山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范解讀

1、,《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 (醫(yī)療部分),濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 鄧國(guó)志,主要內(nèi)容,與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》,2,第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章,3,◆法律 《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)第5號(hào)主席令 1999年5月1日) 《中華人民共和國(guó)

2、侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令 2010年7月1 )◆部門(mén)規(guī)章 ● 衛(wèi)生部:《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào) 2010年3月1日 ) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào) 2002年9月1日 ) 《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào) 2002年1月1日 )

3、 《處方管理辦法》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào) 2007年5月1日 ) 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào) ) 《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號(hào),2009年1月1日) ●山東省衛(wèi)生廳 《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號(hào)) ● 醫(yī)

4、院 : 病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病案獎(jiǎng)罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定　　 病案科病歷管理規(guī)定 ……….,4,一、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求,● 第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。

5、 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。,5,● 第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；（三）造成醫(yī)療責(zé)任

6、事故的；（四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；（五）隱匿、偽造或者擅自銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的；（六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；（七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的 （八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的 （九）……….,6,二、 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法

7、 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任,第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,7,第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或

8、者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。,8,第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單

9、、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。,9,三、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

10、 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）,10,四、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診 病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。,11,第六條 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療

11、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。 門(mén)（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。,12,第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)

12、人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。,13,五、《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》 （衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號(hào)）,第十四條　醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動(dòng)必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實(shí)踐過(guò)程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后才能作為正式醫(yī)

13、療文件。,14,六、醫(yī)保制度對(duì)病歷質(zhì)量的要求,●　醫(yī)保制度實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用后付制。● 對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保有關(guān)人員通過(guò)查閱病歷，決定是否付費(fèi)?！瘛∫罁?jù)病歷決定是否支(賠)付及計(jì)算支付(賠)保額?！?………….,15,八、 醫(yī)院評(píng)（價(jià)）審、檢查,● 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳 ：醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、兩好一滿意 綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則

14、 三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)評(píng)比（2009年）　 ………..● 范圍：住院病歷、 門(mén)診病歷、急診留觀病歷 出院病歷、運(yùn)行病歷 死亡、疑難危重、單病種、臨床路徑,16,新醫(yī)改,臨床路徑單病種管理電子病歷績(jī)效工資…….,17,,醫(yī)、教、研：醫(yī)院管

15、理方面：醫(yī)學(xué)發(fā)展史…….,18,● 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類(lèi)事件等法律問(wèn)題時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出?！瘛〔v書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自患者及社會(huì)的挑剔以及法律法規(guī)的約束?！?病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn),19,第二部分病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔

16、2010〕11號(hào)） 《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》,20,《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》,出版背景： 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》公布實(shí)施 2009年全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)評(píng)比《山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》 衛(wèi)生廳委托山東省病案質(zhì)量控制中心,21,依據(jù)參考,《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理

17、規(guī)定》《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》《處方管理辦法》《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》《全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（2009年衛(wèi)生部）《醫(yī)療知情同意書(shū)匯編》 《山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（2003年） 兄弟省巿標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等,22,23,,24,,《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》：共九章病歷書(shū)寫(xiě)基本要求門(mén)（急）診病歷入院記錄病程記錄

18、 書(shū)寫(xiě)要求、格式和示例 知情同意書(shū) 處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報(bào)告單病案首頁(yè)醫(yī)療專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄,25,,一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求,26,1、病歷書(shū)寫(xiě)原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。,27,2、用筆

19、顏色： ◆ 藍(lán)黑墨水、碳素墨水： 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫(xiě)。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單 過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷不要求用紅色筆書(shū)寫(xiě)。 門(mén)(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。 ◆計(jì)算機(jī)打印病歷: 符合病歷保存要求。,28,3、文字：■ 使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、

20、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,29,4、修改：不許涂改。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 患者 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改范圍：,30,,,5、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名

21、。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。手術(shù)記錄、手術(shù)同意書(shū)…… (模仿\代簽名):,31,6、日期和時(shí)間,◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。 ◆一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘 書(shū)寫(xiě)方式： 2010年4月20日

22、下午2點(diǎn)20分，書(shū)寫(xiě)為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 ◆與醫(yī)療行為相符,32,7、時(shí)限,● 門(mén)（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成?！?搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)● 首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi) ● 入院、出院(死亡)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄： 24小時(shí)內(nèi)● 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi) ● 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) ● 階

23、段小結(jié)：每個(gè)月● 病程記錄：● 化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷● 病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi),33,8、頁(yè)碼：● 門(mén)（急）診病歷、住院病歷。● 病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確● 每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2...頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等。● 紙張大小、質(zhì)地,34,9、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的內(nèi)容錄入并

24、及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,35,二、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,住院病歷： 住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書(shū); 病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資

25、料等.,36,更名：“住院志”更名為“入院記錄”、“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄” “住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷”,37,新增: 有創(chuàng)診療操作記錄 手術(shù)安全核查記錄 麻醉同意書(shū) 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 輸血治療知情同意書(shū) 病危（重）通知書(shū) 刪除： 一般患者護(hù)理記錄,38,（一）入院記錄,● 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體

26、、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) ● 書(shū)寫(xiě)形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時(shí)內(nèi),39,,1、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,（1）患者一般情況： 姓名、 性別、年齡、 民

27、族、婚姻狀況、出生地、 職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。,40,（2）主訴,患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時(shí)間。簡(jiǎn)明扼要，高度概括，一般不超過(guò)20個(gè)字。導(dǎo)出第一診斷.一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果 主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出 。 時(shí)間盡量準(zhǔn)確,41,（3）現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 ，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)①發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病

28、急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等② 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ③伴隨癥狀：伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。④發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“ ”）以示區(qū)別。 ⑤發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀

29、態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ⑥與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,42,（4）既往史： ● 指患者過(guò)去的健康和疾病情況 。● 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等 。與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)

30、（“ ”）,43,（5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 （死亡

31、，遺傳疾?。?44,（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門(mén)，外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）專(zhuān)科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專(zhuān)科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)）,45,（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相

32、關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。,46,（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 ●名稱規(guī)范，書(shū)寫(xiě)全面。 ●診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。 ●難以明確診斷，可用主

33、要癥狀或體征的原因待查，如 “發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？” ●初步診斷、最后診斷、補(bǔ)充診斷、更正診斷,47,(10）醫(yī)師簽名： 由書(shū)寫(xiě)入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。,48,入院病歷（俗稱大病歷）,由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 8個(gè)系統(tǒng)----呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、 神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄, 不歸入病案 。,49,表格

34、式入院記錄,包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容，不得空項(xiàng)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)。須經(jīng)省地（巿）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。,50,2、再次或多次入院記錄,患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況

35、，但需注明“參閱前病歷”。,51,3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時(shí)出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。如已寫(xiě)了入院記錄者，可在入院記錄后寫(xiě)出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過(guò)8小時(shí)出院者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。,52,4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,患者入院不足24小時(shí)死亡. 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)

36、間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。 入院超過(guò)8小時(shí)死亡者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄.,53,二、病程記錄 23項(xiàng) 首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄

37、、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,54,1、首次病程記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 （1）病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征

38、,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 （2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；診斷已經(jīng)明確者不需進(jìn)行鑒別診斷；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 （3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排 。 （4）應(yīng)有主治及主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師簽名。,55,2、日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并簽名，但同時(shí)應(yīng)有

39、經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 簽名：1/2 下一行,56,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,57,,間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情 ☉病危：據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天1次； ☉病重：至少2天記錄一次。 ☉對(duì)病情穩(wěn)定：至少3

40、天記錄一次。 ☉會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄……..,58,3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明自己的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱 .疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄.,59,■上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。

41、 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 不能雷同于首次病程記錄.,60,上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時(shí)間：視病情和診療情況確定 病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。 2、內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析 和診療意見(jiàn)等。 3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)

42、 師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn) 等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué) 意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。,61,4、 疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等 。要記錄每位發(fā)言人的具體

43、發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱、修改并簽名，記錄者簽名。死亡病例討論、疑難病例討論、術(shù)前討論記錄需有記錄者和主持人雙方簽名。,62,5、 交（接）班記錄,指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。,63,交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名

44、等 。,64,接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,65,6、轉(zhuǎn)科記錄,指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專(zhuān)業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師不變，不寫(xiě)不同專(zhuān)業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師有變更，應(yīng)寫(xiě),66,轉(zhuǎn)出記錄由

45、轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。,67,轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 。,68,

46、7、 階段小結(jié),指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,69,8、 搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)

47、間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等?；颊咚劳觯瑧?yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解，尤其對(duì)死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，應(yīng)進(jìn)行充分告知和記錄。,70,9、 有創(chuàng)診療操作記錄,指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。單頁(yè)或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利

48、、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄 （案例）,71,10、會(huì)診記錄,指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。 單獨(dú)頁(yè)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。,72,申請(qǐng)會(huì)診記錄: 簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 會(huì)診意見(jiàn)記錄: 會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診

49、時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄: 24小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診: 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 。,73,11、術(shù)前小結(jié),在患者術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié), 急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻

50、醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。應(yīng)有主治及主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師簽名。,74,術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專(zhuān)科的手術(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（青霉素、普魯卡因等過(guò)敏試驗(yàn)）；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品; 是否已簽訂手術(shù)、快速冰凍等協(xié)議書(shū)；重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診的手術(shù)等是否審批備案等。術(shù)中注意：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操

51、作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，注意止血等。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴(yán)格的無(wú)瘤觀念，避免腫瘤播散。術(shù)后處理：主要寫(xiě)出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等,75,12、術(shù)前討論記錄,指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可

52、能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成 。記錄每個(gè)人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）須參加，主持人審閱、修改并簽名。,76,13、 手術(shù)記錄,指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。。內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目（患者姓

53、名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期（時(shí)間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,77,手術(shù)者只能有1人(包括外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)時(shí))。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者—分別記錄執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設(shè)備類(lèi)、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍按《臨床技術(shù)操作規(guī)

54、范》進(jìn)行操作和記錄,78,14、 術(shù)后首次病程記錄,指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、手術(shù)情況告知等。與手術(shù)記錄一致。,79,15、手術(shù)安全核查記錄,指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血

55、的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)安全核查必須依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)后，分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。,80,16、麻醉術(shù)前訪視記錄,指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適

56、應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期 。,81,17、 麻醉記錄,指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知,82,18、麻醉術(shù)后訪視記錄,指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)

57、師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄?？闪砹雾?yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 患者離開(kāi)麻醉恢復(fù)室后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次。（提前）,83,19、 出院記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、

58、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（主治醫(yī)師以上簽名） 一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復(fù)診需求。,84,20、 死亡記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡原因：指致患者死亡的直接原因。 死亡診斷：包

59、括患者死亡前診斷的各種疾病。,85,21、 死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 每一死亡病例均要有死亡病例討論記錄,據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。另立專(zhuān)頁(yè)，主持人審閱、修改、簽名。,86,三、知情同意書(shū),醫(yī)療告知: 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，

60、將患者的病情、診療措施、替代醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)診療信息向患者或其近親屬如實(shí)告知的行為過(guò)程。知情: 指患方在醫(yī)療活動(dòng)中獲取、知悉有關(guān)患者病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用開(kāi)支等有關(guān)的診療信息。選擇: 指患方在聽(tīng)取了醫(yī)方有關(guān)上述診療信息后，做出是否同意接受醫(yī)方提供的診療措施的意思的表達(dá)。知情同意: 醫(yī)療告知+知情選擇,87,醫(yī)療告知的形式,口頭告知：操作簡(jiǎn)單、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技

61、術(shù)水平可以達(dá)到要求。 書(shū)面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準(zhǔn)確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費(fèi)用高昂或臨床試驗(yàn)性的診療措施公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等,88,醫(yī)療告知對(duì)象,患者本人 : 患者為完全民事行為能力人時(shí)首選?；颊叩谋O(jiān)護(hù)人 : 患者為非完全民事行為能力人時(shí)。委托代理人: 授權(quán)委托書(shū)。近親屬或關(guān)系人: 近親屬是完全民事行為能力人 1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài) 2

62、)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人: 搶救患者,89,《民法通則》◆完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 16~18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的?！魺o(wú)民事能力行為能力人 （1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。 ◆限制性民事行為能力人：分限制性和無(wú)民事行為能力人 (1) 年滿

63、10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人除外。 (2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人),90,◆法定代理人（監(jiān)護(hù)人）及順序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近親屬◆近親屬（及順序）： 配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孫子女

64、、外孫子女 。,91,知情同意書(shū)履行的主體---誰(shuí)簽名？,醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 ?；挤剑骸恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 ◆ 具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人 ◆ 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 ◆ 因病無(wú)法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、 關(guān)系人 ◆ 搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人,92,告知內(nèi)容,患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 有無(wú)其他可替代的診療

65、方法 相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容,93,告知的要求,如實(shí)告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時(shí)告知書(shū)面告知,94,,山東省衛(wèi)生廳 關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見(jiàn) 魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008] 3號(hào)（2008.7.28),保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對(duì)溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到100%

66、。,95,患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書(shū)面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)

67、行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。,96,手術(shù)同意書(shū),是手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請(qǐng)專(zhuān)家：手術(shù)指導(dǎo)者 手術(shù)者,97,麻醉同意書(shū),指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診

68、斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,98,輸血治療知情同意書(shū),指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者