥（抑郁癥、雙相情感障礙等）臨床路徑入組標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書，于今日

36、入組精神分裂癥（抑郁癥、雙相情感障礙等）臨床路徑。4、因患者在病史中存在著（具體風(fēng)險因素），故風(fēng)險評估為“一般或危險或高?！?，并給予（具體治療、護(hù)理級別、干預(yù)措施描述，含保護(hù)性約束），請護(hù)理上加強監(jiān)護(hù)；是否存在物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等，（如果有請記錄），包括軀體疾病以及第二、三診斷的疾病狀態(tài)； 5、患者為青年（中年）男性，其存在（描述病人的主要精神癥狀、軀體疾病、陽性檢查結(jié)果和既往的治療情況），擬考慮給予XX藥物抗精神?。ɑ蚩挂钟?、或

37、抗躁狂）系統(tǒng)治療，或給予（肌注藥物或MECT）控制急性癥狀，然后選擇XX藥物以維持治療，（對有物質(zhì)濫用的患者應(yīng)注明防止戒斷反應(yīng)）提出替代治療方案(療效、價格、治療風(fēng)險）（病史較長、難治性患者建議使用氯氮平或HD）；注明對伴發(fā)軀體疾病以及第二、三診斷疾病的對癥治療； 6、開展相關(guān)量表評定，輔以心理治療、文體訓(xùn)練、腦功能治療等，促進(jìn)病情恢復(fù)（心理康復(fù)）；7、告知家屬：患者在住院期間可能存在的風(fēng)險（具體描述），并進(jìn)行保護(hù)性約束的措施；在開

38、展藥物治療時，可能存在的相關(guān)風(fēng)險，如心源性猝死、白細(xì)胞降低、體重增加、錐體外系副反應(yīng)等，家屬表示理解并簽署知情同意書。,首次病程記錄,鑒別診斷參考模板：1、診斷精神分裂癥的病人如存在幻覺、妄想，應(yīng)與腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、偏執(zhí)性精神病等相鑒別；2、如表現(xiàn)為急性起病的言語、運動性興奮的短暫精神病性障礙，應(yīng)與躁狂發(fā)作相鑒別，要考慮情感反應(yīng)的協(xié)調(diào)性；如診斷為躁狂發(fā)作，就應(yīng)與精神分裂癥、軀體疾?。ㄈ?/p>

39、甲亢等）、精神活性物質(zhì)所致精神障礙相鑒別；3、如表現(xiàn)為抑郁情緒、或伴有消極行為、或孤僻懶散的退縮行為等，應(yīng)與抑郁發(fā)作相鑒別，要考慮情感反應(yīng)的協(xié)調(diào)性；如診斷為抑郁發(fā)作，就應(yīng)與軀體疾?。ㄈ缂椎偷龋?、精神分裂癥、神經(jīng)癥或神經(jīng)衰弱相鑒別；4、酒精所致的精神障礙，如有幻覺，應(yīng)與精神分裂癥相鑒別；如有被害或嫉妒妄想，應(yīng)與精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病相鑒別；如有意識障礙，應(yīng)與腦血管疾病、頭部外傷、代謝障礙、感染中毒等引起的腦器質(zhì)性疾病所致綜合征相鑒別

40、；5、如果存在發(fā)病誘因就必須與心因性相關(guān)疾病相鑒別（如應(yīng)激相關(guān)障礙、癔癥等），要描述癥狀的出現(xiàn)與應(yīng)激源之間的關(guān)聯(lián)性，或是否有繼發(fā)性受益等。6、伴有明顯軀體主訴的病人要與軀體疾病、癔癥、軀體形式障礙、抑郁情緒進(jìn)行鑒別。,日常病程記錄,是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。進(jìn)修、實習(xí)及試用期醫(yī)師書寫的病程記錄，應(yīng)由主管醫(yī)師審核并簽名 書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫

41、病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；新入院患者、他科轉(zhuǎn)入患者應(yīng)連續(xù)記錄三天；出院前一天應(yīng)有病程記錄。,日常病程記錄,書寫內(nèi)容要求：1、對病史、體征及其他方面的補充資料；2、患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食、大小便等情況變化，各類評估結(jié)果，護(hù)理級別的變化，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等；3、各種輔助檢查的結(jié)果，以及對結(jié)果的分析、

42、判斷、評價；4、詳細(xì)記錄各種診療操作的情況；5、治療的反應(yīng)、效果，評定量表的分?jǐn)?shù)及減分率，重要醫(yī)囑的更改及理由；6、臨床路徑變異原因及退出路徑的原因；7、會診意見及執(zhí)行情況的記錄；8、對臨床診斷的補充、修正并說明依據(jù)；9、對較特殊的診療措施及其他情況（如病情極危重，患者或其家屬強行出院），應(yīng)記錄醫(yī)務(wù)人員向患者或其家屬說明的情況并請其在告知書上簽字；10、記錄患者及其親屬、單位或有關(guān)人員的反映要求。醫(yī)務(wù)人員向他們介紹病情或其

43、他事項的談話，必要時可請其在知情告知書上簽字。,日常病程記錄,入院3天內(nèi)每日記錄一次；入院3天后，病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每日至少一次；Ⅰ級護(hù)理患者至少每2天記錄一次；Ⅱ級護(hù)理患者至少3天記錄一次；病情、診斷、醫(yī)囑及溝通等變化隨時記錄。,上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師（二級醫(yī)師）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院第二天完成。內(nèi)容包

44、括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、風(fēng)險評估、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃（含替代治療方案）等。主治醫(yī)師（二級醫(yī)師）日常查房記錄至少每半月一次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,上級醫(yī)師查房記錄,參考模板：2013年*月*日 **：** 二級醫(yī)師查房記錄今日×××副主任醫(yī)師查房，了解病史（一般情況、主要病史、陽性體征），進(jìn)行體格檢查和精神

45、狀態(tài)檢查。分析如下：(患者疾病特點、存在的主要精神癥狀、病程、社會功能影響等，同意風(fēng)險評估為危險等)，診斷為分裂癥等，鑒別診斷（按照ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)）?？紤]患者存在××精神癥狀，既往使用××藥物治療有效，繼續(xù)開展××藥物治療，如果治療效果欠佳，可考慮替代治療方案使用××藥物治療。提示預(yù)后、療效分析和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，包括風(fēng)險評估、主要的注意事項等。,

46、上級醫(yī)師查房記錄,參考模板：2013年*月*日 **：** 三級醫(yī)師查房記錄患者入院第三天，今日×××主任醫(yī)師查房，匯報病史（一般情況，主要的病史，陽性體征，主要的精神檢查狀況），二級醫(yī)師補充病史，記錄主任醫(yī)師對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效分析以及下一步診療意見，包括核準(zhǔn)風(fēng)險評估結(jié)果、有無藥物副反應(yīng)、主要的注意事項等，解說最新研究進(jìn)展情況。,轉(zhuǎn)級時病程記錄,轉(zhuǎn)級時病程記錄為日常病程

47、記錄的一種，包括患者目前病情轉(zhuǎn)歸情況、風(fēng)險評估、療效評估、護(hù)理等級評估結(jié)果等內(nèi)容，及下一步治療方案。,轉(zhuǎn)級時病程記錄,參考模板：2013年*月*日 **：**患者目前一般情況（如飲食、睡眠、大小便、個人生活自理情況等），查體及精神狀態(tài)檢查情況。分析目前病情，治療效果、有無藥物不良反應(yīng)及“四防”行為。目前風(fēng)險等級評估及療效評估結(jié)果（PANSS或楊氏躁狂量表等的減分率），護(hù)理等級評估（轉(zhuǎn)級），制定下一步治療計劃。,交接班記錄,患者主管醫(yī)

48、師發(fā)生變更時，交、接班醫(yī)師應(yīng)分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)記錄。交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,交接班記錄,參考病歷：2010.11.29 10：20 交班記錄 患者劉某某，男性，31歲，

49、因漸起起疑人害，孤僻、懶散1年，沖動打人半月，于2010年10月21日首次住院。入院后體查未見明顯異常；精神狀況檢查：意識清晰，定向準(zhǔn)確，衣著不整，蓬頭垢面，生活懶散，要人督促，檢查被動合作，交談切題。有言語性幻聽，關(guān)系妄想、被害妄想及被洞悉感，情感反應(yīng)淡漠，自知力缺乏。入院診斷：精神分裂癥。入院后，即予利培酮系統(tǒng)治療，入院第八天，藥量加至每日3mg時，患者出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，加用安坦，錐體外系反應(yīng)消除。目前利培酮3mg/日治療，患者安靜

50、合作，生活完全自理，能動性改善，環(huán)境接觸較好；幻覺完全消失，關(guān)系妄想、被害妄想及被洞悉感已緩解，表情較前活躍，有治療要求，自知力基本恢復(fù)。PANSS量表減分率為60%。夜晚入睡好，飲食、二便均正常。目前診斷：精神分裂癥。建議及注意事項：1、建議繼續(xù)用抗精神病藥利培酮系統(tǒng)治療，加強心理治療。2、注意復(fù)查血象、肝功能和心電圖。3、如經(jīng)觀察病情無波動，則準(zhǔn)備通知出院。

51、 交班醫(yī)生,交接班記錄,參考病歷：2010.11.30 10：00 接班記錄 患者劉某某，男性，31歲，因漸起疑人害，孤僻、懶散1年，沖動打人半月，于2010年10月21日首次住院。入院時衣著不整，蓬頭垢面，生活懶散；有言語性幻聽，關(guān)系妄想、被害妄想及被洞悉感，情感反應(yīng)淡漠，自知力缺乏。入院診斷：精神分裂癥

52、。入院后予利培酮系統(tǒng)治療癥狀緩解。目前利培酮4mg/日治療，患者治療合作，幻覺完全消失，關(guān)系妄想、被害妄想及被洞悉感已控制，生活完全自理，能動性改善，環(huán)境接觸較好，表情較前活躍，有治療要求，自知力基本恢復(fù)。PANSS量表減分率為60%。夜晚入睡好，飲食、二便均正常。目前診斷：精神分裂癥。診療計劃：1、繼續(xù)用抗精神病藥利培酮系統(tǒng)治療，加強心理治療。加強康復(fù)治療。2、復(fù)查血象、肝功能和心電圖。3、如經(jīng)觀察病情無波動，則準(zhǔn)備通知出院。

53、 接班醫(yī)生,轉(zhuǎn)科記錄,患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出科室前完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成,階段小結(jié),階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情

54、況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),階段小結(jié),參考病歷：2010.9.19 10:25 階段小結(jié) 患者羅某某，男性，52歲，因漸起（并復(fù)發(fā)性出現(xiàn)）生活懶散、行為怪異等21年余，近半月加劇，傷人毀物，于1998年12月16日第九次住院。入院后查體未發(fā)現(xiàn)異常，精檢：

55、意識清晰，衣著適時，但不整潔，生活懶散，要人督促，能動性差，孤僻、獨處，多臥床，定向力完整。接觸被動，多問少答，切題，有關(guān)系妄想、物理影響妄想，情感淡漠，無自知力，入院診斷：精神分裂癥。入院后，給予氯氮平治療，最大劑量每日350mg，妄想基本控制，對病稍有認(rèn)識，因有白細(xì)胞計數(shù)下降，故加用升白片。目前氯氮平350 mg/日，白細(xì)胞計數(shù)在正常范圍，患者尚安靜，生活自理，能動性仍然差，獨處，少與他人接觸，表情較前活躍，在醫(yī)護(hù)人員組織下，能參加

56、集體活動，PANSS量表減分率為45%。飲食、睡眠好。目前診斷：精神分裂癥。繼續(xù)氯氮平、升白片治療，加強心理治療及工娛療，注意監(jiān)測血象、心電圖及生化等。 一級醫(yī)生,搶救記錄,患者病情危重，采取緊急搶救措施時所作的記錄。確因搶救未能及時記錄時，須在搶救結(jié)束6小時內(nèi)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員據(jù)實補記，并加

57、以注明。,出院（前）病程記錄,患者出院前應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄，上級醫(yī)師同意患者出院，對患者住院診療過程進(jìn)行分析，出院指導(dǎo)。出院（前）病程記錄的具體內(nèi)容：患者一般情況、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)生簽名等,出院（前）病程記錄,具體要求：1.在患者出院當(dāng)天完成。2.出院診斷與入院診斷不符合者應(yīng)進(jìn)行討論分析。3.住院診療經(jīng)過記錄（包括使用的藥物，有無換藥，換藥的原因，換藥后的療效記錄，有無藥物副反應(yīng)，

58、心理治療、行為矯正治療，ECT、低頻脈沖電治療、文體訓(xùn)練等治療的記錄，臨床路徑完成情況）。4.出院醫(yī)囑：包括a、出院服藥的記錄，藥物品種、規(guī)格、劑量、用法；b、出院注意事項（健康教育處方）；c、隨診時間及注意事項； d、轉(zhuǎn)院患者記錄具體的轉(zhuǎn)院科室及注意事項。,出院（前）病程記錄,參考模板：2013-8-18 14:30 二(三)級醫(yī)生查房記錄患者姓名、性別、年齡?；颊咭颉埃ㄖ髟V）”于*年*月*日第（幾）次入院住院治

59、療，入院時患者（飲食睡眠等一般情況），入院體檢檢查：（生命體征，體格檢查陽性體征），入院精神檢查：意識狀態(tài)，定向力，精神病性癥狀總結(jié)，自知力等。入院診斷，陽性檢查結(jié)果及診療經(jīng)過，給予口服**等藥物抗精神障礙治療，MECT治療*次，配合心理治療等輔助治療。患者目前病情，自知力恢復(fù)情況,有無藥物副反應(yīng)；風(fēng)險評估結(jié)果，用藥評估結(jié)果，療效評估結(jié)果，二(三)級醫(yī)師（**）主任醫(yī)師確定出院診斷,出院療效，社會功能恢復(fù)情況，同意患者今日出院。臨床路徑

60、完成情況。出院醫(yī)囑：1、妥善保管藥品，2、按時服藥、定期復(fù)查，3、告知注意事項，發(fā)放健教處方、出院指導(dǎo)書。 一級醫(yī)生,出院記錄和死亡記錄,出院記錄及住院不足24小時的入院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成,會診記錄,“會診記錄單”由申請醫(yī)師和會診

61、醫(yī)師共同填寫。常規(guī)會診一般應(yīng)在24小時內(nèi)完成，并填寫會診記錄。急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，在會診結(jié)束后及時完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中簡要記錄會診意見及執(zhí)行情況，并記錄會診時間、會診醫(yī)師姓名、職稱及所在科室或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（外院）等。,疑難病例討論記錄,是由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。應(yīng)書寫在疑難病例討論記錄本中。參加人員應(yīng)包括初、中、高三

62、級醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。討論形成的結(jié)論性意見需記錄在當(dāng)日或次日的病程記錄中,死亡病例討論記錄,是在患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。應(yīng)書寫在死亡病例討論記錄本中。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。,溝通記錄及知情同意書,按《醫(yī)患溝通制度》與患者和/或其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通，簽署相關(guān)知情同意書。,溝通內(nèi)容,溝通內(nèi)容應(yīng)全面，用詞應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確。如無專用知情同意書，溝通

63、、告知內(nèi)容應(yīng)在溝通記錄中體現(xiàn)。如患者和/或其家屬對所告知內(nèi)容拒絕接受，應(yīng)由其簽字并在病程記錄中詳細(xì)記錄?；颊咦≡浩陂g至少應(yīng)有包括入、出院溝通記錄在內(nèi)的3次溝通記錄，住院時間超過1個月的患者，除首次溝通記錄外，每月至少應(yīng)有1次溝通記錄。如為電話溝通，需準(zhǔn)確記錄溝通時間及聯(lián)系電話，家屬來院時補簽名。,申請單和報告單,輔助檢查申請單和報告單項目填寫齊全、規(guī)范,醫(yī)囑,1、按“醫(yī)囑制度”及時完整開具醫(yī)囑。2、醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。3、藥品名