山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

1、1,《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 (醫(yī)療部分),,2,“規(guī)范”的變化,病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面：1、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單,3,“ 規(guī)范”的變化,格式和內(nèi)容方面：1、“住院病歷”改“入院病歷”，“手術(shù)護(hù)理記錄”改“手術(shù)清點(diǎn)記錄”；2、新增了“麻醉術(shù)后訪視記錄”3、明確了急診患者留觀期間需書(shū)寫(xiě)急診留觀記錄4、入院記錄中輔助檢查應(yīng)按

2、檢查時(shí)間順序記錄結(jié)果，如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)；5、計(jì)算機(jī)打印病歷要求。,4,“ 規(guī)范”的變化,6、診斷明確者可以不寫(xiě)鑒別診斷7、病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次8、所有的病例討論記錄（危重病例討論、術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論)，記錄具體意見(jiàn)及主持人小結(jié),并由主持人簽名；9、術(shù)前小結(jié)增加了術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；10、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄必須由術(shù)者簽名（包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí)）。11、知情同

3、意書(shū)與以往不同12、規(guī)范了產(chǎn)科病例的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容,5,一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求,6,1、病歷書(shū)寫(xiě)原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。規(guī)范就是按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)病歷的規(guī)定、要求書(shū)寫(xiě)病歷。,7,2、用筆顏色： ◆ 藍(lán)黑墨水、碳素墨水： 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫(xiě)。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單,8,3、文字：■ 使用中文，通用的外文

4、縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,9,4、修改：不許涂改，單項(xiàng)否決病歷。修改方法：書(shū)寫(xiě)過(guò)程中、書(shū)寫(xiě)完畢后 注明修改時(shí)間、修改人簽名上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改范圍：重要的地方錯(cuò)了不要改，影響頁(yè)面重寫(xiě),,,10,5、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 入院記錄 、首程必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)

5、寫(xiě)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員手術(shù)記錄、手術(shù)同意書(shū)必須由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)或簽名 (模仿\代簽名):杜絕,11,6、日期和時(shí)間,◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。 ◆一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘 書(shū)寫(xiě)方式： 2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書(shū)寫(xiě)為2010-4-20, 14:20 不再使用am、pm記錄方式,12,

6、7、時(shí)限,● 門（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成。● 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)● 首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi) ● 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時(shí)內(nèi)● 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi) ● 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) ● 階段小結(jié)：每個(gè)月● 病程記錄：● 化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷● 病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi),13,8、頁(yè)碼：●門（急）診病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)

7、碼?！癫v中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確●住院病歷：每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2...頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等?！?紙張大小、質(zhì)地,14,9、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已

8、完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,15,二、門（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,門（急）診病歷： 包括病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）、 病歷記錄、輔助檢查報(bào)告單等.門（急）診病歷首頁(yè)： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門診手冊(cè)封面： 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。,16,門（急）診病歷記錄： 初診病歷記錄：包括就診時(shí)間、科別、主訴、

9、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄：包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。,17,診斷證明書(shū)：應(yīng)記錄在治療意見(jiàn)中特殊藥品：應(yīng)詳細(xì)記錄用藥的時(shí)限知情同意情況 ：須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者前述知情同意書(shū)疫情上報(bào)：法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況,18,急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留

10、院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。,19,三、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,住院病歷： 住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書(shū); 病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資

11、料等.,20,（一）入院記錄,● 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) ● 書(shū)寫(xiě)形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時(shí)內(nèi),,21,1、入院

12、記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,（1）患者一般情況： 姓名、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者（患方簽名必須與陳述者一致）。,22,（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時(shí)間。●簡(jiǎn)明扼要，高度概括，一般不超過(guò)20個(gè)字，導(dǎo)出第一診斷。●一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果?！?主訴癥狀多項(xiàng)：應(yīng)按時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)3個(gè)● 時(shí)間盡

13、量準(zhǔn)確 ：避免用“數(shù)天”這種含混不清的概念，急性起病、短時(shí)間入院時(shí)，主訴應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。,23,（3）現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě) 1）發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、 性質(zhì)、持

14、續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5）發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記患錄者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6）與

15、本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。 7）凡與本次疾病直接相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。,24,（4）既往史： ● 指患者過(guò)去的健康和疾病情況 ?！?內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等 ?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。 手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何手術(shù)

16、、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。 食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。不用紅筆書(shū)寫(xiě)。,25,（5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉

17、經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡,26,（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥?/p>

18、情況。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)） 體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)?？魄闆r”。?？魄闆r應(yīng)全面、詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。,27,（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。,28,（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所

19、作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷：如發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？。 (10）醫(yī)師簽名： 由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,29,入院病歷（俗稱大病歷）,由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄, 不歸入病案 。,30,表格式入院記錄書(shū),包含入院記錄要求

20、的全部?jī)?nèi)容，不得空項(xiàng)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)。須經(jīng)省地（巿）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。,31,2、再次或多次入院記錄,患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。,

21、32,3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。如已寫(xiě)了入院記錄者，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。入院超過(guò)8小時(shí)出院者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。,33,4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,患者入院不足24小時(shí)死亡. 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴

22、、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。 入院超過(guò)8小時(shí)死亡者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄.,34,二、病程記錄 首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前

23、小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,35,1、首次病程記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 (1)病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等

24、。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 診斷明確者可以不寫(xiě)鑒別診斷。 (3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排,36,2、日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1/2 下一行,37,患者的病情變化情況，并分析發(fā)生變化的原因。對(duì)

25、 原 診斷的修改或新診斷的確定，記錄其依據(jù) 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、采取的處理措施內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請(qǐng) 患方簽字。,,38,間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別) ☉病危：據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天1次； ☉病重

26、：至少2天記錄一次。 ☉對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 ☉會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天（術(shù)前小結(jié)不能代替）、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 ☉入院后連續(xù)3天病情記錄,39,3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 .疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.,40

27、,■上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 3、上級(jí)醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個(gè)的住院診療過(guò)程，所作出的診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁(yè)上），應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑，不能雷同于首次病程記錄，更應(yīng)盡量避免“上級(jí)醫(yī)師同意診斷

28、、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改審閱下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄.,41,上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時(shí)間視病情和診療情況確定：病危一天一次、病重2-3天、一般患者每周1-2次。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外

29、醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。,42,4、 疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等 。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。,43,5、 交（接）班記錄,指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者

30、病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。,44,交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等,45,接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,46,6、轉(zhuǎn)科記錄,指患者住院期間需要轉(zhuǎn)

31、科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科,47,轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。,48,轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容

32、包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 。,49,7、 階段小結(jié),指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,50,8、 搶救記錄,是指患者

33、病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度及要求等。死亡尸解：應(yīng)動(dòng)員近親屬做尸解 ，并在尸解告知書(shū)上簽字。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書(shū)，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)將告知的情況及近親屬的意見(jiàn)記錄在病歷上。,51,9、 有創(chuàng)診療操作記

34、錄,指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄介入診療按有創(chuàng)操作記錄，不要求按手術(shù)書(shū)寫(xiě)記錄，操作復(fù)雜的要具體對(duì)待。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。單頁(yè)或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。,52,10、會(huì)診記錄,指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)

35、診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。 單頁(yè)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。,53,申請(qǐng)會(huì)診記錄:主治醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)記錄:主治醫(yī)師 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄: 24小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診: 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 院外會(huì)診的也應(yīng)書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄并注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱,54,11、術(shù)前小結(jié),是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。急危手術(shù)可免寫(xiě)

36、術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等，并簽字。,55,12、術(shù)前討論記錄,是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論

37、意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。要針對(duì)患者病情，討論可實(shí)施的各種治療方案（包括手術(shù)方法）的優(yōu)缺點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法，充分記錄術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況并制定詳細(xì)的防范措施。術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成 。記錄每個(gè)人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。,56,13、 手術(shù)記錄,指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等

38、情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期（時(shí)間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,57,手術(shù)者只能有1人(包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí))，手術(shù)指導(dǎo)者可以不簽名。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不

39、能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍-----手術(shù)同意書(shū),58,14、 術(shù)后首次病程記錄,指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、手術(shù)情況告知等。,59,15、手術(shù)安全核查記錄,指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉

40、醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。,60,16、麻醉術(shù)前訪視記錄,指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、

41、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期,61,17、 麻醉記錄,指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理?yè)尵然颊邥r(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽

42、名等。改變麻醉方式告知 ，簽署新的知情同意書(shū)。,62,18 、麻醉術(shù)后訪視記錄,指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 患者離開(kāi)麻醉恢復(fù)室 (PACU)后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次 。,63,19、 出院記錄,指經(jīng)

43、治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復(fù)診需求。,64,20、 死亡記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、

44、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡原因：指致患者死亡的直接原因 死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。,65,21、 死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。另

45、立專頁(yè)，主持人審閱、修改、簽名。,66,三、知情同意書(shū),醫(yī)療告知: 知情: 選擇: 知情同意:,67,知情同意書(shū)履行的主體---誰(shuí)簽名？,醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 。患方：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 ◆ 具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人 ◆ 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 ◆ 因病無(wú)法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 ◆ 搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人,68,告知

46、內(nèi)容,患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 有無(wú)其他可替代的診療方法 相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容,69,告知的要求,如實(shí)告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時(shí)告知書(shū)面告知,,70,山東省衛(wèi)生廳 關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見(jiàn) 魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008] 3號(hào)（2008.7.28),保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對(duì)溝通滿意率≥90%；

47、醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到100%。,71,患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書(shū)面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患者病

48、情、患方文化程度及要求的不同，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。,72,手術(shù)同意書(shū),是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請(qǐng)專家：手術(shù)指導(dǎo)者 手術(shù)者,73,麻醉同意書(shū),指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻

49、醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,74,輸血治療知情同意書(shū),指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指

50、征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品) ，只在第一次時(shí)簽寫(xiě),75,特殊檢查、特殊治療同意書(shū),指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 同一次住院期間多次相同

51、檢查、治療，只簽1次,76,特殊檢查（治療）范圍,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條 ：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不 良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。 3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,77,病危（重）通知書(shū),指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括

52、患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。,78,使用自費(fèi)藥品/耗材/診療項(xiàng)目/服務(wù)設(shè)施告知同意書(shū) 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū) 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)勸阻住院患者外出告知書(shū)尸體解剖告知書(shū)………,79,產(chǎn)科住院病歷,1.經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況均需填寫(xiě)）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書(shū)。2.剖宮產(chǎn)

53、 ①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無(wú)并發(fā)癥者），不需書(shū)寫(xiě)術(shù) 前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)住院病歷； ②對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)，寫(xiě)術(shù) 前討論 上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書(shū)寫(xiě)產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。 ③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后

54、按①、②二種形式之一書(shū)寫(xiě)。3.引產(chǎn)：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書(shū)、出院記錄等。,80,四、醫(yī) 囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單，時(shí)間記錄至分鐘準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會(huì)診、病理檢查等。,81,長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及

55、順序,①?？谱o(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；②重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時(shí)間長(zhǎng)短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；,82,4、臨時(shí)醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,83,六、病案首頁(yè),病人基本情況：由住院處

56、依據(jù)患者提供的信息錄入病案首頁(yè) 醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě) 住院費(fèi)用：由財(cái)務(wù)部門填寫(xiě)(費(fèi)用清單)患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號(hào)）,,84,入院時(shí)情況 危: 指患者生命體征不平穩(wěn),直接威脅患者的生命,需立即進(jìn)行搶救的。 急:

57、指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作, 急性中毒和意外損傷,須立刻對(duì)患者和傷者明確診斷和治療的。 一般: 指除危、急情況以外的其它情況。,85,診斷:,◆病理診斷: 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷?！糸T(急)診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）◆入院診斷:　上級(jí)醫(yī)師首次查房確定的診斷 。◆出院診斷:患者出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。?。?）主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。

58、 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 　（2）其它診斷: 除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷 。,86,疾病診斷的構(gòu)成 病因+ 部位+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫(xiě)順序：基本原則 （1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。 （2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀

59、在后 。,87,手術(shù)操作名稱,指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作)名稱。 完整的手術(shù)操作名稱 手術(shù)部位（范圍）＋術(shù)式＋入路＋ 目的＋特殊器械和方法 ＋疾病性質(zhì),,88,◆ 診斷符合情況： 符合：所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符。 不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。 不肯定: 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無(wú)法做出判別的 。

60、◆搶救：醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù) ◆ 科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內(nèi)一致、三級(jí)）,89,第三部分 病歷管理與質(zhì)控,90,住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),使用說(shuō)明1．本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。2．首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：對(duì)存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。3．終末病歷評(píng)價(jià)總分100分,甲級(jí)病歷＞90分,乙級(jí)病歷76-90分,丙級(jí)病歷≤75分。

61、 4．運(yùn)行病歷總分90分,評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。 5．表中所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)14項(xiàng)，缺入院記錄直接扣25分，余13項(xiàng)扣10分。 　　　6．每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。 7．對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范,而本表未能涉及的,可說(shuō)明理由直接扣分。,91,92,單項(xiàng)否決：乙級(jí)病歷,1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤 ；

62、2、未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄（再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄） ；3、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；4、無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 ；5、介入治療記錄非操作者簽名或無(wú)介入治療記錄；6、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論 ；7、無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字；,93,8、無(wú)麻醉記錄 ；9、缺手